DE LA PREMIÈRE ÉDITION

Un traité dos maladies de la mamelle manquait aux praticiens français, et les articles de Boyer, d'A. Cooper, de nos dictionnaires, consacrés à ce groupe d'alfections, n'en peuvent plus tenir lieu actuellement. L'ouvrage que je livre au public a pour but de combler en partie cette lacune. Il est commencé depuis plus de trente ans. Quelques-uns des faits qui lui servent de base ont été recueillis à l'hôpital de Tours, au début de mes études médicales, sous la direction de maîtres babiles, V.-O. Gouraud et M. Bretonneau. Le service des grands hôpitaux, une consultation devenue nombreuse et une pratique assez étendue , m'ont permis de réunir, sur l'ensemble du sujet, plus de deux mille observations. Le résultat de mes recherches, soit anatomiques, soit cliniques, et les doctrines qui en découlent, ont, du reste, été partiellement exposés à diverses reprises depuis 1822 (1). L'enseignement dont je suis chargé à la Faculté m'y ramène en effet chaque jour, ainsi que le prouvent une foule d'articles de journaux ou de thèses (2). Mes premières communications eurent même un certain retentissement dans la presse comme au sein des Académies dès 1824 et 1825 (3), et l'article Mamelle du Répertoire des sciences médicales, qui parait avoir servi de point de départ

(1) Revue médicale, 1S23, t. II, p. 237, 326. — Revue médic, 1S23-1826.— Arch.gcn. méd., 1826-27, etc.

(2) Voyez entre autres : de Berigny [Gazelle des hôpitaux, 1835, n° 165, etc.), Duchesne (thèse de Paris, 1S39, n° 283), Colomb (1841, nu 11), Traictaet (1843), Pareja (1844, n" 207), Gaffarot (1846, n° 71), Trizon (1847, n° 42), xMoisin (1851, n° 230), Doré (1851, u" 218), Robelin (1852, n" 32), etc.

(3) Mémoire sur un cas remarquable de maladie cancéreuse, 1825.

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aux mémoires importants de M. Nélaton sur les inflammations, et de A. Bérard sur les tumeurs du sein, montre où j'en étais sous ce rapport en 1839 : des fragments nombreux de mon œuvre d'aujourd'hui sont donc entrés ainsi depuis longtemps dans le domaine public.

L'examen, l'étude, la discussion de faits qui se renouvellent sans cesse au lit des malades, ont sans cesse retardé la rédaction complète de cet ouvrage. L'impulsion une fois donnée, il fallait suivre le mouvement. Forcé de les soumettre journellement au contrôle de la pratique, j'ai dû modifier, épurer peu à peu mes opinions au foyer des lumières toujours nouvelles qui jaillissent incessamment de l'expérience et de la réflexion. C'est donc un livre que j'ai refait plusieurs fois.

Aussi ce ne sont pas les matériaux qui lui manquent; nul ne s'appuie, je crois, sur une pareille masse de faits observés. Il en est résulté que, sans négliger absolument ceux de mes devanciers, j'ai cependant pu, presque partout, me contenter des miens. Sous ce rapport, mon embarras a même été grand. Les observations que je possède auraient exigé à elles seules plus d'un volume. Je me suis résigné à n'en donner que quelques-unes, en résumant la plupart des autres dans de simples tableaux. A l'appui de ces observations, des dessins nombreux eussent été nécessaires; mais le prix du livre en eût souffert, et mon but était de le rendre accessible à tous les médecins.

Des trois parties principales qui le composent, la première, celle qui traite des inflammations, n'a pas besoin, je pense, de justification préalable. Ayant Tanatomie chirurgicale pour base, la classification que j'ai adoptée est susceptible en outre de s'associer à toute autre ; elle pourra être perfectionnée, modifiée au besoin; mais il n'est guère possible, ce me semble, d'en rejeter le fond.

Les deux autres sections, celles qui se rapportent aux tumeurs bénignes et aux tumeurs malignes, ne sont, pas dans le même cas. Les discussions auxquelles je me suis livré, à leur occasion, dans divers écrits et au sein des sociétés savantes, en 1825 comme en 184/i, laissent assez voir que mes efforts ont toujours eu pour principal mobile le désir d'enlever à la catégorie des cancers celles de ce? tumeurs qui, par leur nature,

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peuvent ou doivent en être séparées. La confusion était telle, les difficultés du sujet sont si grandes, que trente années de recherches assidues sonl loin d'avoir suffi pour dissiper en entier, à cel égard, 1rs ténèbres et l'incertitude.

Un résultat important a été oblenw cependant : on pont admettre comme démontré, dès à présent, que sur quatre cents cas, par exemple, de tumeurs confondues sous le titre de cancer, il y en a près de cent qui ne sont pas cancéreuses, et qu'il est possible maintenant d'en distinguerai! lit des malades. De nouvelles études, les progrès naturels de la science, permettront d'élever encore ce chiffre, j'en ai la conviction. Si, plus j'avance, plus la proportion des tumeurs bénignes est considérable dans mes tableaux, on n'en conclura pas, sans doute, que ces tumeurs sont aujourd'hui plus nombreuses qu'autrefois ; non, c'est uniquement parce que, les diagnostiquant mieux, il est tout simple que j'en augmente le nombre en quelque sorte d'année en année. Il y a donc lieu d'espérer que, partant de cette base, les chirurgiens pourront un jour réduire de beaucoup encore le cercle du véritable cancer.

Les tumeurs bénignes elles-mêmes ne sont pas toutes d'espèce identique. Ayant souvent confondu ces tumeurs entre elles, j'en ai donné d'abord des descriptions qui, applicables aux unes, ne devaient point convenir aux autres. De là les noms divers dont je me suis servi tour à tour et successivement pour les désigner. Il est essentiel d'en former déjà au moins deux groupes, l'un pour les tumeurs réellement hypertrophiques, l'autre pour les tumeurs de nouvelle formation. La jeune école de Paris, se fondant sur les données du microscope, ne sépare point ces deux groupes, qu'elle embrasse sous le titre commun d'hypertrophie partielle de la mamelle. Pour les micrograpbes, en effet, les tumeurs non cancéreuses du sein sont dues à l'accumulation de l'épitbélium dans les radicules des galactophores et à l'hypertrophie d'un certain nombre dUacini mammaires ; satisfaisante pour le premier groupe, cette doctrine ne m'a point paru applicable au second.

Les vraies tumeurs hypertrophiques diffèrent par tant de caractères des tumeurs adénoïdes, qu'il est difficile de ne pas les en distraire. Cette année même, au mois de mai, puis au

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mois de novembre, j'en ai eu deux nouvelles preuves des pins concluantes. Chez une première malade, jeune femme forte, bien réglée, mère de deux enfants, comme chez la deuxième, demoiselle âgée de quarante-quatre ans, gibbeuse, de constitution et de santé chétives, la tumeur, du volume d'un œuf, ramollie vers le centre, ne se distinguait pas du tissu mammaire, avec lequel on la voyait se continuer de toutes parts sans ligne de démarcation appréciable; mises en regard de tumeurs adénoïdes enlevées aux mêmes époques chez d'autres femmes, ces tumeurs en étaient aussi différentes par la forme qu'un lipome le serait d'une hypertrophie de la langue, par exemple. La composition microscopique est la même, il est vrai, dans les deux cas ; mais j'ai dit dans le corps de l'ouvrage la confiance que mérite un pareil témoignage.

Je dois ajouter ici un fait d'une certaine importance. Chez une femme opérée d'une énorme adénoïde (10 livres) dix-huit mois auparavant, il est survenu sous le bord du grand pectoral une tumeur secondaire, globuleuse, mobile, que j'ai pu enlever par simple énucléation, et qui avait d'ailleurs toute la physionomie des autres adénoïdes, soit avant, soit après l'opération. Or, M. Follin, qui l'a examinée avec grand soin au microscope, m'a remis la note suivante :

«Celte tumeur était formée de deux parties différentes. L'une, » corticale, dense, de consistance fibreuse, d'un blanc grisâtre, » légèrement opaline, criait sous le scalpel et ne laissait écouler » à la pression qu'un liquide séreux, transparent, tout à fait » distinct du suc lactescent des tumeurs cancéreuses. L'autre, » la partie centrale de la masse, était formée surtout par des » dépôts jaunâtres, grumeleux, mêlés en certains points avec » du sang non décoloré. Au microscope, la partie corticale était )• formée par les éléments suivants : 1° en grand nombre, des » corps allongés, ellipsoïdes, pourvus d'un noyau central, ter- « minés en bouts arrondis ou effilés; 2° des corps fusiformes » très allongés, légèrement renflés au centre et munis de queues » souvent très longues. Ces corps en fuseau, rapprochés de » façon ta former un groupe assez serré, constituaient la partie » fondamentale du tissu.

» Quant à la portion centrale,, elle ne m'a montré aucune

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d structure déterminée. Je u'y ai trouvé que Ae* agrégats (îbrib neui et quelques globules sanguins (c'étaient là des dépôts i sanguins en voie de décoloration). »

Ainsi il n'y avait point, dans cette tumeur, de cellules épithéliales, de culs-de-sac, d'éléments mammaires, et cependant comment nier qu'elle lut île même espèce que celle du sein? Et qu'est-ce que c'était que cette tumeur secondaire qui avait le volume des deux poings, qui ne ressemblai! en rien aux ganglions Lymphatiques, sinon une tumeur par dépôt ou de nouvelle formation?

La malade dont je viens de parler était à peine guérie, qu'il en est entré une autre dans la même salle, avec une tumeur adénoïde comme je n'en avais jamais vu, une tumeur du poids d'environ 20 kilogrammes. La bénignité de cette tumeur ne s'en était pas moins maintenue, quoique, d'après les doctrines vulgaires, elle eût toute la physionomie de l'encépbaloïde, et «pie, de composition hypertrophique pour le microscope, elle fût étrangère au tissu mammaire proprement dit.

La pratique et la science se réunissent donc pour demander que, provisoirement au moins, les tumeurs adénoïdes ne soient pas confondues avec les simples hypertrophies partielles de la mamelle, pas plus que les corps fibreux avec les hypertrophies de l'utérus.

Quant aux cancers véritables, il m'a été très difficile de les classer. Les recherches microscopiques dont je sollicitais déjà l'intervention en 18 ïO, et que j'ai favorisées en toute occasion, n'ont pas encore, selon moi, fourni de notions assez fixes pour servir de base à une bonne détermination des tumeurs. J'ai d'ailleurs prouvé sans réplique, je crois, contrairement à la prétention de quelques micrographes : 1° que la cellule dite cancéreuse n'est pas l'élément spécifique du cancer; 2° que des cancers bien constatés ne contiennent point cette cellule ; 3° que cette cellule a été trouvée dans des tumeurs non cancéreuses.

Afin d'ôter tout prétexte au doute sous ce rapport, je ne me suis servi que des faits vérifiés par les micrographes euxmêmes, par M. Lebert surtout. La Physiologie pathologique et le Traité du cancer de cet auteur, aussi loyal que laborieux,

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indiquent en effet qu'une foule de tumeurs tirées de ma pratique ont été examinées, analysées par lui. Nous avons, par conséquent, vu les mêmes fails. S'il s'était borné à affirmer l'existence de certaines formes de globules dans les tumeurs dont il parle, s'il s'en était tenu à l'anatomie pathologique en un mot, je n'aurais rien à lui objecter, je ne me serais pas vu, à regret, dans la nécessité de repousser ses interprétations soit théoriques, soit pratiques, au sujet de la cellule cancéreuse.

Sans parler de M. Mùller et de quelques autres anatomisles éminents de l'Allemagne qui nient la spécificité de la cellule à noyaux, je ferai remarquer que M. Alquié (de Montpellier), que M. Michel (de Strasbourg), que MM. Marjolin, Robert, Forget, etc. (1), à Paris, sont arrivés, de leur côté, à des conclusions semblables aux miennes.

M. Lcbert, et, après lui, M. Robin, ont le tort, selon moi, de poser en fait ce qui est toujours en question, à savoir, que telle cellule déterminée forme l'élément fondamental de chaque espèce de tumeur. Pour établir que toute tumeur formée de cellules homœomorphes doit être rangée dans la classe des tumeurs bénignes, de même que toute tumeur où existe la cellule hétéromorphe est nécessairement un cancer, ils ont marché, ils ont conclu trop vite. Avancer que le cancer des lèvres, que les cancers de la face, de l'anus, de l'utérus, de la verge, que le cancer des téguments, en général, ne sont que des follicules hypertrophiés ou des amas d'épithélium; que les verrues, les cors, les poireaux, les productions cornées, les stéatomes, et ces sortes de cancers sont de nature identique (2), paraîtra toujours étrange aux chirurgiens expérimentés. Avant Sertuerner, l'analyse ne constatait dans l'opium que les éléments de la gomme ; fallait-il en conclure que la gomme et l'opium étaient identiques?

Conséquent avec sa doctrine, M. Lebert n'a point hésité à soutenir que les ulcères, les boutons, les tumeurs, les végétations des lèvres, du visage, etc., décrits par les chirurgiens sous le nom de noli me tangere, de dartres rongeantes, de cancers cutanés, n'étaient pas des cancers, ne sont que des

(1) Union médic, 1852-1853.

(2) Voyez Mayor, thèse 1848, n" 8.

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pseudo-cancers, des cancroïdes, et que, complètement enlevées par l'opération, tes tumeurs ne sont point susceptibles de su reproduire; qu'on s'expliquerait ainsi pourquoi les cancers des lèvres, par exemple, ne répullulent que sur place, ne sont pas ordinairement suivis de récidives.

Deux erreurs existent sous ces propositions. D'abord, il n'est pas vrai que les cancers des lèvres soient exempts de récidives; peut-être même répullulent-ils avec autant d'opiniâtreté que le cancer des mamelles. 11 est. certain ensuite qu'une l'ois opérés, ils reviennent aussi bien à dislance que sur place, et qu'ils peuvent se généraliser. Je le savais, il y a dix ans, il y a vingt ans, comme aujourd'hui ; mais les micrographes objectent qu'on avait dû confondre jusqu'alors dans la pratique les tumeurs épitliéliales avec de véritables cancers, et que, pour cette raison, les observations antérieures aux recberebes modernes ne sont pas de mise dans la question. Une semblable lin de non-recevoir ne pouvait avoir aucune valeur à mes yeux; car il m'était facile de voir que le cancroïde d'aujourd'hui est bien une des maladies que les chirurgiens ont toujours opérées et connues sous le titre de cancer.

dépendant le fait, venant d'un homme comme M. Lebert, valait la peine d'être examiné, .le me suis donc remis à l'œuvre. Tous les cancroïdes que j'ai rencontrés ont été soumis à l'examen du microscope, et, je ne crains pas de l'affirmer, les micrographes ne m'ont point vu prendre une tumeur de ce genre pour une autre au lit des malades. Or, il est résulté de ma pratique nouvelle , comme de l'ancienne , que les pseudocancers répullulent comme les cancers réels, avec une ténacité déplorable.

N'osant plus le nier, M. Lebert a d'abord répondu que la récidive pouvait tenir à ce qu'une partie du mal avait échappé au bistouri. Nouvelle erreur: les cancroïdes ne reviennent pas seulement au voisinage du bouton primitif; ils se manifestent sous la mâchoire, sous l'oreille, dans les ganglions lymphatiques du cou, aussi bien que sur les confins de la cicatrice. Repoussée sur ce point, la doctrine cellulaire s'est retranchée dans une autre proposition aussi peu fondée que la précédente. Si le cancroïde retentit parfois à une certaine dislance de

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son foyer primordial, ce n'est du moins, disent les partisans de cette doctrine, que clans l'atmosphère lymphatique de la région, et jamais on ne le voit se répandre dans les viscères; s'il se multiplie, enfin, c'est à la manière des tumeurs scrofuleuses ou des tubercules, mais non à la façon des véritables cancers. Vain refuge, qu'est venue détruire aussi la saine observation ! J'ai vu le cancroïde de la lèvre répulluler, sans continuité aucune, dans l'épaisseur des os, dans le corps, dans la branche de la mâchoire, tantôt du côté correspondant, tantôt du côté opposé, et quelquefois même dans la mâchoire supérieure, alors que le mal avait débuté par la moitié inférieure du visage; je l'ai vu en outre se reproduire dans le foie et ailleurs. J'ai vu plus encore : chez un homme dont le cancroïde labial, enlevé deux ans auparavant, ne contenait que des éléments épithéliaux, la tumeur secondaire, qui s'est développée sous la mâchoire et dans la région parotidienne, a présenté une proportion considérable de cellules ! Chez un malade de M. Maisonneuve, la tumeur d'une des moitiés de la mâchoire est chargée de cette cellule; la récidive a lieu dans l'autre moitié de l'os, et la nouvelle tumeur, enlevée au bout de quelques mois, ne contient que des éléments fibro-plastiques ! L'examen des objets a été fait par les plus habiles micrographes.

Ainsi, pas d'illusion, le cancroïde est un cancer. Il ronge, il désorganise de proche en proche; il se répand par continuité et par dissémination, au voisinage et à distance, parle système lymphatique ou de toute autre façon, comme le cancer; il ne guérit jamais de lui-même, et, abandonné aux ressources de l'organisme, il finit toujours par amener la mort ; aucun topique, aucun traitement interne connu n'en triomphe, et sa destruction par l'instrument tranchant ou par les caustiques est à peu près aussi souvent suivie de répullulation que l'opération du cancer proprement dit.

Quand même il ne se reproduirait que dans le champ lymphatique de la région, dès qu'on en admet la léthalité fatale, quel avantage y aurait-il au surplus à ne pas en faire un cancer? Dire que la mortauralieu par désorganisationdes parties atteintes et non par infection générale, ne consolerait guère le malade, je suppose, puisque d'une façon comme de l'autre il doit en mourir.

PRÉFACE. XV

La cellule fibro-plastique esl dans le même cas que la cellule épithéliale. 11 ne m'a jamais paru vraisemblable qu'un élément qui l'ail Ja basedes lissus fibreux naturels, d^ indurations phlegmasiques, du chancre induré, des ganglions hypertrophiés, des corps fibreux de l'utérus, des végétations conjonctivales, etc. put rire l'élément spécifique de tumeurs malignes. Étonnés eux-mêmes du fait, les micrographes ont essayé de faire passer toutes les productions fibro-plastiques dans la catégorie des tumeurs bénignes, quoique plusieurs d'entre elles eussent été rangées jusque-là parmi les cancers, et que, par malheur, il faille les y maintenir.

Les tumeurs napiformes, chondroïdes, bien que fibro-plastiques, ne répullulent pas seulement sur place, ou parce qu'il en est resté après l'opération; comme les cancroïdes, comme les cancers, elles répullulent surtout à cause de leur nature propre. Après l'amputation de la jambe, du pied ou delà main, je les ai vues répulluler dans le corps de la cuisse ou du bras. Quand elles reviennent, il est même assez rare que ce soit dans les ganglions lymphatiques, quoique ce ne soit pas non plus par continuité de tissu.

Parmi les exemples de généralisation de ces tumeurs tirés de ma pratique, il en est trois qui me paraissent juger la question sans appel.

Un adulte (trente-deux ans), Sirnéon Delaporte (l), est opéré trois fois de tumeurs fibroïdes à la cuisse; le mal répullule encore, on ampute le membre. Le malade meurt quelques mois plus tard, et, à l'autopsie, on découvre une foule de tumeurs fibro-plastiques dans les deux poumons, tumeurs dont la nature a été constatée an microscope par M. Verneuil, et par M. Follin, qui m'a remis la note suivante comme pouvant être ajoutée à l'observation de M. Giraudet :

« La plèvre droite offrait un épaississement de plusieurs » travers de doigt, et dans les deux poumons on constatait » une grande quantité de noyaux de volume variable, d'un tissu » analogue à celui qui se trouvait dans le moignon.

» L'examen microscopique, fait avec soin, ne montre, » dans ces productions pathologiques, que les éléments habi-

;i) Voyez Giraudet, thèse, n° 181. Paris, 1852.

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» tuels du tissu fibro -plastique ; dans la plèvre, les corps fusi- » formes étaient bien développés; dans le tissu médullaire du o fémur, on constatait quelques globules fibro-plastiques par- » faitement distincts. »

Une jeune tille , forte , parfaitement constituée , entre à l'hôpital avec une tumeur napilbrme de la partie supérieure du bras gauche; cette tumeur, qui acquiert rapidement le volume du corps d'un adulte en se ramollissant, amène la mort au bout de quelques mois; à l'autopsie, on trouva les poumons remplis de tumeurs de môme nature. Dans le troisième cas, c'était un sarcocèle, chez un jeune sujet; après la castration, des tumeurs nouvelles s'étaient développées dans le ventre. Avant la mort, les micrographes, se fondant sur l'existence des fuseaux fibro-plastiques, sur l'absence de la cellule cancéreuse, ont soutenu contre moi que dans ces trois cas, il s'agissait de tumeurs homœomorphes, bénignes par conséquent, et, sur le cadavre, ils ont constaté la nature fibro-plastiquc des tumeurs internes.

L'observation du sarcocèle date de 184o\ M. Lebert m'a remis à cette occasion trois notes détaillées, relatives, l'une à la tumeur des bourses, l'autre aux tumeurs du ventre pendant la vie, et la troisième aux résultats de l'autopsie (1); notes qui montrent toutes les trois comment l'auteur se défi) AU MOMENT DE L'OPÉRATION.

« Un jeune homme de dix-huit ans, dans le service de M. Velpeau, offre un sarcocèle fibreux. la castration a dû être pratiquée; la tumeur a été prise pour cancéreuse; cependant elle n'en offre guère les caractères.

» Nulle part on ne fait sortir par la pression le suc ressemblant au suc caucércux, et, en raclant fortement avec le scalpel, on u'en obtient autre chose qu'un suc transparent, comme synovial.

» En examinant le tissu de cette tumeur au microscope, on peut se convaincre aisément qu'on n'a affaire qu'à une tumeur fibro-plaslique ordinaire et même des mieux conditionnées.

» Par places le tissu fibreux est complètement orgauisé, renfermant da:;s ses mailles de nombreux noyaux plastiques. »