CHAPITRE III

ÉPIDÉMIOLOGIE GÉNÉRALE

Les développemeuts qui précèdent ont eu pour objet d'étudier la maladie en elle-même, de la considérer au triple point de vue de la cause, de la lésion et du symptôme, de pénétrer enfin l'étroit enchaînement de ces trois éléments fondamentaux dans la réalisation de l'entité morbide.

Il reste à comparer les maladies infectieuses entre elles, à marquer leurs caractères communs et distinctifs, à envisager les modifications de fréquence et de 'forme que chacune d'elles subit, d'une manière réguliière ou accidentelle, à travers l'espace et le temps. Ces notions sont du ressort de l'épidémiologie proprement dite dont elles constituent la partie générale : elles feront le sujet de ce chapitre.

§ l^''. — DIVISION DES MALADIES INFECTIEUSES EN MALADIES VIRULENTES PROPREMENT DITES ET .EN INFEGTO-CONTAGIEUSES

Le nouveau sujet que nous abordons nous amène tout d'abord à introduire dans l'histoire des maladies infectieuses une dichotomie fondée à la fois sur la théorie et la pratique, et indispensable à l'intelligence des faits les plus importants de l'épidémiologie.

Eu égard à leur origine, les maladies infectieuses se répartissent en effet en deux catégories.

Dans un premier groupe vieunent se ranger des affections qui sont douées en quelque sorte au plus haut degré du caractère de la spécificité. Chaque cas provient d'un autre qui l'a précédé, et qu'uue enquête minutieuse parvient presque toujours à découvrir, quels que soient l'espace ou le temps qui les séparent l'un de l'autre. Telles sont la variole, la syphilis, la rage, en un mot les maladies virulentes à proprement parler. Véritables parasites, leurs germes ne sont point accommodés au milieu

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nmbiant ils ne sauraient accomplir les difiérents actes de la vie qu'au sein de notre organisme. Une fois qu'ils en ont pris possession, la maladie naît d'une manière presque fatale, son évolution est régulière et

sûre. , T • •

Mais il est un autre groupe d'infections plus obscures dans leur origine

et plus irrégulières dans leurs allures, dont le point de départ et le mode de propagation restent très souvent entourés d'un profond mystère. Les types de ce groupe sont la fièvre typhoïde, la pneumonie, l'érysipèle et la dysenterie. Que de fois on les voit naître dans des conditions qui excluent la préexistence de faits semblables et qui très naturellement ont suggère la notion de la spontanéité sur laquelle a été fondée si longtemps leur étiolo*'"ie.

En méditant l'histoire de ces maladies, en leur cherchant des faits similaires dans le règne animal, on se trouve amené à les rapporter à des germes banals, ubiquitaires, qui deviennent momentanément pathogènes sous l'influence de circonstances susceptibles de modifier leur activité fonctionnelle. L'induction nous fait admettre que les micro-organismes de la syphilis, de la variole et d'autres maladies virulentes qui sont nées au cours des temps, sont des ci-devant saprophytes, transformés définitivement en microbes pathogènes. Or, ce changement dans la fonction, qui s'est accompli une fois pour toutes à l'égard de ces germes, ne peut-il s'effectuer tous les jours, accidentellement et temporairement pour un certain nombre des saprophytes qui nous entourent?

Cette hypothèse si plausible et si propre à éclairer l'origine de tant d'épidémies, surtout de celles de fièvre typhoïde, paraît devoir se confirmer dans les recherches bactériologiques qui se poursuivent actuellement, notamment dans celles de MM. Rodet et Roux (de Lyon) (1), lesquelles ne tendent à rien moins qu'à faire du bacterium coli commune la souche du bacille typhique.

D'ailleurs les agents pyogènes, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le vibrion septique, le bacille du tétanos, si funestes à l'occasion, ne vivent-ils pas d'une vie saprophytique à l'ordinaire, ne sontils pas répandus partout dans le milieu ambiant, et jusque dans les cavités du corps?

Ces germes aussi aptes à la vie saprophytique qu'à l'existence parasitaire, capables de détruire à la fois la matière morte et la matière vivante, ces germes sont bien plus sensibles que les virus aux agents cosmiques et aux modifications morbides de l'organisme. C'est à l'ensemble de ces influences, surtout de ces dernières, qu'ils sont redevables de leurs fonctions pathogènes temporaires. C'est bien souvent sous l'empire d'états pathologiques passagers de l'organisme qu'ils passent à la virulence. On

sait quel est à ce point de vue le rôle des troubles digestifs, du suruie uage, dans la genèse de la lièvre typiioïde et de la dysenterie. '

Contrairement aux virus proprement dits, qui triomphent en tout temps de la résistance organique et qui ne nous atteignent que d'une façon accidentelle, ces germes sont ubiquitaires, ils vivent en dehors et en dedans de nous, ils sont toujours présents, et s'ils ne nous rendent pas malades en tout temps, c'est parce qu'à l'état normal, nous sommes armés contre eux. Toute espèce vivante qui peut nourrir de pareils microbes a dû être organisée ou s'organiser pour n'eu pas soufïrir, autrement cette espèce serait bientôt détruite. Mais cette protection eiïicace pour 1 état normal ne l'est plus pour l'organisme qui souffre. L'état pathologique crée une situation nouvelle qui admet l'entrée en scène de ces parasites jusqu'alors latents. Cette influence prépondérante de l'économie dans le développement de ces maladies, les différencie de celles du groupe précédent où le virus suffit à la réalisation du processus morbide; elle justifie dans une certaine mesure le rôle que l'ancienne médecine a prétendu faire jouer à la spontanéité vitale dans leur genèse.

Une fois nées par ce conflit de circonstances, elles peuvent se transmettre à la façon des affections virulentes proprement dites. Elles ne sont donc pas seulement contagieuses, comme ces dernières, mais elles peuvent aussi, en raison de l'ubiquité de leurs germes respectifs, éclater en quelque sorte spontanément, quand des circonstances appropriées viennent à accroître le nombre et fortifier la virulence de ceux-ci, ou créer l'aptitude morbide dans les masses. On voit alors la maladie se répandre au milieu de celles-ci avec une rapidité qui exclut l'idée d'une transmission de proche en proche. C'est à ce double caractère que ces affections doivent le nom d'infecto-contagieuses sous lequel on les désigne habituellement.

Ces considérations nous permettent de saisir le sens de l'évolution clinique spéciale que présentent si souvent les épidémies de ce groupe. Les maladies virulentes sont toujours semblables à elles-mêmes : la variole, la syphilis, la rage, alors même qu'elles sont atténuées, sont d'ordinaire nettement dessinées dans leurs grandes lignes. Il n'en est pas de même de la fièvre typhoïde, de la dysenterie, du choléra, qui, au cours d'une épidémie passent par des phases diverses, débutent par des formes rudimentaires et méconnaissables, l'embarras gastrique ou la diarrhée, et s'élèvent ensuite par degrés aux types caractéristiques et graves. Ce développement en quelque sorte embryogénique s'explique à merveille avec l'hypothèse d'un germe banal comme point de départ, germe qui acquiert peu à peu la virulence, et vis-à-vis duquel la réceptivité morbide est toujours plus inégale, plus variable qu'à l'égard des virus proprement dits. On comprend

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„„e béni.'ues i leur origine, ces maladies débutent pa.- des cas mal accusés u moy °a desquels elles essaient et acc-oisseut leurs forces et qu el es éclaTent ensuite avec violence quand elles ont eu le temps de se fort.fler par des passages successifs; c'est alors aussi qu'elles peuvent se rans- Zme,Ls faites du malade à reutouragc : nées par nnfect.on, elles se DroDaffeut par la contagion.

' Ces interprétations ne sont pas de simples vnes de l'espnt : elles pourraient s'appuyer au besoin sur certaines données qui, bien qu étrangères a la pathologie humaine, n'en sont pas moins précises dans leur enseignement. Les vers à soie ont été jadis décimés par deux maladies admirablement étudiées par M. Pasteur, et dont l'une jette une vive lumière sur la pathogénèse des affections de notre deuxième groupe.

Si en effet, la pébrine ressemble tout à fait à nos maladies virulentes, en ce'sens que son micro-organisme n'est point banal, et qu'un cas de pébrine procède toujours d'un autre qui l'a précédé, il nen est pas de même de la ffacherie. Celle-ci. qui détermine dans les éducations des ravages aussi effrayants que la fièvre typhoïde et le choléra dans 1 espèce humaine, est produite par un microbe banal, un bacille qui se développe naturellement dans la feuille du mûrier broyée et mise à fermenter. Les vers consomment toujours des feuilles portant une certaine quantité de ces bacilles qui, dans les conditions normales, sont pour eux de véritables saprophytes. Il n'en est plus de même lorsque l'animal est malade, lorsque le tube digestif est frappé d'inertie, ce qui arrive pour les sujets provenant de certains lots de graine : cette inertie laisse les feuilles mgerees abandonnées à elles-mêmes et aux ferments dont elles portent le germe; celui-ci devient pathogène par cette circonstance, et la maladie éclate

(DUGLA.UX).

Et cet exemple n'est pas isolé. Le microbe du choléra des poules, si redoutable pour les oiseaux, est toujours présent dans leurs entrailles; mais il est réduit à l'impuissance, grâce à l'intégrité de la santé. Il suffit toutefois d'une intoxication par des bactéries non pathogènes pour le rendre envahissant (2).

Le rapprochement que nous nous permettons de faire entre ces affections et la fièvre typhoïde n'est-il pas très instructif ? On y trouvera à coup sûr une interprétation satisfaisante de l'ubiquité, de la genèse en apparence spontanée des maladies dont elle est le type le mieux accusé et le plus important à considérer.

En dehors des maladies dues à des germes incapables de vivre et de se reproduire ailleurs que dans l'organisme des espèces animales qui y sont sujettes, il existe donc des affections produites par des microbes banals, ubiquitaires, contre lesquels nous sommes d'habitude protégés, mais qui

peuvent manifester des propriétés pathogènes extrêmement énergiques, lorsque des causes appropriées viennent à modifier leurs attributions fonctionnelles, ou favoriser leur dillusion dans l'organisme.

Ces considérations ont une portée pratique dont l'importance ne saurait être méconnue.

Tout cas d'une aiïection virulente se rattache toujours, par des liens plus ou moins étroits, à un cas similaire qui lui est antérieur. L'origine se déduit exclusivement du contact médiat ou immédiat entre le premier sujet atteint et le second : c'est la contagion dans son acception la plus large. Entre l'individu qui contracte la petite vérole pour avoir absorbé quelques granulations virulentes au contact d'un varioleux, et celui qui s'infecte pour avoir habité sa chambre ou porté ses vêtements, sans l'avoir jamais vu, la théorie n'a point de différence essentielle à faire valoir. Direct ou indirect, le mode de transmission n'en reste pas moins la contagion.

Pour les afiections du deuxième groupe, l'enquête est plus complexe ; elle aura à se préoccuper, non seulement des relations possibles des cas actuels avec les faits semblables qui ont pu préexister; mais amenée dans mainte circonstance à reconnaître le développement autonome, elle devra fixer avant tout les conditions cosmiques ou hygiéniques qui ont su élever à la virulence des germes inertes jusqu'alors, ou adapter l'organisme à leur évolution. Sans doute, de même que les recherches dénoncent souvent comme point de départ de quelques cas de rougeole l'usage de vêtements ou de la literie provenant d'unrubéolique, l'origine d'une épidémie de fièvre typhoïde se trouvera fréquemment dans l'ingestion d'une eau souillée par les déjections d'un typhoïdique, et ce n'est pas un des moindres mérites de la bactériologie d'avoir assis cette étiologie sur des preuves certaines.

Mais que d'épisodes dans l'histoire de la dothiénentérie qui se refusent à se plier à cette filiation, suffisante à l'étiologie des maladies virulentes ! Les épidémies qui viennent assaillir les colonnes expéditionnaires au milieu des sables brûlants du désert, loin de tout foyer contagieux, portent le témoignage que la genèse est loin d'être aussi simple ici que là, et font pressentir les mécomptes auxquels on s'exposerait si l'on tentait de faire remonter toujours l'explosion des maladies de ce groupe à des faits similaires qui les auraient précédés.

Lorsque ces affections naissent ainsi de toute pièce, elles trahissent cette origine, par la simultanéité et la dissémination des atteintes, mode de développement que l'on désigne communément du nom d'infection.

Cette expression est sans doute peu heureuse, car elle peut s'appliquer à l'envahissement de l'organisme par n'importe quel agent pathogène, quelles que soient sa nature ou sa provenance. Elle mérite toutefois d'être conservée, moins par respect pour l'usage, que parce qu'il convient d'op-

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poser par un terme quelconque la genèse d'une maladie spécifique par des -erraes banals répandus dans les milieux divers et rappelés temporairement à l'activité pathogène, à la contagion dans laquelle l'extension obéit uniquement au contact direct ou indirect des malades avec les sujets

sains. , On parviendra peut-être à supprimer les maladies virulentes, mais il

serait téméraire d'attendre de l'hygiène prophylactique l'extinction des

autres. ^

S'opposer à la contagion d'un cas de variole ou de rougeole, c est anéantir sa fdiation jusqu'à la fin des temps. La lèpre, si répandue au moyen âge, s'est effacée devant les mesures draconiennes imposées jadis aux lépreux. Il y a vingt-cinq ans, le chancre simple avait presque disparu de Paris, grâce à l'application rigoureuse des mesures prophylactiques édictées par la police sanitaire contre les affections vénériennes. L'exposition de 1867, la liberté absolue laissée pendant le siège et la Commune à cette catégorie de personnes qui répandent la contagion, provoquèrent un réveil momentané de cette affection (Bouchard).

Grâce à la vaccine, la variole a diminué graduellement ; elle a disparu complètement des groupes de population où les revaccinations sont pra- -tiquées régulièrement et obligatoirement. Enfin, pour prendre des exemples en dehors de la pathologie humaine, on a supprimé la maladie des ■corpuscules chez les vers à soie, et il est permis de supposer que l'application rigoureuse des mesures de police édictées contre les chiens errants, aboutirait un jour à l'extinction de la rage.

Mais en ce, qui concerne les maladies du deuxième groupe, leurs microbes sont bien plus difficiles à atteindre, puisqu'ils sont répandus partout. Toutefois, cette ubiquité si dangereuse pour nous a une contrepartie heureuse : la résistance que l'organisme sain est capable de leur opposer. Alors môme qu'il est fort et vigoureux, l'homme ne résiste pas au contage de la variole ou de la rougeole. Il est autrement armé vis-à-vis ■des microbes banals. Nous portons fréquemment en nous le vibrion •septique ; il ne manifeste pourtant ses funestes effets que très rarement, à la faveur entre autres d'un choc traumatique qui porte une si profonde atteinte à la vitalité des cellules. Tel micro-organisme qui, à l'état normal, séjourne sans inconvénient sur la muqueuse vaginale, peut provoquer chez une accouchée une péritonite. Le streptocoque, non moins ubiquitaire que le vibrion, est aussi notre hôte habituel. Silencieux à l'ordinaire, il entre surtout en scène quand l'organisme est débilité par une maladie aiguë ou chronique antérieure; il engendre alors ces infections secon- ■daires, phlegmons, érysipèles, pleurites, qui ont été si bien étudiées, dans <;es derniers temps, sous le titre d'infections secondaires.

94 l'iTIOLOGIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

Enfin, l'épidémiologie militaire ne nous apprend-elle pas que la fièvre typhoïde se répand presque fatalement chez les jeunes gens épuisés par le surmenage et l'iusumsauce de l'alimeutation ?

Il esta peine besoin d'ajouter que la pratique, devançant toute théorie, a sanctionné depuis longtemps ces considérations. De tout temps, l'isolement, les séquestrations ont été considérés comme les moyens les plus efficaces pour restreindre le développement des aiïections du premier groupe, tandis que l'hygiène individuelle et l'assainissement des villes et des habitations résument la prophylaxie dirigée contre les autres.

§ 2. — MODES SPORADIQUE, ÉP IDÉMI Q UE , PANDÉMIQUE ET ENDÉMIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES

Quelles que soient leur provenance ou la nature de leur cause, les maladies infectieuses se montrent au point de vue épidémiologique, suivant trois modes distincts, qui ont reçu chacun une appellation spéciale consacrée par un usage séculaire. Elles sont dites sporadiques quand elles ne produisent que des unités éparses dans un laps de temps considérable, épidémiques quand elles frappent à coups redoublés au milieu des agglomérations, pandémiques quand l'épidémie se répand sur une vaste surface de territoire. La plupart des maladies infectieuses sont susceptibles de s'élever de l'état sporadique à l'expansion épidémique. Certaines d'entre elles affectent plus souvent ce dernier mode, telles sont la méningite cérébro-spinale, la stomatite ulcéreuse; d'autres, au contraire, comme la tuberculose, apparaissent toujours isolément.

Enfin les affections qui restent fixées dans certains foyers, comme la malaria, ou qui, nées dans ces foyers, se répandent épidémiquement au dehors sans toutefois pouvoir prendre racine nulle part, comme la fièvre jaune, sont dites endémiques. L'endémie, bien entendu, peut revêtir indifféremment le mode sporadique ou épidémique. Elle serait même susceptible de prendre des allures pandémiques, si l'on persiste à ranger le choléra parmi les affections endémiques.

Le groupe de ces maladies n'a plus l'importance qu'on lui attribuait encore, il y a une vingtaine d'années. Leur nombre était jadis grossi indûment par suite de l'insuffisance de nos connaissances en pathologie; et celles qui recevaient justement cette dénomination, comme la pellagre-, le béribéri, la dengue, cessent peu à peu de la mériter par l'extension progressive ou le lent déplacement de leur foyer primordial. Il faut reconnaître avec M. Rocuard que la plupart des maladies infectieuses sont répar-

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ties sur toute la surf ace du globe ; le nombre de celles qui s'endémisent réellement dans telle ou telle contrée est extrêmement restreint. Mais leur importance numérique, leur expansion, leur gravité, leur forme même, dînèrent d'un climat à l'autre. L'étude de ces modifications revient a la géographie médicale, elle trouvera sa place à propos de l'histoire de chacune de ces infections en particulier.

Ce sont les variations de fréquence que celles-ci subissent à travers les temps dans une même localité ou une même région, qui sont du ressort de l'épidémiologie générale, elles doivent avant tout fixer notre attention.

§ 3. ÉVOLUTION ANNUELLE ET MULTI-ANNUELLE - DES MALADIES INFECTIEUSES

La fréquence et la gravité de chaque maladie infectieuse, envisagée dans un milieu déterminé, subissent au cours du temps des fluctuations plus ou moins marquées et d'ordinaire assez régulières. Quelle que puisse être la cause de ces changements, leur connaissance importe à la pratique; elle ne doit point être oubliée dans l'appréciation des méthodes thérapeutiques ou des mesures d'hygiène publique en vogue.

Les maladies infectieuses les plus communes introduisent chaque jour dans la morbidité générale des cas épars, isolés, sans lien étiologique apparent les uns avec les autres, cas justement appelés sporadiques, car ils indiquent la dispersion et la permanence de la graine morbide dans les milieux ambiants. Ces faits en général ne donnent ni inquiétude au public, ni souci à la médecine administrative. Ils méritent pourtant toute considération, car ils sont souvent la graine des épidémies à venir. Leur prophylaxie peut avoir une portée sérieuse.

Régulièrement ces cas isolés se multiplient à une période déterminée de l'année, variable d'une maladie à l'autre, mais à peu près constante pour chacune d'elles. Ce sont les recrudescences saisonnières ou annuelles des maladies populaires. Les graines morbides, comme les semences pathologiques, subissent l'influence des météores ; rien ne montre mieux leur dépendance vis-à-vis de ces derniers que la constance et la régularité de ces fluctuations mensuelles. Et peut-être pourrait-on invoquer comme témoignage rigoureux en faveur de cette étroite subordination, les recherches de M. Netter, qui, ayant essayé de semaine en semaine, pendant trois ans, l'énergie du pneumocoque de la salive d'un individu, a trouvé que la virulence du microbe augmentait ou diminuait comme le chilire des pneumonies signalées à la statistique (3).

D'autre part, il est certain que les constitutions propres à chaque saison, en impressionnant directement ou indirectement nos organes, créent et modifient dans un sens ou dans l'autre la réceptivité morbide. Leur action est toujours complexe, elle porte à la fois sur le germe et son support.

Les épidémies proprement dites paraissent aussi soumises dans leur évolution à certaines règles que l'hygiéniste n'a point le droit d'oublier, sous peine d'être induit en erreur dans ses interprétations et de s'endormir dans une trompeuse sécurité.

Lorsqu'on suit pendant une période de temps suffisante la marche d'une maladie infectieuse au milieu d'une population, on constate qu'un certain nombre d'années séparent ordinairement deux épidémies successives, qu'immédiatement après le premier paroxysme, la maladie décroît progressivement, et diminue chaque année d'importance, jusqu'à ce qu'elle ait atteint un minimum déterminé; après quoi elle se relève, gagne chaque année sur l'année précédente, jusqu'au moment où elle prend de nouveau l'essor épidémique pour constituer le deuxième paroxysme, et ainsi de suite.

Les différentes phases de Cette marche à travers les années constituent l'évolution viulti- annuelle des maladies. L'intervalle qui sépare deux paroxysmes épidémiques varie d'une affection à l'autre, mais reste sensiblement le même pour chacune d'elles. Quelles que soient les péripéties de cette évolution, les maladies n'en subissent pas moins l'influence que leur impriment normalement les vicissitudes des saisons.

Cette périodicité du retour des épidémies dans une localité déterminée a été reconnue il y a plus de deux siècles. Sydenham, le premier, a insisté sur la régularité habituelle du retour des épidémies de peste, de variole, et d'autres maladies populaires. Stoll et Lepecq de la. Clôture ont confirmé cette observation. Elle n'a pas été démentie de nos jours. Les savantes et consciencieuses recherches de M. Besnier lui ont démontré que « considérées dans les années et les saisons, les maladies épidémiques s'élèvent et s'abaissent alternativement, subissent une véritable gravitation, parcourent des courbes qui leur sont propres, et sont soumises dans leurs phases à certaines lois (4) >.

Nous avons maintes fois pu vérifier dans l'épidémiologie militaire, notamment en ce qui concerne la fièvre typhoïde, la rougeole, la pneumonie, l'exactitude de cette proposition dans ce qu'elle a de plus général.

Il découle de ces notions que la connaissance du passé d'une maladie épidémique permet, dans une certaine mesure, de prédire son évolution prochaine dans l'avenir. C'est assurément pour n'avoir pris garde à ces oscillations dans la fréquence et la gravité des maladies populaires, qu'on

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s'est fait si souvent illusion sur la valeur de certaines médications, et même de mesures d'hygiène prophylactique bonnes en elles-mêmes, mais reconnues inefficaces ou insuffisantes par la suite vis-à-vis de la . maladie contre laquelle elles étaient dirigées. Nul n'a plus insisté sur ces faits généraux de l'histoire des maladies populaires que M. Besnœr, qui dans ses remarquables Comptes Rendus développe à chaque page ces vues à la fois élevées et pratiques de l'épidémiologie (5).

Toutefois, ce serait une illusion de croire que le cycle d'évolution multiannuelle des maladies présente la régularité et la constance d'un phénomène astronomique et qu'il soit soumis à des lois immuables et inaccessibles à l'analyse.

Ces oscillations à travers les années sont régies par des conditions multiples, variables suivant les temps, les climats, les localités, conditions qui ne sont autres que les causes éloignées des épidémies, et dont nous chercherons à préciser les plus essentielles dans un instant.

g 4, — CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES ÉPIDÉMIES

Il y a lieu en effet de considérer tout d'abord l'épidémie en elle-même, de la suivre dans ses différentes phases, depuis son origine jusqu'à sa fin, et d'en fixer, chemin faisant, les caractères les plus généraux.

Il est impossible de préciser rigoureusement le nombre de cas morbides nécessaires pour constituer une épidémie, ou le degré d'expansion que celle-ci doit atteindre pour mériter le nom de pandémie. Toutes les conceptions collectives se heurtent à la même difficulté. On serait embarrassé de déterminer combien il faut d'arbres réunis pour faire une forêt, ou combien d'animaux pour constituer un troupeau.

L'épidémie résulte du groupement étroit dans le temps et l'espace d'unités morbides similaires, et des rapports étiologiques intimes qui unissent celles-ci entre elles. Une série de cas d'une maladie infectieuse, apparaissant simultanément ou se succédant à bref intervalle dans un foyer relativement restreint, forment un ensemble qui se détache assez nettement sur le fond banal de la pathologie habituelle pour qu'il soit impossible de se méprendre sur sa signification et pour qu'on n'hésite pas à lui appliquer une dénomination collective.

Ce qui constitue l'essence de l'épidémie, c'est la communauté d'origine et la filiation des faits qu'elle embrasse, c'est l'étroite relation qui les unit entre eux ; ceux-ci sont comme une chaîne dont les nombreux anneaux sont étroitement rivés ensemble.

Consiijérée dans sa marche, l'épidémie se laisse diviser en trois phases

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comparables à celles de la maladie elle-même. Elle débute par quelques cas épars qui, se multipliant et s aggravant de jour en jour, l'élèvent, au bout d'un temps variable, à sou fastigium. A celui-ci succède le déclin ■qui ramène progressivement le chilïre des atteintes à celui des cas sporadiques ordinaires.

Il est facile de comprendre, à la lumière des doctrines nouvelles, pourquoi, contrairement aux suggestions de la raison, les épidémies ne s'accroissent pas indéfiniment par la production et la dissémination de plus en plus large du virus, pourquoi elles sont assujetties à des phases d'augment et de déclin, pourquoi enfin elles s'éteignent fatalement.

Cette marche cyclique relève de variations corrélatives dans l'énergie et l'amplitude de la cause morbigène. Que des germes infectieux viennent •à naître ou à être introduits au milieu d'un groupe vivant, ils s'attaqueront tout d'abord aux individus les plus réceptifs, c'est-à-dire aux terrains de culture les plus favorables, où leur nombre et leur virulence augmenteront à chaque instant par des transplantations successives. De là l'accroissement plus ou moins rapide du chiffre et de la gravité des cas morbides.

Ce milieu ayant été épuisé, ce sont les organismes doués d'une faible réceptivité, sur lesquels la contagion n'a eu aucune prise au début, qui en subiront actuellement les atteintes, parce qu'ils sont plongés dans un foyer où la quantité et l'activité du virus se sont élevées à leur plus haut degré.

Mais sur ce nouveau terrain, moins apte à la culture que l'autre, l'agent infectieux, dont la puissance s'est exaltée au commencement par son passage à travers des organismes éminemment réceptifs, subira forcément une modification inverse, c'est-à-dire un affaiblissement graduel, en passant cette fois à travers des sujets plus ou moins réfractaires.

Enfin, il y a lieu de tenir compte de ce que les contages éliminés au dehors par les malades subissent dans les milieux ambiants une atténuation graduelle, et en définitive un anéantissement complet, grâce à l'action destructive que l'air, la lumière, le sol, l'eau exercent incessamment sur eux.

La courbe décrite par l'épidémie, les trois périodes d'augment, d'état et de déclin dont elle se compose, ont produit sur l'imagination des médecins d'autrefois une impression profonde qui se reflète dans leurs conceptions doctrinales. Il faut renoncer dorénavant à en chercher la cause dans une de ces influences occultes, auxquelles se complaisait la pathologie générale prémicrobienne. Ces diverses phases expriment simplement les modifications évolutives et involutives bien connues des germes pathogènes. Lorsque ceux-ci viennent à se greffer sur des organismes vierges de toute atteinte antérieure ou ayant perdu le privilège de l'immunité, leur viru-

KPIDÉMIOLOGIE GÉNÉUALE

lence s'exalte tout d'abord, comme celle d'une culture neuve ensemencée successivement dans des bouillons frais, comme celle du virus rabique renforcé par des passages successifs de lapin à lapin, comme celle enfin de la bactéridie charbonneuse, régénérée après son atténuation, par le passage à travers l'organisme de tout jeunes cobayes. La virulence augmente jusqu'à ce qu'elle arrive à un état fixe d'où elle ne peut plus que déchoir. Parvenu à l'apogée de sa force, le microbe, en effet, dégénère, parce qu'en vieillissant, il trouve en lui-môme la cause de sa décadence, et surtout parce que les milieux endo et ecdogènes cessent de lui être propices.

Toutefois, les attributs que la pathologie générale prête à l'épidémie ne sont pas immuables. C'est ainsi que l'énergie du virus n'est pas toujours en rapport avec son aptitude à se propager dans les groupes. Telle affection épidémique conserve pendant toute sa durée sa bénignité initiale, plus imposante par le nombre des atteintes que par la gravité de celles-ci ; d'autres fois, elle présentera dès le début son summum de gravité. Tout en multipliant ses atteintes, la fièvre typhoïde garde parfois les allures de la fébricule simple, le choléra celles de la diarrhée : comme chaque cas en particulier, l'épidémie tout entière peut rester fruste.

Il s'en faut, d'autre part, que les épidémies suivent toujours rigoureusement la marche cyclique indiquée plus haut. Quelquefois elles se prolongent pendant des mois et même des années avec des alternatives de rémission et d'exacerbation, sans cesser cependant de reproduire, dans leur ensemble, les trois phases classiques. Ces oscillations sont tantôt le résultat de circonstances accidentelles, telles que les fluctuations d'une population incessamment renforcée d'éléments nouveaux ; d'autres fois, elles tiennent à l'essence même des germes morbides, sujets à des reviviscences et à des assoupissements alternatifs. La diphtérie et la scarlatine évoluent presque toujours suivant ce mode irrégulier et traînant.

Enfin, la période d'augment pourra être abrégée ou même manquer complètement, parce que, dès le début, la cause morbigène sera assez puissante et assez générale, et la réceptivité de chacun assez complète pour que l'expansion du mal soit immédiate. L'ingestion d'une eau souillée de germes typhiques ou le passage à travers une plaine marécageuse suffiront pour infecter en une journée un corps de troupe tout entier.