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133. Serafini. — Sulla causa febre nidla pulm. fibri7i. generata dal microorg. de

Friedlànder. (Riv. intern., 1889.)

134. Netter. — Microbes patliog. contenus dans la bouche de sujets sains. (Revue

d'hyg., juin 1889.)

135. Banti. — SuW etiol. délia pn. ac. (La Sperimcntale, avril, mai, juin, 1890.)

g 2. DE LA BRONCHO-PNEUMONIE. — PNEUMONIE LOBULAIRE

A. Sa fréquence. — La pneumonie fibrineuse est le type classique des phlegmasies aiguës du poumon, mais elle n'en est peut-être pas la forme

la plus commune.

Largement ouvertes au dehors, les cavités respiratoires profoutles sont exposées aux entreprises non seulement du pneumocoque, mais de

DES PNKUMONIES

tous les autres microbes plilogogènes qui sout suspendus dans l'air ou fixés dans les premières voies.

Les plilegmasies réalisées par ces agents divers figurent dans nos nomenclatures sous les noms de broncho -pneumonie ou de pneumonie lobulaire, parce qu'elles succèdent d'ordinaire à l'inflammation des bronches, et qu'à ce titre elles restent circonscrites, pendant quelque temps du moins, aux lobules où aboutissent ceux de ces conduits qui sont le siège initial ou principal de l'inflammation.

Toutefois, ces deux termes, employés généralement l'un pour l'autre, ue sont pas synonymes; nous verrons par la suite que la pneumonie lobulaire, pour être le plus souvent la dernière étape de la bronchite, ne laisse pas cependant d'être parfois indépendante de celle-ci.

Confondues jadis avec la pneumonie franche, les broncho-pneumonies ont été individualisées au commencement de ce siècle par l'école française, à qui revient le mérite, noa seulement d'avoir fondé la constitution nosologique de ce groupe, mais d'y avoir aussi distingué tout d'abord des états morbides spéciaux, tels que l'atelectasie et la splénisation, auxquels on avait attribué à tort dans le principe un caractère inflammatoire.

Les broncho-pneumonies tiennent une place très large et très importante dans la pathologie du poumon.

Fréquentes à tout âge, elles éprouvent surtout l'enfance dont eUes constituent peut-être la cause la plus commune de décès dans les hôpitaux. L'hôpital des enfants de la rue de Sèvres, qui reçoit en moyenne cinq mille cinq cents malades par an, ne compte jamais moins de douze cents décès dans le même intervalle. Or, la broncho-pneumonie est constatée, à des degrés divers, chez les trois quarts des morts. En chiffres ronds, quatre cents enfants succombent avec de|la broncho-pneumonie diphtéritique, trois cents avec de la broncho-pneumonie entée sur la rougeole ou la coqueluche, deux cents avec de la broncho -pneumonie tuberculeuse. C'est, pour ces quatre maladies infectieuses, un ensemble de neuf cents décès déterminés par cette complication (1).

Or, la situation ne paraît pas s'être modifiée depuis que le regretté Th.\on a établi cette lamentable statistique ; car il ressort de la discussion qui a eu lieu à la Société médicale des hôpitaux en 1889, qu'à cette époque du moins on comptait encore chaque année quarante décès sur cent rubéoliques et diphtéritiques par broncho-pneumonie à l'hôpital des enfants.

B. La broncho-pneumonie est une maladie secondaire. — Consécutives à la phlegmasie des bronches, les broncho-pneumonies proprement dites ne s'observent guère qu'associées aux maladies qui comptent cette dernière parmi leurs manifestations essentielles. A ce titre, elles sont étroi-

te ment liées aux fièvres éruptives, ù la diphtérie, la coqueluche, h grippe, les typhus, et parçii les processus chroniques, à la scrofulose. la tuberculose, le rachitisme.

Néanmoins, elles ne sont pas sans relever parfois de causes directes, d'agents physico-chimiques, de gaz irritants, de poussières minérales ou végétales, et surtout de produits liquides ou solides, de corps étrangerde nature variable qui de l'air extérieur, de la bouche ou des voie aériennes supérieures, s'introduisent par aspiration dans les expansionterminales de ces dernières.

Mais de pareils faits restent généralement isolés. Les pneumonies par déglutition notamment, qui s'observent surtout chez les individus affligés de troubles profonds de l'innervation, sont plutôt du ressort de la clinique que de l'épidémiologie. C'est comme maladie secondaire que la broncho-pneumonie est surtout redoutable. Son véritable milieu épidémique est l'hôpital, et surtout l'hôpital d'enfants, si sujets aux maladie ci-dessus dénommées.

Elle constitue dans l'espèce, non pas une détermination pulmonaire de la maladie première, mais une véritable complication, une infection secondaire, ainsi que l'attestent des faits de transmission incontestables, et surtout les révélations de la bactériologie.

C. Bactériologie. — Dès 1884, Lumbroso (2), sïnspirant après Buhl, Wyss et Eberte de recherches microbiennes encore incomplètes, avait pressenti que les pneumonies secondaires étaient dues à des microorganismes spéciaux et non à la cause de la maladie primitive. Peu de temps après, Manfredi (3) et Pipping (4) trouvaient le bacille de Friedlànder dans les foyers broncho-pneumoniques, et le dernier de ces observateurs exprimait la pensée que cette affection était sans doute redevable de son développement à des agents divers.

Cette prévision n'a pas tardé à se réaliser. Il résulte en effet des recherches récentes, notamment de celles de M. Netter (5), que les phlegmasiepulmonaires qui compliquent la rougeole, la diphtérie, la grippe, la fièvre typhoïde peuvent être provoquées par le streptocoque pyogène, le staphylocoque, le pneumocoque, le bacille encapsulé de Friedlànder, ef sans doute encore par d'autres microbes. Le plus souvent, plusieurs de ces microorganismes sont actionnés simultanément, mais il est probable que chacun d'eux peut se suffire à lui-môme et réaliser la lésion pulmonaire sans le concours de ses congénères ; du moins dans un très grand nombre de cas, surtout chez l'adulte, le foyer broncho-pneumonique n'eu renferme-t-il qu'une seule espèce.

C'est ainsi que dans seize cas d'angine membraneuse à streptocoque

compliquée de broncho-pneumonie, Pruddiîn et Northrup ont trouvé ce même micro-organisme au milieu des foyers de cette dernière, et ses cultures pures injectées dans la trachée du lapin, ont déterminé chez celui-ci une pneumonie identique à celle des petits malades (6).

Chez trois enfants atteints de coqueluche compliquée de pneumonie secondaire, M. Haushalter, de Nancy, a cultivé le staphylocoque doré avec le sang des jeunes sujets recueilli pendant la vie (7). C'est aussi ce microorganisme que M. CuAMBARD a constaté dans les foyers de broncho-pneumonie d'un malade qui avait succombé à un anthrax (8), et Sauli dans le liquide des bulles et les lobules hépatisés d'un enfant qui fut enlevé par un pemphigus aigu compliqué de pneumonie (9).

Quant au pneumocoque de Frïenkel, il est un des moteurs les plus ordinaires de ces broncho-pneumonies. Weichselbaum (10) l'y a découvert cinq fois à l'exclusion de tout autre microbe, et Ménétrier a fait plusieurs fois la même constatation dans des pneumonies lobulaires survenues au cours de la bronchite chronique avec emphysème, ou de la stase pulmonaire liée aux affections cérébrales. Cet observateur a même relevé des bronchiolites fibrineuses secondaires à pneumocoques, sans lésions parenchymateuses. Le poumon des phtisiques y paraît particulièrement prédisposé (11).

Enfin , les laborieuses recherches de M. Netter (loc. cit.) ont mis en relief le rôle respectif de ces divers microbes dans la genèse de la bronchopneumonie. Sur 53 cas de cette affection observés chez l'adnlte, 39 paraissaient dus à une seule espèce microbienne, dont 15 au pneumocoque, 12 au streptocoque, 9 au bacille encapsulé et 3 au staphylocoque. Dans les 14 autres, ces divers microbes étaient associés deux à deux ou trois à trois. Le pneumocoque figurait encore 12 fois dans ces infections mixtes; il peut être considéré comme un des agents principaux de la broncho -pneumonie, eu égard à la fréquence avec laquelle on le rencontre dans les foyers de celle-ci, seul ou uni à ses congénères. Après lui, se placent par ordre de fréquence le streptocoque et le bacille encapsulé qui ont été rencontrés isolés, le premier douze fois, le deuxième neuf fois; et unis à d'autres microbes, celui-ci trois fois et celui-là sept fois. Quant au staphylocoque pyogène, il se rencontre bien rarement seul dans un foyer broncho-pneumonique, mais il coexiste très souvent avec d'autres espèces.

Dans la broncho-pneumonie de l'enfance, dont Netter a analysé 42 cas, le pneumocoque reste le microbe le plus souvent actionné à l'état solitaire. Mais dans les associations, il cède le premier rang au streptocoque. La broncho-pneumonie du premier âge se distingue encore de celle de l'adulte par l'importance plus grande qu'y prend le staphylocoque, et l'effacement du rôle des bacilles encapsulés.

Ces résultats sout conformes à ceux qui avaient déjà été publiés antérieuremeut, outre autres par VVhiciiselbaum {loc. cit.), Banti (12), Fjnkler (13), Neumann (14), et Queissner (15); ils peuvent être considérés €omme l'expression très approximative de la vérité.

Vraisemblablement, cette énumération ne comprend pas toutes le^ espèces microbiennes susceptibles de produire ces phlegmasies secondaires du poumon. Manfredi a isolé des noyaux de pneumonie rubéolique un microorganisme spécial, auquel il attribue le pouvoir d'engendrer une inflammatien caractérisée par sa tendance à la caséification (16). Sevestre et Lesage attribuent certaines broncho-pneumonieliées à la diarrhée infectieuse des enfants au bacterium coli, émigré d( l'intestin dans le poumon (17). D'autre part, d'après les recherches d( ScHOu (18), la pneumonie par section du nerf vague aurait pour cause prochaine une bactérie différente des microorganismes habituels debronches, car l'injection de sa culture pure dans la trachée ou le poumon, détermine une inflammation nodulaire identique à celle que provoque la section du pneumogastrique ou la pénétration de corps étrangers dans les bronches.

Enfin, au cours d'une pneumonie qui régna épidémiquement à Middlesborough en 1888, et qui différait sensiblement de la pneumonie franche par sa marche et ses symptômes, Klein (19) chercha en vain dans le? produits phlegmasiques les microbes phlogogènes ordinaires des voies respiratoires. A leur place, il rencontra, soit dans les crachats, soit dans l'exsudat pulmonaire, un bacille très pathogène pour les cobayes et les souris. Inoculé à ces animaux, ou mélangé à leur nourriture, ce microorganisme développait chez eux une violente inflammation d'un ou plusieurs lobes du poumon, et souvent une phlegmasie concomitante de la plèvre, du péricarde et du péritoine.

Quelque intérêt que puissent présenter ces observations, il n'en reste pas moins acquis que le rôle prépondérant dans la genèse de la pneumonie appartient aux quatre espèces microbiennes désignées dans toutes les recherches entreprises jusqu'à ce jour. L'intervention d'autres agents peul être considérée comme exceptionnelle, si tant est qu'elle a lieu.

D. Rôle pathogénique de l'encombrement. — Quoi qu'il en soit, ces microorganismes vivent normalement dans la bouche de beaucoup d'individus sans produire d'effets pathologiques. Mais des causes multiples, parmi lesquelles les pyrexies graves unies au mépliitisme humain tiennent le premier rnig, sont capables de les réveiller de leur inertie et de les faire pénétrer dans nos tissus. On sait combien ces infections secondaires sont communes dans les fièvres, mais elles naissent surtout

DES PxNEUMONIES • •275

n milieu des agglomératioas de fiévreux, et elles ont d'autant plus de lauce de se produire que celles-ci sont plus considérables et plus denses; (lie est la raison pour laquelle elles sont si fréquentes dans les hôpitaux ; si exceptionnelles chez les enfants soignés chez eux. La nécessité d'asu'er la protection aux autres malades oblige, dans le premier cas, à i-a tiquer à l'égard des rubéoliques, diphtériques, etc., l'isolement colctif qni comporte souvent l'entassement d'un grand nombre de sujets ms des locaux notoirement insuffisants.

C'est dans ces milieux que la broncho-pneumonie naît et se propage resque fatalement. L'observation de chaque jour porte témoignage du »le de l'encombrement dans sa genèse. Dans un même hôpital enfants, dit Tn.voN, il y a des salles où la rougeole a des suites îsastreuses, au point que la mortalité s'y élève à 30 p. 100, et d'aues où elle ne dépasse pas 10 p. 100. Or, ce sont les salles spacieuses, en aérées, qui comptent le moins de complications pulmonaires, tandis le c'est dans les pièces basses, encombrées, que la broncho-pneumonie it les plus grands ravages. (Tuaon, loc. cit., p. 103.)

M. Netïer a cité à ce sujet une observation des plus probantes. A lôpital Trousseau, dans la salle d'isolement affectée aux garçons rubéoques, la broncho-pneumonie était exceptionnelle ; dans la salle des lies, il y avait de ce chef un décès sur trois. Or, les salles de garçons aient situées au premier étage, celles des filles aux combles, où le siteur ne pouvait s'avancer que la tête courbée.

L'inQuence de l'encombrement s'est parfois manifestée dans des ilieux bien plus restreints que celui d'un hôpital, et par suite' dans es conditions qui la rendent d'autant plus saisissante. Tel est entre atres le fait rapporté par M. Haushalter. Sept enfants d'un acrobate nbulant sont pris de coqueluche après leur arrivée à Nancy. Chez quatre entre eux, cette affection s'associa au bout de quelque temps la broalo-pneumonie. Habitués à vagabonder au soleil autour de la baraque Uernelle, les enfants, la coqueluche venue, avaient été relégués dans

voiture et plusieurs d'entre eux couchaient entassés sous le lit des irents. C'est à cette circonstance que M. Haushalter attribue avec raison

développement de la complication pulmonaire, il n'y en avait point autres à incriminer {loc. cit., p. 628).

E. Rôle de la contagion. - Mais engendrée ainsi par l'auto-infection broncho-pneumonie peut se répandre par la contagion, et à cet é-ard ncombrement lui prête naturellement sa redoutable complicité " Admise avec beaucoup de réserve par certains médecins, entre 'autres M. Netter (20), la contagion s'impose à priori à l'esprit, puisqu'il

s'agit d'une adeclion microbienne ; elle est réelle et l'observation !; montre très fréquente. M. Sevestrr impute en partie à la transmissioi de lit en lit les ravages que produit la broncho-pneumonie au miliei des petits eoiants rubéolisés, et le fait suivant, emprunté au D"" Beauol et cité par M. Bard, est un témoignage formel en faveur de ce modi ; de propagation.

A l'occasion d'une épidémie de rougeole qui régna en 1888 dans li ^ canton de Saiut-Syphorien-sur-Corse , le premier de ces médecins fu appelé, vers la fin de mars, au hameau de Mallevonière, auprès d'un petite fille de dix ans, atteinte de rougeole avec broncho-pneunioiii grave. L'enfant succomba rapidement. Son petit frère, âgé de quatre an^ était en convalescence d'une rougeole antérieure à celle de sa sœur . trois jours après la mort de cette dernière, il est atteint aussi de h i redoutable complication et meurt à son tour. Une voisine était veun veiller les petits malades ; peu de temps après, sa fille âgée de dix an^ arrivée à la fin de la desquamation, contracte une broncho-pneumonie qn guérit, mais sa cousine germaine habitant la même maison est frapiir presque en même temps qu'elle et succombe.

Puis la pneumonie se propage à une ferme située à 200 met de là et dont les habitants avaient souvent visité ces divers malader Trois enfants en sont atteints et un petit garçon succombe. La bellf sœur du fermier, habitant un hameau distant de 3 kilomètres de 1 ferme, vient aider ses parents pendant vingt-quatre heures. Quelque jours après, deux de ses enfants sont pris de rougeole compliquée d broného-pneumonie grave.

Enfin, dans la suite, M. Beaujolin observa trois nouveaux cas sen blables dans les fermes du voisinage. Les enfants coururent les pU grands dangers, mais se rétablirent finalement. L'affection avait perd l'allure foudroyante des premiers jours (21).

F. La broncho-pneumonie est-elle toujours une maladie surajouté»

— Si la pneumonie lobulaire est justement considérée comme une con) plication, une affection surajoutée, étrangère de sa nature à la malad* première, il convient cependant de faire à ce sujet quelques réserve» Dans là littérature médicale, en effet, on trouve quelques donnén qui sont en dissidence avec cette notion si généralement accréditée. C. sont des observations dans lesquelles il a semblé que la phlegtnast pulmonaire dût être rapportée non pas à des infections secondaire) mais à la cause de la maladie première elle-même. C'est ainsi qi' M. Gaucqer, ayant cherché en vain les microbes phlogogènes ordiiiair dans les foyers broucho-pueumoniques de deux grippés, et n'aya'

ouvé qu'ua bacille insignifiant chez Fan d'eux, s'est demandé s'il ne ' trouvait pas en présence d'une pneumonie grippale pure, c'est-à-dire roduite par la cause même de l'influenza (^22). D'autre part, Tuaon a •u pouvoir attribuer, d'après ses recherches, la broncho-pneumonie des phtéritiques au bacille de Lœffler qu'il trouvait constamment au sein 3S lobules enflammés (Toagn, loc. cit., p. 105), comme Foa celle qui îconipagne la dothiénentérie au bacille d'EsERin (23).

11 est certain que les microbes de nos maladies infectieuses les plus )mmunes peuvent, à l'occasion, manifester des aptitudes phlogogènes [us ou moins énergiques ; cette propriété est reconnue depuis peu à îlui de la fièvre typhoïde (24), et nous savons depuis longtemps, par s- recherches de Landouzy, que le bacille de Kogh peut réaliser chez les ifants des broncho-pneumonies typiques.

Mais il faut bien convenir que les faits de ce genre sont exceptionels. Ils ne sauraient prévaloir contre les légitimes déductions que observation tire de la présence presque constante des microorganismes jlgaires dans les foyers de broncho-pneumonie, et de la possibilité 3 réaliser celle-ci par leur injection intra-trachéale.

G. Est-elle toujours une infection secondaire? — La définition qui tribue à la broncho-pneumonie le caractère d'une infection toujours ïcondaire est également justiciable de quelques restrictions.

La broncho-pneumonie tuberculeuse des enfants décrite par La.ndouzy >t d'ordinaire primitive. MM. Roger et Cadet de Gassicourt avaient lème noté que le tiers environ des broncho-pneumonies infantiles se 3veloppaient sans affection antérieure. Nous ajouterons qu'il en est lelquefois ainsi chez l'adulte, et à l'occasion, cette plilogose primitive t susceptible de se développer épidémiquement dans cette catégorie îla population, témoin l'épisode communiqué par M. Finkler au congrès édical de Wiesbaden. Il s'agit d'une petite épidémie de pneumonie Ibulaire et pseudo-lobaire à type ambulant, survenue brusquement uns les environs de Bonn, en 1881. Les recherches bactériologiques faites fant, et dans quelques cas après la mort, ont toujours montré dans le j)umon et le sang la présence du môme microorganisme, le streptocoque [Ogène. Cependant le poumon ne suppura point. Dans un seul cas, on ouva de petits abcès miliaires en très petit nombre, situés à la périlérie d'un lobule atteint.

Cette pneumonie, née spontanément chez des gens exempts de toute aladie infectieuse, môme de bronchite, ayant depuis longtemps déjà issé l'âge des fièvres éruptives, prouve que le streptocoque, si souvent tionné dans les infections secondaires, est à môme de réaliser aussi des

processus pneumoniques sans le concours d'états morbides anlériou,

Les épisodes semblables à celui de Bonn, où l'on voit une pneumonie lobulaire atteindre la population adulte d'emblée, sans maladie préexistante, ne sont pas exceptionnels. Les annales de la patliologie de rariu en contiennent un certain nombre, qui ont suffi jadis à accréditer l'opinion que le catarrhe sulïocant constituait une maladie épidémique prop) ! à l'armée. Telles sont les épidémies bien connues de Nantes (i2o), de Saiui Orner et Paris (26), de Lyon (27), de Versailles (28), de Boulogne (29), d,. Milianah (30), enfin du siège de Paris (31).

Dans ces diverses circonstances, la broncho-pneumonie s'est dévelopii sous l'empire des mêmes facteurs : les froids d'un hiver exceptionnelle ment rigoureux, l'encombrement ou l'insalubrité des casernes, baraqu(> et hôpitaux par suite de l'augmentation momentanée des effectifs, la dépression physique créée par les défectuosités de l'hygiène et les préoccupations morales, enfin, une constitution médicale spéciale marquée par le règne des fièvres éruptives et notamment de la rougeole, à laquelli l'affection pulmonaire se trouvait souvent associée.

L'analyse de ces épidémies nous a permis d'affirmer, il y a plus di vingt ans, la spécificité étiologique et la haute contagion de la broncbo pneumonie, ainsi que nous l'établirons dans le paragraphe suivant.

Des considérations qui précèdent, et notamment des développements bactériologiques auxquels elles nous ont entraîné, il résulte que 1; broncho-pneumonie n'est pas une maladie une et indivisible comme 1; pneumonie lobaire. Son domaine est très vaste, ses moteurs pathogèue multiples; des microorganismes variés, agissant isolément ou coujoiu tement, même des substances non organisées, sont actionnés dans si genèse. Ces notions suffisent à faire comprendre la diversité des carac tères anatomo-cliniques de ces afiections, et la difficulté qu'éprouve li nosographie à individualiser ces processus si complexes.

Il appartient aux investigations ultérieures d'y porter les lumièrer de l'analyse. Ce travail, du reste, s'accomplit depuis plusieurs années* On peut voir une manifestation de cette tendance dans la tentative d' FiNKLER (32) d'assigner une place spéciale, dans le groupe des pneu monies lobulaires, à un type auquel son étiologie et ses caractères aua tomo-cliniques créent véritablement une physionomie distincte.

IL La broncho-pneumonie cellulaire. — Il s'agit d'une forme assez son vent primitive, d'une véritable pneumonie lobulaire, car elle se développ sans maladie, sans bronchite antérieure, et évolue sans râles muqucux r expectoration. Les signes physiques sont moins francs que ceux de 1 pneumonie ordinaire; leur exiguïté contraste souvent avec la pliysionoim

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sévère de l'état général, caractérisé par des symptômes nerveux et abdominaux dont l'intensité et la durée dénoncent une infection profonde.

Le processus anatomique réside dans une phlegmasie pulmonaire à foyers multiples, tantôt nettement distincts, tantôt tellement confluents que c'est à peine s'il reste un peu de parenchyme perméable entre eux. La coupe, en raison de l'injection variable des parties affectées, présente une teinte marbrée et une apparence lisse, çà et là quelque peu grenue, mais jamais une surface véritablement granuleuse comme celle de la pneumonie franche. L'hépatisation n'est pas non plus ferme comme dans cette dernière; le parenchyme malade est plutôt flasque, il a la consistance et donne la sensation du tissu splénisé.

. Le microscope décèle dans les vésicules un réticulum fibrineux rare et grêle, sans sécrétion catarrhale. L'altération dominante est la réplétion de celles-ci et l'infiltration du tissu interstitiel par des éléments lymphoïdes. Le caractère cellulaire de l'inflammation, sa tendance à prendre des allures ambulantes, portent à assimiler ce processus à l'érysipèle, assimilation d'autant plus justifiée que le streptocoque parait être le principal, si ce n'est le seul agent pathogène de cette phlegmasie, que Finkler propose de désigner du nom de pneumonie cellulaire.

En effet, dans huit cas de ce genre examinés par Finkler, ce microorganisme a été constamment rencontré, six fois à l'état pur, et deux fois associé au staphylocoque. Si celui-ci est actionné dans le processus, il l'est certainement d'une façon secondaire, puisque ce dernier peut être réalisé sans son concours.

D'ailleurs, cette virulence spéciale du streptocoque a été démontrée par RrosERT, qui a obtenu des pneumonies de forme lobulaire par l'injection intratrachéale du streptocoque (33).

C'est cette forme de pneumonie lobulaire qui a caractérisé la petite épidémie de Bonn, dont Finkler a été le témoin et le narrateur, et c'est elle que paraît avoir observée Arnold Cantani, de Naples. Ce médecin rapporte que, dans ces dernières années, son attention a été fixée sur des bronchopneumonies sensiblement différentes de la forme habituellement décrite, et assez semblables entre elles pour qu'il se croie autorisé à les réunir en un groupe spécial.

Les faits qu'il vise ne se différencient point de ceux de Finkler, si ce n'est que chez quelques sujets la phlegmasie lobulaire a débuté par les bronches. Ce sont tout d'abord cinq cas, dont quatre évoluèrent avec tous les signes d'une infection générale, tandis que, dans le cinquième, les symptômes restèrent localisés sur l'appareil respiratoire. Tous guérirent. Puis, c'est une petite épidémie de famille, dont les sept membres furent atteints successivement d'une broncho-pneumonie infectieuse primitive,

fixée chez tous dans le sommet droit, et accompagnée de tuméfaction de la rate et d'autres signes d'infection générale. Enfin, l'auteur cite une deuxième épidémie do famille, dans laquelle cinq membres furent atteints, et où la contagion, effectuée par les produits de l'expectoration, semble devoir être incriminée. Les deux premiers cas se produisirent dans l'appartement occupé par cette famille à Naples, les trois autres dans une villa saine des environs où elle s'était réfugiée. Des recherches bactériologiques pratiquées par Manfredi sur les crachats y démontrèrent la présence constante du streptocoque. Morphologiquement, ce dernier ne se différenciait guère de celui de Fehleisen; mais il s'en éloignait sensiblement par ses propriétés pathogènes, car il se montra impuissant à produire l'érysipèle chez les animaux. Injecté en grande quantité dans l'oreille du lapin, il provoquait à peine un peu de tuméfaction et de rougeur, accompagnées d'une élévation modérée de la température, et encore ces accidents ne duraient-ils guère au delà de vingt-quatre à trente-six heures. Les injections dans la plèvre, le péritoine et le poumon chez le lapin et le rat blanc, restèrent sans effet.

Malgré ces réserves, nous verrons cependant plus loin que cette pneumonie à streptocoques n'est pas sans avoir des affinités étroites avec l'érysipèle ; en tout état des choses, elle semble être la mieux individualisée de toutes les pneumonies lobulaires.

Après tous ces développements, on comprendra, comme nous le faisions pressentir au début, que broncho-pneumonie et pneumonie lobulaire ne sont pas des expressions synonymes. Les microorganismes divers, qui sont les agents directs de ces phlegmasies, peuvent réaliser celles-ci dans un groupe de lobules, sans intéresser préalablement les bronches afférentes. Sans parler des pneumonies emboliques, qui sont nécessairement dans ce cas, puisqu'elles reconnaissent une origine hématogène, nous pouvons citer les pneumonies à streptocoques qui intéressent les lobules à l'exclusion des bronches, ou qui n'intéressent celles-ci que secondairement (Finkler). Il est permis de supposer que d'autres microorganismes phlogogènes peuvent se comporter de môme.

S'il est erroné de croire que « pneumonie lobulaire » signifie toujours « broncho-pneumonie », on ne saurait accepter non plus la synonymie entre la première de ces dénominations et celle de pneumonie catarrhale, puisque, d'une part, les pneumonies à streptocoques sont cellulaires, et que d'autre part, d'après les observations de WEicnsELBAnuM, de Ménétrier et de Netter (/oc. cif.), la pneumonie fibrineuse n'est pas sans affecter parfois une distribution nettement lobulaire. Enfin, les broncho-pneumonies, quelle que soit leur nature, peuvent exceptionnellement évoluer suivant le mode

DES PiNEUMONIES 281

lobaire, quaucl la prolifération microbienne se propage régulièrement de la paroi d'une bronche principale à toutes ses expansions terminales. En un mot, les divisions établies dans l'histoire des pneumonies d'après les apparences anatomiques, ne tiennent pas devant les investigations microscopiques et microbiologiques.

CONCLUSIONS

Il résulte de cette enquête que la broncho-pneumonie est rarement une maladie primitive. Le plus souvent, elle survient au cours d'une autre affection, dont elle rehausse la gravité et prolonge la durée. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est due à la localisation pulmonaire de l'agent pathogène de cette dernière. L'épidémiologie a fait entrevoir depuis longtemps qu'elle constitue une affection indépendante, et la bactériologie, confirmant ces déductions, a démontré qu'elle doit être attribuée à une infection mixte, secondaire, déterminée par les agents microbiens qui vivent normalement dans les cavités bucco-pharyngiennes.

Inoffensifs dans les conditions habituelles, ceux-ci deviennent pathogèoes, soit parce que la maladie première les fait sortir de leur assoupisment, ou exalte leur virulence (rougeole, diphtérie, scarlatine, grippe), soit parce qu'elle dépouille l'appareil respiratoire de l'épithélium qui ie protège contre leurs entreprises (rougeole).

L'accroissement de la virulence peut être sans doute déterminé aussi par la mauvaise hygiène des malades, et notamment par leur entassement dans des locaux étroits ou mal aérés. Née ainsi spontanément par l'autoinfection, la broncho-pneumonie est susceptible de se propager par la contagion, ttotamment dans les milieux nosocomiaux, où la réunion des malades dans es salles communes multiplie les chances de contact direct ou indirect.

Les rigueurs des météores , aidées de conditions hygiéniques défavorables, telles que l'encombrement, la dépression des forces physiques et morales, semblent pouvoir exalter la virulence des agents phlogogènes les cavités buccales, sans le concours d'un état pathologique antérieur, -^'est du moins l'interprétation qu'imposent les faits, à la vérité rares, )ù la broncho-pneumonie est apparue d'emblée chez les individus ou lu milieu des groupes.

Ce rôle des microbes de la bouche place l'antisepsie de cette cavité au )remier rang des moyens préventifs à diriger contre la broncho-pneumonie, tfais la prophylaxie ne devra pas oublier le concours efficace que l'encom- )rement apporte au développement et à la propagation de cette affection, -'isolement des rubéoliques et des diphtéritiques est un devoir qui s'impose

pour protéger le voisin contre la contagion. Mais il importe aussi de g;iranlir ces malades contre eux-mômes, c'est-à-dire dï'carter les cliances de la broncho-pneumonie que créerait leur accumulation dans des locaux trop étroits. On y arriverait sans doute, si l'on pouvait recourir dans les hôpitaux, comme dans les familles, à l'isolement individuel. Mais à défaut de cet idéal, bien difficile à réaliser dans la pratique, l'isolement collectif devra du moins être morcelé en petits groupes, installés dans des locaux suffisamment spacieux, d'une aération facile et d'une propreté irréprochable.

Ilibliograpliie.

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