L'érysipèle a envahi la nuque

22. — La plaie a toujours un bon aspect. La malade se plaint beaucoup du ventre. Il y a du délire; pouls à 120. Diarrhée.

26, à trois heures du soir. — La malade est toujours de même; envie de dormir. A trois heures quelques minutes elle prend un bouillon ; à trois heures dix minutes elle rend le dernier soupir.

28. — Autopsie. — L'autopsie n'a rien présenté de remarquable, on a seulement trouvé l'intestin grêle criblé de rougeurs et d'arborisations.

Le traitement des kystes sanguins du sein doit être envisagé: 1° au point de vue général; 2° eu égard aux topiques; 3° relativement aux opération* chirurgicales.

KYSTES SKIIEl'X. 389

Hygiène et topiques. — Si la tumeur esi petite el récente, on peut l.i faire disparaître en plaçant la femme dans d'autres conditions hygiéniques <>u sociales. Une alimentation répara» trice, les ferrugineux à l'intérieur sont indiqués s'il il y a chlorose ou anémie. Vivre à lu campagne, prendre de l'exercice, se donner des distractions, réussit mieux aux femmes qui ont des habitudes sédentaires ou l'âme triste. Le mariage convient à celles qui jouissent d'ailleurs d'une bonne santé, et dont les règles ne sont pas assez abondantes.

L'application de quelques sangsues, soit à la vulve, soit audessous de la mamelle, ne doit point être oubliée dans les cas d'aménorrhée ou de pléthore, et lorsque la chlorose n'est pas à craindre. Des compresses imbibées d'une solution de chlorhydrate d'ammoniaque dans l'eau, le vin ou le vinaigre, des cataplasmes de farine de lin et de vin saupoudrés de sel ammoniac, sont également indiqués. Dans d'autres cas, il convient d'essayer les pommades iod urées et même la compression. Le topique le plus énergique et le plus efficace en pareil cas, c'est le vésicatoire volant, auquel on peut d'ailleurs associer les autres moyens.

Lorsque cette médication échoue, ou lorsque la tumeur date déjà de loin, il n'y a plus que les moyens chirurgicaux qui puissent en triompher. Si la tumeur est peu volumineuse ou slationnaire, si la malade est avancée en âge et d'un caractère calme, il est permis de n'y pas toucher. Incapables, selon toute apparence, de subir une transformation maligne, pouvant rester toute la vie sans acquérir un volume considérable, n'occasionnant presque jamais de souffrance, ne pouvant gêner que mécaniquement et inquiéter qu'à titre de difformité, de pareilles tumeurs, on le conçoit, peuvent être respectées sans inconvénient chez une infinité de femmes. Si la tumeur inspire des craintes, soit à cause de son accroissement continuel, soit parce qu'elle manifeste quelque tendance à dégénérer, soit parce que la malade, y trouvant la source de tracas incessants, veut absolument en être débarrassée, il n'y a que l'incision, le séton, l'injection ou l'extirpation qui puissent être sérieusement proposées.

L'injection, ici comme pour les kystes séreux, doit être pré-

férée contre les tumeurs "volumineuses, uniques et dont le diagnostic est clairement établi ; mais comme ces conditions manquent souvent, le selon ou l'incision peuvenl trouver aussi leur indication. Par exemple, quand on est sûr qu'il n'existe que deux ou trois kystes, et que ces kystes ont an moins le volume d'une noisette, le séton, et mieux encore l'incision, suffisent. Par malheur, le diagnostic est rarement assez précis pour donner la certitude qu'à côté des bosselures les plus saillantes, il n'y en ait pas d'autres infiniment plus petites. L'anafomie pathologique montre que ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent, (lomme le séton ou l'incision, de même que l'injection, exposeraient aune guérison incomplète, à des récidives presque inévitables, il est à la fois plus prompt et plus sûr alors (Vm venir immédiatement à l'extirpation. Sur des lissus sains, et chez des personnes dont la santé générale n'a éprouvé aucune atteinte, l'opération, qui est d'ailleurs facile et simple, ne laisse dans la région mammaire qu'une plaie régulière, dont la guérison se l'ait presque toujours rapidement et sans complication.

E. — Kystes séro-muqueux.

J'ai rencontré dans le sein des kystes qui se distinguent des précédents par la matière qu'ils contiennent, bien plus encore que par l'aspect de leurs parois. Au lieu d'un liquide rmissàtre ou presque séreux, on y trouve une substance grise ou jaunâtre, ayant quelque analogie avec du mucilage, et dont la consistance varie depuis celle d'une crème un peu épaisse jusqu'à celle d'un mucilage demi-concret. J'en avais recueilli trois exemples en 1838 ; depuis lors je n'en ai trouvé que deux; les caractères en étaient du reste tellement tranchés, que j'ai pu en étudier l'origine et la nature avec soin.

Chez une des femmes, la tumeur, du volume d'une noix, était située en dedans et au-dessous du mamelon; chez l'autre, elle existait en bas, tandis que chez une troisième elle occupait la partie supérieure du sein; dans ce dernier cas, la tumeur datait de trois ans: un coup de coude paraissait en avoir été la cause. Appliqué sur la partie inférieure de la mamelle, ce coup fut

KYSTES SÉRO-MUQUEUX. 391

suivi d'une large ecchymose, <|iii persista longtemps au-dessous du mamelon. On ne s'aperçul de l'existence de la tumeur qu'au boni de quelques mois. Indolente, ne troublant ni la santé générale, ni aucune fonction, elle acquit dans l'espace d'un an le volume d'un œuf de poule.

La malade, jeune fille de vingt-deux ans, croyant ressentir de temps à autre quelques élancements dans la mamelle, vint d'elle-même à l'hôpital prier de l'opérer ; située dans la couche sous-cutanée, la tumeur avait son point de départ dans l'un des lobules les plus élevés de la glande. Dépourvue de complication inflammatoire, entourée de tissus sains, douée d'ailleurs d'une élasticité comparable à celle des adénoïdes ou des fongus, cette tumeur me laissa un instant dans le doute sur sa véritable nature, et l'opération seule m'apprit que c'était un kyste rempli d'un fluide onctueux, grenu, pointillé de grumeaux blanchâtres, d'un aspect oléagineux.

Rien de semblable n'avait encore été signalé dans la mamelle, el je sens qu'une description plus détaillée serait nécessaire pour faire comprendre exactement ce que la matière dont je viens de parler offrait de particulier. En disant qu'elle ne ressemblait ni à du sérum, ni à du sang, ni à du pus, ni à de la matière sébacée, qu'elle faisait naître l'idée d'un mucilage un peu gras, qu'elle ressemblait, sous certains rapports, à de la moutarde très liquide, je conviens que c'est en donner une idée très incomplète. Il aurait fallu l'examiner au microscope ou la soumettre à l'analyse chimique ; mais à cette époque de tels moyens étaient encore peu employés, et les nécessités de l'opération en eussent d'ailleurs rendu l'usage fort difficile.

Le kyste était remarquable sous un autre rapport: ses parois étaient ossifiées à la façon des artères de quelques vieillards. On les aurait prises pour une lame ostéo-calcaire confondue par sa face externe avec les tissus sains du voisinage ; mince, flexible, craquant sous le doigt comme une feuille de parchemin, cette coque ressemblait un peu à celle de certaines tumeurs maxillaires que Ronge d'abord, puis Dupuytren, ont décrites avec soin. Le reste de la région mammaire

conservait son état naturel, et la jeune fille jouissait d'ailleurs d'une parfaite santé.

Ces kystes ne doivent point être confondus avec les tumeurs osseuses, avec les productions ostéiformes dont il a été question dans un autre chapitre (page 293). Ici, en effet, il s'agit d'une simple coque fragile, mince, fendillée, d'une cavité close à parois calcaires, remplie d'un liquide particulier, tandis que les tumeurs et productions osseuses forment des masses qui n'ont point pour but de circonscrire une collection de liquide.

Dans les autres kystes oléagineux, le liquide se présentait avec les mêmes caractères que dans le cas qui précède ; même coloration, même consistance, même aspect, tout était semblable, excepté l'enveloppe, qui était souple, vasculaire, absolument dépourvue d'ossification. La tumeur était, dans tous, globuleuse, uniloculaire, entourée de tissus sains. L'une de ces tumeurs ne dépassait guère le volume d'une grosse noisette. Aucune douleur ne les accompagnait, aucun travail pathologique n'en compliquait l'existence.

Leur étiologie est restée jusqu'ici couverte d'un voile épais, et n'a été, il faut en convenir, l'objet d'aucune recherche spéciale. On peut supposer que plusieurs d'entre elles ne sont, comme les kystes séreux ou les kystes hématiques, que des ampoules galactophores ; mais il est difficile de les rapporter toutes à cette source.

Gomme la plupart des femmes en accusent un coup, une violence extérieure, je me suis demandé si le mal n'aurait pas, au moins quelquefois, un épanchementde sang ou de lymphe pour point de départ. Une semblable hypothèse rendrait facilement compte de presque toutes les variétés de kystes qui s'établissent ou peuvent s'établir à l'intérieur ou en dehors des conduits de la mamelle. Qu'à la suite d'un coup, d'un froissement, d'une pression ou de quelque travail intérieur, une certaine quantité de sang s'épanche, ou s'arrête et cesse de circuler aux confins du système capillaire, ne devra-t-on pas s'attendre alors à tous les genres de transformations que le sang épanché subit, à toutes les maladies qu'il détermine dans d'autres régions? Ainsi que je l'ai dit plusieurs fois déjà, si le sang est simple-

KYSTES SÉRO-MUQUEUX. 393

ment infiltré, la résorption s'en empare, et les tissus rentrenl dans l'état normal. Il se peut pourtant que quelques parcelles de la matière hématique échappent à l'absorption, et servent de point de départ à une tumeur qui deviendra un kyste. Si le sang, an lieu de s'infiltrer, se rassemble en foyer, il est bien plus capable encore d'exciter une exhalation surabondante, de produire une tumeur dont le volume et la constitution précise ne peuvent rien avoir de fixe. Plusieurs noyaux ou foyers s'établissant à la fois ou successivement engendreront, on le conçoit, des kystes multiples comme ceux que j'ai décrits plus haut sous le titre de Kystes séro-sanguins.

Par les transformations dont elle est susceptible, la matière épanchée, envisagée de la sorte, peut donner lieu :

1° A une tumeur solide, lorsque les parties concrescibles de la lymphe ou du sang prédominent et restent seules dans le foyer.

2° A une tumeur qui devient ou reste liquide, si c'est la partie séreuse du sang qui est épanchée, ou si les parois du kyste sont devenues le siège d'une exhalation notable, en même temps que la fibrine a disparu d'une manière quelconque.

3° A une tumeur de consistance molle ou demi-liquide, quand le sang coagulé se mêle d'une manière intime en se dissociant, soit avec son propre sérum, soit au fluide qui s'exhale des tissus environnants.

Je n'ai point rencontré dans les kystes du sein de ces corps mobiles, dont les bourses synoviales sont si souvent le siège.

Lorsquela matière concrescible disparaît, sirhématine n'abandonne pas le sérum, le liquide reste noirâtre et constitue le kyste séro-sanguin. S'il arrive, comme je l'ai vu dans d'autres régions, que l'hématine disparaisse à son tour, on a les kystes séreux proprement dits. Quand le sérum est mêlé à la substance concrescible au point de donner lieu à une bouillie, on a une masse mucilagineuse plus ou moins colorée suivant la proportion d'hématine conservée, ou bien une matière pultacée brune, roussàtre et plus ou moins homogène si la proportion de coa-

Sfcl MALADIES BÉNIGNES.

gui uni est restée considérable. J'ai observé tant de fois ces transformations successives des collections sanguines dans d'autres régions-, que j'aurais de la peine à ne pas les admettre comme probables mi au moins comme possibles ici. La malade de M. Leroy (obs. CLXI) et un l'ait de M. Morel-Lavallée, entre autres (1), montrent au surplus que de telles transformations ne sont guère contestables dans le sein.

Les kystes oléagineux qui datent de plusieurs mois sont encore moins susceptibles que les kystes séreux et les kystes sérosanguins de se dissiper spontanément. Ce que j'ai dit du pronostic de ces derniers leur est également applicable. J'ajouterai même que les kystes mucilagineux sont en outre plus rebelles à l'action des topiques que les autres espèces. On se ferait donc illusion en comptant sur la facilité de leur guérison sans l'intervention de la chirurgie. Comme ils n'ont par eux-mêmes rien de grave, il n'en est pas moins permis, lorsque les malades le désirent, de les attaquer par les moyens locaux, tels que les pommades iodurées, les emplâtres fondants, les vésicatoires, après avoir prévenu, du reste, que de tels remèdes échouent presque toujours. Dès qu'on a vainement essayé les topiques pendant quelques mois, il convient d'engager la femme à laisser sa tumeur tranquille ; car si elle continue de croître, s'il s'agit de guérir réellement, il n'y a qu'une opération chirurgicale qui puisse être raisonnablement conseillée.

L'incision de tout le kyste suffit lorsque les parois en sont souples et vasculaires; on s'y prend ensuite de manière que toute la cavité morbide entre en suppuration. De là un travail et une cicatrisation analogues à ce que présente un large abcès ouvert et pansé à plat. Le séton serait à la fois moins sûr, moins commode et tout aussi douloureux. Les caustiques n'auraient de leur côté aucune sorte d'avantage.

L'aspect oléagineux du liquide et l'état légèrement tomenteux des surfaces font que les injections irritantes provoqueraient peut-être la suppuration plutôt qu'une pblegmasie franchement adhésive. Moins propres que les kystes séreux à subir le bourgeonnement nécessaire à la cicatrisation des surfaces puru-

(1) Bulletin de V Académie impériale de médecine, t. XX, p. 125.

KYSTES SÉBO-MUQUEUX. 305

lentes, les kystes mucilagineux semblent justifier mieux que les autres l'extirpation de préférence à l'incision. On n'hésiterait pas du moins à choisir l'extirpation, si les parois de la tumeur étaient épaisses, lardacèes ou ossifiées; la plaie alors est infininii'iii plus favorable à une agglutination, soil immédiate, soit secondaire, tju'à la suite d.'unç renie pure et simple de toute la tumeur. Dans le premier cas, en effet, il s'agit de tissus sains, d'une plaie simple, tandis que dans l'autre, on a une cavité ou «'reuse, ou pseudo-muqueuse, dont les parois sont loin de se prêter aussi bien à une adhésion complète et immédiate, ou au travail inflammatoire que nécessite l'agglutination des plaies en général. L'extirpation A(^ kystes est en définitiye une opération prompte, moins douloureuse que lès femmes ne se l'imaginent, qui n'expose par elle-même à aucun danger sérieux, et qui offre, sans contredit, le plus de sécurité'.

GB qui précède et tout ce que j'ai dit jusqu'ici des kystes, des kystes purulents, des kystes laiteux, des kystes séreux, des kystes mucilagineux, i\c^ kystes hématiques, etc., ne concerne que ceux qui sont essentiels, c'est-à-dire ceux qui se sonl montrés -mis forme de kystes dès le début. A l'occasion des abcès, des hypertrophies partielles, des adénoïdes et de certains cancers, il en a déjà été parlé ou j'aurai à en parler de nouveau, mais alors c'est ou ce sera à titre de complication, de kystes symptomatiques ou de dépendance de la maladie principal)1.

('eux que j'ai observés dans les années 1854-55-5G-57, au nombre de 10, 10 à droite, 6 à gauche , chez des femmes âgées de moins de :

30 ans 4

étaient séreux ou hématiques chez 0 malades, purulents dans 3 cas, et avec hypertrophie dans les autres.

\u demeurant, les adénoïdes, les hypertrophies, les kystes, les

nodosités, etc., que j'ai notés depuis 1853, forment un total do 281 cas, chez des femmes âgées de moins de :

30 ans 76

Pas notée 11

130 du côté droit, et 141 du côté gauche.

§ V. — Corps étrangers.

La mamelle contient parfois des corps étrangers comme il peut s'en rencontrer partout. Ainsi j'y ai observé des aiguilles ou des épingles. Il se peut alors que ces objets deviennent la source d'accidents inflammatoires à différents degrés (obs. XXXVIII), ou de tuméfactions chroniques et de tumeurs. Le plus souvent néanmoins aucune réaction ne survient, et l'aiguille ne provoque, n'entretient pas de douleur notable!

En voici un exemple très simple.

Obs. CLXIII. — Aiguilles dans le sein. Extraction. Guérison.

Bazelot, vingt ans, giletière, 4 juillet 1 856, jeune fille qui a déjà été dans nos salles il y a environ un mois, rentre à l'hôpital pour se faire retirer des aiguilles situées dans le sein gauche.

Voici ce qu'elle raconte: Il y a dix jours, elle rangeait des aiguilles à broder; en ayant placé une trentaine sur sa robe, elle est tombée sur le bord de la table, et plusieurs de ces petits corps loi sont entrés dans la mamelle.

Est-ce la vérité?

L'interne en a retiré deux chez elle il y a huit jours.

Elle entre aujourd'hui à l'hôpital pour se faire retirer les autres.

Le jour de son entrée on lui en a retiré deux; l'une d'elles est extraite sans avoir besoin d'incision; pour l'autre on a recours au bistouri.

Au bout de trois ou quatre jours, on lui en retire deux autres.

Enfin, le jour de sa sortie, le 16 juillet, on lui en a retiré une septième; il ne paraît plus en rester, et la malade sort.

Il n'est rien survenu pendant son séjour à l'hôpital.

Une autre jeune femme , restée quelque temps à la Clinique pour une affection des yeux, a conservé dans le sein gauche une longue et forte aiguille pendant deux mois, sans en souffrir

KYSTES SÉRO-MUQUEUX. 397

notablement. Après l'avoir extraite, j'en ai retrouve une autre un peu au-dessus de la première sans pouvoir deviner comment elles étaient entrées ni l'une ni l'autre.

Dans les deux cas les petites incisions se sont refermées dès le lendemain, et nulle trace du passage de ces petits corps étrangers n'est restée.

Les fragments de verre, de bois, de divers métaux, de petits cailloux, des balles, des grains de plomb, ne pouvant exiger dans la mamelle aucune précaution spéciale, ils y seraient soumis aux mêmes moyens de thérapeutique que partout ailleurs.

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