CHAPITRE IV
TUBERCULOSE DU TESTICULE
Longtemps confondue avec d'autres altérations du testicule, surtout 3ivec la maladie décrite sous le nom d'orchile ch7'onique, la tuberculose du testicule n'a été définitivement séparée de ces affections que depuis quelques années; c'est aux travaux de l'école française et surtout à ceux de MM. Malassez et Reclus que nous devons cette unité pathologique actuellement bien définie.
Elle est désignée dans les publications diverses sous les noms les plus variés, dont les principaux sont : orchite ou épididymite, caséeuse ou tuberculeuse ; désorganisation ou aff'ecAion scrofuleuse et strumeuse du testicule; sarcocèle tuberculeux^ etc.
Mais ces différentes expressions ne répondent souvent qu'à des variétés ou des localisations spéciales de la maladie. Elles ont été le plus souvent inspirées par l'idée qu'on se faisait alors de la nature ou de Forigine générale de cette affection.
Nous préférons lui donner la dénomination la plus généralement admise. Les lésions de la glande elle-même, de l'épididyme et de son canal excréteur seront étudiées dans leur ensemble, mais nous aurons soin d'indiquer ce que la maladie peut présenter de particulier pour chaque partie des organes génitaux.
Anatomie pathologique. — L'histoire de la tuberculose du testi- <;ule a subi les changements qui ont marqué celle de la tuberculose en général. Sous l'influence des idées de Laënnec on considérait deux variétés de tubercules ; les uns se présentaient sous forme de petits nodules appelés aussi granulations, souvent visibles à l'œil nu et qui constituaient la caractéristique la plus nette de la tuberculose ; les autres étaient constitués par des amas plus ou moins considérables circonscrits ou infiltrés dans le voisinage et formant le tubercule infiltré.
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Sous l'influence de ces idées, la présence de granulations ou même de foyers caséeux suffisait pour faire admettre la tuberculose.
Plus tard, Virchow et ses élèves considérant que la granulation était seule caractéristique de la tuberculose, tout produit pathologique dans lequel cet élément ne se rencontrait pas était considéré comme en dehors de la diathèse. De là la confusion si regrettable entre les orchites chroniques caséeuses, et les orchites véritablement tuberculeuses. De là aussi cette distinction difficile entre deux variétés qui se confondaient dans un grand nombre de cas.
Depuis quelques années les idées de Virchow étaient abandonnées, et l'unicité de la tuberculose reconnue par plusieurs auteurs français, Thaon, Grancher, etc., pour la tuberculose en général; lorsque la découverte du bacille par le D"' Koch permit de donner à cette doctrine une confirmation plus certaine et à nous fournir de la tuberculose une caractéristique absolue.
Grâce à cette découverte, nous savons maintenant que la tuberculose, malgré les variétés de ses manifestations, est toujours la même dans ses produits essentiels et qu'il est facile de la différencier des autres affections.
Cette notion nouvelle a été d'un grand secours pour détruire le chaos qui existait depuis longtemps dans la description des orchites chroniques, qu'il était imposssible de différencier les unes des autres. Nous verrons plus loin qu'elle a aussi une grande importance pour établir le diagnostic.
Actuellement la classe des orchites chroniques purement inflammatoires devient extrêmement restreinte, et il n'en existe que des exemples discutables en dehors de la tuberculose et de la syphilis. Nous devrons plus tard nous expliquer sur ce point.
Pour étudier avec soin les lésions que provoque la tuberculose, il est nécessaire de séparer cette étude en deux chapitres : l'un qui compréndra la description des lésions faciles à reconnaître à l'œil nu ou Lésions macroscopf'ques ; Vs.ulre qui consistera à connaître les détails intimes de ces lésions, ou Lésions microscopiques.
A. Eiésions macroscopiques. — L'appareil séminal présente à l'œil nu dfes altérations qui sont le plus souvent très caractéristiques. L'épididyme, qui est ordinairement le premier et le plus sévèrement atteint, est augmenté de volume, bosselé et ordinairement d'une coloration jaunâtre qui indique la présence d'une matière de nature caséeuse.
Souvent une des bosselures est plus volumineuse que les voisines
et nettement fluctuante ; elle a alors les apparences d'un abcès. Dans d'autres cas, cet abcès s'est vidé, et on constate une fistule qui s'ouvre d'une part vers l'extérieur, et d'autre part communique avec une cavité d'étendue variable.
Lorsque l'épididyme n'est pas atteint dans sa totalité par l'altération tuberculeuse, les nodosités et l'hypertrophie occupent le plus souvent la tète de l'organe. On a cru même que la queue de l'épididyme était atteinte seulement après la tète, en un mot, on a admis que jamais la queue de l'épididyme ne pouvait présenter la première l'alté-
canal déférent est très souvent altérée en même temps que l'organe précédent. On constate alors un épaississement plus ou moins notable des parois du canal, avec un aspect jaunâtre spécial. Mais ce qui caractérise surtout cette altération, c'est la présence de nodules arrondis, saillants, souvent multiples et pouvant donner à cette partie l'apparence d'un chapelet (fîg. 26).
L'épididyme et le canal déférent ne présentent pas à l'œil nu de granulations grises, ordinairement les produits tuberculeux sont diffus et passent rapidement à l'état caséeux.
Il est rare de trouver des lésions semblables dans toute la longueur du canal ; cependant, dans le voisinage des vésicules séminales, elles se reproduisent souvent avec le même aspect.
Le testicule atteint par la tuberculose est devenu plus volumineux; sa consistance a augmenté dans certains points qui sont en outre remarquables par des saillies irrégulières. Au niveau des saillies, la coloration normale de l'organe a fait place à une teinte jaune caractéristique.
Cette apparence du testicule n'existe que lorsque les lésions pro-
ration tuberculeuse. Cette opinion n'est pas partagée par M. Reclus, qui croit à l'envahissement primitif de cette partie de l'épididyme dans quelques cas.
Fig. 2.'i. — Tubercules de l'épididyaic.
La première portion du
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fondes sont très accentuées. Au début de la maladie, l'aspect extérieur n'a pas changé, il faut pratiquer plusieurs coupes dans l'épaisseur de la glande pour constater la présence de nombreuses granulations (fig. 28), tandis que, dans les cas plus avancés, ce sont surtout les masses caséeuses, soit dures, soit ramollies qui occupent la place des tubes séminifères.
Enfin, quand les lésions sont plus anciennes, on constate des abcès ca- «éeux, et des cavernes communiquant avec l'extérieur par des fistules.
Nous verrons plus tard, à propos de l'anatomie micrographique, en quoi consistent les altérations du parenchyme testiculaire.
Il ne faut pas oublier de signaler en même temps que les lésions de la glande séminale, l'épaississement considérable du tissu fibreux périphérique, épaississement qui est dù au processus inflammatoire chronique. Cette infiltration lardacée et fibreuse du tissu cellulaire masque les altérations pi'ofondes, en rend la dissection très difficile, et est une cause d'eri-eur pendant les explorations cliniques. On trouve donc ici, mais souvent avec une exagération notable, la même production inflammatoire périphérique que nous avons déjà signalée à propos de l'épididymite d'origine uréthrale.
Dans des cas très rares, on constate des dépôts de matière caséeuse, crétacée et calcaire, qui occupent spécialement le tissu cellulaire exté- MoNOD ET Terbillon. 2o
rieur au canal déférent et à l'épididyme. Gosselin les a désignés sous le nom de tubercules excentriques. Ils se forment soit dans le tissu cellulaire où on les trouve ordinairement, soit dans le vas aberrans (Gosselin et Walther).
La fréquence de la tuberculose du parenchyme testicnlaire, par rapport à celle de l'épididyme, a été diversement interprétée selon les auteurs. Les uns, comme Bégin et Larrey (1), déclarant qu'ils avaient souvent rencontré les tubercules du testicule et rarement ceux de l'épididyme, les autres au contraire avec Reclus (2), considérant la luberculisation isolée du testicule comme un fait extrêmement rare.
Quoi qu'il en soit de ces opinions extrêmes, presque tous les auteurs sont d"accord sur ce point, que la tuberculisation de l'épididyme est particulièrement fréquente et que le plus souvent c'est par cet organe que débutent les lésions.
Il est bon d'ajouter cependant que l'exploration clinique, ne permettant pas toujours de reconnaître les altérations légères du parenchyme testicnlaire, tendrait à faire exagérer la proportion re-.
lative des tubercules de l'épididyme. Les examens pratiqués après autopsies, permettent d'affirmer que l'affection testicnlaire est fréquente. D'après Reclus, le testicule et l'épididyme seraient envahis simultanément dans plus des trois quarts des cas.
On peut aussi varier d'opinion sur la proportion des cas dans lesquels les deux épididymes sont pris en même temps, c'est-à-dire dans lesquels la maladie est bilatérale.
Sur 79 cas il y aurait eu 58 fois une lésion unilatérale et 21 cas des lésions bilatérales.
Mais il faudrait une statistique beaucoup plus étendue pour juger ce point intéressant. Cela est d'autant plus important, que les observations ne sont pas prises à la même époque de la maladie et
[Fia;. 28.
— Granulations tuberculeuses 'du testicule (Osboru).
(1) Âcad. de viédecine, 1855.
(2) Th. de Pans, 1870,
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que tel malade, chez lequel un seul testicule est atteint, peut présenter une lésion bilatérale quelques jours ou quelques mois après.
Il serait cependant important de connaître ce rappoi't, comme nous le verrons à propos du traitement, des statistiques recueillies avec soin et pendant un laps de temps suffisant pourront seules résoudre cette question.
Il est rare que les altérations du testicule et de l'épididyme ne retentissent pas sur les enveloppes du scrotum.
La tunique vaginale présente les lésions ordinaires d'une vaginalite chronique. Elle est épaissie, très vasculaire, souvent pigmentée par places. Tantôt des adhérences fibreuses réunissent les deux feuillets dans toute leur étendue, tantôt au contraire on trouve du liquide, ordinairement peu abondant; enfin il n'est pas rare de voir la vaginale cloisonnée par des tractus fibreux et présentant un aspect aréolaire assez spécial.
Dans quelques observations, on signale la présence de granulations tuberculeuses soit sur la tunique vaginale elle-même, soit sur les fausses membranes, avec les caractères qui sont habituels dans la péritonite tuberculeuse.
Le plus souvent elles apparaissent quand les mêmes altérations existent déjà depuis quelque temps dans le testicule et l'épididyme.
Cependant le Simonds, de Hambourg (1), qui a fait un travail très complet sur ce sujet, a vu des cas dans lesquels le testicule présentait encore des tubercules récents et peu nombreux.
Ce même auteur prétend qu'on a négligé à tort, jusqu'à présent, cette affection de la tunique vaginale qui n'est pas rare, puisqu'il en a receuilli douze cas intéressants.
11 ne partage pas l'opinion de Klebs qui, dans son traité, exprime cette opinion que la tunique vaginale est aussi rarement atteinte de tuberculose, que le péritoine l'est au contraire fréquemment.
Les accidents qui peuvent résulter de la présence des tubercules de la vaginale sont semblables à ceux qui surviennent dans les autres séreuses. Mais le plus souvent il y a formation d'une vaginalite sérofibrineuse et même purulente. La surface de l'albuginée devient fongueuse, il se fait une perforation et consécutivement on voit survenir un fongus bénin du testicule (Simonds). D'après les faits que nous avons observés, nous partageons volontiers cette opinion sur laquelle il sera utile d'insister à propos du fongus bénin.
(1) In Deustches Arch. f. klin. med. Leipzig, 1882-83, XVIII, p. 153-160, Sur la tuberculose de la tunique vaginale.
Les différentes couches du scrotum sont épaissies, lardacées, surtout dans le voisinage des trajets fistuleux, si fréquents dans cette affection, qui vont des foyers purulents à l'extérieur. Ces trajets sont souvent multiples; à leur niveau, la peau est adhérente à la glande par l'intermédiaire d'un tissu fibreux qui a la consistance d'un petit cordon dur. Quand la fistule se guérit, on peut voir disparaître cet épaississement fibreux, mais ce fait est rare.
On a signalé des fistules semblables avec trajets fibreux jusqu'au niveau du cordon. L'origine de ces altérations est le ramollissement des petits foyers caséeux qui se trouvent le long du canal déférent.
La tuberculisation de la glande séminale est rarement isolée; elle s'accompagne presque toujours de lésions semblables du côté des organes urinaires.
Les vésicules séminales sont augmentées de volume, beaucoup plus bosselées qu'à l'état normal; elles semblent, selon la comparaison de quelques auteurs, avoir été injectées avec une matière solidifiable, telle que du suif. Sur une coupe, on trouve des parties caséeuses crétacées ou ramollies; mais il est rare de constater des abcès véritables s'accompagnant de fistules.
Autour d'elles, le tissu cellulaire est extrêmement épaissi, et forme souvent une couche de près d'un demi-centimètre qui les unit aux parties voisines et surtout au fond de la vessie.
Ordinairement, les deux vésicules séminales sont altérées simultanément : on cite cependant des exemples dans lesquels une seule vésicule était malade. Mais il est bon de s'assurer par une coupe s'il n'y a pas une altération encore peu prononcée, occupant seulement la muqueuse du réservoir et qui ne donne lieu extérieurement à aucune déformation.
D'après nos observations cliniques, les lésions des vésicules précéderaient ou accompagneraient presque toujoursl'altératiou de l'épididyme.
La prostate est aussi très souvent atteinte ; elle est tuméfiée, bosselée, tantôt dans toute son étendue, tantôt seulement au niveau d'un de ses lobes. Quelquefois même, le lobe moyen est augmenté de volume également et produit une déformation assez considérable de la glande. Les masses caséeuses, les foyers de ramollissement qui leur succèdent, les abcès, dus à l'inflammation de ces parties, sont disséminés dans les différents points de l'organe.
Il arrive quelquefois que les dépôts tuberculeux ne déforment pas trop la glande, et ne donnent pas lieu à une augmentation de volume notable. Cette apparence normale a fait admettre à quelques auteurs tels que Delfau, Béraud, que la tuberculisation déformait très peu la
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prostate; ils ont même prétendu que l'atrophie n'était pas rare. Cette dernière altération est le plus souvent le résultat de la formation d'un abcès qui s'est ouvert et a laissé après lui une perte de substance qui s'est cicatrisée.
Quand la prostate n'est atteinte que dans un de ses lobes, ou que la tuberculisation est prédominante sur l'un d'eux, ce dernier correspond presque toujours au testicule et au canal déférent le plus altéré.
On a beaucoup discuté pour savoir si la prostate pouvait être envahie primitivement ou même si la tuberculisation pouvait se limiter à cet organe ; enfin on s'est demandé si la tuberculisation de la glande séminale entraînait presque toujours celle des organes profonds de la génération, ainsi que quelques auteurs l'avaient admis. Il est assez difficile de répondre d'une façon catégorique à toutes ces questions; cependant nous savons qu'il est bien rare que par l'examen clinique ou par l'anatomie pathologique, on ne constate que la tuberculisation de la prostate accompagne celle du testicule. Nous admettons, dans la plupart des cas, que le développement primitif de la tuberculose pent commencer dans les vésicules et la prostate.
Béraud et Robin citent des exemples de tuberculisation limitée à la prostate ; mais ce fait est exceptionnel.
Quant à la nature des lésions et à leur aspect le plus ordinaire, on peut dire que le plus souvent on rencontre les dépôts tuberculeux à toutes les périodes de leur développement, depuis la granulation miliaire jusqu'au noyau caséeux, aux cavernes et aux fistules qui les accompagnent.
Thompson prétend que c'est vers les parties latérales de la glande, vers l'extérieur plutôt que vers les parties centrales, que se produisent les lésions.
La muqueuse de VurHhre au niveau de la prostate est quelquefois parsemée de granulations grises (Guyon), et Dolbeau croyait que leur développement était, dans ce point, particulièrement précoce. Cette muqueuse est rouge, épaissie et très vasculaire. Aux granulations succèdent des ulcérations irrégulières analogues à celles qu'on rencontre dans la vessie.
Il peut même y avoir destruction d'une partie de la muqueuse, et communication d'une portion large de l'urèthre avec des cavernes creusées dans la prostate. Les lésions de la muqueuse uréthrale n'atteignent ordinairement pas la portion membraneuse, mais souvent elles se propagent du côté de la muqueuse vésicale où elles produisent des désordres très étendus.
La solidarité qui existe entre les organes urinaires et les organes génitaux, surtout chez l'homme, nous explique comment il arrive si souvent que la tuberculisation d'un des appareils se propage facilement à l'autre.
Soit que la formation tuberculeuse débutant dans le rein ou la vessie gagne l'appareil voisin, soit que l'inverse se produise dans d'autres circonstances, il n'en est pas moins très fréquent de trouver des lésions généralisées.
Du côté de la vessie, la muqueuse est épaissie, noirâtre, avec granulations tuberculeuses disséminées surtout dans le bas-fond. Plus tard on constate des ulcérations multiples à bords taillés à pic festonnés, et à fond jaunâtre pultacé. Les tuniques musculeuse et fibreuse sont épaissies et ont perdu leur souplesse; le péritoine altéré peut être garni de granulations. Nous avons même vu un cas dans lequel une ulcération tuberculeuse, occupant les parties latérales de la vessie, avait perforé la paroi, et donné lieu à un phlegmon de la fosse iliaque et à une fistule consécutive.
Les uretè7-es peuvent être envahis également et de la même façon que la vessie.
Les altérations rénales occupant souvent les deux organes sont ordinairement considérables et se terminent par la formation de foyers et d'abcès tuberculeux, par l'ulcération et la destruction des bassinets et des pyramides; quelquefois avec des désordres périphériques extrêmement étendus.
Nous signalerons ici sans y insister, les cas de tuberculose primitive du scrotum, bien étudiés dans la thèse de Rochette (1) et dont nous parlerons plus loin.
Cette esquisse rapide de la généralisation tuberculeuse montre combien l'affection tend à envahir un certain nombre d'organes appartenant à l'appa^^^eil génito-urinaire et à produire plus tard des accidents mortels. Nous n'avons pas de données exactes qui permettent d'établir la fréquence relative des désordres de chacun de ces organes, nous savons seulement que leur développement simultané est loin d'être rare.
Si le rapport de la tuberculose du testicule avec celle des autres parties de l'appareil génito-urinaire est encore peu connu, on peut en dire autant de la fréquence de cette tuberculose locale, par rapport à celle d'autres organes, tels que le poumon.
(1) Thèse de Paris, 1885.
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D'après Reclus, sur 500 phtisiques pulmonaires , 11 seulement portaient des manifestations tuberculeuses du testicule.
Dans un relevé de l'institut anatomo-pathologique de Prague, sur 1,317 tuberculeux, on a constaté trente-trois cas de dégénérescence du testicule, ce qui constitue une proportion semblable à celle donnée par la statistique précédente (Gosselin et Ch. Walther) (1).
L'obscurité qui règne encore sur ce point ne pourra être éclaircie que par des relevés portant sur un grand nombre de malades et recueillies avec soin.
B. liésious liistologîques. — La tuberculisation de la glande séminale peut se présenter sous des aspects très divers, surtout quand on tient compte de l'évolution de ses produits. Aussi, pour bien faire comprendre quelle est la nature histologique des masses tuberculeuses, il est nécessaire de remonter au début de l'affection et d'étudier avec détail les caractères qu'elle offre dès son origine. Nous aurons soin de laisser de côté les questions de doctrine, pour ne nous occuper que de la structure proprement dite du tubercule dans les différentes parties de l'appareil séminal.
a. Testicule. — Dans le testicule lui-même, on trouve une première lésion élémentaire qui est la granulation grise. Celle-ci est presque toujours placée sur le trajet d'un tube testiculaire, dont elle semble ne constituer qu'un renflement local.
La partie centrale de cette petite masse correspond au tube séminifère, qui est remplacé à ce niveau par une substance légèrement opaque, granuleuse ; elle paraît être due à la dégénérescence des produits préexistants. Sur les limites de la granulation on trouve le calibre du tube séminifère obturé par un amas de cellules qui ne sont que le résultat de la prolifération des cellules épithéliales, ainsi qu'on le constate un peu plus loin.
La zone périphérique ou la couche extérieure de la granulation est constituée par des éléments embryonnaires, très petits, disposés assez régulièrement et séparés par une quantité de fibres conjonctives. Cette couche se continue manifestement avec l'enveloppe du tube sémini-
Fig. 29. — Granulation simple.
Dict. de médecine et chir. pratique, t. XXXV, art. Testicule.
d9% MALADIES DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.
fère, ce qui donne à la granulation un aspect fusiforme. On voit alor& nettement que les couches extérieures de la granulation sont formées par une altération de la paroi du tube, laquelle est due à la prolifération des éléments cellulaires et à la dissociation des fibres conjonctives.
D'après Malassez, l'origine de la granulation grise, telle que nousvenons de la décrire, ne laisserait aucun doute. Le seul point qui resterait à déterminer est celui de savoir si l'altération débute par l'endothélium ou par la paroi.
Le résultat de cette altération est l'obstruction des tubes séminifères, au même titre que celle qui accompagne la formation des granulations autour des vaisseaux sanguins.
Il est assez facile d'isoler ces granulations en cherchant à étirer le tube sur lequel elles se rencontrent. Mais quelquefois les tubes sont soudés ensemble, et il est presque impossible d'en extraire un complètement.
Sur des coupes très minces pratiquées au niveau des granulations, on constate des détails qui sont en rapport avec la description.
que nous venons de donner :
une zone centrale dégénérée' et granuleuse, limitée par la paroi du tube épaissie et dilatée : la partie périphérique formée par des éléments jeunes en couche concentrique : enfin dans le tissu cellulaire environnant, un travail de prolifération, évident, caractérisé par une accumulation d'éléments jeunes.
Ce travail de prolifération étendu autour de la granulation donne naissance à une masse plus volumineuse que MM. Malassez et Reclus désignent sous le nom de granulations composées. Cette zone extrinsèque, plus ou moins large, oblitère les vaisseaux sanguins et empêche ainsi l'arrivée de tous les éléments de nutrition au centre de la granulation. On s'explique de cette façon, comment la dégénérescence graisseuse et par conséquent la destruction^ lente des éléments nouvellement formés, se produit non seulement
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Fig. 30. — Granulations composées.
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dans la granulation, mais dans les parties voisines. De là la formation de ces amas jaunâtres, granuleux, sans structure apparente, dont on ne peut deviner l'origine qu'en remontant à leur origine première, et en se rendant compte ainsi de ses différents modes de transformation.
Si nous supposons qu'un grand nombre de granulations se sont développées dans le voisinage les unes des autres, ou que la zone de prolifération qui leur est excentrique a pris une extension considérable, nous avons la clef de la formation de ces masses caséeuses, ordinairement irrégulières, ayant envahi une partie variable de l'organe glandulaire, et dont l'interprétation réelle a été si souvent méconnue par les anatomo-pathologistes.
La granulation dont la dégénérescence graisseuse est assez rapide et dont, par conséquent, les caractères morphologiques sont assez passagers, n'est pas le seul élément primitif qu'on rencontre dans la tuberculisation du testicule; on trouve aussi un élément qui a été décrit sous le nom de granulation fibreuse. Celle-ci a le volume d'un petit pois, elle est dure, ses couches périphériques sont transparentes et, examinée à l'œil nu, elle a l'apparence d'une tache ronde, d'un blanc laiteux.
Sa structure se rapproche de celle de la granulation grise ordinaire. Le centre est granuleux, la couche périphérique est formée par des éléments conjonctifs; mais avec cette différence que les fibres prédominent sur les éléments cellulaires et finissent même par faire disparaître ces derniers; de là la dureté spéciale à cette granulation et sa coloration presque caractéristique.
Autour de ces granulations existe également une zone de prolifération cellulaire. Il est rare du reste de les trouver isolées, et le plus souvent elles se développent en même temps que la granulation grise et que le tissu embryonnaire qui les environne. Mais leur dureté et la difficulté qu'elles éprouvent à dégénérer et à se ramollir, permet de les distinguer pendant longtemps des masses caséeuses qui les environnent.
Telles sont les données les plus précises que fournit l'examen microscopique de ces productions. Mais depuis quelques années la découverte de Koch a permis d'ajouter à ces détails un élément caractéristique : le bacille de la tuberculose.
Ce petit élément vivant doit être considéré comme la cause de la formation du tubercule,, c'est l'irritation locale dont il est le point de départ, qui conduit au développement de la granulation.
Tous les travaux modernes et surtout l'expérimentation sur les
animaux, démontrent la virulence de la tuberculose et le rôle que joue le bacille dans cet envahissement général de l'économie. Dans la tuberculose du testicule la recherche des bacilles, pratiquée avec soin, ne permet de les rencontrer que rarement (Cornil et Babès) (1), cependant leur présence nettement constatée (Langhans) (2) ne peut laisser aucun doute sur leur influence. Il faut ajouter du reste que celle-ci ne serait pas nécessaire dans tous les cas, puisque Malassez et Vignal (3) ont montré que certains produits, que la chnique et l'expérimentation démontrent être des tubercules, ne contenaient pas de bacilles. On y trouve des microcoques réunis en masses zoogliques, plus ou moins volumineuses. Aussi ces auteurs proposent de désigner cette forme sous le nom de tuberculose zooglique pour l'opposer à la tuberculose bacillaire de Koch.
Comme ces détails sont surtout relatifs à l'étude de la tuberculose et n'ont qu'une importance accessoire pour cette maladie localisée dans le testicule, nous renvoyons aux travaux sur la tuberculose en général.
b. Corps d'JJighmore, épididyme et canal déférent. — L'examen histologique de la tuberculose au niveau des tubes séminifères nous a montré que la granulation tuberculeuse y était très fréquente et que les productions qui l'entourent pouvaient le plus souvent être considérées comme provoquées par elle. L'altération tuberculeuse paraît se passer différemment dans les parties que nous allons étudier actuellement. Ce fait résulte des travaux de M. Malassez exposés dans la thèse de Reclus.
Dans ces parties, on ne rencontre nulle trace de granulations, et le processus de la tuberculisation semble avoir débuté par urte prolifération du tissu conjonctif de ces régions, avec caséification assez rapide.
Les lésions les plus accentuées se rencontrent au voisinage de la muqueuse, laquelle est bientôt envahie et remplacée par-les produits caséeux. Ces derniers remplissent la lumière du canal déférent, et constituent cette matière granulo-graisseuse jaunâtre qui sort du canal lorsqu'on pratique une coupe transversale.
Au niveau des couches extérieures, le même produit caséeux se montre encore, mais entremêlé de quelques fibres musculaires ou élastiques, reliquat de la texture primitive.
Plus extérieurement, les cellules embryonnaires non altérées for-
(1) Les bactéries et leur rôle dans l'an, et la path. des maladies infectieuses, 2« éd. Paris, 1886.
(21 Deutsche Cldi^urgie, oO» livr. B, p. 309. (3) Commun, à la Soc. de Biologie, mai 1883, p. 353.
TUBERCULOSE DU TESTICULE
ment des couches plus ou moins épaisses dans lesquelles on trouve des vaisseaux oblitérés.
Dans toutes les parties qui correspondent aux parois du canal déférent, la substance caséeuse est dure et résistante; et c'est elle qui donne à la partie correspondante du canal ordinairement renflé une dureté spéciale qui l'a fait comparer à un grain de chapelet.
Dans Vépididyme, l'altération semble avoir la même origine et Ja
Fig. 31. — Coupe d'un épididyiiic tuberculeux.
même marche. Mais il existe une différence capitale qui tient à la petitesse du canal, à ses circonvolutions nombreuses et à l'union intime qui existe entre ses sinuosités, par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire peu abondant.
Ici en effet, les lésions ne restent pas localisées ; elles envahissent des circonvolutions voisines et forment bientôt une masse caséeuse de volume variable. Le ramollissement de cette partie constitue un abcès caséeux qui, ouvert à l'extérieur, donne naissance à une véritable caverne. Les parois, formées par la partie non encore ramollie, fournissent pendant longtemps la suppuration.
La tuberculisation du coi'ps d' Highmore se présente avec des caractères analogues à ceux de l'épididyme, le tissu embryonnaire passant à l'état caséeux peu de temps après sa formation. Cependant à ce niveau, le ramollissement de la masse caséeuse paraît être moins rapide que dans l'épididyme.
Étiologie. — Nous ne savons rien de précis sur la cause de la tuberculisation du testicule.
D'après les idées les plus modernes et principalement depuis la découverte du bacille de k tuberculose, cette obscurité a, pour ainsi dire, augmenté encore.
Pourquoi le bacille pénètre-t-il dans la tête de l'épididyme? Pourquoi s'arrête-t-il en ce point pour y produire ses désordres habituels ? Quelle est la voie de pénétration de ce microbe?
Autant de questions auxquelles une réponse satisfaisante est actuellement impossible.
Puisqu'on admet actuellement que la tuberculose est une maladie parasitaire, due à l'introduction d'un bacille, il serait utile de savoir par quelle voie cet organisme inférieur pénètre dans le testicule. Ce point intéressant de la tuberculose testiculaire n'a été qu'ébauché jusqu'à présent ; on n'a fait à ce propos que des hypothèses souvent rationnelles, mais nullement démontrées.
Nous trouvons, dans le traité de Conheim, une phrase qui indique bien quelle est la tendance de certains auteurs voulant démontrer la contagion de la tuberculose testiculaire par les voies génitales.
« Il lui semble au moins admissible qu'un homme puisse, pendant le coït avec une femme atteinte de tuberculose utérine, contracter lui-même une tuberculose uréthrale. »
Cette hypothèse a quelque raison d'être, s'il est vrai, ainsi que l'affirment M. Cornil et ses élèves, que le mucus utérin et vaginal, devenu purulent, dans la tuberculose utérine contienne des bacilles caractéristiques.
« La tuberculose génitale primitive, dit M. Verneuil (1), indépendante de la scrofule, naît peut-être simplement à la suite du coït par contagion directe, c'est-à-dire par progression du microbe tuberculeux à travers les voies génitales inférieures, jusqu'au point de l'appareil où il trouve les conditions locales favorables à son installation et à son développement. »
Mais par quelle voie arrive-t-il ainsi ? Probablement par le canal déférent.
Cela serait d'autant plus admissible qu'on trouve très souvent une lésion de la vésicule séminale ou de la région prostatique de l'urèthre ayant précédé l'invasion de l'épididyme. Lancereaux (2) a cherché à démontrer que la maladie gagnait toujours de la prostate vers le testicule.
Malgré toutes ces opinions qui ne reposent encore sur aucune preuve certaine, il vaut mieux avouer notre ignorance et dire qu'actuellement nous ne savons ni par quelle voie ni par quelle mécanisme les bacilles envahissent les organes génitaux.
(1) Thèse de Verchère, 1884, p. 88.
(2) Tuberculose primitive des voies génitales ou rénales des maladies des voies génito-urinaires, Ann. des mal. des org. g énito-ur inaires, t. I, 1884, p. 153.
TUBERCULOSE DU TESTICULE
Il est donc probable, à moins de preuves contraires, que les bacilles se fixent dans l'épididyme, comme ils se développent dans les articulations, dans le cerveau ou dans tout autre organe et que la circulation générale est le véhicule le plus probable de ces organismes.
Les traumatismes eux-mêmes, ordinairement si facilement accusés, peuvent à peine rendre compte de ce lieu d'élection. A peine peut-il produire une lésion locale, lieu de moindre résistance, qui a été souvent considérée comme provoquant plus facilement cette tuberculose locale. Mais le traumatisme vrai est rare, et nous connaissons nombre d'exemples dans lesquels la maladie, qui préexistait à l'état latent, n'a été reconnue qu'à propos d'un choc ou d'un froissement. Ce traumatisme léger aurait été incapable de produire une douleur vive s'il avait atteint un organe sain.
En résumé, le plus grand nombre des faits publiés ne permettent pas de trouver un traumatisme réel comme étant la cause réelle du développement de la tuberculose du testicule.
Certaines affections inflammatoires qui se localisent dans le testicule peuvent avoir une influence sur le développement de la tuberculose dans cet organe, au même titre que les affections pulmonaires aiguës semblent prédisposer à la tuberculisation du poumon.
Rilliet (1) cite un cas de tuberculose testiculaire et généralisée, à la suite d'une orchite ourlienne.
La tuberculose du testicule se présente surtout dans l'âge d'activité sexuelle, à partir de la puberté jusqu'à soixante ans. Elle est plus fréquente de quinze à trente-cinq ans, et devient très rare chez le vieillard.
Chez l'enfant, elle a été signalée quelquefois; un cas à trois ans et demi (Lloyd), un à dix-huit mois (Dufour), un autre à neuf mois (Prestat).
M. Launois (2), qui a fait sur ce sujet des recherches spéciales, prétend qu'on en trouve assez souvent des exemples, chez les enfants chétifs, nourris au biberon, nés de parents tuberculeux.
Les caractères de cette maladie sont identiques à ceux de l'adulte : le testicule est gros, dur, doublé de volume; l'épididyme bosselé et inégal et le cordon gros et bosselé.
Son évolution serait particulièrement lente et sans douleurs, aussi les observations cliniques sont rares. On peut aussi admettre que la cause de cette rareté n'est qu'apparente et est due au peu de survie de ces enfants déjà gravement atteints dans leur état général.
(1) Gaz. de Paris, 1850.
(î) Revue mens, des mal. de l'enfance, 1883, t. I, p. 228 et 232.
Une observation de Monks (1) qui a trait à une tuberculisation du testicule chez un enfant confirme ce que Launois a exposé.
Symptômes. — l. Phénomènes du début. — Avant d étudier les symptômes de la tuberculisation du testicule, il est bon de rappeler que, chez un grand nombre de malades, on voit survenir des phénomènes précurseurs qui ont une grande importance pour le diagnostic de l'affection. Ils se produisent dans des points éloignés du testicule, mais ils sont toujours en rapport avec les organes génito-urinaires. Ou doit donc les considérer plutôt comme des symptômes propres à la tuberculisation générale de ces organes, qu'à l'affection spéciale des testicules; cependant leur importance est telle que nous devons les signaler ici et même insister sur certains détails qui leur sont propres.
Nous parlerons principalement : des écoulements uréthraux répétés : des troubles de la miction : des hématuries.
a. Ecoulements uréthraux répétés. — Ces écoulements constituent un des symptômes précoces les plus fréquents du tubercule du testicule. Barnier (2) a beaucoup insisté sur leur valeur pronostique. Tantôt ils surviennent spontanément ou au moins sans cause appréciable; tantôt ils ne sont que le prolongement d'une blennorrhagie virulente ou de cause suspecte.
Leurs caractères principaux sont : l'absence presque totale de douleurs dans le canal de l'urèthre ; la nature de l'écoulement, qui est séro-purulent au lieu d'être épais et jaunâtre comme celui de la blennorrhagie; enfin leur ténacité exceptionnelle. Ce dernier caractère n'est pas absolu, car on connaît beaucoup de cas dans lesquels cet écoulement a cessé momentanément, souvent en dehors de l'influence de tout traitement, pour reparaître après quelque temps etsubire ainsi alternativement des périodes de croissance et de décroissance.
Les causes principales de ces rechutes sont, les excès de coït, les voyages prolongés, la marche, les excès de boisson, etc. Lorsqu'elles surviennent après le coït, on peut croire à une véritable contagion ; mais il faut remarquer que généralement l'écoulement apparaît dès le lendemain, et qu'on ne trouve aucune inflammation du méat, ni de l'extrémité antérieure de l'urèthre. Nous ferons remarquer que ce catarrhe uréthral rappelle, par ses caractères généraux, le catarrhe des voies respiratoires qui précède presque toujours la tuberculisation pulmonaire. On peut également le comparer à la leucorrhée abondante qui indique chez la femme le début de la tuberculisation des organes
(1) Monks, Brit. med. Journ. Lond., 1884, t. II, p. ISig.
(2) Barnier, Des tubercules du testicule, thèse de Paris, 1873.
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génitaux. M. Brouardel dans sa thèse, et M. Bernutz dans une leçon clinique faite à l'hôpital de la Charité en 1872, insistent particulièrement sur cet écoulement, et en font un des caractères les plus utiles pour le diagnostic de la tuberculisation.
b. Troubles de la miction. — M. Guyon a particulièrement insisté sur les envies fréquentes d'uriner qui existent chez un grand nombre des individus menacés de tuberculose du testicule. Chez ces derniers, on ne trouve aucune lésion du canal ni de la vessie, mais en les examinant attentivement on constate soit des signes du côté du poumon, soit des entérites rebelles, soit, après quelque temps, une induration de l'épididyme.
M. Guyon (1) considère volontiers ce symptôme comme étant un phénomène hâtif de la tuberculisation en général, au même titre que la fistule à l'anus. D'après Barnier (2) le ténesme vésical constituerait un signe assez important pour que le diagnostic de tuberculisation probable fût établi.
Souvent, dans ce cas, l'introduction d'une bougie à boule provoque, dans le voisinage du col vésical, une douleur vive qui indique une irritation de cette région. Cette irritabilité est peut-être due au développement de granulations dans la muqueuse. Les envies fréquentes d'uriner sont souvent confondues avec celles qui accompagnent la polyurie ou le diabète ; mais il suffit de tenir compte de la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, pour éviter l'erreur. Enfin, ce symptôme fait souvent croire à la présence d'une pierre dans la vessie, car les caractères de la douleur sont identiques.
Ici encore on peut établir la comparaison avec ce qui se passe du côté du poumon et du larynx : d'un côté, expulsion spasmodique des mucosités des voies aériennes : d'autre part, expulsion semblable du contenu de la vessie ; l'irritation due à la présence des produits tuberculeux étant la cause de ces troubles.
Il n'est pas rare de voir survenir, en même temps que des envies fréquentes d'uriner, une véritable rétention urinaire, laquelle est due probablement à l'exagération du spasme du col vésical.
Enfin il existe un phénomène voisin du précédent et qui reconnaît également pour cause l'irritation produite par la tuberculose ; nous voulons parler des pertes séminales, si fréquentes au début de la maladie. La tuberculisation de la prostate et des vésicules séminales doit être la cause principale de ce phénomène.
(1) L. Championnière. Journal de Méd, et de Ch. prat., 1873.
(2) Loc. cit.
c. Hématunes. — Les hématuries précédant et plus tard même accompagnant la tuberculose des organes génitaux ont été signalées depuis un petit nombre d'années. Thomas Smith publia sur ce sujet un article dans Bartholomew's Hospital Report 1873, et l'un de nous en signala en France les premières observations dans la thèse de Stapfer (1). Souvent très abondante, et survenant sans causes bien déterminées, l'hématurie est un phénomène d'une grande valeur au point de vue du diagnostic, car elle est l'indice d'un trouble profond de la muqueuse vésicale. Elle peut précéder l'apparition du tubercule testiculaire de plusieurs mois, ou seulement de quelques semaines.
Leur analogie avec les hémoptysies qu'on observe au début de la tuberculose pulmonaire est très remarquable, et nous n'avons pas besoin d'y insister.
En résumé, ces symptômes tendraient à prouver, ainsi que l'affirment plusieurs auteurs, que l'altération des vésicules séminales, de la prostate et des parties voisines du canal de l'urèthre précède la lésion du testicule au moins dans un grand nombre de cas. Nous avons déjà insisté sur ce rapprochement.
Il serait utile d'établir une comparaison entre ces signes prémonitoires et certains modes de début de la tuberculose du testicule qui simulent l'orchite blennorrhagique, par la rapidité de leur apparition et l'acuité de leurs symptômes; nous décrirons plus loin cette variété comme une forme spéciale de la tuberculose du testicule.
Nous insisterons seulement, ici, sur la valeur relative de ces phénomènes. Il est certain que si les écoulements uréthrauxont une certaine importance pour le diagnostic prématuré de la tuberculose génitale, cela tient aussi bien à la présence de l'écoulement lui-même, qu'à l'ensemble des symptômes qu'on peut observer chez le même malade. Il faut tenir compte en effet de l'état du poumon, de la nutrition générale, de la constitution du malade, et surtout des antécédents héréditaires. Enfin nous savons que certains tempéraments, certaines constitutions particulières telles que l'herpétisme, l'arthritisme, peuvent être la cause d'une susceptibilité spéciale de la muqueuse uréthrale; aucun médecin n'ignore combien cette prédisposition amène souvent des écoulements de l'urèthre rebelles ou récidivants.
Le spasme vésical et les hématuries, surtout lorsqu'ils ne reconnaissent pas de causes facilement appréciables, doivent au contraire
(1) Essai sur le diagnostic de l'hématurie vésicale causée par la tuberculisation (Thèse de Pans, 1874).
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être considérés comme des symptômes d'une grande valeur et d'une grande importance pour le diagnostic prématuré.
L'intérêt principal qui s'attache à la constatation de ces symptômes et à leurs rapports avec la tuberculisation, c'est qu'ils permettent d'instituer de bonne heure un traitement général ou local qui pourra enrayer la maladie ou l'atténuer d'une façon notable. Le repos des organes génitaux, la surveillance active de la nutrition générale peuvent avoir dans ce cas une influence considérable. Le pronostic ultérieur a, comme on voit, une grande importance quand il s'agit de prévenir dans certaines limites une affection aussi grave, M. Védrine (1) dans sa thèse a insisté beaucoup sur cette question.
2. iiiyinptômes de la tuberculisation chronique du testicule. — Les
symptômes de la tuberculisation sont assez différents suivant les périodes d'évolution de la maladie. Pour les étudier, on peut distinguer trois périodes assez nettes et dont la durée est extrêmement variable.
Première période. — Au début, on sent au niveau de l'épididyme une augmentation de volume, formant une masse dure, bosselée. La douleur spontanée est ordinairement presque nulle ; aussi, il n'est pas rare que les malades ne s'aperçoivent de cette affection que par hasard, en palpant le scrotum.
La tête de l'épididyme est, le plus souvent, atteinte seule au début: aussi certains auteurs ont-ils voulu voir là une loi générale, et opposer cette localisation du tubercule à celle de l'orchite blennorrhagique, qui provoque la formation d'une nodositité localisée à la queue de l'épididyme. Mais cette différence de siège entre les deux maladies n'est pas absolue, car l'affection peut débuter par la queue de l'épididyme ; le corps de l'organe est souvent pris en même temps ou peu après.
La grosseur des bosselures est naturellement très variable ; souvent l'épididyme tout entier est] envahi et considérablement augmenté de volume dès le début.
Lorsque le testicule est altéré en même temps, la palpation permet de reconnaître qu'il a perdu en partie son élasticité, et par un examen attentif, on pourrra avoir la sensation de noyaux durs faisant plus ou moins saillie à la surface de l'organe.
Le canal déférent présentera lui-même une augmentation de volume notable, des irrégularités et même des nodosités assez souvent isolées,
(1) De certains modes de début du tubercule. Thèse. Paris, 1873.
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et rappelant la disposition des grains d'un chapelet. Mais cela dans un petit nombre de cas.
Pendant toute cette période, les parties malades se déplacent facilement dans le scrotum, et ne présentent aucune adhérence.
Si la tunique vaginale contient du liquide, celui-ci masque en grande partie les signes précédents et les rend difficiles à apprécier. Cette hydrocèle peut être vidée par une ponction, quand elle est abondante, et les lésions du testicule deviennent ainsi très apparentes. Il arrive aussi que le liquide disparaît spontanément; mais, après quelque temps, la vaginale est plus profondément altérée.
Nous avons souvent constaté dans cette période un signe qui indique nettement que les deux feuillets de la vaginale ont contracté des adhérences ensemble. Il suffit de se rappeler que, à l'état normal, si on saisit entre le pouce et l'index le testicule en exerçant un légère pression, cet organe glisse et est expulsé facilement. Au moment oia il quitte les deux doigts ainsi rapprochés, ceux-ci sentent une membrane mobile assez épaisse, lisse, qui n'est autre la séreuse pliée en double, elle se dérobe rapidement. Cette manœuvre indique que la membrane pariétale est libre et glisse facilement sur l'autre feuillet. Quand il y a adhérence, cette petite manœuvre ne réussit pas, le testicule fuit moins facilement entre les deux doigts et lorsqu'il a glissé, on ne trouve plus la sensation précédente.
Deuxième période. — La période de ramollissement peut survenir dans deux circonstances complètement différentes.
Après une évolution lente, indolente, et sans manifestations bien appréciables, apparaissent des phénomènes d'inflammation très nets qui sont souvent remarquables par leur acuité. Mais cette évolution aiguë et rapide est peu fréquente ; on a affaire alors à la forme qui a été décrite sous le nom à'orchile tuberculeuse , laquelle sera décrite dans un paragraphe spécial.
Très souvent, au contraire, on constate au niveau de l'induration tuberculeuse un certain degré d'adhérence de la peau ; celle-ci change de coloration, devient rougeâtre, violacée, et après quelque temps, on peut percevoir à ce niveau un point ramolli et une fluctuation localisée.
Le ramollissement et la formation d'abcès se sont produits sans douleur appréciable, ni irritation locale manifeste, et le malade n'a eu notion de cette transformation. Le seul phénomène local qui soit bien net pendant cette évolution est une faible élévation de température qui accompagne presque toujours la formation de ces abcès.
Entre ces deux modes d'évolution de la tuberculose arrivant à la
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suppuration, il existe des intermédiaires nombreux suivant la rapidité de la suppuration, l'acuité des phénomènes inflammatoires et douloureux et l'importance des phénomènes généraux. Ceux-ci ne se présentent cependant que dans les cas d'orchite tuberculeuse aiguë, la forme chronique et subaiguë n'entraînant ordinairement aucun trouble important.
La durée de cette période est des plus variables, de même que l'étendue des désordres qu'elle produit, et cela tient principalement au volume primitif des productions tuberculeuses.
Troisième période. — Lorsque les abcès tuberculeux sont devenus sous-cutanés et que la peau est amincie, celle-ci s'ulcère légèrement, le pus sort au dehors, la tuméfaction s'affaisse ; il ne reste, après quelques jours, qu'un petit orifice. Le pus qui est évacué est souvent très fluide, peu coloré, et contient souvent des grumeaux qui représentent des débris de la matière tuberculeuse en voie d'élimination.
L'orifice, au lieu de s'obturer, continue à donner issue à une certaine quantité de liquide puriforme mélangé de petits grumeaux, alors il s'établit une véritable fistule. Celle-ci ne sera tarie qu'après l'élimination totale de tout le foyer tuberculeux correspondant, ainsi que nous l'apprend l'anatomie pathologique.
Il n'est pas rare de voir se produire plusieurs abcès, soit ensemble soit successivement, suivis d'autant de fistules qui présentent du reste des aspects très différents. Tantôt ce sont des orifices très petits, à peine apparents, cachés dans le fond d'un sillon produit par le froncement de la peau du scrotum; tantôt l'orifice est large, et peut atteindre l'étendue d'une pièce d'un ou de deux francs, les bords sont amincis, décollés et violacés. Lorsque cet orifice augmente encore d'étendue, on voit sortir à travers la perte de substance de la peau une masse bourgeonnante limitée par les bords cutanés, elle est saillante à la surface du scrotum, et constitue ce qu'on a nommé fongus bénin du testicule.
kLes abcès tuberculeux qui donnent naissance au fongus ne viennenl pas tous du testicule lui-même. Souvent ils sont dus au ramollissement des produits tuberculeux plus superficiels et surtout de la vaginale. Aussi, après leur ouverture qui produit une ulcération étendue du scrotum, l'albuginée se trouve dénudée et mise au contact de l'air et des liquides. Cette membrane bourgeonne et bientôt, se trouve constituée une variété spéciale de fongus auquel on a donné le nom de fongus superficiel. Nous retrouverons ces faits dans le chapitre consacré au fongus bénin.
Les anciens auteurs, Astley Cooper, et d'autres croyaient que leliquide sortant par les fistules scrotales n'était autre chose que du sperme. Mais l'examen microscopique, pratiqué un grand nombre de fois, a démontré qu'il s'agissait là d'un écoulement séro-purulent analogue à celui qui succède aux abcès froids ou ossifliients. Des bacilles de la tuberculose peuvent se rencontrer dans ce liquide; ils sont ordinairement assez rares.
L'examen des fistules au moyen du stylet permet quelquefois de reconnaître l'origine réelle de la formation du pus, et la profondeur de l'altération. Nous avons vu que c'est surtout l'épididyme qui donne naissance à ces abcès suivis de fistules, au moins dans les premières périodes de la maladie. Plus tai'd, le testicule se ramollit également et est en partie détruit par la suppuration. Les abcès prenant naissance dans les parois scrotales et surtout dans la vaginale sont moins fréquents.
Si les fistules arrivent à s'oblitérer à la suite de l'élimination des produits tuberculeux, elles laissent une trace indélébile constituée par l'adhérence de la peau aux parties profondes. A ce niveau, le scrotum est froncé et présente une dépression facile à distinguer. Cette adhérence est ordinairement permanente et correspond à un petit cordon qui l'unit au testicule ou à l'épididyme.
3. !$yraptôme8 généraux. — Les manifestations générales qui peuvent accompagner la marche chronique de la tuberculose présentent des variétés considérables suivant les malades, et ne sont nullement en rapport, au moins dans la plupart des cas, avec les accidents locaux qui viennent d'être étudiés. Elles tiennent, en effet, beaucoup plus à la constitution du malade et aux manifestations de la diathèse sur des organes éloignés appartenant, soit à l'appareil urinaire, soit à l'appareil respiratoire.
Nous aurons donc à envisager ces phénomènes éloignés sous deux aspects différents, qui méritent une mention spéciale.
Un fait qui attire surtout l'attention, c'est l'apparence de santé vigoureuse et de résistance vitale, que présentent un certain nombre d'individus atteints de tuberculose testiculaire. Rien chez ces malades ne pourrait faire soupçonner une maladie aussi sérieuse localement, et pouvant avoir plus tard des conséquences générales aussi graves. Les antécédents eux-mêmes ne peuvent faire soupçonner la nature de la maladie, qui n'est éclairée que par l'examen local approfondi.
Quelques malades, cependant, présentent certains attributs du tempérament dit scrofuleux ; ils peuvent porter des traces des manifes-
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tations antérieures de cette diathèse ; mais au moment où évolue l'affection testiculaire, ils peuvent avoir tous les attributs d'une bonne constitution.
Ces cas spéciaux, et qui semblent une anomalie en présence d'une affection aussi sérieuse que la tuberculose, ne constituent pas la règle. Un grand nombre de malades, au contraire, portent sur eux, soit des traces antérieures de la maladie constitutionnelle, soit des symptômes localisés de la même maladie. D'autres, enfin, ont un habitus extérieur ou des antécédents de famille tels, que la maladie locale testiculaire se rattache facilement à un ensemble pathologique évident.
Nous verrons plus tard combien ces données intéressantes peuvent être utiles pour le diagnostic de la tuberculose testiculaire au début, et surtout pour établir un pronostic certain ; elles serviront aussi à ■discuter le traitement le plus rationnel.
On trouvera dans la thèse de Fossard (1) des observations qui ne laissent aucun doute à ce sujet.
4. Stymptômea de la tuliercnlisation aîg^uë ou orchite tuberculeuse.
— Il est assez rare que la tuberculose du testicule débute par des phénomènes aigus qui rappellent complètement l'épididymite blennorrhagique. Il n'est donc pas étonnant que la nature de cette inflammation ait été méconnue pendant longtemps. C'est grâce au travail de M. Duplay (2), que l'attention a été attirée sur ce sujet et que plusieurs observations ont été publiées.
Rapidement, sans cause appréciable, le malade éprouve une douleur dans le scrotum, douleur localisée le plus souvent à l'épididyme. Outre cette localisation, on voit apparaître après quelques heures des irradiations du côté de la fosse iliaque et de la région lombaire.
En même temps se produit un gonflement de la région, lequel est ■dû à l'augmentation de volume de l'épididyme, à l'œdème inflammatoire des parties molles du scrotum, et le plus souvent à une certaine quantité de liquide épanché dans la vaginale (Reclus).
Le scrotum devient rouge, lisse, tendu. Lorsqu'on palpe avec soin ies parties profondes, l'épididyme semble très volumineux, mais sans bosselures très appréciables.
On est donc en présence de tous les symptômes de l'épididymite blennorrhagique, et comme il est rare que le malade accuse la présence antérieure de nodosités dans l'épididyme, car il ne les a pas encore perçues, il est difficile d'établir la différence entre les deux affections.
(1) Orchite tuberculeuse. Thèse. Paris, 1855.
(2) Union méd., 1860. (De la tuherculisation galopante du testicule.)
Mais la marche de l'inflammation va bientôt prendre un caractère particulier qui la différencie des autres variétés.
Aux phénomènes aigus qui caractérisent le début, succède une période de calme relatif dans laquelle les douleurs sont moins vives ; mais le gonflement s'accentue, la partie la plus saillante s'accuse davantage, et après vingt ou vingt-cinq jours, la palpation permet de reconnaître, dans cette partie saillante, la présence d'une collection purulente. Après quelques jours, l'abcès s'ouvre spontanément et reste fistuleux.
On peut rencontrer plusieurs variétés dans la marche et la terminaison de ces abcès, selon la rapidité de leur formation et leur étendue ; mais la production du pus n'en est pas moins une des caractéristiques les plus évidentes de l'inflammation tuberculeuse. Nous devons rappeler, en eflet, combien il est rare de voir cette complication survenir dans le cours de l'épididymite blennorrhagique. Il est vrai qu'on peut trouver des cas dans lesquels une inflammation de nature bien déterminée s'est transformée par la tuberculose ; Petersen en cite un exemple (1). Cette complication aété également signalée à la suite de l'orchite ourlienne par Rillet (2). Mais ce sont là des exceptions très rares qui ne méritent pas d'être discutées longuement.
Si l'inflammation tuberculeuse aiguë semble survenir quelquefois d'emblée dans l'épididyme et le testicule, il ne faut pas regarder ce fait comme étant la règle ordinaire, ni même peut-être le cas le plus fréquent. Souvent cette poussée aiguë a été précédée de l'augmentation de volume de l'épididyme avec bosselures et nodosités. Dans quelques cas, on trouve sur l'épididyme du côté opposé des masses tuberculeuses qui indiquent que son congénère devait probablement contenir des produits analogues. Un examen attentif du cordon, de la prostate et des vésicules séminales, permettra souvent de reconnaître des lésions caractéristiques déjà anciennes et qui indiqueront la nature de la maladie. Enfin, il n'est pas rare de trouver dans le canal de l'urèthre un écoulement séro-purulent survenu spontanément et qui n'est autre chose que de la blénnorrhée tuberculeuse. En même temps que cette blénnorrhée, quelques malades ont eu des hématuries, prélude éloigné de la tuberculisation des organes génitaux. Tous ces antécédents qui ont précédé l'apparition de l'inflammation aiguë; ont pu être ignorés du malade; il est donc souvent difficile de les affirmer.
(1) Petersen (Copenhague). Sur un cas d'épidymite blennorrhagique avec dégénérescence caséeuse. Nordischt. Méd.arch. 1871. Vol. III. N" 4.
(2) Un cas de tuberculose testiculaire généralisée à la suite d'orchite ourlienne. Gaz. de Paris, 1850.
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Après l'ouverture de l'abcès, les phénomènes inflammatoires s'apaisent assez rapidement, il ne reste bientôt qu'une fistule analogue à celle que nous avons décrite dans la forme chronique de la tuberculose. A partir de ce moment, l'évolution de la maladie ne présente aucun caractère spécial qui la différencie de la tuberculose classique. Il peut se produire cependant, soit après guérison de la fistule, soit malgré sa persistance, de nouvelles poussées inflammatoires semblables à la première.
Si cette poussée aiguë se produit quelquefois sans cause apparente, il n'est pas rare de voir un coup, un choc, un traumatisme quelconque, accompagnés d'une douleur plus ou moins vive, devenir le point de départ de l'inflammation aiguë.
Mais ce qu'il faut surtout retenir de ces manifestations, c'est qu'il existe entre la tuberculisation franchement aiguë de l'épididyme et la même aff'ection ayant une marche chronique, des intermédiaires nombreux, lesquels tiennent, soit au mode de début, soit à la marche même de l'affection.
Nous croyons, d'après les faits que nous avons pu observer, que dans la plupart de ces cas, il s'agit d'une tuberculose locale, à marche lente, chronique, inaperçue, qui, sous une influence quelconque, devient le siège d'une inflammation aiguë.
Plusieurs observations que nous possédons démontrent cette proposition, car avant l'apparition des phénomènes aigus, la tuberculose avait été constatée, sous forme de nodosités atoniques, non douloureuses et ayant pu facilement passer inaperçues après un examen peu minutieux.
Aussi, il nous semble que, sans vouloir détruire l'expression d'orchite tuberculeuse, qui indique bien cette inflammation aiguë, il serait bon de se rappeler que cette formule indique seulement une phase spéciale et passagère de certaines tuberculoses, phase accidentelle ; mais qu'elle ne constitue nullement une forme spéciale de l'envahissement de l'épididyme par le tubercule.
Diagnostic. — 1° Dans la forme chronique. — Le diagnostic delà tuberculose du testicule dans sa forme chronique est le plus souvent facile, et s'impose après un examen suffisamment complet. Cependant « il existe une série de circonstances qui peuvent rendre ce diagnostic extrêmement délicat, il est alors nécessaire de tenir compte d'un certain nombre de signes, souvent difficiles à apprécier, pour arriver au but qu'on se propose.
Aussi, doit-on discuter ces signes dans les différentes périodes que parcourt la maladie. Nous les examinerons donc : 1° lorsque l'affec-
tion est localisée dans répididyme ; 2° quand elle occupe le testicule et l'épididyme en même temps; 3° lorsqu'il y a ramollissement du tubercule et formation d'abcès ou établissement d'une ou plusieurs fistules.
Lorsque la tuberculose occupe seulement l'épididyme, elle se présente sous forme de noyaux arrondis, réunis les uns aux autres, occupant la tête ou le corps de l'organe. Ces bosselures sont résistantes et ordinairement peu douloureuses à la pression. Le canal de l'épididyme se perd complètement dans ces bosselures.
L'induration qui succède à l'épididymite uréthrale peut être confondue avec la tuberculose. Mais elle présente une forme plus allongée, elle occupe la queue de l'épididyme, elle est plutôt élastiqae : enfin, d'après M. Reclus, on peut sentir distinctement à son niveau le commencement du canal déférent qui décrit une anse, avant de suivre son trajet du côté de la région inguinale. Les commémoratifs ont ici une grande utilité, car dans les indurations de la queue de l'épididyme, il est bien rare que le malade n'indique pas qu'il a eu, dans le cours ou à la fin d'une affection uréthrale, une poussée aiguë du côté de l'épididyme, dont on trouve à ce moment les traces. Si la maladie tuberculeuse a débuté avec des phénomènes aigus, la difficulté peut être plus grande.
On peut confondre avec la tuberculose les petites indurations, qui d'après Dron, Fournier et autres, se développent dans l'épididyme sous l'influence de la syphilis, pendant la période secondaire. Mais il s'agit ici d'une petite masse arrondie, non douloureuse, sans bosselures secondaires. Les antécédents et la disparition de la petite tumeur sous l'influence du traitement spécifique, serviront au diagnostic. Ajoutons aussi que cette manifestation syphilitique est rare.
Quand le testicule est envahi en même temps que l'épididyme, et que ces deux parties sont confondues ensemble et entourées par des épaississements fibreux, résultant de l'inflammation chronique, il est souvent difficile de les différencier des tumeurs malignes, quelle que soit leur nature, ou de la syphilis. Il est même probable, d'après les faits publiés et ceux que nous avons pu observer, que c'est avec la tuberculose du testicule que les tumeurs malignes de cet organe ont été le plus souvent confondues.
Les tumeurs malignes (sarcôme, carcinôme, lymphadénôme etc.), occupent primitivement le testicule dont elles augmentent le volume en lui conservant sa forme et en aplatissant l'épididyme qui devient bientôt méconnaissable. Ordinairement, quand le tubercule se développe rapidement dans le testicule et l'épididyme, il donne lieu à
TUBERCULOSE DU TESTICULE
<les bosselures, des irrégularités qui ne surviennent dans les tumeurs malignes que plus tard et l'épididyme reste assez distinct.
Ces caractères sont ordinairement assez tranchés. Mais il est des cas dans lesquels le tubercule occupant tout l'organe, lui donne une apparence à peu près semblable à celle que produit le sarcome ou le carcinôme. Bientôt surviennent quelques bosselures ramollies rappellant celles qui existent à la surface des tumeurs après un certain temps ■de leur développement, aussi il devient impossible d'éviter l'erreur.
Nous avons vu plusieurs fois pratiquer l'ablation d'un testicule volumineux dans lequel on croyait trouver une tumeur maligne, mais qui était, au contraire, rempli de masses caséeuses et de granulations •dont l'origine n'était pas douteuse. Butlin (1) raconte l'histoire de faits analogues qui prouvent combien il est difficile d'éviter l'erreur. Cet auteur insiste sur ce fait que, dans ces formes douteuses, le scrotum était rarement adhérent, quand il s'agissait de cancers. Dans 'Cette dernière affection, la consistance serait élastique et plus uniforme que dans la tuberculose.
L'hydrocèle, qui existe souvent en quantité plus ou moins variable, peut non seulement rendre le diagnostic difffciÎB à cause de l'impossibilité d'un examen complet de l'organe testiculaire, mais elle peut aussi être confondue avec une hydrocèle simple, alors qu'elle ne constitue en réalité qu'un phénomène secondaire.
Dans la troisième période, lorsqu'il y a formation d'abcès et consécutivement d'une fistule, la tuberculose ne peut être confondue qu'avec l'orchite suppurée simple ou les gommes syphilitiques.
L'orchite suppurée est rare excepté dans les inflammations qui succèdent aux manœuvres pratiquées sur l'urèthre et chez les hommes affaiblis. Elle peut succéder à l'épididymite blennorrhagique dans des cas exceptionnels, mais autrefois ces faits ont été le plus souvent confondus avec l'épididymite tuberculeuse de forme aiguë. Elle donne rarement naissance à une fistule où celle-ci n'est que passagère. Aussi a-t-on actuellement une tendance à considérer comme étant de nature tuberculeuse toute suppuration chronique venant du testicule ou de l'épididyme.
Quand la gomme syphilitique du testicule se ramollit, qu'elle devient adhérente à la peau, elle simule un véritable abcès tuberculeux à cause de sa marche et de la façon dont elle évolue. C'est donc, le plus souvent, après son ouverture que le diagnostic devient possible, la nature des
(I) Mfid. Times and Gaz., 1883, t. I, p. 608.
produits qui sont éliminés permettant d'éviter une méprise. Cependant, même dans ce cas, il peut y avoir encore erreur, car le bourbillon de la gomme simule assez facilement une masse caséeuse en voie d'élimination, mais non complètement ramollie. Tous les chirurgiens ont vu des cas semblables qui les ont mis dans un grand embarras.
Plus tard, quand une fistule est établie et devient permanente, elle ne présente par elle-même aucune apparence caractéristique, et elle peut être confondue avec la fistule qui succède à une gomme testiculaire éliminée. Dans ces conditions, aussi bien que dans la période qui correspond à l'élimination des produits caséeux, le traitement antisyphilitique pourra, en quelques semaines, lever tous les doutes. Des exemples nombreux prouvent que, dans ces cas, le traitement devient une véritable pierre de touche pour le diagnostic. Nous renvoyons au chapitre de la syphilis, pour les détails plus complets sur cette question.
Dans un certain nombre de faits, on pourra avoir recours à l'examen du pus séreux qui s'écoule des fistules. Nous avons vu déjà que ce pus contient des bacilles en petite quantité. La constatation de ces petits corps, après un examen minutieux, donnerait une preuve évidente de la tuberculose. Malheureusement cette recherche est difficile, longue et souvent infructueuse. Elle constitue cependant un signe positif quand le bacille a été nettement constaté.
Si le chirurgien est obligé d'intervenir activement et de pratiquer un grattage des parties malades, il pourra rencontrer soit dans les fongosités qui garnissent les trajets fistuleux, soit dans les parties caséeuses enlevées, les mêmes bacilles caractéristiques. Tous les doutes seraient ainsi levés sur la nature de la maladie.
Depuis quelques années, grâce aux connaissances que nous possédons sur la nature de la tuberculose, on a trouvé un moyen de diagnostic infaillible dans la tuberculose suppurée. 11 consiste, dans les cas douteux, à inoculer à des animaux le produit de la suppuration. La production d'une tuberculisation locale ou généralisée indique bientôt qu'il s'agit d'une maladie semblable dans le testicule. Nous avons déjà employé ce moyen avec succès; mais il a l'inconvénient d'être long, car il faut attendre pendant plusieurs mois l'évolution de la tuberculose chez le lapin inoculé.
Enfin, à l'exemple de Damsch, on pourra, s'il existe du côté du canal de l'urèthre ou de la vessie, des phénomènes qui semblent se rattacher à la même afTection, obtenir par l'examen des urines, la même preuve anatomique.
TUBERCULOSE DU TESTICULE-
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Le procédé le plus sûr est de pratiquer dans la chambre antérieure d'un lapin une inoculation avec ce sédiment. La tuberculose irienne qui succède à cette inoculation donne une preuve manifeste et non douteuse.
Damsch (1) rapporte le fait d'un homme de vingt-sept ans, ayant un catarrhe vésical datant de deux ans avec induration légère de l'épididyme. Le diagnostic était douteux. Une inoculation suivie de tuberculose locale, pratiquée dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin, leva tous les doutes.
11 sufflt de laisser déposer l'urine après l'avoir mélangée à une quantité égale de solution de chlorure de sodium à 6 p. 100. Le sédiment contient quelquefois des bacilles reconnaissables après coloration.
Quant au diagnostic avec d'autres affections telles que l'hématocèle, la maladie kystique, etc., nous ne pouvons y insister, car la difficulté se présente beaucoup plus rarement, et on ne peut indiquer à ce propos aucun signe spécial.
Nous terminerons ce résumé rapide du diagnostic des affections tuberculeuses par cette notion générale, qu'il ne faut jamais oublier lorsqu'on soupçonne la tuberculose : c'est l'envahissement ordinaire et souvent concomitant par cette maladie de certains organes éloignés du testicule.
En dehors des phénomènes précurseurs ayant une allure spéciale et qui annoncent si souvent la tuberculose du testicule, il peut se produire des désordres concomitants dont la constatation permettra immédiatement de la différencier d'une autre maladie.
Il est bien rare que la tuberculose ait envahi depuis quelque temps l'épididyme et le testicule sans que la prostate et le canal déférent envahis à leur tour ne fournissent des signes caractéristiques : cela est vrai surtout pour la vésicule séminale. Celle-ci estplus difficile à explorer à cause de sa profondeur, mais une main exercée peut presque toujours l'atteindre en mettant le malade dans la position génu-pectorale. Le canal de l'urèthre, la vessie et le rein peuvent être altérés également, mais plus rarement et plus tardivement.
L'examen méthodique des vésicules séminales et de la prostate ne doit donc jamais être négligé.
Enfin le malade peut présenter les symptômes de tuberculose dans d'autres organes : poumons, ganglions, articulations ; autant de pré-
(1) Damsch, De l'inoculation de la tuberculose comme moyen de diagnostic, dans es lésions de l'appareil génito-iirinaire {Deutches Arch. fklin med. Leipzig, 1882, XXXI, 75, 85).
somptions qui peuvent faire croire à la tuberculose testiculaire.
Il est donc permis de dire qu'il est assez exceptionnel de n'avoir pas, pour guider le diagnostic, quelque signe prochain ou éloigné qui, dans le cas où l'examen local laisse quelque indécision, ne puisse lever les doutes.
2° Dans la forme aiguë. — Quand l'épididyme est envahi brusquement par la tuberculose avec des phénomènes aigus et franchement inflammatoires, ou bien lorsque des noyaux tuberculeux de l'épididyme, jusqu'alors méconnus, s'enflamment et sont le siège d'une poussée aiguë, le diagnostic devient souvent embarrassant. Aussi n'est-il pas étonnant que cette forme ait été pendant longtemps méconnue et confondue avec l'épididymite uréthrale ou traumatique.
Ici, il est pour ainsi dire impossible d'établir, chez la plupart des malades, un diagnostic diff"érentiel reposant sur des bases solides, dès le début de la maladie. Nous parlons surtout des cas dans lesquels l'épididyme est seul envahi.
Le développement primitif de l'inflammation, les symptômes qui l'accompagnent sont absolument les mêmes que ceux d'une épididymite uréthrale aiguë ou subaiguë.
La présence d'un écoulement uréthral est malheureusement une source d'erreur très fréquente, car elle permet de confondre l'épididymite tuberculeuse avec l'épididymite blennorrhagique. Il est, par conséquent, indispensable d'analyser avec soin les caractères de l'écoulement, son mode de début et les lésions concomitantes des organes profonds.
Deux circonstances seules permettront d'admettre une tuberculose à marche aiguë : l'état général du malade et certaines particularités portant sur le fonctionnement des organes voisins.
Chez un tuberculeux évident ou un scrofuleux à manifestations multiples, une épididymite survenue sans cause et surtout sans écoulement blennorrhagique, devra être soupçonnée avec raison.
Si les manifestations locales sont limitées à la tête de l'épididyme, et si on constate des bosselures douloureuses de la prostate, la tuberculose sera presque certaine. Enfin, le meilleur et souvent le seul moyen d'avoir un diagnostic bien net est l'expectation. Très souvent, en eff'et, la poussée inflammatoire épididymaire, au lieu de se résoudre et de se terminer par une simple induration à la queue de l'épididyme, subit dans la tuberculose une transformation. Souvent un abcès peu volumineux se développe, et on voit évoluer tous les phénomènes que nous avons décrits plus haut, lorsqu'un foyer caséeux aboutit à l'extérieur. Cet abcès devient caractéristique, car nous avons
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vu combien il était rare de voir l'épididymite bleïinorrhagique ou traumatique donner lieu à cet accident.
Marche et Pronostic. — Il est difficile de donner des indications précises sur le développement de la tuberculisation du testicule, surtout quand on ne s'occupe de la maladie que dans son ensemble. On doit donc faire quelques distinctions suivant les variétés locales et aussi suivant qu'il existe ou non un envahissement général de la tuberculose.
Comme toutes les manifestations de celte maladie, celle qui atteint le testicule et l'épididyme peut agir avec rapidité, détruire les organes en quelques années, par la formation de masses caséeuses volumineuses et la fonte de ces productions.
Mais il existe aussi une forme lente qui n'altérera l'organe que par étapes successives. Quelquefois, surtout au début, un seul abcès peut se former, il se vide au dehors et laisse après lui une fistule. Celle-ci est rebelle et dure plusieurs années; d'autres fois elle se tarit, et un cordon fibreux, unissant la peau du scrotum à l'organe malade, est le seul vestige de cet accident.
Cette manifestation peut être unique pendant plusieurs années, ce n'est que longtemps, après que le malade a d'autres manifestations locales ou générales de la tuberculose.
Un de nos malades, jeune encore, eut dix ans avant sa mort un abcès tuberculeux de l'épididyme du côté gauche. La fistule qui succéda à cet abcès persista six mois et se tarit. Toute trace de lésion tuberculeuse disparut, aucune autre ne se produisit ailleurs, lorsqu'il fut pris, après dix ans, de méningite tuberculeuse qui entraîna la mort en trois semaines.
Un autre malade eut une fistule anale, suite d'abcès, à l'âge de vingt-cinq ans, accompagnée d'état général" mauvais. L'opération de la fistule amena rapidement la guérison et une amélioration notable de l'état général. Pendant huit ans il se crut guéri complètement.
Survint alors un abcès de l'épididyme droit, avec induration à gauche. Cette lésion guérit après une période fistuleuse de quatre mois. Le malade se rétablit complètement. Cinq ans après il mourut d'une tuberculose pulmonaire généralisée et rapide.
Des exemples semblables peuvent être multipliés et ont été fournis par de nombreux auteurs.
Lorsque la lésion est limitée à l'épididyme, elle reste plus facilement stationnaire et peut s'améliorer très rapidement au point de donner une guérison apparente assez prolongée sous l'influence du repos et d'un traitement général.
Ces faits prouvent que l'affection locale, après avoir produit des désordres plus ou moins profonds, peut se guérir spontanément ou après un traitement approprié et donner une guérison apparente très prolongée.
On connaît aussi de nombreuses observations dans lesquelles la tuberculose localisée à l'épididyme est restée stationnaire sous forme de nodosités bosselées. Ce n'est qu'après plusieurs années que le ramollissement est survenu et que les masses tuberculeuses furent éliminées.
Cette variabilité dans la marche et l'étendue des désordres s'applique aussi à l'envahissement de l'autre testicule. Il peut se produire presque simultanément des deux cotés, attendre plusieurs mois ou plusieurs années avant d'être manifeste ; il arrive quelquefois qu'il coïncide avec une poussée aiguë du côté de l'organe primitivement malade ; enfin l'autre testicule peut rester intact jusqu'à la mort du malade.
Quelquefois l'envahissement du second organe est très tardif. Gibier (1) cite une observation dans laquelle le premier organe fut pris en 1874. Une fistule succéda à un abcès et dura pendant quatre ans pour se tarir complètement. En i879 seulement l'autre organe fut envahi et devint bientôt la cause de dix fistules scrotales, lesquelles conduisirent à la castration.
Un de nous a observé un fait analogue. L'ablation d'un testicule tuberculeux et purulent fut pratiquée chez un homme de trente-huit ans. L'autre testicule et les organes plus profonds ne furent envahis que cinq ans après.
Le pronostic de la tuberculisation du testicule est grave, comme cela se présente pour tous les organes atteints de cette maladie.
Mais cette gravité peut se comprendre de plusieurs façons différentes; suivant qu'on envisage l'organe en lui-même et les conséquences que peut avoir la tuberculisation sur son fonctionnement et sa propre substance; suivant que, au contraire, on tient compte surtout de l'envahissement des organes voisins ou éloignés et de la ter^ minaison fatale qui succède à ces invasions successives.
La première hypothèse a déjà été discutée, à propos de l'anatomie pathologique et des désordres produits par la tuberculisation.
Le développement secondaire de la tuberculose dans les organes urinaires en connexion avec le testicule a été aussi étudié. Il ne reste donc à envisager que l'état des autres organes, les lésions lointaines venant compliquer la maladie du testicule ou la précédant.
(1) Prog. méd., 1880, p. 1042.
TUBERCULOSE DU TESTICULE
Lorsque la tuberculose de i'épididyme et du testicule est un phénomène secondaire et qu'elle succède à la phtisie pulmonaire ou à quelque altération desorganes urinaires, elle ne peut entrer en ligne décompte dans le pronostic général. Aucun phénomène mortel ne peut se produire parle fait de la lésion testiculaire, ou au moins dans les cas où la mort est survenue, il ne s'agissait que d'accidents rares d'infection générale. Les malades meurent des autres manifestations tuberculeuses.
Si la tuberculose est primitivement fixée dans le testicule, nous avons vu déjà qu'elle peut rester longtemps localisée à cet organe, y évoluer, former des abcès, des fistules, et finalement guérir pour quelque temps. Mais il est rare que les autres parties de l'appareil génito-urinaire ne se prennent pas également, et qu'ainsi ne se produisent des désordres graves de ces organes, désordres qui deviennent fatalement mortels.
L'un de nous (1) a essayé, dans un travail publié en 1883, de donner quelques règles touchant la marche de cette tuberculose.
Les principales conclusions de ce mémoire étaient que, le plus souvent, la tuberculose primitive du testicule gagnait les organes génitourinaires placés au-dessus lorsque ces derniers n'étaient pas déjà envahis précédemment ou simultanément et que la mort était due à des accidents du côté du rein ou de la vessie. La mort est plus rare par accidents pulmonaires, méningitiques ou cérébraux et péritonéaux secondaires. Mais il en existe cependant quelques exemples.
Pour M. Lancereaux (2), la tuberculose des organes génitaux serait toujours ascendante et débuterait par la prostate et les vésicules séminales pour atteindre ensuite le canal déférent et I'épididyme. Elle se conduirait comme la blennorrhagie et envahirait les organes dans le même sens. Il nie donc la tuberculose primitive du testicule. Nous croyons que cette formule est vraie dans le plus grand nombre des cas, ainsi que nous l'avons déjà dit; cependant nous connaissons des faits dans lesquels il serait difficile d'affirmer que I'épididyme n'a pas été envahi le premier; la vésicule et la prostate semblant intactes et restant pendant plusieurs années à l'abri de toute manifestation, malgré l'évolution des altérations testiculaires. Il est donc impossible de poser cette loi comme absolument démontrée.
La notion la plus générale que nous possédions sur le pronostic, est
(t) Terrillon et Lebreton, Pronostic de la tuberculose primitive du testicule (Ann. des mal. des organes génit.-urin,, 1882-83, t. I, pp. 142-161).
(2) Lancereaux, Tuberculose primitive des organes génitaux {Aiin. des mal. des org. gén., 1883, t. I, p. 153).
que la tuberculose testiculaire primitive est souvent un avant-coureur d'une manifestation plus grave et presque fatale au point de vue de l'existence. Elle peut évoluer lentement ou rapidement, se guérir momentanément pour reparaître après un intervalle qui a été de dix à quinze ans dans quelques cas; mais presque toujours elle reparaît localement ou dans d'autres organes, et la mort est le résultat de cet envahissement.
Il est donc nécessaire que le médecin, comme le chirurgien, emploie toutes ses ressources contre une maladie aussi grave.
Envisagée au point de vue des troubles qu'elle peut apporter dans les fonctions génitales, la tuberculose mérite aussi d'attirer l'attention.
Il n'est pas rare que les premières manifestations de la maladie dans un des épididymes, produisent une excitation génitale passagère, qui a été avouée nettement par des malades que nous avons interrogés à ce point de vue.
C'est dans le début de la tuberculose, surtout quand elle n'occupe encore qu'un des organes, que des malades ont rendu du sperme coloré par une certaine quantité de sang (sperme rose), qui a été souvent considéré comme un des signes d'orchite chronique, maladie qu'on confondait souvent avec la tuberculose. Nous avons vu plus haut, à propos de l'épididymo-orchite, que cette coloration du sperme est due à une altération des vésicules séminales. Il est certain que la tuberculose de ces vésicules peut produire quelquefois le même phénomène.
Lorsque les lésions tuberculeuses ont envahi d'une façon sérieuse l'épididyme, l'anatomie pathologique nous montre que cet appareil est le plus souvent oblitéré par l'altération qui envahit les parois du tube et oblitère son calibre. Il n'est donc pas étonnant que dans les cas où l'envahissement a gagné les deux épididymes, on ne trouve plus de spermatozoïdes dans le liquide séminal.
Gosselin a démontré que, dans ces cas, l'injection du canal déférent avec du mercure soumis à une pression suffisante, ne dépasse pas les parties malades de l'épididyme. Il se produit donc là quelque chose d'analogue, mais par unmécanisme différent, à l'oblitération qui succède à l'épididymite blennorrhagique.
Il est inutile d'ajouter que, lorsque le testicule est envahi, la formation des spermatozoïdes dans ces organes est également compromise; aussi on ne trouve, dans ces cas, aucune trace de sperme dans les tubes au voisinage du corps d'Highmore, même lorsque ces tubes ont conservé une apparence saine.
Généralement, lorsque les testicules sont atteints dans une assez
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grande étendue, ou lorsqu'ils ont été détruits en partie par le ramollissement et la suppuration, les désirs vénériens diminuent, mais on peut noter que sur la plupart des malades ils ne cessent que tardivement.
Traitement. — 1° Traîtement médical. — Le traitement exclusivement médical ne s'adresse ordinairement qu'à l'état général du malade, lorsque ce dernier est affaibli et surtout quand il présente des symptômes de tuberculose vers d'autres organes. Il ne peut donc avoir qu'un effet indirect sur l'affection du testicule ou de l épididyme, et il n'empêche que rarement la maladie de suivre son cours. Aussi les chirurgiens ont-ils toujours été préoccupés de rechercher les moyens qu'on pouvait opposer aux manifestations tuberculeuses de cet organe.
Pour arriver à donner des indications assez précises sur le traitement local, il est nécessaire de tenir compte des différentes périodes par lesquelles passe l'évolution de la maladie et des variations qui peuvent se présenter dans les désordres qu'elle a produits.
Lorsque les tubercules, en se développant dans l'épididyme, provoquent des phénomènes aigus (épidimymite tuberculeuse), on ne peut lui opposer que les moyens ordinairement employés dans les autres variétés d'inflammation aiguë, repos au lit, suspension de l'organe, applications émollientes à la surface des bourses, purgations et même la compression.
Si la tuberculisation se produit lentement, les mêmes moyens seront applicables, mais avec une rigueur bien moindre, puisque les douleurs et les phénomènes inflammatoires sont presque nuls. La plupart des chirurgiens ont recours en même temps à des moyens extérieurs, tels que pommades résolutives, emplâtre de Vigo, compression, etc. Mais rien ne prouve que ces substances aient une efficacité bien grande contre le développement des tubercules. Leur bénéfice principal doit être d'empêcher ou de retarder l'explosion de phénomènes aigus ou le ramollissement des parties tuberculeuses. 11 n'est pas rare en effet de voir cet accident survenir à la suite d'un froissement, d'un choc, etc. Aussi, faut-il préserver le testicule de toutes ces causes d'inflammation.
2" Traitement chirurg^ical. — La période des abcès présente des indications chirurgicales beaucoup plus nettes. Lorsqu'un abcès est formé par ramollissement d'un foyer tuberculeux avec phénomènes mflammatoires plus ou moins accentués, le chirurgien ne doit pas hésiter à l'ouvrir en se mettant dans les meilleures conditions pour permettre l'écoulement facile des liquides. Le drainage bien employé
MONOD ET Terrillon. 27
devient une excellente méthode d'évacuation (1). Cette indication est formelle et ne peut être discutée qu'en la mettant en parallèle avec la castration, dont nous aurons à parler plus loin.
On ne doit pas oublier que l'ouverture de ces abcès doit être soumise aux règles générales de la chirurgie antiseptique, car les poches anfractueuses produites par la tuberculisation peuvent devenir le siège de l'altération des liquides, laquelle serait suivie de l'infection purulente ou septique qui entraînerait des accidents graves.
Si plusieurs abcès voisins se forment en même temps ou successivement, il sera nécessaire de les traiter de la même façon.
Quand la suppuration a produit des décollements étendus et que les cavités anfractueuses communiquent difficilement entre elles, il ne faut pas hésiter à les ouvrir largement et à les drainer avec soin.
Des lavages répétés avec les liquides antiseptiques serviront à entretenir la pureté des liquides et en même temps à entraîner les débris caséeux.
Ce traitement rationnel de la suppuration n'est le plus souvent que palliatif; il évite les désordres étendus du côté de la peau du scrotum et limite dans de certaines proportions les altérations pro duites par la maladie. Malheureusement, il n'empêche pas la paroi des' cavités tuberculeuses de fournir du pus et d'avoir une tendance bien faible vers la cicatrisation. Aussi voit-on persister des fistules presque indéfinies ou tout au moins extrêmement lentes à guérir.
En présence de ces résultats et de ces fistules interminables, on a essayé des moyens plus efficaces pour arriver à une guérison plus rapide.
Le but principal de ces méthodes chirurgicales a toujours été d'irHter plus ou moins violemment et surtout de détruire plus ou moins profondément, les surfaces qui donnent du pus, de façon à les modifier et à permettre aux tissus sous-jacents de fournir une cicatrice.
Des injections irritantes constituées par l'alcool, la teinture d'iode, une solution faible de chlorure de zinc ou toute autre substance analogue ont fréquemment été employées.
Les résultats obtenus par ces injections irritantes ont été souvent très bons, en les répétant un nombre de fois suffisant. Elles ont surtout leur utilité dans les anciennes fistules, lorsque les masses caséeuses ont déjà été éliminées, et que les trajets ne présentent plus que des fongosités empêchant la cicatrisation.
Pour arriver à un résultat plus actif, la plupart des chirurgiens ont
(1) Hugonet, Paris, Th. Paris, 1877. Traitement du sarcocèle tuberculeux par le drainage.
TUBERCULOSE DU TESTICULE
cherché à détruire la paroi même des cavités ou des fistules, par des moyens variés, d'après l'exemple de Malgaigne [l).
Actuellement en part,ant du même principe, on procède contre ces abcès d'après la même méthode qui est employée contre les abcès froids ou tuberculeux des autres régions. Un débridement large permet d'arriver sur les foyers caséeux ou fongueux. Au moyen d'une curette en acier à bords tranchants, toutes les portions malades sont enlevées jusqu'à ce qu'on arrive sur les parties fibreuses, vasculaires, qui limitent les produits morbides.
Cette méthode, qui a été employée un grand nombre de fois par Volkmann et d'autres chirurgiens, donne d'excellents résultats. Quand elle a été pratiquée largement de façon à n'épargner aucune partie malade, elle laisse après elle une cavité saignante qui a une grande tendance à fournir une cicatrisation rapide. Nous avons eu l'un et l'autre plusieurs fois l'occasion de traiter ainsi les masses caséeuses de l'épididyme ramollies, et le résultat a été rapide et parfait. Mais nous ajouterons que pour arriver à ce résultat, il est nécessaire que les lésions ne soient pas trop étendues et surtout n'aient pas envahi trop profondément le testicule.
Déjà Bérard (2) avait eu l'idée de débrider largement ce foyer caséeux et de faire sortir les parties malades au moyen de pressions qui produisaient une véritable énucléation. Ce procédé fut abandonné, car les parties caséeuses qui se détachaient facilement, étaient seules éliminées; mais les parois de la poche malade restaient intactes; or comme elles contiennent toujours des parcelles de tubercules non ramollis, la guérison était rare.
La cautérisation énergique et profonde capable de produire des eschares qui, en s'éliminant, entraînent des parties malades, a donné aussi des améliorations rapides.
Un grand nombre de substances ont été employées pour arriver à produire des escharres ou des cautérisations profondes. Les trochisques de minium recommandés par Dupuytren, la potasse caustique, qui a donné des guérisons entre les mains de Thierry (3) et de Buisson (4) ; la pâte de Canquoin, employée par Bonnet (5) et Philippeaux (6) ; telles ont été les principales substances ordinairement usitées.
(1) Revue méd.-chirurg., 1861, t, X, p. 23.
(2) Th. de concours d'agr., 1834.
(3) Revue méd.-chirurg., t. XIV, p. 297, 1853.
(4) Contr. à la dur., p. 402.
(5) Thèse de Paris, 1843, p. 3&.
(6) Traité de la cautérisation, Paris, 1851, p. 640.
Mais le cautère actuel paraît avoir des avantages marqués ainsi qu'il résulte des observations publiées par M. le professeur Verneuil (1) 'et du travail de son élève M. Aubain (2).
M. Verneuil agit de la façon suivante. Après avoir endormi le malade, il plonge à plusieurs reprises un cautère effdé dans les fistules, de façon à atteindre autant que possible les parties profondes. La réaction qui succède à cette manœuvre est relativement faible ; après quelques jours, l'eschare se détache et à sa suite tombent les débris de matière caséeuse. Il est facile de comprendre que si ces dernières ne sont pas trop abondantes, elles pourront sortir rapidement, et le trajet ainsi constitué se cicatrisera facilement. Malheureusement on peut faire à ce procédé le même reproche qu'à tous ceux qui lui sont analogues, c'est la difficulté d'atteindre complètement les parties profondes.
Des tentatives ont été faites pour étendre davantage l'emploi de ce moyen en plongeant la pointe du fer rouge, non seulement dans les fistules, mais aussi dans les bosselures qui décèlent la présence de la matière tuberculeuse, en un mot de détruire les parties qui entourent le foyer central; cependant la plupart des chirurgiens sont d'avis qu'il n'est pas prudent d'irriter, d'enflammer et de faire suppurer des parties malades qui peuvent rester pendant longtemps à l'état stationnaire, sans donner lieu à des troubles manifestes.
La cautérisation au fer rouge n'en est pas moins un procédé puissant, à portée de tous, ne présentant aucun inconvénient, et capable de déterger rapidement les produits tuberculeux ; mais il doit être réservé aux affections tuberculeuses déjà anciennes, s'accompagnant de fistules chroniques et intarissables. Il est surtout bon d'attendre que les phénomènes inflammatoires aigus qui accompagnent la formation des abcès aient complètement disparu, et que le processus soit devenu tout à fait chronique.
Avant d'ouvrir les abcès on peut essayer de les traiter par une méthode nouvelle qui consiste à introduire dans sa cavité, après l'évacuation du pus, une petite quantité d'éther iodoformé.
Cette injection recommandée par Mosetig (de Vienne) a donné dans les différentes variétés d'abcès froids des résultats encourageants et souvent merveilleux. M. Verneuil et son élève Verchère l'ont vulgarisée en France (3).
(1) Bull, de la Soc. anat., 11 oct. 1871.
(2) Thèse Je Paris, 1873.
(3) Gaz. des hôp., p. 1882, LV, p. 818 et Jouvn. de méd. et de chir. praf., 1885, LVI, 157.
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Nous l'avons essayée plusieurs fois sur des abcès tuberculeux du testicule assez volumineux, et deux fois sur quatre nous avons eu un succès complet. Dans les deux autres cas, l'abcès se reproduisit rapidement, la peau s'ulcéra et on vit sortir non pas du pus, mais une sérosité jaunâtre, fait déjà signalé dans les autres abcès froids. Les fistules persistèrent.
Il est probable que dans les deux premiers cas l'éther iodoformé avait agi sur une poche unique, dont la surface était entièrement ramollie, et dont la paroi ou le pourtour ne contenait plus de masses caséeuses à éliminer. L'iodoforme a donc pu modifier toute la poche et provoquer sa cicatrisation.
Dans les deux autres, au contraire, il semble que des masses caséeuses, attenantes à la poche ou voisines d'elle, n'ont pas été atteintes et ont été cause de la persistance du mal.
Nous croyons que ce moyen peut rendre des services dans les abcès contenant du pus très liquide et ne reposant pas sur une base caséeuse trop volumineuse. Mais l'expérimentation longtemps prolongée pourra seule éclairer sur sa véritable valeur.
3° Castration. — Les différentes méthodes de traitement que nous venons d'énumérer peuvent donner, surtout dans des cas limités, des résultats rapides et durables. Mais ils n'empêchent pas la formation de nouveaux foyers, ou le ramollissement de ceux qui sont déjà formés ; malgré la guérison momentanée on voit survenir de nouveaux abcès et de nouvelles fistules qui demandent des interventions réitérées.
Aussi un assez grand nombre de chirurgiens ont-ils proposé de faire une opération radicale et d'enlever la glande séminale, de façon à détruire tous les foyers futurs de suppuration et à se mettre à l'abri des accidents dont ils peuvent être la cause.
On a même proposé d'enlever également le cordon lorsqu'il était atteint (1).
Mais une idée plus générale est venue se joindre au bénéfice immédiat qu'on attendait de la castration, c'est la présomption acquise depuis quelques années, qu'on supprime ainsi le danger auquel expose un foyer de tuberculose localisée.
Il paraît probable, en effet, que la tuberculisation, après avoir envahi un organe ou un point limité de l'organisme et avoir provoqué des accidents locaux plus ou moins prolongés, peut à un moment donné s'étendre au reste de l'économie. Dans ces conditions le foyer
(1) Valeriani, Ann. univ. méd. et chirurg. Milan, 1879, p. 403 [Tuberculose du testicule; cast/'ation avec résection du cordon au galvano-cautère).
primitif, d'abord purement local, devient le point de départ d'une propagation de la maladie, c'est-à-dire un véritable foyer d'infection.
La castration aurait alors un double but : supprimer un foyer de suppuration permanent ou intermittent ; enlever un foyer d'infection tuberculeuse qui plus tard compromettra fatalement la vie du malade. De là aussi sont nées les deux indications principales de la castration : castration hâtive pour débarrasser le plus rapidement possible le malade de son foyer d'infection future ; castration tardive, lorsque le malade et le chirurgien ne voient plus que ce moyen de tarir une source de suppuration, qui ne veut céder à aucun autre moyen. Cette dernière indication s'impose assez souvent, mais elle n'a qu'une importance purement locale.
La castration a, comme toutes les opérations radicales, des partisans et des adversaires. Nous avons déjà discuté cette question, l'un et l'autre, dans divers articles, auxquels nous renvoyons pour plus de détails (1).
Les premiers sont convaincus qu'ils mettent par ce moyen le malade à l'abri d'une infection tuberculeuse généralisée, au moins dans un grand nombre de cas. Ils insistent sur l'amélioration de l'état général qui succède à la castration (Richet, Tillaux). Ils font valoir le bénéfice que retire de cette intervention le malade chez lequel on supprime les longues suppurations, la formation de nouveaux abcès se succédant continuellement, et le dégoût qu'il éprouve et qu'il inspire. Autant de raisons bonnes en elles-mêmes et qui ont fait parmi les chirurgiens des partisans convaincus de la castration.
Les seconds ont invoqué contre cette opération ; les dangers de la castration, quoique ceux-ci aient beaucoup diminué depuis l'emploi des méthodes antiseptiques; l'influence morale que peut avoir sur le malade la perte d'une des glandes séminales; la tristesse, la tendance au suicide qui seraient souvent le résultat de la castration (Verneuil) ; enfin la guérison possible au moins pour plusieurs années sans opération radicale.
On a ajouté également, parmi des considérations opposées à la castration hâtive ce fait assez fréquent, que l'ablation d'un des testicules produit quelquefois une poussée inflammatoire aiguë du côté de l'autre organe jusqu'alors indemne. Les affections concomitantes du côté de la prostate, de la vessie, des reins et même du poumon, constitueraient également une- contre-indication à la castration.
(1) Mouod, Tuberculose testiculaire et castration, m Progrès méd., 1883, 797-824. — Terrillou, De l'intervention chirurgicale dans la tuberculose testiculaire, in Progrès méd., 1886, III, 37, 39; Leçons de clinique chirurgicale, rédigées par le D' Routier, Paris, 1887.
TUBERCULOSE DU TESTICULE
Ces opinions contradictoires prouvent bien que les chirurgiens sont loin d'être d'accord sur les indications et les bénéfices de la castration. Cependant, si on se reporte aux faits qui ont été publiés et aux résultats qu'ils ont donnés, on voit que dans un grand nombre de cas, l'opération radicale est le seul moyen de sauver l'autre testicule lorsqu'il est encore sain, et d'empêcher la propagation de la maladie.
Les observations publiées démontrent, en effet, que l'ablation du testicule n'est nullement contre-indiquée lorsque les organes profonds sont atteints (prostate, vésicule séminale), et nous connaissons des faits dans lesquels, le testicule enlevé, il y eut une amélioration dans l'état général du sujet et même dans l'état local. Il se passe là quelque chose d'absolument analogue à ce qu'on voit se produire après certaines amputations, résections ou ruginations osseuses pratiquées chez les phtisiques. Plusieurs chirurgiens français et étrangers, tels que Savary [Lancet, janvier 1878), Maunder {Laticet, janvier 1879), ont publié des cas de ce genre, et dernièrement encore Bryant fit paraître un travail sur ce sujet [Lancet, octobre 1881, p. 753).
Enfin les chirurgiens qui admettent cette doctrine n'hésitent pas à enlever les deux testicules lorsqu'ils sont atteints tous les deux profondément, préférant ainsi empêcher la propagation à distance et ne s'occupant pas du côté moral. Puzey (1) a pratiqué ainsi une double castration chez le même individu et il se loue de son intervention. Il est bien entendu que le malade doit être exactement prévenu des conséquences que cette double opération peut avoir au point de vue des organes génitaux d'une part, et d'autre part au point de sa santé générale.
La castration étant admise en principe, il reste à déterminer à quelle époque elle doit être pratiquée. Doit-on enlever le testicule aussitôt que l'épididyme est atteint d'une façon manifeste par la maladie ? Doit-on au contraire attendre que des abcès aient détruit une partie de la glande ou qu'une fistule permanente se soit établie?
Ici encore les chirurgiens sont loin d'être d'accord, et s'il semble très logique d'enlever un testicule tuberculeux, au même titre qu'on •enlève un ganglion atteint de la même affection, il semble d'un autre côté que, à caase de la région et de la fonction de l'organe, on doive hésiter pendant un certain temps, et surtout jusqu'à la formation de désordres plus considérables, à pratiquer une opération radicale.
Il est facile de voir, d'après cette courte discussion, combien il est
{\) Med. press. and cire. Loml., 1886, XLI, 490.
difficile de se prononcer d'une façon absolue sur l'opportunité de la castration et principalement sur le choix du moment opportun pour la pratiquer.
De nombreux faits de castration hâtive et ayant, d'une façon certaine et démontrée, empêché l'extension de la tuberculose ou au moins reculé pendant longtemps sa réapparition, pourront seuls permettre de donner une solution définitive à cette question si importante. Ces preuves, nous ne les possédons pas encore, et nous rie sommes nullement certains d'empêcher la maladie d'évoluer dans l'avenir. Sachant du reste que dans un grand nombre de cas, si ce n'est dans tous, les organes plus profonds tels que la prostate, les vésicules séminales sont primitivement atteints, nous devons rester dans une grande réserve à ce sujet.
Nous résumerons donc, de la façon suivante, notre opinion sur la castration.
Tant que l'épididyme est seul atteint et qu'il n'y a pas de désordres profonds dans le testicule, nous croyons qu'il est bon de s'abstenir de toute intervention chirurgicale. Si les foyers tuberculeux sont peu nombreux, se ramollissent lentement, et n'ont pas donné lieu à des désordres trop étendus, l'extraction radicale des parties caséeuses avec la curette coupante peut permettre la cicatrisation des plaies et la conservation d'une partie de la glande, et cela sans récidive pendant très longtemps. Lorsque les désordres sont profonds, étendus, et qu'on a toutes les chances de voir des abcès et des fistules successives détruire le testicule, donner lieu à une infirmité dégoûtante et affaiblir le malade, il ne faut pas hésiter à pratiquer la castration même des deux côtés, car le malade ne peut qu'en tirer un grand bénéfice pour le présent et pour l'avenir.
Pour ce qui est de la castration double, d'emblée ou successive, nous n'en dirons rien de spécial, en renvoyant aux considérations précédentes. Le chirurgien devra encore tenir compte de toutes les raisons énumérées plus haut, avant de proposer un sacrifice aussi complet.
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