CHAPITRE

BLENNORRHAGIE cÂeZ LA FEMMB.

L'inflammation spéciale que je vais décrire atteint plusieurs muqueuses. La femme donc peut avoir plusieurs blennorrhagies. Elles se confondent trop souvent pour que je les décrive dans des articles sépa^ rés, comme je l'ai fait pour l'homme. Je préfère n'établir ici que des variétés que je décrirai dans le même chapitre.

Pour peu que la vitalité des organes génitaux de la femme soit modifiée, ils deviennent le siège de certaines sécrétions morbides confondues sous la dénomination de flueurt blanches^ qui peuvent communiquer des blennorrhagies et ont nécessairement été considérées elles-mêmes comme des blennorrhagies. La femme peut donc donner un écoulement qu'elle n'a pas reçu et celui qu'elle a reçu. C'est ce qui a fait dire que, quant à la blennorrhagie, la femme donne plus qu'elle ne reçoit.

Mése. — Placer exclusivement le point de départ de la phlegmasie à la vulve, au vagin ou à l'urètre, c'est s'exposer à sortir des faits. La blennorrhagie peut avoir ces trois points de départ, et c'est plus souvent par le vagin qu'elle débute. Voilà ce qu'on peut dire de plus positif. Elle peut être limitée à un des points indiqués, en envahir plusieurs et s'étendre en même temps sur toute la muqueuse génitale et sur celle de Turètre.

vartétës. — Je vais étudier la blennorrhagie chez la femme dans ces trois régions. Je diviserai donc cette maladie en trois variétés qui seront basées sur le siège. Il y aura ainsi une variété vulvaire, une vaginale à laquelle je joindrai les variétés utérineB, et une urétrale. On verra dans les doux premières variétés des analogies avec la blennorrhagie balano-préputiale, analogies qui avaient déjà été remarquées par Hunter.

1" Blennorrhagie vulvaire, — On sait que la vulve comprend le cli-

i90 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMm\'ES.

inconvénient : c'est la nécessité de renouveler le tanipon au moins une fois par jour, ce qui est désagréable pour la femrne^ assujettissant pour le médecin. Hourman préférait le coton cardé. Il vaut mieux la charpie sèche. 1^ coton est un excitant mécanique qui, par sa finesse méme^ irrite un peu les parties avec lesquelles il est en contact. Il n'absorbe pas aussi bien les liquides vaginaux que la charpie. On préférera la charpie de fil. Chaque pelote ou bourdonnetde charpie ou de coton, sera liée avec un fil dont les bouts pendront à Textérieur et faciliteront Textraction du corps étranger.

Si la vaginite résistait aux injections et au tamponnement, on en viendrait à l'azotate d'argent solide. On applique d'abord le spéculum, on met le col utérin à découvert et l'on badigeonne toute la muqueuse vaginale avec le crayon, à mesure que Ton retire le spéculum. On cautérise ainsi cette membrane dans toute son étendue, en procédant d'arrière en avant.

A. Injections intra-vaginales. — Quand il y à blennorrhagie^ucol, je fais surtout les injections ou douches intra-mginales. Le liquide est une décoction très-concentrée de feuilles de noyer, à la température de la salle, quelle que soit la saison. L'instrument est une grosse seringue à lavement. Le spéculum à deux valves est appliqué; il saisit et découvre bien le col de l'utérus. C'est sur ce col que le jet est lancé de toutes les forcesde l'aide qui pousse le piston. Immédiatement après, on place sur cette partie de la matrice un fort tampon de charpie.

Un pareil liquide ainsi injecté exerce une espèce de compression sur le col et abaisse sa température; il doit agir encore par ses qualités astringentes; aussi obsorve-t-on parfois des phénomènes curieux. On voit le col pftiir et s'amoindrir; il éprouve une espèce de retrait. Ce phénomène ne se produit pas toujours, surtout pour ce qui a trait à la pâleur. Quelquefois, au contraire, j'ai vu la coloration se prononcer davantage au moment de l'injection. Il est arrivé aussi qu'une matrice débarrassée des mucosités qui pendaient à son col avant l'injection, a rejeté, au moment où le liquide Ta frappée, de nouvelles mucosités, ce qui prouverait encore le retrait dont j'ai parlé, et peut-être même une espèce de contraction de la matrice.

Presque jamais la femme injectée n'éprouve de la douleur au moment de l'injection. De retour à son lit, quelquefois des coliques se déclarent. Elles portent surtout à l'hypogastre et vers les régions iliaques. J'ai souvent observé ces coliques au moment où la guérison commençait à s'opérer. Au lieu d'en être inquiet, j'en tirais un bon augure.

Voici qui est bie • marquable : dans les premiers temps de ces in-

BLENNORRHAGIE CHEZ LA FEMME. i91

jections^ il y avait un nombre bien plus considérable de coliques qu'aujourd'hui^ et cependant c'était le même liquide, le même procédé; c'était la même manière de rappliquer. Qu'on ne dise pas que les femmes s'y étaient habituées, car on en injectait tous les jours de nouvelles. Il faut plutôt dire que Vesprit de la salle s'y était habitué. Je reviendrai sur cette circonstance.

Ces espèces de douches ont souvent hftté d'une manière marquée la guérison de certains engorgements anciens, et procuré eif très-peu de temps la cicatrisation des ulcérations les plus rebelles. J'ai vu à Lourcine une femme d'une quarantaine d'années qui avait au col utérin une ulcération granulée de 8 à iO lignes de diamètre dans tous les sens : deux ou trois injections en réduisirent les dimensions à moitié.

Ces injections ont d'ailleurs un avantage que personne ne contestera : elles débarrassent le vagin et le col des mucosités, des humeurs plus ou moins irritantes, lesquelles ont plus d'influence qu'on ne pense dans la persistance et même dans la production de certaines ulcérations. Le tampon de charpie, appliqué sur le col, l'empêche d'être en contact avec levagin,ce,qui est une circonstance favorable pour la cicatrisation. D'ailleurs le jet de liquide détermine une compression instantanée qui est un moyen de résolution de tout engorgement.

Ces injections sont faites deux fois par semaine. On les suspend pendant les règles, et même deux jours avant et deux jours après. On s'en abstient pendant la grossesse. Elles ne sont commencées que quatre mois après Taccouchement ou un avortement. Quand le col est trèsrouge^ turgescent, des sangsues sont appliquées à l'anus; des bains de siège, des bains entiers, complètent le traitement. Les jours de repos pour les douches sont employés par la femme ; elle fait des injections astringentes pendant qu'elle est couchée, et autant que possible le bassin relevé.

fi. Injections intra-utérines, — Elles consistent à faire pénétrer le liquide modificateur non-seulement dans le col, mais encore dans la cavité du corps de l'utérus. Elles sont donc employées quand la blennorrhagie est allée jusqu'à la matrice, et qu'elle a revêtu une forme chronique, quand il s'est établi une espèce de catarrhe utérin.

Ces injections ont d'abord rencontré une forte opposition dans les cours, dans les journaux; puis s'éleva la question de priorité, ce qui prouvait déjà un véritable succès. J'ai été obligé de me défendre alors d'avoir inventé ce moyen ; j'ai dit que je ne prétendais qu'au mérite de l'avoir conservé à la thérapeutique, et j ai même désigné plusieurs inventeurs contemporains : le tout pour avoir la paix, et je n'ai pas réussi ! Plus tard, j'ai trouvé un procédé bien plus simple d'enterrer la

question de priorité. J'ai imaginé de trouver Tinvention chez les Grecs. J'ai pour cela fait appel aux connaissances historiques età Tobligeance de M. Daremberg. Il a bien voulu me remettre une note qui prouve jusqu'à révidence que la chirurgie grecque, très-hardie comme on le sait, allait jusqu'à la cavité utérine môme, qu'elle faisait littéralement des injections in/ra-ti^énWs.

Une première objection devait surgir : on devait reprocher aux injections intra-utérines d'exposer à la péritonite. On a donc supposé que le liquide passerai! de la cavité utérine dans la cavité péritonéale; alors les injections intra-utérines deviendraient des injections intra-abdominales; le péritoine s'enflammerait Je ne dirai pas toutes les variantes de ce thème; je ne puis noter tous les tons des petites déclamations qu'on s'est permises à ce sujet. Je répondis à ce qu'il y avait de sérieux dans le reproche, et je commençai par invoquer l'expérimentation. J'instituai trois séries d'expériences sur le cadavre, pour constater si le liquide injecté dans la cavité utérine pouvait arriver dans les trompes et de là dans le péritoine :

I* Injections forcées; 1* injections abondantes; 3* injections modérées.

i* Pour exécuter les injections forcée», on a employé une seringue dont on se sert dans les amphithéâtres pour injecter les artères ; la canule introduite dans le eol, oo a jeté une ligature sur e«lui-ci et on Ta serrée de manière à rendre impossible tout retour du liquide. Le piston a été poussé avec toute la force d'un homme jeune et vigoureux.

• Ainsi forcées et pfvlongéeSy ces injections ont été dirigées dan s des matrices détachées du cadavre et à l'état de repos, c'est-à-dire à l'état non puerpéral, mais appartenant à des femmes ayant eu des enfants. Le liquide a fini par pénétrer d abord dans les v aisseaux de l'utérus, et quand ceux-ci ont été vidés peu à peu. ei très-lentement, le liquide a parcouru les trompes et est arrivé jusqu'à leur extrémité péritoi)éale. Celte première série d'expériences prouve l'exlrême difficulté de pénétrer dans les trompes, en injectant avec une très-grande force; elle prouve la possibilité d'injecter les veines de l'utérus par ce procédé. Les difficultés de la pénétration du liquide dans les trompes sont telles, que, si l'on se contente de lier le col de l'utérus par le procédé ordinaire, le reflux a lieu, le liquide passe entre la canule et le col. Il faut, pour éviter ce reflux, parcourir, avec un fil, l'épaisseur du museau de tanche, à la faveur d'une aiguille courbe, afin d'embrasser une couche moins épaisse du col qui alors s'applique très-immédiatement sur la canule.

BLENNORRHAGIE CHEZ LÀ FEBIME. i93

Je ne dois pas indiquer ici toutes les conséquences de cette première série d'expériences^ et cela non-seulement au point de vue de la question thérapeutique que je traite actuellement, mais encore au point de vue des fonctions de Tutérus, de Thistoire de ses maladies et de la thérapeutique en général.

i* Pour la seconde série d'expériences pour les injections abondantesy on introduisait dans le col de Futérus une canule ayant les diamètres d'une sonde de femme; on ne liait pas le col sur Tinstrument^ et Ton injectait longtemps. Eh bien I le liquide refluait^ il passait entre la canule et le col ; il arrivait aussi quelquefois^ mais tente- 171^^/ jusqu'aux trompes; quelquefois encore il pénétrait dans les vaisseaux.

Cette série a fourni le plus de variations dans les résultats, ce que devaient faire prévoir Tanatomie de Tutérus, les modifications que lui impriment l'âge et les fonctions qu'il remplit. Ainsi, si Ton injecte une femme qui n'a pas eu d'enfants, on trouvera l'orifice du col utérin étroit; la canule le remplira, et le liquide retournera plus difficilement dans le vagin que si la même opération est pratiquée sur une femme, mère de plusieurs enfants et ayant un col largement ouvert. Les diamètres des ouvertures de communication des trompes doivent aussi offrir des différences marquées qui font qu'il est des femmes plus ou moins perméables.

On devra donc varier le calibre des canules selon l'état du col, ne pas injecter une grande quantité de liquide, et l'on ne prolongera pas l'injection. Remarquez bien ces deux points : Le liquide ne pénètre dans les trompes (s'il y pénètre) que quand il est en grande quantité et quand on le pousse pendant longtemps. Dans tous les cas, il lui faut un très-long temps pour parcourir les trompes.

3* Pour la troisième série d'expériences, pourpratiquer les infections modérées^ on a choisi une seringue à injections urétrales; on n'a introduit dans la matrice que 20 grammes de liquide. Quand il n'a été poussé qu'avec la force nécessaire à une injection ordinaire dans le conduit auditif, le liquide n'est pas arrivé jusqu'aux trompes, il est toujours tombé dans le vagin en passant entre le col et la canule. Il ne faut pas être très-vitaliste pour comprendre que le passage du liquide dans des canaux comme les trompes utérines est encore plus impossible sur le vivant que sur le cadavre.

Maintenant, avec un peu de réflexion sur ces expériences et sur les faits prétendus malheureux dont il a été parlé, on arrivera à dire que si ces cas malheureux ont existé, c'est qu'on a fait desinjections abondantes plus ou moins forcées, ei que si l'on s'était borné à des injections modé-

réeSy on n'eût rien observé de semblatle. Avant moi^ on se servait pour lesinjeotions inira-utérines d'un clysopompe ou de la seringue à hydrocèle. Eh bien, je prétends que même alors il n'y a pas eu accident, en prenant ce mot dans sa signification la plus exacte. Il m'a été dit que H. Récamier lavait à grande eau Tintérieur de la matrice sans sourciller le moins du monde; et mon confrère^le docteur Cardeilhac^ m'a assuré avoir fait passer et rei>asser dans la matrice d'une de ses malades des pintes d'un liquide chargé d'un principe sulfureux. II a guéri ainsi un catarrhe utérin purulent qui avait résisté à plusieurs médicaments dirigées par des praticiens en réputation.

Les expériences nous apprennent qu'il est d'une difficulté extrême de pénétrer dans les trompes en injectant l'utérus d'un cadavre. En prenant les précautions voulues pour que le liquide ne pénètre pas, et cela sur le vivant^ on aurait bien du malheur si l'on arrivait à un résultat contraire, et il serait vraiment singulier que la femme vivante fût plus perméable qae la femme morte.

Voici la manière de procéder :

On applique d'abord le spéculum à deux valves, et l'on redresse le col, s'il est dévié : une canule d'argent ou de verre est introduite dans le col; elle doit être d'un bon tiers moins grosse que la sonde d'une femme ordinaire. Il faut avoir des canules plus déliées pour les femmes qui n'ont point eu d'enfants, pour les cols vierges et étroits. On comprend l'importance de cette précaution que j'ai indiquée, dès qu'il m'a été possible de prendre la plume pour faire connaître mon procédé, précaution que j'ai mise en pratique, dès qu'il m'a été donné d'expérimenter sur le vivant. Je voulais ainsi faciliter le retour du liquide.

Une petite seringue de la contenance de 5K) grammes de liquide est adaptée à la canule, et Ton pousse brusquement le liquide par un seul coup de piston. Dans les premiers temps, j'injectais de la décoction de feuilles de noyer, je poussais aussi un liquide contenant de Tiodure de potassium et de l'iode. J'en suis venu à me servir, le plus souvent, d'un décigramme d'azotate d'argent daus 100 grammes d'eau. On peut augmenter la dose d'azotate ; on n'injecte que 4 ou 5 grammes de solution par séance.

La quantité de liquide est si petite, il est poussé si brusquement, et avec un instrument dont l'extrémité joue si bien dans le col de l'utérus, que l'on comprend toute l'impossibilité qu'il y a alors pour la moindre partie de ce liquide de parvenir jusqu'aux trompes. Ce qu'il faudrait craindre, c'est que l'injection ne parvint pas jusqu'à l'utérus. li est des cas où réellement on n'y arrive pas. Cela a lieu quand, avant l'injection

BI.ENiNORRHA(;iK CHEZ LA FEMME. «95

médicamenteuse, on ne procède pas à une douche, à une injection préparatoire, à un nettoyage quelconque du col, car celui-ci est,dans le plus grand nombre des cas, encombré par des mucosités qui arrêtent la marche du liquide destiné au corps de la matrice. Hais quand on a enlevé ce bouchon, cette mèche, quand le col a été redressé, rinjection est facile et complète. On peut pratiquer une injection tous les matins ; rarement j'ai été obligé d'en faire plus de huit pour tout le traitement.

Dans tous les cas, l'injection ne devra être faite que quand on aura étabU le diagnostic de Taffection contre laquelle on la dirige ; il faut reconnaître qu'il s'agit surtout d'un catarrhe utérin entretenu par une cause locale. Et comme Tutérus est un organe très-changeant, qu'il n'est pas, à l'approche des règles, un peu après les règles, comme pendant le repos complet, cet organe est surtout dans des conditions différentes après les couches, après un avortement; on devra éloigner le plus possible de ces états les injections intra-utérines. La prudence veut aussi qu'on interroge les autres viscères de l'abdomen. Sans ces précautions préalables, on peut voir naître des phénomènes, des accidents même, qu'on attribue aux injections et qui ne sont dus, en réalité, qu'à leur application inopportune.

On devra éviter, avant tout, d'injecter après les couches, quand les veines sont encore largement béantes dans l'utérus. On a parlé dans les journaux d'une eau chlorurée qui a été poussée dans un utérus se trouvant dans les conditions que je viens d'indiquer. Des accidents n'ont pas tardé à apparaître.

A Lourcine, on voulut injecter une femme dont les antécédents ne furent pas soigneusement recueillis. Il y avait eu un avortement récent. Les accidents qui succédèrent à l'injection portèrent d'abord du côté du ventre; ils ressemblèrent aux préludes d'une péritonite, mais ils prirent un caractère nerveux singulier. Les membres inférieurs restèrent froids; on ne pouvait les réchauffer; enfin survint une espèce de fièvre intermittente que je combattis par le sulfate de quinine. €ette femme resta endolorie plutôt que malade pendant près d'un mois, mais elle sortit de Lourcine guérie de son catarrhe utérin.

Je recommande encore d'interroger les autres viscères abdominaux. Il est certain que si, du côté de l'estomac, des intestins, il y a plus ou moins d'irritation, si les digestions sont au moins difficiles, si les selles sont fréquentes, si surtout le gros intestin souffre, nous devons nous abstenir des injections intra-utérines, ou ne les employer qu'après avoir combattu cette complication. Voici un exemple qui prouve la nécessité d'interroger le tube intestinal avant de procéder à l'injection*

196 MALADIES AÉiNÉRlENNES DITES PRIMITIVES.

Une femme de vingt ans dit avoir toujours eu des flueurs blanches ; Texamen au spéculum montre une rougeur du col; une quantité considérable de mucus trouble sort de la matrice. On fait une injection au nitrate d'argent; immédiatement après^ la malade est prise de coliques et de frisson^ elle a six selles dans la journée ; le soir il y a un mouvement fébrile. Cette femme^ mieux interrogée sur ce qui a précédé l'injection^ dit qu'elle avait eu déjà des coliques^ qu'elle faisait difficilement ses digestions. Elle n'avait pas voulu accuser ces états dans la crainte d'être mise à la diète. Cette malade a été guérie comme les autres après quatre injections; les trois dernières n'ont été suivies d'aucune colique. Il est évident que les coliques^ la diarrhée^ enfin les légers accidents qui ont été observés chez cette femme après l'injection, existaient avant, mais à un degré moins prononcé. Le tout a été exaspéré par cette petite opération, et le repos seul a suffi pour la guérison des accidents.

Voici un extrait d'une autre observation qui est un exemple de guérison et qui donne en même temps l'idée des modifications de la sensibilité qu'on observe quelquefois après les injections. On verra que cet état ne constitue pas un accident, mais un phénomène qui est à peine morbide. Une fille de vingt ans n'ayant point eu d'enfants, mais incommodée par des flueurs blanches très-anciennes, a une ulcération du col d'un aspect fongueux, large comme* une pièce de 1 franc. Les douches sur le col et la cautérisation font disparaître l'ulcépation. Reste un muco-pus qui coule par le museau de tanche. Après une injection détersive, on fait une injection au nitrate d'argent dans l'utérus, et dix jours après cette femme n'a plus aucune leucorrhée. Ici il y a eu douleurs abdominales immédiatement après l'injection ; ces douleurs étaient comparées par la malade à celles qui précèdent les règles. Vingt-quatre heures après l'injection, la femme n'éprouva plus aucune douleur, et cela sans avoir rien pris pour être calmée *.

Les douleurs abdominales après l'injection sont loin d'être constantes. Le plus souvent les femmes qu'on injecte dans les hôpitaux semblent tout à fait étrangères à ce qui se passe ; il arrive que les malades accusent, au moment même de l'injection, un senlinient de brûlure qui part du bassin et monte vers l'ombilic ; il peut arriver aussi que la douleur ou la modification de la sensibilité éclate dans une région iliaque. Il est rare que la douleur instantanée, celle qui a lieu

» D'autres obsenations ont encore été recueillies par M. Caillaut, alors mon interne. Les sujets étaient .des femmes qui Turent évacuées sur Hiôpital du Midi pour faire place à Saint-Lazare aux insurgés blessés en Juin 1848.

BLENN0RRHAG1E CHEZ LA FEMME. 197

au moment même où le liquide pénètre dans Tutérus, soit de longue durée.

Au lieu d'éprouver une douleur instantanée^ il est des femmes qui souffrent une ou plusieurs heures après l'injection, quelquefois plus tôt. Ces douleurs durent rarement vingt-quatre heures après Tinjection ; elles cessent en général trois heures après leur début. Mais, je le répète, ces coliques sont exceptionnelles ; on les observe à peine sur un dixième des femmes qui ont été soumises à ce moyen ; elles cessent par le repos seul, et ne sont nullement abrégées par la thérapeutique. Cependant, comme en général les femmes aiment qu'on s'occupe déciles, on fera bien, pour agir sur leur moral, de formuler une potion calmante quelconque. Ce qui vaut encore mieux, ce sont des paroles rassurantes, des antécédents, des succès qui font naître la confiance et la fortifient au moment où la femme se croit en danger.

Si Ton constate une douleur abdominale qui persiste longtemps après l'injection, si l'on interroge bien la malade, on finit bientôt par savoir qu'il y avait, là où la douleur est accusée, une ancienne douleur, une ancienne lésion. J'avais injecté à Lourcine une femme qui se plaignit longtemps après d'une douleur dans une des régions iliaques. Je découvris, à force de questions et par des palpations répétées, qu'il existait chez cette femme une ancienne maladie d'un ovaire.

J'en ai dit assez pour caractériser les douleurs qui ont tant effrayé les médecins ; elles ne sont pas produites par des irritations, des inflammations du péritoine, lequel aurait été mis en rapport avec un liquide irritant ; ces douleurs sont le fait d'un spasme utérin, et il n'est pas toujours nécessaire, pour les provoquer, d'agir directement sur la surface interne de l'utérus, de pénétrer dans sa cavité. Des attouchements du col, des cautérisations, des douches sur cette partie, de simples injections vaginales avec les décoctions les plus émoUientes, et telles que les font les femmes, c'est-à-dire dépassant à peine l'anneau vulvaire, de pareilles injections peuvent donner lieu à de violentes coliques. Encore un mot de réflexion à ce sujet sur un de mes critiques (et celui-ci était de très-bonne foi et connaissait les maladies de l'utérus). Ce cher confrère observe des accidents formidables à la suite d'une injection vaginale faite par la femme elle-même. Croyez-vous que cet observateur va imprimer que les injections vaginales peuvent avoir des dangers? Pas le moins du monde ; il rédige un très-bel article pour prouver par ce fait qu'il est dangereux de pratiquer des injections intra-utérines !

'S"" Blennorrhagie urétrale, — Elle doit être traitée chez la femme comme la blennorrhagie correspondante chez l'homme. Le copahu, le

(98 MALAMBS VÉNÉRIENNES DITES PRIMrmES.

eubèbe^ devront être administrés ici comme je Tai déjà indiqué et d'après les formules déjà transcrites. Ainsi l'électuaire que je compose^ avec deux tiers cubèbe et un tiers copahu produit chez la femme des effets analogues à ceux qu'on obtient chez l'homme. Seulement il fiiudra ici modérer les doses^ car les accidents du c6té des voies digestivessont plus faciles à provoquer; on observe plus souvent des tranchées, de la diarrhée.

Quant aux injections, ce sont^ en général^ les astringents que je con^ seîUe : c'est le sulfiite de zinc et le sous-acétate de plomb dans de Teau de rose, ou Tazotate d'argent, mais non à dose cautérisante. Si l'on désirait produire cet effet, il vaudrait beaucoup mieux se servir du sel à l'état solide, et ici le crayon ordinaire des trousses pourrait suffire.

En pariant des accidents de la blennorrhagîe, j'ai fait mention de l'ovarite et de la péritonite locale. Quand on soupçonnera ces complications, on devra pratiquer des saignées locales, c'est-à-dire appliquer des sangsues sur les points douloureux, aux fosses iliaques, donner des bains qu'on prolongera, et faire des onctions mercurielles là oit l'on aura appliqué les sangsues.