MAI.ADIKS I:T F»ES ARMÉES

Iciulaiicc à .se li'aiisformer on (issu libreu.x. t>{Loc. cil., Ilcriieil, 1843, t. I.V, )). 10'.).)

Les dimensions des abcès sont Irès-variables, lanlol ils i'ormenl des cavités mise loi;erait;i peine une noisette, tantôt ils ont le volnnie d’un oMd', d’une orange, parfois ils constituent des foyers très-élendns. i\l. Uonis a vu des abcès l’enfermer 1800 e‘. jusipi’à 2700, iôOOgraïumes de pus, mais dans ce ileruier cas il y avait eu réuuiou de plusieurs foyers purulents.

L’élude bislologi((ne des aljcès du foie est encore à faire, les auteurs ne sont même pas d’accord sur le point de départ des altérations, (|ui débuteraient dans le tissu coujouclif suivant les uns, dans les élémerdsglandnlaii'es, dans les cellules liépaticpies, d’a|)rès les autres. Il est probable que les abcès consécutifs aux ulcérations intestinales se forment de la même façon que les abcès métastatiques; quant aux suppurations (pii snccèdeut à l’bépalite idiopatbique, ou peut dire à priori (lu’elles ont pour point de départ les cellules plasmatiques comme les jiroduits inllammatoires eu général.

L’anatomie patbologique montre que les abcès du foie dans certains cas, rares à la vérité, sont susceptibles de se résorber et de guérir spontanément (llaspel, Cattelonp, Dntroulau). .Via [ilace où existaient les abcès, il se forme des cicatrices blancbes, dures, froncées, trèsreconnaissables. A la vérité, ces cicatrices peuvent dépendre d'autres causes, de gommes syphilitiques, par exemple ; mais dans certains cas on a observé des abcès en voie de résorption, incomplètement cicatrisés, qu’il n’était pas possible de confondre avec d’autres lésions; les parois revenues sur elles-mêmes étaient composées d’un tissu fibreux très-dense, et au centre on trouvait encore un peu de sérosité puriforme (l).

Parmi les altérations concomitantes des abcès du foie, une des plus fréquentes est sans contredit l’iilcération du gros intestin caractéristique de la dysenterie; .Vnnesley l’a rencontrée 21 fois sur 29 autopsies; llaspel, 13 fois sur 25; Dntroulau, 57 fois sur GG; Calleloup dans presque tous les cas.

Plusieurs observateurs ont examiné avec soin la veine porte, et tons conviennent que la pylépblèbite est extrêmement rare (Cattelonp, Cambay, Dntroulau). Los ganglions mésentériques ipii correspondent aux parties malades du gros intestin sont souvent volumineux, bypérémiés; la rate est normale, à moins ipie l’alicès ne se rencontre cbez un ancien fébricitant, ce qui n’est pas rare.

Lorsipie l’abcès s’ost ouvert dans une des cavités voisines (plèvres,

(D (■iUtcton|i, iném. cité, ilieciieil 18i.'), f. I.VIII, p. 209).

Al!Cf;S DU FOIE.

bronclies, péritoine, estomac, veine cave, voies digestives, etc.), on constate naturellement sur le cadavre ces communications et les lésions consécutives; généralement des adhérences se forment entre le foie et les organes voisins avant ([lie la perforation se produise. Les routes ([lie peut suivre le pus sont très-variées, il ne nous est pas possible d’étudier ici toutes les altérations anatomiques auxquelles peuvent donner lien ces migrations.

Mauciie. Symptomatologie. — Tantôt la maladie reste latente, et l’existence d’abcès du toie n’est constatée ([u a 1 autopsie, tantôt, au contraire, Tbépatite s’accompagne de symptômes aigus, qui ne permettent pas de la méconnaître; le plus souvent les abcès du foie ont une marche insidieuse et donnent lieu a un petit nombre de manifestations morbides.

Ilépcililo ülfjui‘. — D’après llaspel et Pvouis, la période imlammatoire serait précédée d’une période d’bypérémie pouvant durer plusieurs jours. Au début de la période inllammatoire, le malade accuse une douleur vive dans l’bypocbondre droit que les mouvements exaspèrent et qui s’irradie souvent dans l’épaule et le bras droits; le foie est augmenté de volume, la palpation et la percussion sont douloureuses; symptômes d’embarras gastrique, vomissements, constipation, ictère rare ; nous manquons de renseignements précis sur 1 élévation de la température dans ces cas d’hépatite aiguë.

Du sixième au huitième jour l’hépatite peut se terminer par résolution (Rouis), ou bien l’état s’aggrave, des frissons répétés, irréguliers, annoncent la suppuration ; le malade éprouve dans Thypoebondre droit dos liattements profonds; des symptômes typhoïdes peuvent se produire, la mort arrive dans le délire et le coma.

Dans ces cas, qui sont de beaucoup les plus rares, il s’agit bien évidemment d’hépatites idiopatbif[ues ; à l’antopsic on rencontre rarement des ulcérations intestinales, et la suppuration du foie est souvent diffuse (llaspel, Catteloup).

Héimlite circonscrite, abcès du foie. — Au début ou peut observer quelques symptômes gastriques, des vomissements, delà diarrhée ou de la constipation; les symptômes de la dysenterie préexistante peuvent masquer complètement ceux de l’abcès du foie : aussi ne doiton jamais négliger dans la dysenterie des pays chauds d’explorer le foie comme on ausculte le cœur dans le rhumatisme articulaire.

L’ictère est rare. Rouis l’a noté vingt fois seulement sur cent cinquante-cinq cas.

Les malades ont des accès de fièvre irréguliers analogues cà ceux de la pyohémie, ils maigrissent, et ce sont souvent ces symptômes généraux i[ui mettent sur la voie du diagnostic.

MALADIES ET ÉI’IDÉMIES DES AUMÉES.

Los syinplômcs locau\ varient avec le siéi;e dos abcès. Les abcès prol'oiuis restent souvent silencieux; l’Iiépatile centrale, eoinine la pneumonie centrale, s’accompagne de peu de douleur, les inllammalions du foie comme celles du poumon ne devienneul douloureuses (pi’('ii atteignant les séreuses; de plus la lumeur formée par l’abcès central n’est pas accessible à la palpation, et c’est senlement lors- •pi elle a acijnis nn volume considérable ([u’elle donne lieu à une anginenlalion et a une délormation de la matité liépali(pie. L’abcès siiperiiciol provo([ue au contraire des douleurs plus ou moins vives, et s il siège au bord antérieur ou à la face inférieure du foie on peul de bonne benre constab'r l’existence d’une tumeur par la palpation, ou menu' la lluctuation se perçoit au travers des parois abdominales.

Le si(‘g(' de la douleur indi(pie souvent celui de, l’abcès : l’abcès de la lace concave donne lieu a des douleurs dans le point du rebord des tausses côtes le plus rapprocbé; celui cle la face convexe, dans I intervalb' costal correspondant; la douleur fixe des lombes répond à 1 inllammation du bord postérieur du foie; enfin, (juand la douleur est vague, c’est que l’abcès est profond (Dutronlau).

Outre ces douleurs locales de l’Iiypocbondrc droit, les abcès du loie, surtout ceux de la face convexe (Annesley, Dutronlau), provo- (juent des douleurs sympatbicpics dans l’épaule droite. Souvent légère et ressemblant à un engourdissement, cette doideur d’épaule peut aussi dominer complètement les douleurs locales, se complbpier d’irradiations douloureuses dans le bras droit et^1écessiter desmovens particuliers de traitement. Dans la pleurésie diapbragmali(pie, le même fait peut se produire; M. Micbel Doter a très-bien exitliipié ces douleurs sympatbi(pies par une névralgie du nerf pliréniquc (1).

Le foie, très-augmcnté de volume, peut descendre jus(pie dans la lossc ilia(iue droite (Cambay), ou bien il fait saillie dans le Iborax, le poumon droit est refoulé, on trouve à la |)ercussion de la matité; à l’auscultation, une absence complète du murmure vésiculaire; la respiration est gênée par le refoulement du dia|)bragme, (pii se complique souvent de [deurésie diaphragmatique, et les malades accusent une toux sèche (bqà signalée par Hippocrate.

Lorsque l’abcès est volumineux et qu’il siège au bord antérieur ou à la face concave, la palpation permet de constater l’existence d’une tumeur molle, llnctuante, à surface égale, arrondie; la percussion montre en tout cas (pie riiypertropliic du foie n’est pas régulière, ([u’il existe des proéminences du côté de l’abdomeu ou du thorax.

L’abcès continuant à s’accroître, la poche contracte des adhérences

(I) Leçons fniti's lu l'iiiû (Gaiette ih’s hàp., 2.Ô novoinlnr I8GD).

AlîCtS DU FOIK.

avec les parlics voisines et le pus leml à s’échapper au dehors ou à s’épancher dans les cavités voisines.

Otiveiiure des abcès à l'extérieur. — Il se Ibrnie de l’œdèinean point rorrespondant à l’ahcés, puis la peau rougit, s’amincit, la Ilucinalion devient de plus en plus supernciellc, enfin la peau s’ulcère et rahcès s’ouvre à l’extérienr. riénéralenient on n’attend pas rnicéralion spontanée de la peau et l’on intervient pour laciliter l’évacuation du pus; c’est probablement pour cela ([ne l’ouverture des abcès par les parois thoraci([ue ou abdominale ne vient qu’en deuxième ou troisième ligne par ordre de fVéïinence dans des stalisli((nes qid ne tiennent compte que des modes d'uuvertare spoiilanée. Le pus peut fuser trèsloin de la région lîépati(|ue, on l’a vu remonter sous le grand dentelé Jusque dans l’aisselle, pénétrer eidre les lames du ligament snspenseur du foie et venir faire saillie à l’ombilic (Rouis), descendre clans les bourses, dans la région ingidnale, le long des vertèbres lombaires, en simulant un abcès par congestion.

Ouverture dans les bronches. — Des adhérences s’établissent entre le foie et le diaphragme, puis entre la plèvre diapbragmatif|iie et la base du poumon; on observe à la base du thorax, du C(')té droit, du souille broncbi([ue, des râles sous-crépitants le malade tousse et accuse un [)oint de côté à droite. l.ie diaphragme altéré dans sa structure par l’inllammation, cède à la pression du pus, et tout à coup, à la suite d’une quinte de toux violente, le malade rejette une grande quantité de pus blancbàire parfois sanguinolent ou mêlé de bile.

Ouverture dans la ptèvre'droUe. — Lorsque la base du poumon droit n’a [)as contracté d’adhérences avec le diaphragme, le pus s’épanche dans la plèvre; une douleur aiguë accompagnée de dyspnée et d’anxiété vive annonce la pleurésie diapbragmati(jue, la douleur augmente subitement au moment où le pus pénètre dans la cavité pleurale, et l’on constate l’existence d’un épanchement plus ou moins abondant. L’;d)cès ouvert dans la plèvre peut se frayer ensuite une route soit par les bronches, soit au travers des parois thoraciques.

Ouverture da)is le péritoine. — Lors([u’il n’existe pas d’adhérences solides et que l’abcès se vide dans le péritoine, on voit survenir tout naturellement les symptômes de la péritonite aiguë : violente douleur qui, partie d(( rbypocbondre, s’étend en un instant â toute la cavité abdominale, tympanisme, donleurs extrêmement vives à la pression, vomissements, face grippée, peau froide aux extrémités, pouls (iliforme, etc. Si les organes voisins du foie sout réunis par dos adhérences péritonéales, l’inllammation se localise, et le pus peut ensuite perforer uu des organes (jui forment la paroi de sa nouvelle poche (estomac, duodénum, côlon transverse, etc.).

MAI.ADIKS ET ÉI’IDÉMIES DES ARMÉES.

(hiverltire (Iüuü lelnhe dujc^ij. — Si la perforalioa so fait dans l’estomac, il survient le jtlns sonvonl un vomissement d(> pus; le contenu de l’abcès peut aussi |)assor dans les selles, c’est ce (|ui arrive toujoni's ([uand l’abcès se vide dans le duodénum ou le côlon Iransverse.

D’autres modes d’ouverture S|ionlanée des abcès du l'oie sont beaucoup plus rares. On a constaté ipiclqueCois sui- le cadavre (jii’nn abcès s’était ouvert dans les voi(îS biliaires (Cambay, Uouis, Leitli cité par Morebead); Annesley a vu la perforation se faire dans le bassinet du rein droit (1 cas), le malade pissa sou abcès; Graves (I), ISokitansky, l•o\vler(i), Uouis (d), Mayet (i), ont cité des cas d’ouverlni'c dans le pm'icarde. Dans le cas cité [>ar Graves l’abcès communiipiait à la fois avec le péricarde et avec l’estomac. Le malade ilc .M. .Alayct avait eu un abcès du foie à la suite d’une dysenterie contractée aux colonies,

1 abcès avait présenté une marebe li'ès-lcnle; l’autopsie montra qu’un kyste ln;s-re,sistant n’avait pas empècbé la perforation du diaplirai>ine.

La péuelralion du |)us dans le péricarde s’accompagne de douleurs vives dans la rc'gion précordiale, d’anxiété, de snifocation, on constate les signes ordinaiia'S de répanebement péricardi(pie et la mort ne tarde pas à survenir; elle n’est pas toujours aussi rapide qu’on pourrait croire, la perforation étant d’abord très-étroite.

M. le professeur L. Colin a publié (.b) un cas d’ouverture d’abcès du lüie dans la veine cave inférieure, c’est là un fait extrêmement l'are.

L’bépalite aiguë avec suppuration diffuse peut évoluer einpiebjues Jours; rhé[)alite circonscrite, l’abcès dn foie, a le pins souvent une durée beaucoup plus [)rolougée.

Durée de la maladie dans 17‘J cas terminés par la mort et compli- <[ués de dysenterie (Gouis, op. cil., p. I.ôl) :

De 11 à CO jmirs lOi fuis.

Do (Il à 120 — .‘il —

De 181 à 210 — .1 —

Do 211 :'i :iOO jouis ;i(bis.

Do 301 à 300 — 2 —

De 301 ù 120 — 1 —

De 121 à -180 — 1 —

Durée minima, H jours; maxima, 4S0. Moyenne, (lO jours. Pour les cas peu nombreux où l’abcès du foie ne se compliipiait pas de ilysenlerie, la durée movimne (Rouis) est de 1:2.') jours. La durée moyenne des cas terminés par la guérison est d’a|)rès le même auteur :

(1) Oraves, Clinique, Tradiict., l. U, p. 310.

(2) Ererictis, Traité des maladies du foie, p. 381.

(3) Rouis, op. cil. Olis. XL.

t l) Gaielle hebdomadaire, 1873.

(ô) Gaielle hebdomadaire, 1873.

abcRs du foie.

llt'‘p;Uites ('onipIii|u6ps do dysoiilorio 170 jouis.

ilôpiililos non compliipiées do dysciiloric' lOo —

Nous dvoiis VU que les abcès du loie pouvaieut se résorber, les parois s’épaississent et se rélracteul ; cette cicatrisation peut mettre plusieurs années à se produire; du reste, pendant cette longue période l’abcès devient tout à lait latent.

Di.vgnostic. — Dans les pays cbauds, alors (pie l’attention du médecin est tenue en éveil par la fréquence des abcès dn foie, le diagnostic est en général facile. Les douleurs de l’bypocbondre droit, celles de l’épaule, les accès de fièvre irréguliers, la tuméfaction du foie, l’existence d’une tumeur lluctuante, sont les signes les plus constants. Les sympti'uues locaux peuvent faire défaut pendant assez longtemps lorsque l’abcès est profond; les sympliîmes généraux et surtout les accès de fièvn' irréguliers et rebelles au sulfate de quinine permettent de soupi'onner sinon d’affirmer l’existence d un abcès du foie.

Les kystes bydatiques qui siègent à la face inférieure ou au bord antérieur du foie, la dilatation de la vésicule biliaire, donnent lieu à des tumeurs qui peuvent présenter tous les caractères physiques des abcès du foie; le contenu est liipiide dans les trois cas, les tumeurs sont fiuctuantes.

Le frémissement bydatique existe rarement, beaucoup de médecins ne l’ont jamais rencontré, beureusement on a d’autres caractères pour le diagnostic dillërenticl des kystes et des abcès du foie. Les kystes bydatiques se développent lentement et ils acquièrent souvent nu très-grand volume avant d’inquiéter les malades, ils n’occasionnent ni fièvre, ni douleur locale. Les antécédents sont très-importants, le séjour dans les pays chauds, l’existence d’une dysenterie antérieure grave, établissent de grandes présomptions en faveur d’un abcès du foie. Les kystes peuvent suppurer, il est vrai, et donner lieu à la formation de véritables abcès; un diagnostic précis n’est possible alors que lorsqu’on trouve dans le pus évacué les mendu'anes anbistes qui constituent 1a poche des kystes et les crochets des écbinocoiiues.

La tumeur arrondie formée par le fond de la vésicule biliaire se présente au niveau du rebord des fausses cotes en dedans de la ligne mamillaire droite; on ne peutla confondre (pi’avec les abcès ayant le même siège. Les calculs biliaires sont nue des causes les plus ordinaires de la distension de la vésicule; les douleurs qui accompagnent 1 abcès dn foie n’ont pas le caractère des coliques hépatiques, 1 ictère est rare, et lorsqu’il se produit, il ne prend pas la teinte ioncée de 1 ictère par rétention. Quand la vésicide est distendue par un liquide séreux (bydropisie delà vésicule), les coliques hépatiques, rictère, fout défaut;

MAI;AI)1ES I:T f:i>II)ÉMlKS DKS AIIMKES.

I iilisoiico (lo clouliMii- à la iirossioii, la lüi'iiic régulière cl le siège de la liiiiieiii', rapyrexie, çoiislaiile, les aiilécédonls du malade, (diirnisseiit alors les priiieipaux clémeiils du diagnostic. Petit (le fils) ayant commis reiTCiir tic confondre la tumeur formée |)ai- la vésicule biliiiiie a\ec celle de l’abcès du foie, a écrit à ce sujet un intéressant mémoire (1).

l/liyperlropbic simple du foie, si commune dans les payscbaiids, est indolo!’e;le foie conserve sa forme, tandis que le fuie qui supi)urcpréseiUe des saillies, des proéminences, soit vers l’abdomen, soit vers le thorax.

^ Des tumeurs cancéreuses peuvent se ramollir et simuler des abcès, •l’ai recueilli l’observation d’un malade ipii entra en 18fi7 à l’Iiôpilal civil de .Strasbourg avec une fistule ouverte au niveau du rebord des lausses ('ùles; le malade racontait qu’un abcès s’était ouvert depuis (picbpic temps en cet endroit, une sonde iidroduite dans le trajet tisluleux SC dirigeait vers le foie. L’autopsie démonti’a que le prétendu a!)cès n’était autre (ju’un noyau cancéreux du foie (pii s’était ramolli, d autres noyaux, tes uns durs, les autres mous et llucluanls, existaient dans le foie.

On peut confondre un abcès île la lace convexe qui proémine dans le thorax, avec une pleurésie de la base; enfin les abcès (pii fusent loin de I li\ pochondre, dans la région inguinale par exem|)le, peuvent être pris pourdes abcès par congestion ; l’examen attentif du foie, les antécédents du malade, permettront le plussouventd’éviter dépareillés erreurs.

PRO.XOSTIC. Mortalitk. — Tandis que M. Ilouis compte Kr2 décès sur 203 cas et seulement il guérisons, soit une mortalité de 70.80 pour 100, Jlorehcad aux Indes, sur 711 cas d’bépalile traités dans Kuropean general hospital, de 1838 à LS.nl, ne trouve que 102 décès, soit une mortalité de l i.l jioui’ 100. Celte dillérence lient évidemment à ce que l’auteur anglais considère comme hépatites des alTeclions qui ne sont pas rangées sous ce litre par les médecins d’Algérie. La slalisli(pic de M. Piouis ne comprend (pie des cas terminés par suppuration, tandis que iMorehead fait rentrer dans la sienne bon nombre d’hépatiles terminées par résolution.

Les abcès du foie qui compliipfent la dysenterie sont plus graves que ceux qui succèdent à des hépatites idiopathiques, ce ipii lient sans doute a ce que les premiers sont ordinairement multiples.

Le malade porteur d’un abcès du foie est toujours sous le coup (1 accidents graves et rapidement mortels, l’abcès pouvant s’ouvrir

(O Mémoires de l' Acad, royale de chirurgie.

AliCÊS DU FOIE.

Ml

dans le itériloine, dans le péricarde, dans la veine cave. Les autres modes d’ouverlure peuvenl aboutir à la e;nérison ; M. Louis a observé celte heureuse terminaison pour les abcès ouverts :

\ liavors li‘s parois llioracii|uo, ou abiioiiiiiialo 17 fois.

l’ar les broiiclios ou la plovro lô —

Dans l’ostouiac ;] —

Dans lo cùlou traiisvorso -l —

Le tableau suivant emprunté au même auteur montre (pie l’ouverture par la paroi Iboraco-abdominale est la plus favorable (Uonis, op. ciL, p. 153) :

ABCÈS OUVEUTS :

ABCÈS tlv.scalmo.

Ciiérisoas [lom 100 cas.