ARTICLE XJL TUMEURS DE LA RÉTINE

Les tumeurs de la rétine ont été décrites ordinairement sous les dénominations variées de cancer médullaire, à'encéphaloïde, de fongus hématade ; d'après Virchow, elles ne constituent que deux principales variétés appelées gliomes et gliosarcomes. L'une et l'autre ne peuvent être reconnues au début qu'au moyen de l'examen microscopique. Quant à l'examen ophthalmoscopique ou celui fait à l'œil nu, il ne peut nous renseigner sur l'existence d'une tumeur maligne au début. iMais avec le développement du mal et les désordres ultérieurs qu'il entraîne, on peut plus facilement savoir à quelle forme on a affaire.

S;^inptoniatoiogie. — Les sigues de cette affection ne sont pas difficiles à saisir ; pourtant, au début, l'aspect extérieur de l'œil ne présente rien de particulier, il paraît complètement sain. Le malade ne se plaint point des douleurs, ni de rougeur, et il n'y a que le trouble de la vue plus ou moins prononcé, qui éveille l'attention du chirurgien; à une période plus avancée, il y a des élancements trèsforts et fréquents dans l'œil.

La pupille reste d'abord pendant un certain temps tout à fait normale; mais, à mesure que l'affection se répand et gagne les nerfs ciliaires, elle se dilate

TUMEURS DE LA RÉTINE

el devient immobile. A ce moment, pI l'on examine allentivement le fond de l'œil, on aperçoit un reflet particulier, grisâtre ou jaune blanchfitre, situé très-profondément derrière le cristallin. L'œil, en eiïet, est chatoyant, réfléchit fortement la lumière, et pourrait faire croire à la présence des colicclions purulentes dans le corps vitré.

A mesure que la tumeur prend le développement, elle tend à se rapprocher en avant et repousse le corps vitré et le cristallin vers la cornée. L'augmentation de la tumeur ne peut pas se faire longtemps sans amener une augmentation du contenu de l'œil, qui presse sur les nerfs ciliaires et les paralyse. Il y a alors tous les signes propres aux affections glaucomateuses, tels que dureté de l'œil, engorgement des vaisseaux sous-conjonctivaux, dilatation et immobilité de la pupille. Avec le développement de la maladie, la vue se trouble de plus en plus et se perd totalement.

Signes ophthalmoscopiques. — On a rarement l'occasion d'examiner les tumeurs rétiniennes à leur début; c'est pourquoi les signes ophthalmoscopiques ne sont encore qu'incomplètement étudiés. Nous avons eu l'occasion d'observer un cas très-intéressanl de cette maladie dès le début, et voici les signes ophthalmoscopiques qu'il nous a été possible de constater.

Cette affection débuta par dos taches disséminées, sur une malade du docteur Vigla, dont j'ai eu l'occasion d'observer l'œil pendant la vie et de vérifier le diagnostic après la mort. En examinant l'œil gauche de cette malade avec l'ophihalmoscope, en présence des docteurs Yigla et Dolbeau, nous avons pu constater l'existence des taches arrondies, bien circonscrites, et ayant une couleur rosée mate, légèrement ombrée vers ses bords. Elles se trouvaient situées sur le trajet des artères, dont le calibre était tellement développé, qu'elles avaient un volume quatre fois plus gros que les plus grosses veines de la rétine. Le développement aussi considérable des artères, la forme circonscrite des taches rouges grisâtres, de même que la couleur elle-même, ne permettaient point de les confondre avec des apoplexies. On pourra juger de cette différence par une figure reproduite dans notre atlas, d'après nature.

Le reste de la rétine ne paraît pas, pendant un certain temps^ sensiblement affecté, il n'y a que la papille qui se trouve infiltrée. D'après Graefe, il y a quelquefois de l'infiltration séreuse dans toute la rétine. Dans un cas de gliome malin de la rétine, rapporté par Szokalski (1), le docteur Jodko, de Varsovie, a pu distinguer au début de la maladie deux élevures blanchâtres situées de chaque côté de la papille,

A mesure que ces petites tumeurs augmentent, elles s'avancent dans le corps vitré, envahissent en même temps toutes les couches de la rétine^ s'approchent de la choroïde, et y provoquent une sorte d'inoculation et un développement des petits nodules analogues.

A ce moment, le fond de l'œil tend à changer d'aspect et de couleur et r<iflète une teinte uniforme blanc-jaunâtre. ou grisâtre, qu'on peut même apercevoir à l'œil nu, derrière la pupille.

(1) Szokalski, Ciliome malin de la réfine (Annales (roculi^iique, 1867, t. LVII, p. 182).

RÉTINE

Il arrive bien souvent que la rétine se détache à ce moment sur une étendue plus ou moins grande, comme cela avait été observé dans quelques faits rapportés par le docteur Hirscliberg, mais ce fait n'est point constant.

A mesure que la tumeur augmente, elle tend de plus en plus à refouler le corps vitré en avant; bientôt l'augmentation du contenu de l'œil amène une distension de sa coque et l'augmentation de la tension intra-oculaire.On voit alors l'œil devenir dur, la pupille se dilater et rester immobile ; la chambre antérieure diminuer d'étendue, les vaisseaux sous-conjonctivaux devenir tortueux et gorgés de sang. Si l'on ajoute à ces symptômes l'insensibilité de la cornée et les douleurs, on trouvera tous les signes d'un glaucome secondaire.

Les tumeurs cancéreuses de la rétine tendent h envahir successivement tous les tissus qu'elles rencontrent^ en arrière, elles se propagent le long du nerf et peuvent atteindre le chiasma et le cerveau. En se portant en avant dans l'œil, elles peuvent perforer la partie antérieure de la sclérotique et se porter ensuite au dehors.

Avec la perforation, on voit habituellement apparaître une sorte de suppuration, et souvent même des hémorrhagies spontanées. L'œil augmente de volume; par places, il devient bosselé et se couvre d'une sorte de tumeur noire staphylomateuse; on remarque une gêne dans ses mouvements par suite de la saillie que fait la tumeur, soit sur le côté, soit en arrière de l'œil.

Diagnostic différcntsci. — 1. Au début^ lorsque les tumcurs rétiniennes forment des nodules blanchâtres, on pourrait les confondre, soit avec des exsudations^ soit avec des taches hémorrhagiques. Mais les contours tranchés et bien circonscrits, de même que le développement extrême des artères, ne laisseront pas de doute sur la nature du mal.

2. Un large décollement peut simuler une tumeur de la réline, d'autant plus facilement que ces deux affections peuvent exister simultanément; mais l'existence d'une tumeur avec décollement est accompagnée d'une dureté très-grande de l'œil et d'élancements très-violents, ce qu'on n'observe pas dans un simple décollement.

3. Une irido-choroïdite traumatique ou phlegmoneuse spontanée peut donner lieu à l'apparition du pus dans le fond de l'œil, simulant une tumeur inlra-oculaire. On ne peut reconnaître l'affection inflammatoire que par la diminution de la densité du globe de l'œil, comme dit Desmarres père. Ce signe n'est pourtant pas absolu, et l'on peut voir des gliomes être suivis, au bout de quelque temps, d'atrophie de l'œil. Dans ce cas, on établira le diagnostic par l'ensemble des signes, ainsi qu'en prenant en considération les indications étiologiques.

Anatomie pathologique. — Les gliomes et gliosarcomes se rapprochent complètement de tumeurs analogues situées dans le cerveau. Le gliome est caractérisé, d'après Virchow, par une hypertrophie du tissu cellulaire affectant la forme d'une tumeur et occupant primitivement les couches externes de la rétine. Le gliosarcome ne diffère de la précédente forme que par le volume des cellules morbides. Ainsi, dans le gliome, les cellules morbides et leurs noyaux ne doivent pas dépasser les dimensions des éléments normaux de la couche granuleuse; tout au contraire, les cellules du gliosarcome sont plus volumineuses, fusiformes, leurs noyaux fortement développés et quelquefois multiples. L'une et l'autre de ces tumeurs se ramollissent et se vascularisent avec le temps. Plusieurs branches artérielles qui aboutissent aux tumeurs sont développées outre mesure, et souvent il

TUMEURS DE LA RÉTINE

y a une dilatation aJiévrysmale, comme cela a été remarque dans un cas par Hirscliberg et dans un autre cas par moi. Dans mon observation, la tumeur analogue existait dans le cerveau et dans les pédoncules cérébelleux. Dans un cas rapporté par détaxas, la tumeur était constituée en grande partie par des myélocytes.

Étioiogic. — Les glioniGS de la rétine s'observent le plus souvent cbez les trèsjeunes enfants, entre deux ans et dix ans. Lerchc et Sicliel les ont vus se produire chez quatre et même une fois chez sept enfants de la même famille, ce qui indiquerait une prédisposition héréditaire; quelquefois même ils envahissent les deux yeux à la fois. Les gliosarcomes peuvent se montrer chez les adultes tout aussi fréquemment que chez les enfants.

Durée et pronostic. — Le pronostîc cst excessivement grave^ en raison de la tendance à la propagation de la maladie, non-seulement à l'œil tout entier, mais aussi au cerveau. La durée de l'affection est de deux à trois ans; elle récidive trèssouvent après l'opération, et, selon Holmes etCoste, la durée de la vie après l'opération a été en moyenne de treize mois et demi.

Traitement. — Nous ne possédons aucuu moyen capable d'arrêter le progrès de la maladie; l'extirpation totale du globe est la seule méthode rationnelle à laquelle on doit avoir recours.

Ici deux méthodes op ératoires peuvent être mises en pratique : ou l'énucléation du globe de l'œil par la méthode de Bonnet (de Lyon) et sans que la capsule oculo-palpébrale soit entamée» ou l'extirpation de l'œil avec les muscles, le tissu cellulaire de l'orbite, etc.

A. Enucléation de V œil par la méthode de Bonnet (de Lyon). — Ce chirurgien a été le premier qui a indiqué en 1841, de la manière la plus explicite, comment il faut procéder pour enlever l'œil sans qu'aucun vaisseau soit intéressé et sans qu'on pénètre dans les graisses de l'orbite (1).

Instruments. — Pour pratiquer l'énucléation de l'œil d'après la méthode de Bouîiet (de Lyon) on doit se munir des instruments suivants : un blépharostat (fig 300) solide, ou deux élévateurs pleins pour écarter les paupières; une pince à fixer (fig. 301) ; un crochet mousse à strabisme (fig. 302); une paire de ciseaux courbes sur le plat, de grandeur moyenne et à pointe émoussée (fig. 303) ; quelques petites éponges, de la charpie, une bande, etc.

Manuel opératoire. — Le mt^lade étant couché sur un lit et anesthésié au moyen du chloroforme, on saisit de la main gauche un repli de la conjonctive tout près de la cornée et à son bord interne, puis avec les ciseaux on coupe la conjonctive d'abord dans la région de l'insertion du muscle droit interne^ puis on prolonge cette incision circulairement tout autour de la cornée. La conjonctive une fois détachée, on introduit le crochet à strabisme dans le fond de la plaie et audessous du muscle droit interne, que l'on coupe comme dans l'opération du straj bisme. Ce même crochet est ensuite engagé sous les deux autres muscles, le I droit inférieur et supérieur, qui sont aussi coupés à leur tour. On laisse le nmscle I droit externe non coupé jusqu'à la fin de l'opération, et l'on glisse immédiatement les ciseaux courbes et fermés dans la direction du muscle droit interne. On décolle partout la capsule et l'on arrive rapidement au nerf optique, qu'on coupe avec les

(1) Bonnet; TraiU des serJJom tendineuses et nmscubii.res, Lyon, 1841, p. 322.

RÉTIlNE.

ciseaux. Ce moment de l'opération achevé, il ne reste plus qu'à luxer l'œil avec deux doigts de la main gauche portés derrière le globe, ei l'on achève la section des muscles obliques et du droit externe au moment où l'œil se trouve attiré hors de l'orbite.

F]G. 300. FiG. 301. FiG. 302. FiG. 303.

FiG. 300 à 303. ~ Instruments pour rénucléation de l'œil (*).

Cette opération achevée, il u\' a ordinairement que très-peu de sang, qui est arrêté facilement par un jet d'eau fraîche versé pendant quelques minutes dans le fond de l'orbiie. Le pansement est très-simple; on rapproche les bords des paupières et on les recouvre avec une petite compresse et un peu de charpie, que l'on fixe avec une bande de toile.

Quelques chirurgiens préfèrent arrêter l'hémorrhagie au moyen des boulettes de charpie introduites pour vingt-quatre ou quarante-huit heures dans le fond de la plaie. Je suis complètement opposé à cette manière de faire, parce que la charpie ne peut, dans ce cas, que prolonger la suppuration d'une plaie qui, autrement, se cicatrise toute seule et sans aucun accident au bout de cinq à huit jours.

Les résultats de cette opération sont on ne peut plus satisfaisants. Je l'ai pratiquée plus de cinquante fois, et je n'ai pas eu le moiiidre accident à déplorer; la

(*) FiG. 300. BléphaiY)stat. — FiG 301. Pince à fixer. — FiG. 303. Ciseaux courbe.?.

FiG. 302. Ciocliet mousse pour le strabisme.' —

TUMEURS DE LA RÉTINE

capsule n'étant pas ouverte, la cavité orbitaire avec toute la masse de tissu cellulograisscux reste intacte et à l'abri de loute inflammation. Cette circonstance rend l'opération elle-même exempte de tout danger. Un autre avantage non moins important, c'est que les muscles, n'étant pas enlevés, se rétractent avec la capsule de Xénon, et forment au fond de l'orbite une sorte de petit moignon qui exécute les mouvements dans tous les sens, et peut par conséquent imprimer une partie de ses mouvements à l'œil artificiel.

B. Extirpation de Vœil avec les capsules et les muscles. Lorsque la dégénérescence cancéreuse se sera portée de la cavité oculaire aux muscles de l'œil, aux nerfs et au tissu cellulaire de l'orbite, et que la sclérotique elle-même sera désorganisée, on devra avoir recours à l'exlirpalion de l'œil en masse.

L'opérateur commence par écarter les paupières avec les élévateurs, puis, à l'aide d'une aiguille courbe armée d'un fil ciré, il traverse le globe oculaire d'un angle à l'autre, saisit les deux bouts des fils de la main gauche, et peut, de cette façon, tenir l'œil fixe ou lui donner tous les mouvements voulus. Après avoir séparé le globe de l'œil de la paupière supérieure et disséqué les parties saines, il prolonge son incision en dedans, en bas et en dehors.

Dans cette opération, on doit chercher autant que cela est possible à conserver la conjonctive partout où elle est saine. Ce moment de l'opération terminé, on plonge le bistouri plus profondément en longeant l'une ou l'autre paroi de l'orbite, et l'on sépare soigneusement toutes les attaches celluleuses qui unissent les muscles et aux parties de l'œil aux parois de l'orbite. A mesure que la dissection des parties profondes est faite, l'œil est attiré en avant, et l'on s'aperçoit qu'il ne tient qu'au fond de l'orbite par le nerf optique et les muscles droits. Il suffit alors de porter au fond de l'orbite la pointe des ciseaux courbes pour qu'on achève, par un ou deux coups secs des ciseaux, l'extirpation de l'œil et de tous les tissus qui y sont attachés.

Quelques chirurgiens préfèrent pratiquer cette opération tout entière au moyen d'un bistouri, ce qui est préférable, de l'avis du docteur Léon Labbé, en ce sens que par ce moyen on peut éviter la blessure des gros vaisseaux.

Cette opération est suiyie habituellement d'une hémorrhagie abondante provenant de l'artère ophlhalmique ou de l'une de ses branches, mais on l'arrête facilement en enfonçant le doigt indicateur au fond de l'orbite pour y exercer une compression méthodique pendant quelques minutes, comme cela est recommandé par Desmarres père. Dès que l'écoulement de sang est arrêté, on explore la cavité orbitaire avec ce même doigt dans tous les sens, et les moindres parties dures découvertes par cette investigation sont immédiatement excisées.

« Lorsque le cancer a débuté par le périoste ou le tissu osseux, il faut, dit le professeur Nélaton, avec la rugine enlever les parties suspectes; le cautère actuel ou potentiel ne peut être mis en usage que vers la base de l'orbite ou à peu de distance de cette base, à cause du voisinage du cerveau. L'emploi de l'un ou de l'autre de ces moyens est conire-indiqué dans les cas où la maladie a pour siège, soit la paroi supérieure, soit la base de l'orbite. »

Lorsque le globe de l'œil est fortement dégénéré et augmenté de volume, et que tous les tissus environnants remplissant l'orbite, tels que glande lacrymale, muscles de l'œil, etc., ont subi une dégénérescence, Texlirpation pourrait quelquefois

KÉTilNE.

présenter des diffîcullés sérieuses. Ou serait autorisé, dans ce cas, a commencer par fendre la commissure externe à l'aide d'une incision partant de l'angle externe de l'œil vers la tempe. On mettrait ensuite l'œil et les parties dégénérées complètement à nu, ce qui facilitera d'une manière notable l'extirpation. Le docteur Normand-Dulié a extirpé dernièrement un cancer de l'œil, en enlevant en même temps les deux paupières dégénérées; il en est résulté une oblitération complète de la fente palpébrale sans trop de difformité.

Avant de faire le pansement de la plaie, on devra laisser pendant quelque temps l'orbite à l'action de l'air^ ou verser de l'eau fraîche, ce qui suffira ordinairement à arrêter l'hémorrhagie. La compression faite avec le doigt au fond de l'orbite, et en dernier lieu le tamponnement avec de la charpie, le perchlorure de fer et le fer rouge, seront autant de moyens qui pourront être employés dans les hémorrhagies persistantes.

Bibliographie. — Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris^ 1851, p. 8/i0. — Sichel, Iconographie, p. 582. — Métaxas, De l'exploration de la rétine et des altérations de cette memlwane visibles à rophthalmoscope, thèse de Paris, 1861. — Galezowski, Sur les tumeurs intra-oculaires {Gazette des hôp., 1866, p. 274), et Atlas ophthalmoscopigue,^ Paris, J871. — Coste, Étude clinique sur le cancer de l'œil. Paris^ 1866. — Virchow, Pathologie des tumeurs, t. Il, p. 148 et 164. — Hirschberg", Ànatomische Untcrsuchungen iiher Glioma retinae [Archiv f. Opldltabn., Bd. XIV, Abth. 2, p. 30). — Graefe, Zusutze ûber intra-oculare Tumorcn {ibid,., p. 103). — Szokalski, Gliome mcdin de la rétine [Annales d'oculist., 1867, t. LYII, p. 182). — Lebrun^ Trois cas de tumeurs malignes intra-oculcdres {Aîin. d'oculist., 1868, novemb. et décemb., p. 197).

ARTICLE XIIL

ANOMALIES DE LA RÉTINE

A. GOLOBOMA DE LA BÉTINE. L'absencc partielle de la rétine s'observe généralement avec le même défaut dans la partie correspondante de la choroïde, et cet état particulier porte le nom de coloboma de la rétine et de la choroïde.

Lorsqu'on examine l'œil atteint de coloboma choroïdien, on trouve que la rétine passe au-dessus de toute cette ectasie sous forme d'une pellicule transparente, et ne possède dans cet endroit, d'après Arlt (1), aucun élément propre à la vision.

Symptomatoiogîc. — Signes ophthalmoscopiques . — On remarque sur le fond rouge de l'œil une large tache blanche qui s'étend depuis la partie la plus périphérique jusqu'à la papille; quelquefois même elle entoure cette dernière. Cette tache est d'une teinte blanchâtre, par places sillonnée de stries grisâtres; ses contours sont bien tranchés, et se séparent du reste du fond de l'œil par des amas pigmentaires. Çà et là la tache est parcourue de vaisseaux fins Cjui sont des branches collatérales des vaisseaux ciliaîres. Ce sont, comme on voit, des signes de coloboma choroïdien, et il n'y a que par l'examen des signes fonctionnels que nous pouvons définir si la réline présente la même anomalie.

Signes fonctionnels. — Les malades accusent une certaine gêne pour distinguer les objets fins ; le soir ils sont même embarrassés pour se conduire tout seuls; leurs yeux sont tremblotants comme dans un nystagmus.

La vision centrale est conservée tant que la macula n'a pas été comprise dans

(1) Arlt, Die Krunkheifen des Auges, 1853, t. II, p. 127.

ANOMALIES DE LA RÉTINE

la tache congénitale. Son champ visuel est ordinairement aboli dans toute l'étendue qui correspond au coloboma, et comme c'est ordinairement en bas que cette tache existe, une échancrure occupe le champ visuel supérieur.

Pathogcnie. — Cette anomalie est congénitale et elle est due à un arrêt de développement pendant les premiers mois de la, vie fœtale. Ammon et Robin ont démontré que la rétine apparaît déjà entre la quatrième et la sixième semaine de la vie fœtale, sous forme d'une membrane blanchâtre ayant une fente dans la partie inférieure du globe. A mesure que la structure du globe de l'œil se complète, la fente se referme. S'il y a à ce moment un arrêt de développement, la fente restera non comblée dans la choroïde et la rétine.

B. Plis congénitaux de la rétine. — Von Ammon, dans ses recherches sur le développement de l'œil, a démontré que la rétine forme des plis très-nombreux dans tout le segment postérieur vers le quatrième et le cinquième mois de la vie intra-utérine. Ce plissement est tellement marqué, qu'on apercevrait, selon lui, à la surface interne et externe de la rétine, des anfractuosités et des saillies nombreuses rappelant beaucoup les circonvolutions cérébrales. Plus tard ces plis s'effacent complètement. Pourtant, dès les premiers jours de la naissance, on trouve encore quelques plis dans la macula.

J'ai eu l'occasion d'observer le fond de l'œil d'un malade qui ne voyait que trèsfaiblement de l'œil droit dès la naissance, et l'examen ophlhalmoscopique me permit de constater de nombreux plis rétiniens formés autour de la papille. Malgré ces saillies, la rétine n'était pas décollée. On trouvera dans mon Atlas ophlhalmoscopique la figure représentant cette anomalie.

C. Flaques fibreuses congénitales. — Celte anomalie est caractérisée par des plaques blanches, luisantes, opaques^ réfléchissant fortement la lumière. Elles sont le plus souvent situées tout près du bord de la papille et empiètent même en partie sur cette dernière. Ces taches blanches ressemblent beaucoup à des exsudations, et pen dant longtemps on les prenait pour des produits d'inflammation. Leurs contours sont très-irréguliers, comme déchirés, frangés, effilés par places, et se terminent du côté de la rétine par des dentelures des plus variées. Il semblerait voir une membrane blanche à bords déchirés, s'effaçant peu à peu sur la partie transparente de la rétine*

Nous avons remarqué que ces plaques congénitales se rencontrent de préférence du côté interne de la papille, ou bien elles se trouvent placées à cheval sur les vaisseaux supérieurs et inférieurs. Du côté externe, elles se rencontrent plus rarement; mais elles peuvent quelquefois envelopper complètement la papille et cacher ses Umites normales. On trouvera des faits analogues reproduits dans les figures ophthalmoscopiques, entre autres dans celles de Jaeger, de Perrin, de Qualigno, et dans la figure n"" 1 de ma thèse inaugurale. Les vaisseaux qui traversent la

I plaque restent presque complètement masqués ; on ne les aperçoit que lorsqu'ils

! ont franchi la plaque,

j II arrive pourtant que tantôt les branches principales, tantôt les capillaires, ne j sont pas cachées sous cette plaque. Cela dépend de la situation de la plaque ellej même dans les couches plus profondes^ ce que l'on constate facilement dans l'examen à l'image droite. Ordinairement toute la partie de la papille non recouverte par la plaque présente une coloration normale, et ses contours sont dessinés d'une manière régulière, ce qui caractérise la papille physiologique.

GALEZOWSKI. 41

ftÊTINÈ.

Diagnostic différentiel. — Les plaques congénitales fibi'euses ne peuvent être confondues qu'avec des altérations de la papille ou des parties environnantes. Ces altérations sont : le stapliylôme postérieur, les exsudations rétiniennes albiiminuriques et les exsudations consécutives à l'infiltration de la papille.

Le staphylôme postérieur se présente aussi sous forme d'une plaque blanche avoisinant la papille ; mais on la reconnaît facilement à ses contours réguliers, tranchés, à sa forme semi-lunaire, et présentant en même temps des taches noires, soit à sa surface, soit sur le bord, ce qui n'existe jamais dans le cas de plaques fibreuses qui masquent au contraire tout pigment de la choroïde. Les vaisseaux rétiniens ne sont jamais cachés par la tache staphylomateuse.

Les exsudations de la papille et de la réline consécutives à une albuminurie ou à une infiltration séreuse du nerf optique sont ordinairement suivies de désordres plus ou moins marqués dans le reste de la rétine : or, nous avons dit que la papille et la rétine conservent, en dehors des taches congénitales, leur apparence normale; par conséquent, ces affections ne pourront être prises pour des plaques congénitales.

iVature de la plaque. On sait que les fibres propres du nerf optique sont constituées par des cylinder axis et par la membrane extérieure qui les enveloppe. Celte dernière présente des contours sombres, opaques et de nature fibreuse, ce qui fait que partout où elle se rencontre, la transparence disparaît. Ordinairement, elle s'arrête au voisinage de la lame criblée. Dans le cas que nous étudions, l'enveloppe opaque de fibres nerveuses, au lieu de s'arrêter au niveau de la lame criblée,

se prolonge jusque sur la papille et la réline, comme l'a démontré Virchow fig. 304). La rétine des lapins nous offre constamment le même aspect.

Cette anomahe n'a aucune influence sur la vision; nous l'avons observée chez une vingtaine de malades, et jamais nous n'avons pu lui attribuer aucun trouble de la vue. Cela dépend de ce que la plaque se trouve tout près de la papille, qui constitue elle-même le punctum cœcum. La plaque fibreuse, 'ne laissant pas passer de rayons lumineux jusqu'aux bâtonnets, augmentera l'étendue du point aveugle physiologique de la rétine, sans que pour cela la vision en soit altérée.

FlG.

30/1. — Fibres opaques du nerf optique de la rétine C^).

BiBLiOGRAPiliE. — Von Ammon, Zeitschrift fur Ophthalm., t. I, p. 55. — Desmarres, Traité des malad. des yeux, 1853, t. 111, p. /i6/i. — Yirchow, Zur pathol. Anatomie der Netzhautu. der Sehnerven {Archiv pathol, Anat., 1856, t. X, p. 170). — H. M Ciller, Ueber l^ervenverenderimgcn der Ëiiitritstelle des Sehnerven {Arch. f. Ophthalviologie^ Bd. IV, Abth. 2). — Oalezowski, Plaques eœsudatives {Annales d'oculist.^ 1863, t. XLIX, p. 89); et Plaques fibreuses congénitales {Étude ophthalmoscopique sur les altérations du nerf optique, Paris, 1866, p. 23). — Perrin, Opacités physiologiques de la rétine {Traité pratique d'ophthalmos copie, Paris, d870, p. 152).

(*) A, Moitié postérieiire du bulbe, Be la papille du nerf optique on voit rayonner les fibres opaques. B, fibres rétiniennes : a, fibre pâle, grise ; &, fibre dont l'enveloppe médullaire s'épaissit ; c, la même fibre, avec le cylinder axis.