DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

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Traitement.— Le traitement du sarcocèle plastique est l'iodure de potassium administré à l'intérieur, d'après les principes que nous exposerons dans le chapitre de la médication. Conjointement avec celte médication interne on emploie , avec beaucoup de succès , les frictions iodurées sur les bourses , la compression méthodique du testicule au moyen du sparadrap de Vigo, ou simplement l'application des emplâtres de savon, de cigiïe et de Vigo.

Myosite syphilitique avec rétraction musculaire. — La dégénérescence plastique que nous venons d'étudier dans le testicule , peut aussi se montrer dans d'autres organes, et notamment dans le tissu musculaire ; on pourra en juger par l'observation suivante :

« Le nommé D. , âgé de 26 ans , boulanger, très-bien constitué, entra le 24 septembre 1847 , dans la salle 3, lit n° 22, ( service de M. Ricord ) ; ses antécédents étaient les suivants :

» Blennorrhagie, en 1840, guérie en peu de temps par des moyens simples et non suivie d'accidents généraux. En 1841, chancre derrière le prépuce, cicatrisation au bout de cinq semaines, les tissus, sur lesquels siégeait le chancre, restent très-durs durant quatre semaines après la guérison. Le malade constate , à cette époque , la présence de plusieurs petits engorgements indolents, aux aines, et de petits nœuds trèsdurs, derrière le cou. Une céphalalgie intense, avec alopécie et impétigo du cuir chevelu, se manifestera paume des mains devient le siège de syphilides cornées ; la gorge présente des ulcérations , un traitement mercuriel fait disparaître tous ces symptômes, mais, en 1845, des accidents secondaires tardifs envahissent la gorge ; ce sont des ulcérations profondes, à base indurée, qui cèdent en peu de temps à l'emploi de l'iodure de potassium.

» Au milieu de 1846, de nouveaux symptômes apparaissent, M. Ricord les conjure avec le sirop de cuisinier additionné.

» Il y a environ cinq semaines , le malade éprouva, dans le bras droit , des douleurs qui augmentaient pendant la nuit , et s'aperçut, quinze jours après le début de ces douleurs,

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d'une raideur inaccoutumée dans ce membre; depuis celte époque, l'avant-bras s'est graduellement fléchi sur le bras, sans qu'aucune force ait pu l'arrêter; nous constatons aujourd'hui une contracture très-prononcée, tout-à-fait exemple de douleurs.

» La contracture siège dans le biceps, on sent en effet, tout près du tendon de ce muscle, une corde, un épaississement volumineux qui paraît être une des causes de la contracture; l'angle que forme le pli du coude, l'avant-bras étendu autant que possible sur le bras est de HO degrés , il est donc obtus. Nous prenons celte mesure, afin de suivre les modifications 4e la maladie.

» Le malade est atteint d'une bronchite très-intense.

» 25 Septembre. Tisane amère , S grammes iodure de potassium , envelopper le bras et l'avant-bras avec des bandelettes de Vigo cum mercurio.

» 4 Octobre. L'angle du pli du coude a 170 degrés, les mouvements d'extension sont plus larges et plus faciles; les doigts reprennent leur mobilité. Le malade accuse encore des douleurs, il se sent un peu oppressé.

» 6 Octobre. Le bras a déjà repris sa direction ordinaire et exécute les mouvements comme à l'état normal.

»> 8 Octobre. Le malade est pris de symptômes de pleurésie^ on cesse l'iodure de potassium et la tisane amère et l'on administre le chiendent nitré , un large vésicatoire sur la poitrine et la diète.

» 9 Octobre. Amélioration ; 15 octobre, l'égophonie a diminué, il existe néanmoins encore un léger épanchement;20 octobre, le malade sort guéri.

» Nous le voyons dans le courant de novembre de la même année, son bras est encore un peu raide, nous lui prescrivons le traitement ioduré , et au bout de quelques jours, la guérison est complète. »

Anssitôt que la dégénérescence commence, le tissu musculaire subit une espèce de coagulation qui fait rétracter ses

fibres d'une manière passive et perd son élasticité; d'ailleurs, ia maladie suit ici les phases que nous venons d'étudier dans î'albugïnite. Il y a d'abord épanchement plastique simple sans destruction des tissus normaux , dans ce cas , l'épanchement peut être résorbé sans qu'il s'en suive aucune difficulté. Dans un autre cas, la production plastique comprime, détruit les tissus normaux , et, après sa résorption, il y a une atrophie plus ou moins prononcée de ces tissus; enfin la matière plastique s'organise et subit à la longue la dégénérescence fibreuse, cartilagineuse ou osseuse; le résultat final de ces différentes lésions est toujours une rétraction plus ou moins prononcée des fibres musculaires , et une gêne dans les mouvements du membre.

La dégénérescence fibro- plastique a surtout été notée dans les muscles fléchisseurs; le biceps, le brachial antérieur et les jumeaux en sont fréquemment atteints, noui l'avons observé aussi dans l'épaisseur du jambier antérieur qui fléchit le pied sur la jambe. Cette affection n'est nullement douloureuse, aussi, n'éveille-t-elle l'attention du malade que parla gêne qu'elle amène dans les mouvements du membre.

M. Ricord a observé , à la suite de ces dégénérescences , l'atrophie complète des fléchisseurs des deux jambes.

Depuis que le chirurgien de l'hôpital du Midi a appelé l'attention des praticiens sur ce genre-d'altération syphilitique, M. Bouisson , de Montpellier, a fait un travail très-important sur les dégénérescences fibro-plastiques des muscles atteints de la syphilis tertiaire.

M. Ricord a fait dessiner un cas de dégénérescence fibroplastique qui occupait une partie des fibres musculaires du cœur. Le malade, qui fut le sujet de cette observation , éprouva des accidenls de dyspnée et mourut asphyxié; il présentait, •sur l'enveloppe cutanée, des tubercules tertiaires à différents degrés. L'autopsie fit découvrir une atrophie assez étendue dans les muscles du cœur, l'affection était au second degré.

Le tissu fibreux des corps caverneux est aussi quelquefois Je siège de ces dégénérescences.

SARCOCÈLE SYPHILITIQUE. 371

« Le nommé B. se présenta dans les salles de M. Ricord, le 31 août 1847, à la salle 5; après avoir pris ses antécédents, nous examinâmes le pénis.

» Rien d'anormal n'existait en apparence, mais, au toucher, nous constations un noyau irréguiier de la grosseurd'une noisette , qui occupait les trois quarts supérieurs des deux corps caverneux, à peu près vers leur partie moyenne. Pendant Férection, celte induration devenait très-apparente, ne participait point à la dilatation des corps caverneux , et le pénis, au lieu de prendre la direction normale , se coudait vers le pubis, et formait un angle ouvert du côté de la face dorsale.

» Cette induration agissait avec le corps caverneux comme la corde avec l'arc, c'est, à peu de chose près, le mécanisme de l'érection cordée dans la blennorrhagie. »

M. Ricord a observé toutes les variétés de cette affection , il a vu des sujets chez lesquels la verge décrivait un anneau complet pendant l'érection.

L'iodure de potassium améliora beaucoup cette singulière affection , maisie malade n'en fut pas complètement guéri.

Lésions du système fibreux et du système osseux. — Ces lésions siègent en général dans les os superficiels et dans leur périoste. Elles sont toujours précédées de douleurs ostéocopes plus ou moins vives, qui peuvent persister longtemps et même disparaître sans laisser aucune altération matérielle appréciable.

Quoiqu'imimément liée , dans la plupart des cas , à une altération osseuse , la douleur ostéocope mérite, à cause de l'avantage qu'il y a à la reconnaître de bonne heure , d'être étudiée d'une manière toute spéciale.

Elle constitue un symptôme tertiaire par excellence, aussi ne la rencontre-t-on généralement jamais avant les cinq ou six premiers mois qui suivent l'induration du chancre, tandis qu'elle peut apparaître 10, 15, 20 ans après le début de l'infection. Son premier degré est une gêne, un engourdissement dans la partie affectée , la douleur se déclare plus lard et augmente d'iniensité à mesure qu'on s'éloigne de son dé-

but. Les malades la constatent ordinairement la nuit ou le matin au moment du réveil , elle est dans quelques cas très-vive, térébrante et augmente par la pression. Cependant la peau ne change pas de couleur et ne présente aucun signe d'inflammation. La douleur ostéocope est fixe et solitaire, bien différente de la douleur rhumathoïde secondaire, qui est multiple et changeante comme les douleurs rhumatismales. D'ailleurs, la première siège sur les os superficiels, et en général dans leur partie moyenne, tandis que la seconde se manifeste tout près des articulations.

Les douleurs ostéocopes sont intermittentes d'abord , mais si on les néglige, elles deviennent continues et tourmentent les malades jour et nuit.

Elles occupent, surtout , les os compactes, plats et superficiels : on les rencontre sur la partie antérieure et interne du tibia, au crâne, à la clavicule, au sternum ,sur toute l'étendue du cubitus , sur la partie inférieure du radius , sur l'extrémité inférieure et supérieure du péronée , sur le maxillaire inférieur; quelquefois sur les os du métacarpe et du métatarse, et sur les os malaires, elles sont plus rares sur les côtes et les os, elles n'atteignent presque jamais le nez îe fémur , l'humérus , les os du bassin et le rachis.

Les douleurs ostéocopes peuvent durer très-longtemps et disparaître d'elles-mêmes sans laisser aucune altération matérielle, mais il est plus fréquent de les voir occasionner, au bout de cinq à six mois , soit une périoslose , soit une exoslose.

Ce genre d'accident a été attribué aux effets du mercure , mais nous avons déjà fait justice de celte erreur.

L'iodure de potassium, donné à dose croissante, réussit en peu de temps à calmer la douleur ostéocope ; mais si on cesse son emploi trop tôt, la maladie reparaît aussi vite qu'elle avait cessé.

Les lésions consécutives aux douleurs ostéocopes, sont : la 'périoslose et Fexostose,

La périoslose est bien plus fréquente que l'exostose, on en ciïsùngue trois variétés : le périoslose gomraeuse, la phlegsuoneuse et la plastique.

SARCOCÈLE SYPHILITIQUE. 373

1° Pcriostose gommeuse.— EWe siège entre l'os et le périoste, c'est une tumeur à base fixe plus ou moins circonscrite et arrondie, sans changement de couleur ni de température , le plus souvent fluctuante et précédéededouleursostéocopes. Au bout d'un temps variable , et, si un traitement opportun intervient, le liquide renfermé dans cette tumeur, se résorbe, elle s'affaisse alors peu à peu , et disparaît sans laisser de traces.

On pourrait confondre la périostose gommeuse avec la tumeur gommeuse syphilitique. Cependant nous verrons bientôt que celte dernière est adhérente à la face profonde de la peau , libre dans les parties environnantes , et qu'on peut la faire mouvoir en masse avec les téguments et la circonscrire avec les doigts quand la peau est assez lâche, tandis que la périostose gommeuse adhère par sa base, que la peau , roule sur elle sans qu'on puisse la déplacer, et qu'on ne peut la pincer , comme la précédente , dans un repli du tégument.

Nous n'avons pas eu occasion d'inciser la périostose gommeuse ; quand on a pu les ouvrir , on en a extrait un liquide séro-albumineux, semblable à la synovie, ou glaireux comme une solution gommeuse; dans quelques cas, c'était une substance homogène , grisâtre , comparable à du fromage mou.

2° Périostose phlegmoneuse.—TLïïe est précédée d'un travail inflammatoire douloureux , à la suite duquel la peau rougit, devient chaude et adhère, on perçoit alors une fluctuation plus ou moins étendue qui dénote la présence d'un liquide ; Le tégument s'amincit, s'ouvre spontanément et laisse échapper un pus d'abord crémeux et bien lié comme celui des abcès franchement phlegmoneux , et plus tard séreux et mal lié comme celui des abcès osseux. La plaie prend assez souvent l'aspect des ulcérations tertiaires.

La terminaison par suppuration peut aussi se faire dans les périostoses gommeuses , il est alors difficile de savoir, si l'on n'a assisté au début de la maladie , à quelle variété l'on a affaire.Cette question est d'ailleurs très-secondaire pour le traitement.

3° Pêriostose plastique.— Précédée ordinairement de douleurs ostéocopes assez vives, elle peut débuter comme la gommeuse , mais elle acquiert bientôt de la consistance et durcit de plus en plus ; sa marche est le plus souvent trèslente : elle est constituée par une matière plastique répandue sous le périoste ou entre ses lamelles , et dont l'organisation progressive donne lieu à une des variétés d'exostoses que nous allons examiner.

La syphillis agit de deux manières sur le tissu osseux , tantôt elle amène sur les os des conditions de suppuration , carie ou nécrose; tantôt elle détermine des tumeurs solides plus ou moins volumineuses qui n'ont aucune tendence à la suppuration. Ce sont les exostoses.

Exostoses.— On distingue deux espèces d'exostoses : l'exostose épiphysaire et l'exostose parenchymateuse. L'exostose épiphysaire commence par un épanchement plastique entre le périoste et l'os ou entre les lames du périoste. Dans le premier cas, l'enveloppe osseuse s'épaissit , se décolle et retient audessous d'elle la matière épanchée. Dans le second, l'infiltration plastique dissocie les lames fibreuses du périoste et se loge dans son épaisseur. Quoiqu'il en soit , du reste , l'épanchement ne tarde pas à se concréter, prend la texture fibreuse et se change en une substance cartilagineuse dans laquelle vient se déposer de la matière calcaire. C'est ainsi que se forme cette production osseuse morbide.

D'après ce qu'on vient de voir , l'exostose épiphysaire peut siéger entre l'os et le périoste , ou dans l'épaisseur même du périoste. Dans ce dernier cas, elle est séparée de la surface de l'os normal par un ou plusieurs feuillets de cette membrane.

La surface de l'os est souvent intacte au-dessous de ces productions accidentelles, mais à la longue, ces deux os se soudent ensemble à la faveur d'un travail d'adhésion, et l'altération se communique inévitablement à celui qui était resté sain. L'exostose parenchymateuse vient alors se combiner à l'exostose épiphysaire.

L'exostose épiphysaire est presque toujours nettement

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limitée, volontiers symétrique, et rarement multiple. Le tissu, qui l'entoure et l'os qui la supporte ne présentent pas ordinairement d'altération appréciable. Sa surface est rarement uniforme , souvent elle est irrégulière , bossuée, noueuse ou. stalactiforme. La dernière période est l'éburnation. Les douleurs disparaissent alors complètement et elle reste stationnaire.

L'exostose parenchymateuse, plus rare que la précédente, occupe le tissu de l'os , et a très-peu de tendance à la diffusion; la tumeur, toujours plus ou moins circonscrite, siège le plus souvent sur le tissu compacte des os ; d'autant plus douloureuse que l'inflammation agit sur un tissu à texture fibreuse plus serrée, elle est constituée par un dépôt additionnel de matière calcaire entre les fibres dé l'os. Lorsque ce dépôt calcaire s'amasse en trop grande quantité, il atrophie la matière organisée, il ne reste plus alors qu'une substance dure et sans organisation que l'on a appelée exoslose éburnée. L'exostose éburnée n'a ni fibre, ni vaisseaux sanguins , aussi, reste-t-elle stationnaire pendant très-longtemps.

La syphilis tertiaire coïncide souvent avec une disposition scrofuleuse antérieure à l'infection ou développée sous son influence. Dans ce cas, les accidents osseux participent des caractères de la syphilis et de la scrofule, et il est très-important de bien faire la part de chacune de ces affections.

Les affections scrofuleuses des os, sont peu douloureuses au début ; mais elles le deviennent à mesure qu'elles marchent, et à la dernière période , la douleur est même quelquefois insupportable; on sait que le contraire a lieu pour l'affection syphilitique (période d'éburnation). Les exostoses scrofuleux siègent sur les tissus spongieux des os; le contraire a lieu pour les exostoses syphilitiques. En général , les lésions osseuses scrofuleuses sont diffuses et occupent toute l'épaisseur des os (hypérostose). Si les deux affections sont combinées, les lésions, au lieu d'occuper franchement la partie moyenne des os longs ou leur extrémité , sont dans des points intermédiaires plus ou moins rapprochés du milieu de ces os ou de leur extrémité, selon la prédominance de la syphilis ou des

scrofules. C'est ainsi que l'on voit des tumeurs blanches de nature syphilitique.

Ainsi donc, la forme , le siège, l'intensité des accidents, ne sont pas toujours des caractères suffisants pour établir le diagnostic, il faut aussi tenir compte des antécédents et des conditions actuelles.

Marche. — La marche des exostoses syphilitiques, dégagée de toute complication , est essentiellement chronique , ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles passent à l'état aigu. Il n'est pas exact de dire que leur progression est constamment régulière, car nous les avons vu se développer par saccades comme les autres affections.

Terminaison. — L'exostose syphilitique a une tendance continuelle à l'ossification, et son dernier terme est le plus souvent l'éburnation. Ce mode de terminaison n'est pas absolu 5 car la résolution peut se faire, soit spontanément, soit par le secours de l'art. Elle est même très-facile a obtenir quand on administre de bonne heure un traitement convenable. Quel que soit le siège de celte afïection , elle peut se terminer par suppuration. Dans ce cas, la trame de l'os se détruit peu à peu, et la substance calcaire reste seule. La suppuration est infiniment plus fréquente dans le tissu spongieux que dans le tissu compacte. Quand l'ostéite syphilitique se nécrose, elle dure jusqu'à l'élimination ou à la fonte du séquestre.

Les cas d'arihrite syphilitique étant très- rares, nous croyons utile, avant d'entreprendre l'étude des autres accidents, de donner le résumé de celui que nous avons observé.

« Arthrite syphilitique du genou gauche. — Le nommé G. , bottier, âgé de 27 ans, d'un tempérament lymphatique , entra, le 18 mai 1847 , salle 5, n° 9 , dans le service de M. Ricord.

» Antécédents. — Jamais de blennorrhagie, chancre induré en 1844, plaques muqueuses consécutives de la bouche et de l'anus , traitement mercuriel prolongé , disparition de ces accidents. Vers la fin de 1846, le genou devient le siège d'un gonflement douloureux qui empêche la progression. 40 sangsues, bains de vapeur, amélioration notable; mais le froid et

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l'humidité occasionnent une nouvelle recrudescence dans les symptômes. A la fin du mois de mars 1847, on applique deux cautères, et l'on fait sur le genou des frictions mercurielles qui amènent une légère amélioration.

» État actuel. — Tuméfaction considérable du genou gauche , douleur s'exaspérant par la pression et sous l'influence des changements de température. Augmentation de volume des extrémités osseuses du fémur et du tibia; cette hyperostose ne présente pas d'irrégularités; empâtements des parties molles, péri-osseuses. Les mesures prises donnent une prédominance dans les diamètres de l'articulation malade , nous trouvons en effet 10 lignes de plus au niveau de la ligne articulaire, 12 lignes au-dessous de la rotule, et 20 lignes audessus; l'épanchement de liquide est peu considérable; la rotule, légèrement soulevée, est mobile latéralement et peutêtre un peu déprimée. Les dépressions normales qui existent de chaque côté de cet os ont disparu. La cicatrice du chancre est encore entourée d'une légère induration.

» Les antécédents du malade et sa constitution scrofuleuse permettent d'atlribuer l'arthropathie à deux éléments, la syphilis et la scrofule.

» XdMai. M. Ricord soumet le malade à l'iodure de potassium , et à la compression méthodique exercée autour du genou , au moyen de bandelettes de sparadrap de Vigo , que l'on renouvelle tous les quatre jours , afin qu'elles puissent continuer leur action compressive. La teinte violacée du genou s'efface, et le 28 mai , la douleur s'est déjà éteinte complètement. A celle époque, la circonférence du genou est réduite de cinq à six lignes partout.

» 6 Juin. L'amélioration continue quoique lentement. Elle porte surtout sur les extrémités osseuses ; car l'épanchement n'a pas diminue. Le malade marche déjà avec plus de liberté et sans douleur ; il quitte les béquilles.

» On élève la dose de l'iodure de potassium à 4 grammes.

» 20 Juin. Les mouvements du genou sont de plus en plus libres; cependant, nous remarquons encore une légère claudication ; la tuméfaction des parties osseuses est encore moin-

dre; l'épanchement commence à se résorber. La mensuration des deux genoux donne deux centimètres de plus à l'avantage du genou malade.

» 18 Juillet. Les mouvements sont devenus libres , la claudication est imperceptible. Les deux genoux ont les mêmes dimensions. Mais ce qu'il y a de remarquable , c'est que le genou, sain en apparence, a diminué aussi d'un centimètre en circonférence aux trois niveaux déjà mesurés.

» 6 Août. Le malade sort complètement guéri. »

Les antécédents, la rapidité avec laquelle l'arthrite s'est amendée sous l'influence de l'iodure de potassium, nous permettent de classer ce cas parmi les accidents syphilitiques. Le siège de la lésion n'appartient pas, il est vrai, à la vérole, puisque nous avons vu qu'elle agissait sur la diaphyse des os, mais une cause toui-à-fait étrangère à la diathèse, peut appeler l'action du principe syphilitique sur une partie qui , dans des conditions ordinaires , serait exempte de ses ravages.

Dans l'énumération des affections osseuses tertiaires , nous avons compris la carie et la nécrose. Voyons quel est le rapport de ces deux lésions avec la syphilis.

Certaines régions y sont plus prédisposées que d'autres , nous citerons en première ligne les os de la face; vomer, cornets, œthmoïde, os palatins, incisifs et l'apophyse montante du maxillaire supérieur

Dans les affections nasales, le vomer se nécrose très-souvent, la nécrose peut être occasionnée par des tubercules tertiaires, développés en premier lieu sous la muqueuse olfactive, ou par l'action directe de la diathèse sur l'os. Dans les deux cas, il se forme un séquestre plus ou moins volumineux qui laisse, après son élimination , une difformité trèsdisgracieuse si elle est très-prononcée. En effet , le nez s'affaisse au niveau du bord antérieur des os propres du nez, c'est-à-dire un peu au-dessous de sa partie moyenne, les fosses nasales se tournent en avant au lieu de regarder directement en bas, la pointe du nez se redresse et simule en quelque

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sorte le nez à la Roxolane.Dans les accidents secondaires, ce sont ordinairement les bords des narines et de la sous-cloison qui sont détruits; après la cicatrisation, la pointe du nez se tourne en bas , et l'organe devient crochu.

Symptômes de la nécrose du vomer. — Au début, les malades ressentent une céphalée nocturne plus ou moins intense, et , vers le bas du nez , des douleurs quelquefois exaspérées par la pression; des symptômes de coryza se déclarent, les narines donnent issue à une sécrétion muco-purulente fournie par des surfaces ulcérées; cette sécrétion, d'une odeur infecte (Ozène syphilitique), contient souvent des filets de sang et des détritus osseux.

Le coryza résiste à tous les moyens ordinaires et va toujours en augmentant; les os du nez finissent par être atteints aussi, les parois de cet organe se tuméfient, se déforment, les téguments deviennent rouges, douloureux à la pression; quelques points s'enflamment ça et là à leur surface , prennent une couleur d'un brun violacé et offrent une fausse fluctuation, avec crépitation, qui indique la perforation des os du nez et une infiltration d'air dans le tissu cellulaire. La crépitation reconnaît quelquefois pour cause la mobilité des pièces osseuses malades; les mêmes lésions peuvent atteindre les sinus frontaux et occasionner des symptômes analogues.

Ostéite palatine. — Elle est très-fréquente et passe par les mêmes phases que l'ostéite nasale. L'exostose est le plus souvent médiane et siège à la jonction des deux os palatins, souvent aussi sur les apophyses palatines des deux os maxillaires supérieurs. L'ostéite médio-palatine se termine ordinairement par suppuration; la muqueuse forme une petite tumeur fluctuante qui s'ulcère et laisse sortir un pus sanieux; presque toujours nous avons trouvé, au fond de l'ulcération , une perforation du palais, c'est qu'en effet la lésion marche le plus souvent des fosses nasales vers la bouche.

L'ostéite syphilitique attaque souvent les os incisifs, quand elle n'est pas compliquée de l'élément scrofuleux. L'os commence par se tuméfier, les parties molles des gencives rougissent, se boursoufflent, les deux incisions moyennes de-

viennent mobiles et s'allongent, bientôt les quatre incisions ont le même sort. Si on laisse marcher la maladie, l'os incisif se détache des parties environnantes , et devient mobile comme les dents qu'il supporte, il agit alors comme corps étranger au milieu des parties qui le renferment, et si on ne l'enlève de bonne heure, il devient nuisible et contribue à l'entretien et à l'extension de la nécrose.

Observation d'accidents naso-palatins. — a Le nommé D., âgé de SOans , garde-champêtre , bien constitué, entra le 3 août 1847, salle 3m«, lit n°9, service de M. Ricord.

» Antécédents. — En 1821 , chancre derrière la couronne du gland traité , dans le service de M. Cullerier , par des pilules et la liqueur hydrargyrique; deux mois suffirent pour amener la guérison complète de l'ulcération; on administra ensuite quelques bains de vapeur, et tout fut dit. Le malade avait éprouvé des douleurs rhumatoïdes et oculaires qui cédèrent au traitement précédent,- il resta exempt d'accidents pendant 25 ans, mais au commencement de 1846, des manifestations tertiaires vinrent éveiller son attention. L'extrémité antérieure de la 6™> et de la 7mo côte devint le siège d'un gonflement très- douloureux , auquel on opposa avec succès la liqueur de Van-Swieten et les frictions mercurielles.

o Quelques mois après cette nouvelle guérison, le malade fut atteint de violents maux de tête nocturnes, à la suite desquels la voûte palatine se tuméfia ; cet accident fut traité dans le service de M. Blandin, à l'Hôtel-Dieu, par la liqueur de Vad-Swieien , la salsepareille et quelques gargarismes astringents; un amendement très-notable permit au malade de quitter l'hôpital, après quatre mois de séjour. Quelques mois après, le talon devint le siège de douleurs violentes avec gonflement ; cet accident fut abandonné à lui-même sans traitement; plus tard le nez se tuméfia, devint très-rouge, surtout à droite, et un coryza avec expulsion d'une grande quantité de matières muqueuses fétides se déclara , et, dans un effort pour moucher, le malade expulsa une esquille osseuse; les progrès incessants de cette affection l'engagèrent à se présenter à l'hôpital des vénériens.

SARCOCÈLE SYPHILITIQUE. 381

» Etat du malade au moment de son entrée dans le service. — ïl n'existe plus de traces d'engorgement ganglionnaire , ni d'accidents primitifs.

» Trois lésions principales fixent notre attention: 1° Lésion nasale,* 2« Palatine; 3° Calcanéenne.

Lésion du nez. — La peau qui recouvre le côté droit du nez est d'un rouge très-vif qui disparaît momentanément sous le doigt ; la pression occasionne en ce point une douleur intense. Le gonflement a fait augmenter l'épaisseur des parois, et a rétréci d'autant la narine droite; nous constatons un écoulement muqueux, verdâtre et mêlé quelquefois de stries sanguines. La face interne des fosses nasales est le siège d'une ulcération à fond inégal et grisâtre , parsemé çà et là de quelques points verts que nous présumons être des mucosités; la plupart des consonnes sont nasillardes, l'air qui sort des narines est souvent empesté comme dans l'ozène ; du reste, la cloison des fosses nasales n'est pas encore renversée.

» Rien de pareil n'existe sur la fosse nasale gauche.

» Lésion palatine. — La région moyenne du palais, à parlir du bord antérieur jusqu'au postérieur, est envahie par des ulcérations à fond grisâtre, autour desquelles la muqueuse affecte la couleur rouge foncée; au fond d'une de ces ulcérations et sur la ligne médiane, la paroi osseuse est complètement perforée. Cependant ces lésions ne font éprouver aucune douleur. Une partie des boissons et des aliments solides passe dans la fosse nasale droite et sort par la narine de ce côté; la voix est nasillarde et soufflante; trois des incisives supérieures sont branlantes et prêtes à tomber; cet ébranlement tient à l'ostéite qui a envahi le maxillaire supérieur. Toutes ces lésions occupent en grande partie le côté droit , les deux condyles delà mâchoire inférieure sont aussi le siège de douleurs intenses que la pression exaspère, cependant les mouvements sont encore libres.

» Des douleurs vives se sont déclarées cette nuit dans le fond de l'orbite, mais elles se sont amendées.

» Lésion du pied, — Le pied droit est tuméfié dans sa partie

postérieure, au niveau du talon , le gonflement a débuté par le côté externe du calcanéum , et s'est propagé insensiblement jusqu'à son côté interne, où il est de niveau avec les malléoles internes. Les douleurs sont nulles, les mouvements et la marche ne les éveillent pas.

» Au niveau de l'extrémité antérieure de la 5»ecôte gauche, nous constatons une tumeur roulante sous-cutanée qui a tous les caractères de la gomme.

» Ce malade a six enfants en parfaite santé; le sixième, moins fort que les autres, est très-sujet à l'ophtalmie scrofuleuse; il a de plus , sur la cuisse gauche, une plaie suppurante qui semblerait , d'après la description que nous en a fait le malade, siéger sur le fémur.

» 4 Août. Gargarisme iodé , 3 OjO d'eau. Tisane de quassia amara, 3 grammes iodure de potassium.

» Le 12. L'ulcération antérieure du palais donne issue à une esquille d'os nécrosé, que nous enlevons avec des pinces; la perte de substance pénètre jusque dans la fosse nasale droite qui laisse sortir un liquide sanguinolent.

» 21 Août. Les accidents sont beaucoup améliorés ; quelques douleurs s'étant manifestées dans l'oreille interne gauche, nous appliquons un vésicatoire derrière le pavillon. Le canal nasal droit est un peu obstrué, aussi le sac lacrymal de ce côté, est-il souvent distendu par l'amas de larmes qui ne peuvent circuler librement.

» 17 Septembre. Même prescription, seulement nous en sommes à 5 grammes d'iodure de potassium. L'ostéite calcanéenne a presque entièrement disparu , l'ostéite palatine tend à la résolution, quoique l'ouverture dont elle était le siège ne se ferme pas : il en est de même de l'ostéite nasale ; le malade éprouve du larmoiement dans le côté droit , mais cela lient à l'affection de la fosse nasale correspondante.

» 12 Octobre. M. Ricord arrache les quatre incisives supérieures qui ne tenaient plus; les ulcérations du palais sont presque entièrement cicatrisées; la voûte palatinne est percée d'une ouverture qui établit une communication entre la cavité buccale et la fosse nasale droite.

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» 12 Novembre. Cicatrisation complète des ulcérations. Disparition de tous les accidents. Il ne reste que la perforation palatine. »

Lésions des voies lacrymales. — Quand les voies, lacrymales se prennent à la suite d'une ostéite faciale , dont l'existence est concomittente avec celle d'autres accidents syphilitiques tertiaires, on ne peut conserver aucun doute sur la nature de cette lésion. Mais quelquefois l'ostéite n'occupe que la portion du maxillaire supérieur qui supporte le canal nasal, et la douleur est très-faible. Le premier symptôme qui frappe est un embarras du sac, et une tumeur au grand angle de l'œil. Mais si on laisse marcher la maladie , de la simple inflammation, elle passe à la carie; il est de la plus haute importance de remonter aux antécédents ; car ici il n'est besoin d'aucune opération; les sétons elles canules seraient plutôt de nature à aider la carie et la nécrose qu'à en amener la guérison.

On rencontre encore l'exostose syphilitique et plus souvent la périostose dans l'intérieur de l'orbite. Le développement de celte affection occasionne au début quelques symptômes plus ou moins apparents, et enfin uneexophtalmie. Avant que l'œil fasse saillie au-dehors , quelques malades éprouvent , en vertu de la compression à laquelle est soumis l'organe de la vue , de l'ambliopie, del'amaurose, et même de la cécité. L'exostose orbitaire occupe le plus souvent la paroi supérieure de l'orbite, et vient faire saillie au-dessous de l'arcade surcilière; sa présence déprime l'œil du haut en bas et l'abaisse dans ce sens. Dans les cas où elle se termine par suppuration, une collection purulente se fait jour à travers la paupière supérieure. Il en résulte une plaie dont la cicatrice est déprimée comme toutes les cicatrices consécutives aux plaies osseuses.

L'ostéite et l'exostose tertiaires atteignent assez souvent les os du crâne ; elles débutent tantôt par la table interne , tantôt par la table externe , pour, de là , envahir une grande partie ou la totalité de l'épaisseur de l'os; quoiqu'il en soit, la lésion

osseuse, avant de devenir apparente, occasionne pendant très-longiempsdes douleurs très-vives, nocturnes, sans changement de couleur à la peau , ayant un centre d'action fixe ; mais s'irradiant plus ou moins loin , augmentant par la pression lorsque la lésion qui les accompagne siège sur la table externe de l'os ; insensibles à ce moyen, lorsque cette lésion occupe la table interne. Au bout d'un temps variable mais toujours assez long , la partie douloureuse se gonfle et fait saillie sur la surface qu'elle a envahie. Si l'exostose ou l'ostéite est externe, les téguments sont soulevés, deviennent chauds, rouges et pour peu que la compression qu'ils subissent soit exagérée, ils s'ulcèrent et se comportent ensuite comme dans tous les cas d'exostose superficielle ; si l'ostéite se termine par carie , la suppuration s'amasse sous les parties molles , les décolle et l'on constate, au bout d'un certain temps, une tumeur fluctuante , au centre de laquelle on sent un enfoncement à bords durs et rugueux, qui n'est autre chose que la •dépression résultant delà perte de substances de l'os.

Lorsque l'exostose ou l'ostéite envahit la table interne , les signes locaux que nous avons mentionnés ci-dessus , ne sont pas appréciables, du moins , au début ; mais la compression et l'inflammation que déterminent inévitablement ces lésions, sur les centres nerveux et sur leur enveloppe , donnent lieu à des symptômes qui mettent bientôt sur la voie du diagnostic. Ces symptômes peuvent porter sur le mouvement la sensibilité générale ou spéciale ou sur l'intelligence. C'est ainsi que l'on a observé des cas de paralysie de la cinquième paire et du moteur oculaire commun , et, comme conséquence de cette lésion, différentes altérations dans les fonctions de l'œil. Pfous avons observé , à l'hôpital du Midi , un cas d'hémiplégie du côté gauche, un cas de paraplégie et un cas d'aliénation mentale, accidents qu'il nous a été possible de rattacher au principe syphilitique , au moyen de la filiation de symptômes , et qui ont été considérablement amendés par emploi de l'iodure de potassium. L'observation suivante complétera ce que nous avions à dire sur les affections osseuses tertiaires de la tête :

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« M. X, que j'avais déjà eu l'occasion de traiter à différentes reprises depuis trois ans, pour des accidents syphilitiques généraux, commença à présenter, le 16 juillet 1852, des phénomènes d'aliénation mentale; sa parole devint lente et entrecoupée, semblable au bredouillement des malades atteints de paralysie générale; Pavant bras droit et la main du même côté furent le siège de fourmillements et d'un léger engourdissement, les objets mis dans la paume de celte main paraissaient beaucoup plus petits qu'ils n'étaient, et semblaient enveloppés dans une toile légère. C'est ainsi qu'une pièce d« cinq francs donnait la sensation d'une pièce de dix sous. Le mouvement n'était point altéré. Le malade accusait en même temps un mal de télé fixe, avec pesanteur, un peu audessus'de la région pariétale gauche, et une semi-surdité dans l'oreille du même côté, symptômes qui augmentaient d'intensité la nuit et surtout le matin au moment du réveil. Défaut d'appétit, amertume dans la bouche , air de stupeur sur la face, désir de la solitude, caractère très-irascible, à cause, probablement , de la difficulté qu'il éprouve à se faire comprendre.

» En présence d'une affection aussi grave, ayant déjà eu , comme je l'ai dit, plusieurs fois l'occasion de traiter ce jeune homme pour des accidents syphilitiques, et surtout pour une exostose du tibia , et, il y a six mois, pour une douleur ostéocope céphalique avec surdité, située sur la même région que celle dont il souffre actuellement , je dus faire un^ analyse sévère des phénomènes qui se présentaient, afin de recourir à une médication rationnelle promptement efficace. Je m'assurai d'abord que les douleurs , situées au niveau de la région lemporo-pariétale gauche, n'augmentaient point par la pression. Ce signe, joint à la semi-surdité et à l'engourdissement de la sensibilité dans le bras et la main droite, me porta à diagnostiquer un gonflement partiel de la table interne du temporal; quant à la difficulté de prononciation, après mûr examen, je constatai qu'elle ne dépendait ni de la paralysie des lèvres ni de la paralysie de la langue, mais qu'elle avait son principe dans un affaiblissement , a un très-

haut degré, de la mémoire; en effet, te malade avait complètement oublié ce qui s'était passé avant sa maladie , il ne se souvenait même plus des faits accomplis la veille , il avait oublié le nom des objets , celui même des lettres , et il ne lui était plus possible de lire ou d'écrire. Après ces recherches minutieuses , et, fort des antécédents que je connaissais, je diagnostiquai une exostose interne au premier degré, située au centre de la région temporo-pariétale droite , et fis la prescription suivante:

» Iodure de potassium 30 grammes.

» Sirop de gentiane 500 grammes.

» Faites dissoudre et mêlez.

» Une cuillerée matin et soir.

» Garder le repos, parler le moins possible, prendre une nourriture végétale , prendre tous les jours un bain tiède d'une heure , et faire en même temps quelques ablutions froides sur la tête.

» Le quatrième jour de ce traitement* c'est-à-dire, le 2t juillet, l'amélioration commence: la mémoire revient , la parole est moins entre-coupée, la surdité et la douleur de tête diminuent, l'engourdissement du membre droit est bien moindre, le malade prétend que les objets, qui, auparavant paraissaient plus petits, lui semblent beaucoup plus gros qu'ils ne le sont. L'appétit revient un peu , cependant nous faisons prendre une bouteille d'eau de sedlitz^qui a pour effet de dégager les voies digestives et de produire une dérivation salutaire sur le tube digestif. Le 27 juillet , je revois mon malade, tous les symptômes qu'il avait présentés ont disparu, il a recouvré sa gaîté habituelle, son appétit, sa mémoire , etc. ; je le prie de me dérouler ses antécédents, et, après plusieurs interrogatoires bien suivis , je le conduis, d'un chaînon à l'autre, jusqu'en 1847, époque à laquelle il me fait l'histoire d'une ulcération à base très-dure , située sur le côté droit de la lèvre inférieure et accompagnée d'un engorgement très-dur non suppuré à la partie supérieure et droite du cou ; cette ulcération , qui avait duré très-longtemps et dont on peut voir encore la cicatrice, était, sans aucun doute, un chancre induré au-

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^quel doivent être rattachés : les maux de gorge, les maux de tête continuels, une affection de l'ongle que supporte le médius droit , les syphilides palmaires et plantaires que j'ai moi-même constatées en 1849, un impétigo syphilitique du cuir chevelu , des ecthymas et des tubercules d'épaisseur de la peau , accidents de transition, situés à la jambe droite, une exostosedu tibia droit, des douleurs ostéocopes avec surdité de la région lemporo-pai létale droite et enfin les derniers symptômes qui ont été l'occasion de cette observation. »

On ne saurait trouver une observation plus complète et plus instructive sous plusieurs rapports. D'abord, en la suivant exactement, on voit la syphilis passer successivement delà période secondaire à la période de transition, et de cette dernière à la période tertiaire et cela, en dépit des traitements les plus variés; car nous devons dire que depuis trois ans que nous avons vu le malade, il ne s'est jamais passé six mois sans que nous l'ayons soumis au traitement hydrargyrique ou au traitement ioduré, ou bien encore au traitement mixte , qu'avant nous .d'autres médecins l'avaient traité dans le même sens et lui avaient même fait subir, pendant trois mois, la diète sèche combinée à la médication iodurée. Eh bien! malgré toutes ces médications que le malade nous assure avoir suivies strictement , la syphilis a parcouru ses périodes , et en est arrivé à des accidents très-graves. Sera ce là la dernière atteinte? nous n'o serions l'assurer; car si la disparition des symptômes nous indique la guérison des lésions locales, rien, dans la constitution, ne démontre d'une manière certaine que le principe est éteint. Le malade doit donc, comme parle passé , se tenir sur ses gardes, et recourir aux gens de l'art, dès qu'il éprouvera le moindre dérangement.

Nous terminerons l'étude des lésions osseuses par un tableau des signes différentiels qui distinguent les affections syphilitiques des affections scrofuleuses :

— Suit le Tableau. —