CHAPITRE XIY

EMBOLIES

§ 1 . — Genèse des embolies.

On entend sous le nom d'embolie le dépôt ou l'encastrement d'un fragment qui est parvenu dans les voies sanguines, provenant d'un autre point du système vasculaire.

Le dépôt ne peut naturellement se faire que d'une région plus large dans une région toujours plus étroite, et toujours dansla direction du courant sanguin; l'embolie (ou corpsencastré) ne peut donc jamais se produire d'une veine périphérique dans une veine centrale qui est plus large, où le corps étranger n'a aucune raison d'être retenu; c'est aussi pour ce motif qu'il ne peut pas s'arrêter dans le cœur. Mais il se peut que cette parcelle migratrice provienne d'une veine du corps ou bien du cœur droit, s'engage dans l'artère pulmonaire, et, d'une branche de celte artère ou du cœur gauche passe dans les artères du corps où elle se fixe quand le calibre du vaisseau est rétréci proportionnellement aux dimensions de l'embolie. On peut dire en général que l'embolie ne peut pénétrer que dans le système artériel, c'est-à-dire dans les

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capillaires. Une exception cependant existe pour la veineporte qui, il est vrai, dans ses divisions se comporte comme

uneartère.Uneautre exception estadmiseparReklinghausen, qui décrit des cas dans lesquels l'embolie est sollicitée dans le sens rétrograde (vers la partie périphérique). Lorsque les embolies sont très petites, elles peuvent franchir des départements capillaires plus spacieux, et aller se déposer dans un autre district plus étroit, ou ayant un courant très paresseux. Les seules embolies qui aient de l'intérêt pour le clinicien ce sont les artérielles.

§ ^- — Deux genres d'embolies. Einliolies mécaniques.

Mode cVaciion. — L'embolie a un mode d'action qui varie d'après sa nature, et sous ce rapport on peut distinguer deux grandes espèces d'après Weigert; les embolies indifférentes ou mécaniques, les embolies d'ordre chimique, toxique, comme le mercure, ou d'ordre biologique, comme les agents infectieux organisés, el. c'est là ce qui nous intéresse.

a. Effets sur Varlère. — Les embolies indifférentes produisent des effets mécaniques sur les parois des artères attemtes. S'il s'agit de corps anguleux durs, comme des fragments détachés des valvules cardiaques calcifiées, ils sont poussés par la pression du sang dans la paroi ; ils la perforent et peuvent de cette façon former des anévrismes emboliques, quià leur tour sont susceptibles de s'ouvrir, et de provoquer des hémorragies. Si les embolies sont solides sans être aussi dures, comme le sont les bouchons fibrineux, ils ne font que détruire l'endothélium de la paroi vasculaire contre laquelle Ils adhérent, et il en résulte une prolifération cellulaire qui relie l'embohe avec la paroi artérielle, et finit par faire disparaître la fibrine du vaisseau.

b. Effets sur les organes voisins. — L'obliléralion du vaisseau peut aussi troubler les organes du ressort de ce vaisseau. Comme il s'agit presque toujours de vaisseaux artériels, une pareille oblitération, quand elle est complète, doit pourvoir à la pénétration du courant sanguin dans la partie du tuyau artériel qui est située en aval de l'embolie. Or une obstruction de ce genre peut provenir directement de l'embolie lorsque sa substance est assez plastique pour s'adapter aux contours du vaisseau, ou bien elle a lieu parce qu'il se fait un dépôt de fibrine secondaire à sa surface. (Extrait de l'article de Weigert, in Real encyclopœdie, t. VI.)

Mais une obstruction complète ne produit pas dans tous les cas une privation absolue du sang dansle département capillaire du vaisseau oblitéré. Les artères sont très souvent en rapport en deçà d'une embolie oblitérante avec les artères voisines par des anastomoses, et ces voies anastomotiques peuvent amener du sang au district capillaire. Une artère qui dans son trajet éloigné manque d'anastomoses est, d'après Gohnlieim, une artère terminale. L'oblitération d'une artère de ce genre doit nécessairement amener la mort par privation de sang des tissus normalement irrigués par celte artère; inversement les anastomoses en deçà du point oblitéré doivent préserver de la mort par ischémie le territoire capillaire.

Les artères pulmonaires sont dans ce sens de vraies artères terminales, car elles ne communiquent entre elles que par des capillaires, ou bien avec les vaisseaux des bronches et de la plèvre. Mais dans le poumon les capillaires sont si spacieux et ils présentent si peu d'obstacle au courant sanguin, que lors de l'occlusion d'une branche artérielle ils attirent encore assez de sang d'un district capillaire voisin, à moins que des circonstances accessoires s'y opposent. Ces circonstances sont parfois l'affaiblissement du cœur ou bien l'induration brune

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des capillaires pulmonaires, qui les rend imperméables, ou bien encore leur propre engorgement par des lliromboses byalines. Dans tous ces cas l'obliléralion d'une branche artério-pulmonaire peut tuer toute la région afférente du tissu pulmonaire (Weigert).

Par contre il est des artères qui au point de vue anatomique ne sont pas des artères terminales, et dont l'oblitération est cependant mortelle pouj- les organes qui en vivent. Ainsi Vartère m.éseniérique supérieure est bien en rapport par ses branches avec le système vasculaire voisin; mais ces anastomoses sont, en raison de la grande extension du terrain d'embranchements, si minimes que la pression ordinaire du sang ne suffjtpas pour permettre, par ces anastomoses, aux capillaires de l'artère oblitérée de se remplii- vite de sang, afm d'éviter la mort de la partie. L'artère mésentérique est donc non pas une artère terminale au point de vue anatomique, mais seulement au point de vue fonctionnel (Litten).

c. Effets graves sur les organes. — Nécrose de coagulation. — Infarctus hémorragique. — Dénutrition. — Lorsque la désorganisation a lieu, elle se manifeste avec ou sans cxtravasation de sang, ou bien encore de telle façon qu'une partie des tissus meurt simplement, et que la partie périphérique meurt, envahie par du sang sorti des vaisseaux. Celle-ci porte un infarctus hémorragique; la première ne présente que des infarctus simples ou décolorés, ou bien des ramollissements, comme cela a lieu dans l'encéphale.

Hémorragies et infarctus hémorragiques. — Les hémorragies paraissent se produire de deux façons; ou bien le sang provenant des veines pénètre dans les territoires capillaires abandonnés, ou bien (ce qui est plus fréquent) le sang qui arrive dans les capillaires vides provient des artères collatérales, mais pas en assez grande quantité pour rétablir la

-l^' SIGNES ET LÉSIONS EXTRACARDIAQULS.

mUrilion. Mais comme ces capillaires, par suite delà souslraclion du sang, sont troublées dans leur nutriiion, comme d'autre part les tissus environnants ou de soutien sont morts, les capillaires ne sont plus en état de s'opposer à l'abord du sang- qui y arrive cependant sous une faible pression; ils s'élargissent et laissent sortir le sang. Pour que des hémorragies de ce genre se produisent, il est évidemment nécessaire que les tissus comprenant ces capillaires ne soient pas assez résistants pour empêcher la pénétration du sang.

Infarctus décolorés. — Nécroses coagidatives. — Si toutefois ils résistent, il en résulte un infarctus blanc ou mêlé, dsms lequel l'hémorragie est absente ou reléguée à la périphérie. Ainsi l'hémorragie n'est pas toujours associée avec la nécrose ischémique, comme on le croyait autrefois. Elle ne se forme dans les infarctus que s'il se développe en même temps une nécrose; mais l'inverse n'est pas vrai. Pour qu'une hémorragie, c'est-à-dire pour qu'un infarctus hémorragique véritable se produise, il faut une condition spéciale, à savoir une texture lâche des tissus nécrosés. — Alors les parties qui meurent succombent à la- mort par coagulation, et forment des infarctus en partie blancs, en partie rouges ou avec un bord rouge. — La consistance de ces infarctus, d'après cela, est ferme dans tous les tissus qui sont disposés à la nécrose coagulative; par cela même le système nerveux central fait exception; par son peu de résistance il ne s'y fait que des infarctus mous. Dans d'autres organes comme les reins, la rate, le cœur, il se fait des infarctus mélangés ; dans les poumons, la rate, l'intestin et dans le tissu cellullaire lâche les infarctus sont rouges.

La forme des infarctus est celle d'un coin, correspondant au système divisé de l'artère oblitérée. Cependant cette forme de coin est souvent irrogulière, bien qu'en général la partie la plus périphérique soit la plus large. Cette partie évasée est