LÉSIONS VALVULAIRES SANS TROUBLES

ce qui est plus étonnant, aux médecins eux-mêmes; plusieurs ont vu ces types cardiaques durer dix, quinze et vingt ans avec la caractéristique imperturbable, les mêmes bruits stridents ou doux, les mêmes souffles aspiratifs ou tumultueux, et siégeant soit à la pointe du cœur, soit à la base, sans que la santé ait subi la moindre atteinte pendant toute cette longue série d'années. La confiance des orateurs du congrès (un seul excepté) est telle dans l'innocuité de la maladie, qu'ils ne craignent pas d'admettre ces malades ou ces impétrants aux assurances sur la vie; qu'ils ne reculent même pas devant la curabilité complète, ou même affirment enfin des guérisons définitives par suite de la disparition des bruits anormaux.

Toutes ces assertions si étranges en apparence sont fondées sur quelques portions de vérité, et plus encore sur des erreurs d'interprétation; je demande à rectifier celles-ci, et à confirmer celles-là. Que les maladies du cœur puissent durer indéfiniment sans abréger sensiblement l'existence da malade et sans le gêner dans ses occupations, c'est un fait acquis depuis longtemps, qui atténue singulièrement le pronostic des cardiopathies; tous les médecins sont d'accord pour amoindrir la gravité dupronostiC;, à rencontre de la tradition qui condamnait les cardiaques à une mort certaine et prochaine.

Mais les termes du problème demandent à être précisés. Quelles sont les lésions qui s'arrêtent dans leur développement, quelle est leur nature, leur origine ? Les plus communes entre toutes sont, surtout dans la jeunesse, l'insuffisance des valvules aortiques, c'est-à-dire l'incapacité de ces soupapes de fermer l'ouverture de l'aorte, et d'empêcher ainsi le reflux du sang vers son point de départ, vers le ventricule gauche. C'est certainement la maladie qui est le plus longtemps compatible avec la vie. Le ve»tricule gauche re-

TYPE VALVULAIRE.

double d'efforls et d'énergie contractile pour chasser et le sang qui lui arrive naturellement de l'oreillette gauche, et le sang qui lui arrive en outre par le reflux. Pour suffire à ce travail exagéré, les fibres du muscle cardiaque acquièrent plus de masse. Tant que par son énergie ainsi augmentée la cavité musculaire parvient à se débarrasser de l'excès de sang qui doit passer avec son cours naturel du centre vers la périphérie, il existe ce qu'on appelle une compensation, c'està-dire V accommodation du muscle aux obstacles. Mais le jour où le muscle vient à faiblir, le sang reflue de plus en plus vers son point de départ, il franchit à reculons non seulement la cavité ventriculaire, mais même celle de l'oreillette, et il gagne ainsi les dernières veines, en ralentissant son cours, en stagnant, pour ainsi dire, de proche en proche ; alors il se forme de l'œdème, une hydropisie déplus en plus marquée; tout est compromis; la guérison est presque impossible même lorsque la maladie a passé inaperçue ou a été tolérée sans difficulté pendant dix, quinze, trente ans. Je connais des malades qui pendant un quart de siècle ont présenté les signes manifestes de l'insuffisance aortique, ayant à peine la dyspnée du travail, puis qui tout à coup, après des occupations physiques ou des préoccupations morales, ou des perturbations nerveuses, ont perdu tout le bénéfice des années d'accalmie; dès lors le malade rentrait dans la catégorie des types à la fois physiques et fonctionnels ; les bruits physiques persistaient, mais les fonctions troublées commençaient. Or il est de mon devoir de déclarer que si par des conseils hygiéniques, plus encore que par des soins exagérés, ou par un régime rigoureux, je suis parvenu à prolonger l'existence des cardiaques aortiques, je n'ai jamais pu assister à une guérison vraie, définitive.

La guérison suppose, en effet, trois condition s : la première, tout élémentaire, c'est qu'il n'y ait pas eu d'erreur ; or, il

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n'est pas rare de voir la péricardite sèche ou plastique produire les frottements comme dans l'insuffisance aorlique. 11 y a quatre ans, j'ai insisté dans mes Leçons de clinique (voir Sm. médicale, 1884)- sur la grande difficullé de distinguer ces deux maladies, dont l'une ne concerne que l'enveloppe du cœur, le péricarde, et peut guérir sans laisser de traces; dont l'autre bien autrement grave entrave la progression naturelle du sang. Abstraction faite d'une erreur possible entre ces deux maladies, on peut commettre une autre méprise en appelant guérison la disparition du souffle caractéristique ; celui-ci se fait entendre au deuxième temps, c'està-dire Icri de la réplétion ou diastole du cœur dont il occupe la base.

11 semble que tout soit fini quand ce souffle a cessé d'être perceptible; or il n'en est rien. Souvent il arrive qu'il est remplacé par un bruit atténué, faible, qui indique l'atonie du cœur; lorsque le tissu musculaire ayant fléchi ne peut plus communiquer une impulsion énergique au courant sanguin il ne saurait plus produire le bruit soufflant. — Le cœur qui était puissant et hypertrophié est envoie de dégénérescence; le deuxième bruit qui était soufflé et intense, grâce à l'hypertrophie, rentre dans la catégorie des bruits normaux afl'aiblis; ce n'est pas là la preuve de guérison, c'est le signe probable de la transformation fibreuse ou graisseuse du muscle.

Pour que ce signe indique réellement un danger, il doit naturellement s'accompagner des troubles fonctionnels résultant de la perte de la compensation, à savoir : l'oppression, l'œdème, etc. — Mais il faut l'avouer : la plupart du temps le souffle persiste, que l'insuflisance aortique soit due à un riiumatisme ou à une déchirure des valvules; la guérison n'est pas réelle.

Il est une autre maladie dont on ne soupçonne guère la curabiiité ; je veux parler du rétrécissement de Vouvertiire

TYPE VALVUUIRE.

auriculo-venlriculaire gauche ou mitrale. ^ Ces rétrécissements existent fréquemment sans que le malade se plai"ne sponlanément du moindre changement même dans%a respiration, et cependant on perçoit à l'auscultation de la pointe du cœur un bruit qui précède la contraction du ventricule gauche, et qui semble devoir être rapporté à la contraction de l'oreillette gauche ; de là un bruit présyslollgue que j ai constaté souvent pendant plusieures semaines et plusieurs mois, puis le bruit disparaît sans laisser de traces Ce foit s'observe chez les jeunes filles chlorotiques qui éprouvent toutes une grande difficulté de respirer, une dvspnée qu'on rapporte généralement à la pauvreté du san-r en globules ou plutôt en hémoglobine respiratoire. Or dlns bien des cas la chlorose guérit; le bruit soufflant qui s'en'end dans les vaisseaux du cou disparaît, et cependant la dyspnée persiste un temps plus ou moins long avec le bruit du souffle présystoiique à l'orifice mitral. Il peut même arriver que ce rétrécissement mitral s'aggrave au point de produire l'œdème des membres inférieurs. Mais tout finit ordinairement par rentrer dans l'ordre.

Cette lésion cardiaque, d'après mon expérience, est celle dont les signes physiques peuvent disparaître le plus facilement, sans laisser aucune trace ; cela est vrai surtout chez les femmes qui, d'ailleurs, sont bien plus sujettes à cette maladie que les hommes.

Il reste à examiner une troisième lésion qui consiste dans Vinsuffisance des valvules milrales et qui passe pour guérissable. Il y a une réserve importante à faire au point de vue du diagnostic et de la curabilité. Souvent on entend à la pointe <lu cœur un bruit de souffle systolique qu'on attribue à une lésion, à une induration des valvules; et il se trouve qu'il s'agit seulement du relâchement des muscles qui doivent tendre ou fermer les valvules, c'est ce qu'on appelle une in-