MALADIES AUXQUELLES SUCCOMBENT LES ALIÉNÉS

même à 23. Tout semble faire croire, ainsi que le dit Esquirol, que cette proportion doit être plus forte. Je l’ai vue varier de 1 à 8, même jusqu’à 16 (1).

Il est incontestable, d’un autre côté, que les affections cérébrales idiopathiques tendent à augmenter de nos jours, et influent d’une manière notable sur la mortalité. Je n’en veux d’autres preuves que la recrudes cence observée, depuis un certain nombre d’années, dans les formes pa ralytiques, ainsi que dans les terminaisons par hémorrhagie cérébrale. Tous les anciens médecins avaient constaté la rareté de l’apoplexie chez les aliénés de nos asiles; il n’en est plus de même aujourd’hui, si je m’en rapporte à ma propre expérience et aux nombreuses statistiques publiées sur ce sujet.

Enfin, ce qui indique encore l’influence générale des causes dégénératrices, dans l’espèce, c’est la terminaison plus fréquente aujourd’hui qu’autrefois par l’état de marasme. Lorry avait déjà décrit sous le nom de tabès melancholica une terminaison de cette nature. Esquirol en parle sous la désignation de fièvre lente, nerveuse, terminant souvent la lypémanie. « Les lypémaniaques, dit-il, se refusent à tout mouvement; tantôt ils ne veulent pas bouger de leur lit , tantôt ils sont accroupis par terre. Les uns rejettent avec obstination toute sorte d’aliments, les autres mangent avec une voracité effrayante. Ils semblent se plaire à braver tout ce qui peut détruire leur organisation; ils maigrissent, leur peau devient terreuse; ils tombent dans une débilité extrême, la fièvre s’empare d’eux avec un paroxysme tous les soirs; souvent le dévoiement survient et hâte leur mojt. » (Tome I, p. lOâ.)

Je veux bien admettre que cette terminaison fatale soit propre aux affections nerveuses, mais il est incontestable (et ma conviction ressort des études que j’ai faites sur les causes dégénératrices de l’espèce humaine) qu’il est légitime de rapporter à l’influence plus active de certaines causes prédisposantes générales la prédominance actuelle des constitutions cachectiques chez les aliénés, et partant, Tactivité plus grande des causes pathologiques qui amènent une terminaison fatale. (Voyez ce que j’ai dit dans TÉtiologie, à propos des causes prédisposantes générales, § ii, p. 79 et suiv.)

Quelques considérations sur la manière d’envisager l’anatomie patho-

(1) Il faut, de toute nécessité, faire la part des circonstances épidémiques dans lesquelles ont exercé les médecins dans ces dernières années. Ajoutons que ces épidémies [choléra, affections diarrhéiques, marasme, cachexie pellagreuse) coïncidaient avec l’appauvrissement général des constitutions par l’insuffisance et l’altération des aliments.

502 CONSIDÉRATIONS SUR l’aNATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA FOLIE, logique chez les aliénés compléteront ce que j’ai à dire sur la pathologie générale de la folie.

§ III. — Considérations générales sur la manière d’envisager l’anatomie pathologique de l’aliénation mentale.

Les considérations que Je vais émettre n’ont pas pour but de prouver la corrélation qui existe entre les lésions organiques et les lésions fonctionnelles . Cette corrélation est suffisamment établie par tout ce que j’ai dit jusqu’à présent. Je puis ajouter que, quelle que soit l’opinion que l’on adopte sur la prééminence des causes physiques ou des causes morales de l’aliénation, il ne se trouve aujourd’hui aucun médecin qui soit tenté de rejeter parmi les hypothèses inadmissibles les conditions pathologiques désignées sous les noms à'itritation nerveuse du cerveau, hyperémie, disposition spéciale au raptus sanguin yets, l’organe cérébral. Cette tendance à la congestion n’estfque trop souvent suivie de sa conséquence naturelle, les épanchements sanguins et les transsudations de même nature dans les cavités de l’arachnoïde. Les réflexions qui suivent serviront d’introduction à l’histoire spéciale des lésions du cerveau que J’aurai à faire connaître dans la description des. folies idiopathiques.

Irritation nerveuse du cerveau; irritabilité. — LeS Conditions pathologiques de cet état que quelques auteurs ont désigné sous le nom d'irritation nerveuse du cerümtt ressortent de tout ce que nous avons dit de l’hyperesthésie et autres phénomènes qui apparaissent dans la période initiale de là folie et dans le cours de cette maladie. L’expression phénoménale de cet état d’irritation nerveuse est un degré d’activité cérébrale, en plus ou en moins dans telle partie du cerveau, qui se traduit ordinairement par le sentiment de la douleur et par la manifestation d’actes irréfléchis, violents; emportés, empreints de délire, et qui tiennent d’un état général d' irritabilité . Je ne veux pas désigner par ce dernier mot une propriété particulière du système nerveux, ni, à plus forte raison, chercher à spécifier d’une manière exacte (la chose ne serait pas toujours possible) les relations qui pendant la vie doivent exister, de toute nécessité, entre l’irritabilité et telle ou telle modification pathologique transitoire ou permanente du cerveau.

Que cet état d’irritabilité, si commun dans les folies héréditaires, dans les folies par intoxication, dans celles qui sont la conséquence de certaines névroses, de l’épilepsie, par exemple, puisse être très souvent la conséquence d’un état de congestion ou d’inflammation du cerveau, c’est là une opinion très probable et qui est justifiée par les autopsies; mais est-il

HYPERÉMIE (congestion ACTIVE, CONGESTION PASSIVE). 503

juste d’admettre que tous les aliénés, ceux surtout qui reviennent à la raison, aient jamais eu la tête congestionnée d’une manière intermittente et, à plus forte raison, permanente ? C’est là une manière de voir que l’on ne peut appliquer indistinctement à la généralité des cas; je n’en excepte pas même les cas de fureur extrême qui peuvent se reproduire, ainsi que nous l’avons vu, dans les conditions d’innervation produites par l’anémie, la chlorose et l’épuisement. Ces situations pathologiques excluent ordinairement l’idée d’un état congestionnaire du cerveau.

M. Guislain dit avec raison que si rien n’est plus facile que de découvrir l'engorgement vasculaire après la mort, rien ne demande aussi un sens pratique plus exercé que de pouvoir faire une juste appréciation de cet état sur l’homme vivant. Sans doute, le diagnostic peut s’établir avec facilité quand l’état congestif est considérable, qu’il a acquis un certain développement; mais rien n’est plus difficile à constater quand la congestion n’est qu’à son premier degré d’évolution.

« Dire d’un aliéné : Voilà un cerveau qui se congestionne, voilà des méninges qui s’engorgent, qui s’enflàranient, c’est ce que ne peut tout médecin, alors même qu’il compte dé nombreuses années d’exercice. »

« Le cerveau, les membres peuvent se congestionner, ajoute M. le docteur Guislain, sans que pour cela il y ait ce qu’on nomme un état inflammatoire. Si l’inflammation était toujours une condition de la congestion, lors même qu’on croit qu’elle existe,, verrait-on ces nombreuses guérisons qui se constatent chez les maniaques sanguins, robustes, offrant dans le cours de leurs maladies des symptômes qu’on regarde souvent comme inflammatoires et qui né sont au fond qu’un orgasme vasculaire et non pas un état phlegmasique? C’est ce que Broussais a senti en donnant à cet état la qualification de subinflammation. G’est un afflux de sang qui peut, en quelque sorte, être comparé à l’injection des joues qui accompagne la honte et la pudeur, à cette injection qui se fait remarquer dans les yeux, sur toute la face, au cou, jusque sur la poitrine de l’homihe agité par une violenté colère.... Là congestion reconnaît deux conditions essentielles qu’il importe de poser : elle est active, artérielle; elle est un état inflammatoire ou voisin de ce dernier ; ou bien elle est une congestion passive, une congestion véineuse. » (Guislain, Zrçojis orales, xv®' leçon, t. I, p. 365.)

Hypérémie (de hn\p exprimant'^ Surabondance, et aT,ua, sang ; congestion active, congestion passive). — Disons d’abord qu’il est clifticile de ne pas admettre la possibilité de Fhypérémie cérébrale, que le savant Abercrombie paraît cependant avoir mise en doute (1). M. le docteur Grie-

(1) Maladies de l'encéphale, par M. Gendrin. Paris, 1835, p. 432.

DE l’hYPÉRÉMIE active.

singer, dans un ouvrage que j’ai déjà cité (1), dit justement que la preuve de cette condition pathologique de l’hypérémie est donnée par l’étude des faits anatomiques. On conçoit, en effet, que la masse du sang puisse augmenter dans le cerveau sans qu’il en résulte toujours une compression notable de cet organe. Le résultat le plus immédiat sera une diminution du liquide encéphalo-rachidien qui, dans ce cas, est refoulé dans le canal vertébral. Sans doute Abercrombie a raison de soutenir qu’il se produit des stagnations sanguines sans augmentation corrélative de la masse du sang. 11 est une condition pathologique qui peut rendre compte du phénomène, c’est l’affaiblissement de la circulation artérielle dans le cerveau. Cet affaiblissement tient lui-même à deux causes principales : 1° diminution dans le degré de force des contractions du cœur ; 2° ossification des artères. Les vaisseaux ayant perdu en tout ou en partie leur contractilité et leur élasticité, il s’ensuit que la lenteur de la circulation du sang dans le cerveau ne se fait pas sans amener une prédominance de l’élément veineux; et cette prédominance, comme, le fait justement remarquer M. Griesinger, n’est pas sans influence sur les grandes fonctions de l’économie ; il ne saurait en être autrement.

L’hypérémie active se rattache difficilement à une théorie satisfaisante, soit que cette suractivité ait lieu dans le cerveau ou dans un autre organe. Je sais qu’on peut invoquer comme cause d’hypérémie pour le cerveau l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur avec rétrécissement corrélatif de l’aorte descendante ; mais ce fait ne peut être généralisé, il n’est qu’une exception. Nous en sommes -réduit, après avoir étudié les nornbreux éléments étiologiques de l’ordre physique et de l’ordre moral qui influent sur les fonctions cérébrales des aliénés, à appliquer à ces malades l’aphorisme : Ubi stimulus, ibi fluxus.

Un fait incontestable et dont M. le docteur Aubanel a tiré un grand parti dans l’expAcation des fausses membranes de l’arachnoïde, c’est la relation intime qui existe entre ces productions pathologiques et la disposition congestive chez les aliénés. Ce sont précisément les déments et les paralysés généraux qui nous présentent à l’autopsie les fausses membranes de l’arachnoïde, avec les conséquences naturelles de ces productions morbides sur les fonctions cérébrales, et partant, sur les manifestations de l’intelligence. « Or, dit M. le docteur Aubanel, il existe presque constamment chez ces aliénés, dès le début de leur maladie, une disposition singulière aux congestions cérébrales. Ce sont elles, ajoute ce sagace obser-

(1) Die Pathologie und Thérapie der psychischen Kranlcheilen, § lxxiii, p.l22. — Die Gehirnyperdmie und der en niiehsten Ursachen [De t’ hyperémie du cei'veau et de ses causes prochaines).

HYPÉRÉMIE PASSIVE (PRÉDOMINANCE DU SANG VEINEÜX). vateur, qui marquent, dans bien des cas, le développement de la paralysie. Ce sont elles qui hâtent le développement de cette affection mentale, et c’est presque toujours de leur fréquence, de leur répétition, de leur intensité que naissent les accidents promptement mortels. Cela étant, on comprend que ces raptus rie se bornent pas toujours à une simple ampliation des vaisseaux encéphaliques, et que, par suite de cette plénitude vasculaire, il peut arriver que du sang soit exhalé dans la cavité de l’arachnoïde, soit en petite quantité, soit sous forme pour ainsi dire d’une exsudation sanguine qui tapissera en couche extrêmement ténue un des feuillets de la séreuse, soit en plus grande abondance, et formant, dans ces cas, de vastes épanchements méningiens (ij. »

Les conséquences riaturelles de ces épanchements sous et intra-arachnoïdiens sont celles que l’on peut observer dans les hémorrhagies cérébrales proprement dites, si on les examine au point de vue des dispositions maladives une fois acquises aux afflux sanguins périodiques. On peut dire sans trop de présomption que l’hypérémie active trouve alors son explication naturelle dans les conditions pathologiques faites au cerveau par un premier épanchement et par la formation de fausses membranes, qui sont des causes permanentes d’irritabilité : ubi stimulus, ibi fluxus. C’est là, encore une fois, l’explication la plus naturelle que l’on puisse donner de cette condition pathologique désignée sous de nom à’ hypérémie active .

L’hypérémie passive (congestion par suite de prédominance du sang veineux) se présente bien plus souvent que l’hypérémie active. « Mon avis, dit M. Guislain, est qu’il y a chez les aliénés des congestions veineuses, indépendamment des congestions qui proviennent d’un orgasme nerveux.

L’explication de la congestion veineuse se trouve non-seulement dans les conditions pathologiques générales que la maladie inrprime aux fonctions de l’organisme, mais dans d’autres conditions purement mécaniques, s’il est permis de s’exprimer ainsi. Au premier point de vue, on n’oubliera pas de rattacher l’état de congestion veineuse du cerveau auX profondes modifications imprimées à cet organe par les affections du cœur et du poumon, si fréquentes chez les aliénés. J’ai suffisamment fixé l’attention sur ce point important. (Étiologie, Délire dans ses rapports

, (1) Des fausses membranes de V arachnoïde, et principalement de leur mode de formation chez les aliénés, par M. le docteur Aubanel, médecin en chef de l’asile des aliénés de Marseille {Annales médico-psychologiques, t. II, p. 53). J’aurai à revenir sur cet important travail dans la description de la paralysie progressive des aliénés {folies idiopathiques).

HYPERÉMIE PASSIVE (CONGESTION).

avec les altérations du sang, les troubles de lu circulation, les maladies du cœur, etc., p. 157 et suiv.; De la congestion comme cause du délire, p. 127 etsuÎY. — Symptomatologie, Circulation, respiration, etc., p. hkO.)

Au deuxième point de vue, on se rappellera que dans l’inspiration, le sang veineux, après avoir traversé les poumons, se précipite dans le ventricule droit dù cœur, et que, sous l’influence d’une respiration gênée, embarrassée, les veines jugulaires s’engorgent, se gonflent. La stase du sang veineux dans les sinus cérébraux et dans les innombrables vaisseaux qui pénètrent cet organe, s’explique facilement en présence de pareils empêchements à la circulation générale. Il est mutile de remémorer, à ce propos, les conditions pathologiques dans lesquelles se trouvent les aliénés dans la période de dépression. J’ai suffisamment insisté sur les causes physiques et morales qui, dans la concentra.tion douloureuse de l’idée sur un point fixe, s’opposent à la libre expansion du mouvement respiratoire. Ces obstacles se rencontrent pareillement dans la période d’agitation où les cris des malades, leurs vociférations nuisent singulièrement aux bonnes conditions de l’hématose. Les symptômes de la congestion passive setohissent par la faiblesse et l’irrégularité du pouls, par la pâleur de la peau, par l’état d’injection et de rougeur des extrémités, par les bourdonnements que ces malades ressentent dans les oreilles et par les nombreuses hallucinations qu’ils éprouvent (1).

« Dans le même état de dépression, on trouve parfois, dit M. Guislain, les sinus et les veines de l’arachnoïde fortement engorgés; mais rarement il est permis d’admettre une congestion active chez ces malades. Il ne faut pas perdre de vue non plus, ajoute cet excellent observateur, que la congestion peut n’être qu’apparente, et qu’elle tient parfois à une hypostase cérébrale forinée dans les derniers instants. C’est ainsi que la partie de la tête sur laquelle le malade reposait à l’agonie est parfois gorgée de sang, tandis qu’ailleurs les veines sont vides. On observe sou-

(1) C’est dans l’étude de la pathologie spéciale que le médecin complétera son éducation et puisera les éléments de sa thérapeutique. 11 n’est aucun praticien qui n’ait observé la facilité avec laquelle les congestions cérébrales s’orga.nisaient, aussi bien sous l’influence d’une émotion vive et prolongée, que d’une perturbation dans certaines fonctions physiologiques. C’est dans cette période initiale qu’une saignée faite à propos peut Conjurer bien des accidents ultérieurs. J’ai vu des épistaxis jouer vis-à-vis de situations pareilles le rôle de crise favorable. M. Griesinger fait observer avec raison que la saignée, bien loin de prévenir les accidents, les augmente dans lés cas où la congestion veineuse est un fait consommé, habituel, chronique, et a donné lieu à des produits pathologiques nouveaux, tels que; œdème par inflüration séreuse, exsudation plastique, épanchements dans l’ araehndide, formation de fausses membranes , adhérences des membrànes avec la substance corticale ramollie, etc.

CONSÉQUENCES DE LA CONGESTION CÉRÉBRALE, vent des congestions dans les régions occipitales sur lesquelles le malade était couché au moment de rendre le dernier soupir. J’ai toujours trouvé les régions frontales moins congestionnées que les parties basses et les parties postérieures du cerveau. C’est faute de n’avoir pas pris en considération ce point d’anatomie pathologique, qu’on a cru souvent à une congestion cérébrale là où l’engorgement sanguin n’était qu’une stase vasculaire forniée dans les parties les plus déclives du cerveau (1). »

(i) Guislain, ouvr. ciL, p,. 378. « J’ai soumis, dit M. Guislain, au microscope, la substance cérébrale congestionnée, et je me suis convaincu que le résultat anatomique de la congestion consiste dans un développement cellulaire. On dirait que les cellules primitives constituant la trame intime du cerveau subissent dans la congestion une cer~ taine distension, qu'elles se gonflent par la présence d’un liquide.

» Il existé une différence remarquable entre la substance cérébrale congestionnée et celle qui ne l’est pas. Dans la première, le champ microscopique se couvre d’une couche grasse mêlée de corpuscules que je crois être graisseux , puisqu’ils se dissolvent dans l’éther. Dans la substance congestionnée, tout le champ microscopique offre l’aspect d’une surface couverte de cellules de diverses dimensions , parsemées de corpuscules graisseux (que l’on observe aussi bien sur les cerveaux sains que sur les cerveaux malades), et qui, sur plusieurs points, se manifestent sous forme de strates. {Ouvr. cit., t. I,'p. 379,) ' ’ '

On voit, par ces citations, combien est grand le champ ouvert aux investigations anatomo-pathologiques. Je n’ai pas, cru devoir, dans un ouvrage élémentaire, aborder rbistoire des recherches microscopiques, qui viendront, je n’en doute pas, apporter un jour leur contingent de faits aux observations que nous possédons déjà sur les diverses lésions et dégénérescences du cerveau dans leurs rapports avec les troubles de la motilité et de la sensibilité. Je ne désire, en ce moment, que fixer l’attention sur les lésions intimes du cerveau que l’avenir nous apprendra à mieux apprécier. Nous ne pouvons déjà plus nous en tenir aujourd’hui aux seuls résultats de l’inspection ordinaire des lésions pathologiques du cerveau, et devons dé bouté nécessité nous éclairer des progrès de la chimie et des études iriicrographiques.

Pour ce qui regarde, par exemple, l’état congestionnaire de la substance cérébrale, le docteur Skaé, de l’asile d’Édimbourg, s’est occupé de la pesanteur spécifique comparée de la substance grise et de la substance blanche. Il est incontestable que les variations extrêmes de pesanteur doivent tenir à des conditions pathologiques spéciales, M. le docteur Sankeÿ, de l’asile de Hanwell, a trouvé que le poids spécifique de la substance grise augmentait dans les ças aigus. Y a-t-il alors une addition de quelque matière plastique, comme dans la pneumonie, une distension, un gonflement des cellules cérébrales par la présence d’un liquide, comme lè veut M, Guislain? Gela est probable. La substance cérébrale h’est, pas plus que le parenchyme pulmonaire ou celui d’autres organes, à l’abri de certaines infiltrations, modifications pathologiques et de véritables dégénérescences. On sait que la pesanteur spécifique du foie varie suivant ses différentes conditions morbides; dans certaines dégénérescences graisseuses, il peut surnager dans l’eau. D’ailleurs, la diminution de pesanteur du cerveau dans la démence est un fait bien établi. Je serais porté à croire que l’inégalité de poids entre les deux hémisphères, constatée par notre regrettable collègue M. le docteur Follet, dans l’épilepsie, se retrouve dans d’autres