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Définition. — Névrose complexe, à marche subaiguê oo chronique fréquente surtout dans le jeune âge, ayant pour attribut principal can<> térislique : la production presque incessante de contractions musculaire involontaires, d'une extrême irrégularité, générales ou partielles, ou mieux : un mélange de mouvements convulsifs et involontaires.

Bien différente des vésanies épidémiques ou sporadiques, autref is décrites sous le titre de dansomanie, danse de Saint-Guy ^ on de Sauit- Whyl ou de Saint-Modeste y et dont Sydenham a eu le tort de consener le nom, chorea^ tout en le détournant de son ancienne acception (vo)ei à ce sujet la démonstration si complète de Bourier); non moins distin^le du simple tremblement, tremor^ avec lequel on a été à peine tenté de b confondre, la chorée légitime {chorée vulgairej encore appelée peîlu danse de Saint-Guy^ chorea minor, danse^ cadence^ etc.) fera seule!' sujet de cette étude.

Divisions. — a. On peut diviser la chorée, suivant l'étendue et le siè;^ des mouvements anormaux, en chorée généralisée et chorée pariieVi. on dit qu'il y a hémi-chorée quand les mouvements sont limités à un • moitié latérale du corps.

h. Suivant le développement plus ou moins rapide des accidents* on admet une chorée aiguë ouchroniquey celle-ci plus fréquente que cellelà; et d'après la marche des symptômes, des chorées continues et tut-rmiltentes,

c. L'étude de l'étiologie fournit la distinction des chorées en nerve)hf> proprement dites, hystériqueSy rhumatismales ^ gravides ^saturnines, el C'est un point sur lequel nous aurons à revenir.

d. Eu égard au pronostic, les chorées sont légères ou graves.

e. Des mouvements anormaux ayant une plus ou moins grande an. gie avec ceux de la chorée vulgaire ou idiopathique, existent quel;'fois, quoique rarement, chez des individus porteurs de diverses lésj organiques du système nerveux; c'est ce qui a conduit à admettre -l* chorées si/mptomaliques de tubercules, tumeurs, etc. ; mais ces altrr:^ tions choréiformes de la motililé diffèrent de la maladie que noosaJl • décrire par un grand nombre de caractères importants.

Il est aisé de voir qu'aucune des considérations qui viennent d'énumérées ne peut servir de base à une division de la chorée en esp- * particulières et distinctes ; tout au plus y trouverons-nous des éK'u:e:L« suffisants pour créer de simples variétés.

CHORÉE. 7i5 j

f. Reste la question de chorées dites anomales^ dont nous aurons soin \

d'indiquer les symptômes à Toccasioa du diagnostic; cellds-là semblent bien, en effet, constituer une ou plusieurs catégories spéciales, mais en raison même de leur physionomie si tranchée, il semble naturel de les étudier comme des maladies différentes, bien que voisines de la danse de Saint-Guy, et mieux vaut n'en pas embarrasser la description de cette dernière névrose.

Symptômes. — Nous allons passer en revue successivement, en mettant largement à contribution Texcellent ouvrage de M. Sée, les phénomènes qui signalent le début de la chorée et ceux qui traduisent Texistence de la maladie confirmée.

l Symptômes du début. — On peut considérer comme exceptionnels, les faits où l'invasion de la maladie est brusque, marquée par une attaque d'hystérie ou d'éclampsie, par des symptômes de méningite ou d'apoplexie. Presque toujours le développement des accidents est lent, graduel : ainsi on note d'abord des modiûcations légères du moral, de l'intelligence, du mouvement, si légères même que très souvent elles passent inaperçues.

Les enfants perdent leur gaieté, deviennent capricieux, impressionnables ; pour les motifs les plus légers on les voit s'impatienter, s'effrayer, verser des larmes ; leur timidité naturelle se change en une véritable contrainte qui leur fait chercher l'isolement. Ils sont distraits, inattentifs, noins aptes aux travaux intellectuels, leur mémoire s'affaiblit. Ils ont les inquiétudes dans les membres, de l'agitation nocturne, une singuière tendance au déplacement, un besoin de locomotion qui les porte à ie lever subitement, à exécuter des mouvements insolites et sans portée. ^nfin, au bout de quelques jours, les mouvements deviennent plus accadés, et les caractères de la chorée se prononcent de manière à ne lus laisser de doute.

[Parfois la période prodromique est marquée par des phénomènes 'irritation spinale qui sembleraient confirmer l'opinion de Betz sur ! siège médullaire de la maladie. M. Schmitt, qui a bien étudié ces symtômes prodromiques, les a vus assez souvent caractérisés par des dou- 'urs à la pression des apophyses épineuses, surtout aux régions dorsale : lombaire; des douleurs rhumatoïdes à l'épaule, à la nuque, à la tète; 3s signes d'irritation du cœur, un sentiment de lassitude générale, une ■certitude delà marche; de l'insomnie, des rêve s, des cauchemars penmt la nuit, et quelquefois des terreurs imaginaires pendant le jour ;

vue se trouble parfois, le malade voit des étincelles, il est dans l'im- )ssibilité de lire, de fixer longtemps les objets. Cette période prodro-

7i6 .NÉVROSES COMPLEXES.

mique a une durée variable, et dans un cas elle a duré seize jours; eLln accuse ceitainement un état plus ou moins accentué d'anémie coDtre lequel la thérapeutique doit agir au commencement même de la pt}ricnle prodromique.

Dans certains cas, le début est plus brusque; il s'annonce par on vertige, une attaque épilepliforme ou hystérique, ou encore par une âèvie cérébrale avec délire et vomissement (G. Sée).]

II. Symptômes de la chorée confirmée. — Etudions les unes après les autres les altérations que subissent le mouvement, la sensibilité, !e< facultés psychiques et les fonctions vis«;érales.

A. Moiilité. — Les m^ynvements anormaux conunencent o^dinai^^ ment par Tun des bras (et non par les membres inférieurs, comme le croyaient à tort Sydenham et Bouteille qui regardaient la claudicdiioD comme le premier phénomène de la chorée), s'étendent ensuite au visa;:?*, au tronc, aux extrémités inférieures; il est rare de leur voir occuf»^ d'emblée les deux moitiés du corps : presque toujours au début ils>0Qi limités à Tun des côtés; ils y prédominent même notablement dans le cours ultérieur de la maladie, et cela particulièrement à gauche.

Tous les muscles ne sont pas alToclés au même degré ni avec le rotue degré de fréquence : ce sont les muscles des membres, surtout ceux A'^ bras, qui se trouvent compromis dans le plus grand nombre de circooslances ; viennent ensuite ceux qui concourent à la formation des mi^i^ aux mouvements, les 1 èvres, les muscles de la tète ou du tronc, des }• a et des paupières, de la langue, ceux qui concourent à la déglutiti>»s,a la mastiaition, à l'émission de la voix, enfm le sphincter des lèvres.

Pour donner une idée de ces mouvenienls, nous allons adopter con^'i^ type le cas où ils sont très intenses et étendus au plus grand nonibn- •i-'^ muscles. Ce qu'on obsene alors ce sont des contractions spontanée^, involontaires, irrégulières, analogues à des secousses, des soubresiais des chocs, des sautillations, des espèces de frissonnements; souveni >: *agitations, des altitudes insolites produites principalement par les f'~ chisseurs et les pronateurs; des inquiétudes dans les membres, une > " de carphologie, des contorsions du tronc, des rotations ou inclinai.^ n^ variées de la tête et du cou. Tous ces mouvements se succèdentaveo •^'■ vélocité telle qu'il n'est aucune position, si étrange qu'elle soit, qu" ' parties affectées ne puissent prendre.

a. Rien de plus bizarre, de plus varié, de plus grotesque et eanr

temps de plus pénible à voir que le jeu de la physionomie chex les chor- -

ques : les téguments du front s'agitent convulsivement, se plissent* î<* • •

plissent; les sourcils se relèvent, se contractent ou se déprimeat» l -

paupières clignent et se meuvent avec rapidité; les lèvres, qui sool tir. - -

lées en lous sens, s'écartent ou se resserrent^comme pour déguster, ou frappent rune contre l'autre en produisantunesoredebruitde soupape, en entraînant même parfois la mâchoire inférieure; la bouche s'ouvre ou seferme, s'agrandit ou s'allonge, les commissures se relèvent ou s'abaissent successivement à droite ou à gauche ; enfin les yeux peuvent se convulseren dedans ou en dehors, en haut ou en bas, osciller en place ou se contourner, de sorte qu'il en résulte l'aspect le plus singulier, les expressions les plus ridicules, et que tour à tour on voit se dessiner sur le visage la colère, l'indignation, le spasme cynique, en un mot les passions les plus diverses et les plus opposées.

b. La langue vient parfois frapper contre le palais ou les lèvres, en produisant un bruit analogue à celui que font les cochers pour exciter les chevaux. Elle fait effort pour sortir de la cavité buccale, n'y parvient qu'en faisant quelques détours; puis, une fois qu'elle est au dehors, elle oscille sans cesse, et au moment de se retirer, vient ordinairement se heurter contre la voûte palatine ou se placer entre les dents.

c. La parole est presque toujours profondément modifiée : il est rare qu'il n'y ait pas quelque hésitation, quelque embarras dans l'articulation des mois, ou un certain degré de bégayement. Il est quelques lettres surtout, savoir les linguales et les labiales, que l'eniant ne peut articuler sans s'arrêter pour reprendre haleine ou pour saisir le moment où l'agitation est moins intense ; quelquefois même il lui est impossible de se fai/e comprendre. Enfin il est des choréiques qui éprouvent de l'hésitation pour lancer le premier mot, mais qui parlent ensuite avec une volubilité excessive.

[Du reste, les altérations si diverses de la phonation qu'on observe dans cette maladie sont dues aux troubles moteurs qui atteignent les uuscles des parois abdominales, de la glotte, de la langue et des lèvres.]

d. Les muscles du larynx et les organes de la déglutition sont bien )lus rarement aifectés que ceux de la langue; il se peut, cependant, que a voix devienne rauque ou chevrotante, ou qu'elle s'accompagne d'une orte de cri, de sifQement, d'aboiement. On voit des malades qui sont bligés de se livrer à des efforts considérables pour mâcher et pour avaerles aliments.

Les sphincters peuvent subir l'influence de la chorée : dans ces cas, ssez rares, les choréiques sont incapables de retenir les matières îcales. [Le sphincter irien a puêtre affecté, et quelques auteurs (Basse, tosenthal, Ziemssen) ont constaté une dilatation de la pupille, et lème une inégalité pupillaire dans un cas d'hémichorée.]

e. Mai> les muscles qui sont le plus souvent et le plus vivement afîctés, sont ceux des membres. De là une démarche toute spéciale, des spèces (le glissades, d'enjambées, d'écarts, de sauts irréguliers, des lûtes fréquentes, et si le désordre des mouvements est considérable

des titubationSy la projection du corps en tous sens, des chocs dn^erf^ contre les meubles ou contre les murs, au point de rendre h pro;^^^sion impossible. Souvent on est alors obligé de coucher les choryiqQ<< étendus par terre ou dans des lits convenablement matelassés poar k< empêcher de se blesser ou de tomber; sans cesse agités, ils se livreoi is: contorsions les plus bizarres, usent avec une rapidité incropdblelesv'V ments, les linges, et se font aux talons, aux fesses, aux coudes, ao froBt^K menton, des excoriations douloureuses qui ajoutent encore à Tagitalioi Dans tous les cas de chorée généralisée, les fonctions des membres ï> périeurs se trouvent atteintes à des degrés divers. Pour amener klru dans un point donné, sur la tète par exemple, Teniant le relève brosqc^ ment, et après avoir heurté le tronc et le visage, il finit, après uncertià nombre de détours, parle placer dans Tendroit indiqué, mais sans pts* voir le maintenir dans cette position. Si Ton donne au malade un dv k presser, il exerce la pression avec la même force que dans Tél^ ui> rel,mais il lui sera impossible de la continuer pendant quelques seccoii' sans qu'on y distingue nettement une série d'efforts inégaux. Veut-i) porter un verre à la bouche pour boire, il ne peut y parvenir qu*après c. -* gesticulations pareilles à celles des histrions, jusqu'à ce que le basir' lui fasse rencontrer les lèvres; alors il vide rapidement le verre ci an'' le liquide d'un trait (Sydenham).

f. A ce désordre des mouvements s'ajoute presque toujours un certi; affaiblissement de la motilité dans le bras et la jambe d*an c6lé du'Drj'^ une sorte d'hémiplégie incomplète, comme il existe également uoe ff^ dominance des mouvements anormaux dans un côté du corps, >i^ d'hémichorée incomplète dans laquelle les mouvements ne sont ft* exactement limités à un côté, comme pour Thémichorée pré oo p-^hémiplégique. Dans la grande majorité des faits, c'est le côté gaud^-^^ est le siège de cette demi-paralysie; d'autres fois celle-ci occupe K*^^ d'un côté et la jambe du côté opposé.

[Il arrive quelquefois que l'aflaiblissement musculaire est hors J'- r * portion et contraste singulièrement avec l'intensité des convulsioci*- réiques.West donneàceschorées le nom de chorées molles (limpch''-

g. Les mouvements anormaux, chez les malades affectés de<b : présentent souvent de grandes variations quant à leur intensité. Du* * cas légers, ils peuvent devenir tellement faibles à certains moments :• Ton a été conduit à admettre l'existence de chorées intermitientes : r^' il est bien rare que les contractions convulsives cessent touti ^aJ1|-^ dant ces intervalles de calme ; encore moins observe-t-on dans le n t des exacerbât ions une périodicité régulière. Les changemenL< *!'£' violence des mouvements involontaires se produisent quelquefois >;* =-' nénient, c'est-à-dire sans raison connue; plus souvent ils ont lifu * •* l'influence d'une cause appréciable et déterminée : la frayeur. Ur ' -*

ontrariété, la vue d'un objet désagréable, ont pour effet constant de eodre Tagitation plus forte et plus générale ; il sufQt même que les ma« ades se voient l'objet de Tattention, ou qu'on les regarde avec curiosité, lour qu'il sarvienne une exaspération évidente dans leur élat ; le temps roid et humide, la fatigue musculaire produisent le même résultat. Au aatraire, Us mouvements se suspendent presque toujours d^une manière mflètesous P influence du sommeil ; cette règle est tellement générale ue sur158 malades, M. Sée n'a rencontré que six exceptions, et encore '3jrissail-il de chorées au début ou au plus fort de la maladie, c'est-àire de faits où le désordre musculaire était à son comble. [A. Le muscle cardiaque pourrait,d'après certains auteurs (Spetzmûlret Benedikt) présenter des mouvements choréiques, d'où la producm possible de bruits morbides attribués à la contraction irrégulière ;> faisceaux musculaires de la mitrale. Ces soufDes sont beaucoup plus oreot symptomatiques d'anémie, ou d'une endocardite concominte, il est plus juste de dire, avec un grand nombre de cliniciens, que chor(^e du muscle cardiaque n'existe pas, et que les palpitations caraques dont se plaignent certains malades, ne sont pas choréiques eeves), mais bien plutôt de nature anémique. (. D'après Rosenthal et Benedikt, il y aurait dans certains cas exagérant de l'exeitabilité électrique. Dans trois cas de chorée unilatérale, le emier auteur a observé avec un courant faible, en comparaison avec le tf* sain, une augmentation notable de la eontractilité électro-muslaire. L'exploration galvanique faisait constater aussi une excitabilité 3 prononcée ; l'augmentation de l'excitabilité dans les nerfs sensitifs r*Wélait à l'exploration électrique par une sensibilité exagérée de la lu à Taction du courant, et par l'existence de sensations excentriques i< les membres supérieurs ou inférieurs à la suite de l'application m «curant constant ou induit sur la région cervicale ou dorsale inféure du rachis (1).J

1 Sensibilité. — a. Malgré la continuité et la violence des mouve- Dts ('oomlsifs, les choréiques n'accusent pas d'ordinaire un sentiment [jti^fue dans les muscles; ils se plaignent de douleurs dans les mem- N Jtios les jointures, d'engourdissements, de picotements dans di- ^•?> parties du corps, d'hyperesthésie de la peau, d'une céphalalgie u|ia':tles tempes, le front, l'occiput. 11 existe chez quelques-uns de la ileur. spontanée ou provoquée par la pression, au niveau des verte- > <ior>ales et lombaires. Toutefois, la fréquence de la céphalalgie ocu\fi et de l'hyperesthésie rachidienne a été beaucoup exagérée dans L'rAide certaines opinions théoriques.

ft"t^iithal. Traité dinique dcê maL du système nerveux, Traduct. Trançaisc de -•Li. Paris, 1878, p. 606.

b. Il arrive quelquefois que les téguments perdent en partie leur sensibilité : soit la sensibilité tactile (anesthésie), ce qui est rare, soit Tioipressionnabilité aux excitations douloureuses ou pénibles, telles que pincement, piqûre {analgésie), chalouillement. Cette dirainutioD presque toujours légère de la sensibilité cutanée, peut être générale, mais le plus souvent elle est, comme l'afTaiblissement de la motililé, bornée au côté du corps qui est seul affecté de mouvements convulsifs. ou dans lequel ces mouvements prédominent.

c. [M. Triboulct, et avec lui ses élèves (1), ont décrit dans la diom Texistence de points douloureux analogues à ceux des névralgies, quisoni provoques par la pression des nerfs correspondant aux muscles agite?. lien résulte par conséquent que dans rhémichorée ces points douloureux n'existent que d'un seul côté, tandis que Janslachorée généralisée, ils peuvent se montrer sur toute la surface du corps. Celle pression des nerfs augmente momentanément, et pendant toute leur durée, l'intensité des mouvements anormaux.

D'après Rosenbach et Seifert C2^. il existerait aussi des points douloureux le long de la colonne vertébrale, vers la huitième et la dixièrs^ côte de chaque côté, et au niveau du point où le nerf accessoire pénèlre dans le trapèze. Ce point deviendrait très manifeste, surtout lorsqu'on se sert, comme moyen d'exploration, du courant galvanique.

Enfin, il existerait des douleurs surtout localisées vers les extrémil'^5 osseuses au niveau des points d'ossification épiphysaire, qui ne seraieni. d'après Gubler, que des douleurs de croissance (3), et qu'il ne faulpj' confondre avec les douleurs rhumatismales.]

C. Facultés morales et intellectuelles. — Presque tous les choréiqpsonl d'une extrême irritabilité : tantôt doux et prévenants, lanlôl brusques et grondeurs, ils sont colères, fantasques, capricieux, mobil'^. Les troubles intellectuels, moins accusés que ceux des facultés affective-, ont été, de la part de Marcé, l'objet d'une étude approfondie. Voi- : par quelles conclusions cel auteur termine son intéressant travail, p>i" de départ d'une mémorable discussion à l'Académie de médecine.

« I. — Les troubles des facultés morales et intellectuelles sont !r^ communs chez les choréiques; sur un nombre donné de malados, !fdeux tiers au moins en présentent des traces plus ou moins profoni *?. quant à l'immunité rlont jouit l'autre tiers, elle ne peut s'expliqjie i ;:.' par l'âge ou le sexe des sujets, ni par l'acuité ou la chronicité de la v^-

(1) Voyez sur ce sujet : La douleur provoquée pir les choréiques^ les thèses de P.»' * ■' MM. Perriîjault et Rousse (1805), de Mohammed Saïd (I8«)), de Ciirlicr (I876>.

{i) Contrihulion à la pathologie et au traitement de la chorée den enfants {D*uh A' fiir klin. rnedicin.ti. XX, p. 319, 1878),

(3) Cité par Leblanc {Journal dethérap., p. 250, 1878).

GHORËE. 721

ladie, m par retendue ou Tintensité des mouvements convulsifs.

ill. — Quatre éléments morbides, quelquefois isolés, le plus souvent associés les uns aux autres, doivent être étudiés dans Tétai mental des choréiques :

1 1* Des troubles de la sensibilité morale, consistant en un changement notable du caractère, lequel devient bizarre et irritable, et offre une tendance inaccoutumée à la gaieté et surtout à la tristesse (il en a déjà été question tout à l'heure).

> 2' Des troubles de l'intelligence caractérisés parla diminution de la mémoire, une grande mobilité dans les idées et l'impossibilité de fixer Faltention.

1 3' Des hallucinations qui surviennent le jour, dans l'état intermédiaire à la veille et au sommeil, plus rarement le matin au réveil, quelquefois pendant le rêve; souvent limitées au sens de la vue, elles s'étendent dans des cas plus rares à la sensibilité générale et même au sens de l'ouïe ; on peut les rencontrer dans la chorée purCj dégagée de toute complication; mais leur existence est infiniment plu^ fréquente toutes les fois que la chorée est associée à des s ympiômes hystériques ; si, dans la grande majorité des cas, ces hallucinations constituent un symptôme sans gravité, elles peuvent, dans certains faits exceptionnels, amener de l'excitation et du délire (1).

> 4'' Enfin, la chorée peut, dès son début ou dans son cours, se compliquer de délire maniaque. Il en résulte alors un état fort grave qui, dans plus de la moitié des cas, amène la mort au milieu de formidables accidents ataxiques, et qui même dans les cas heureux laisse souvent après lui divers troubles intellectuels de durée variable. >

Nous devons faire remarquer, avec M. Sée, que Texpression stupide des traits du visage et plus encore la difGculté que les choréiques éprouvent à se faire comprendre, en imposent souvent pour un affaiblissement réel de l'intelligence.

D. — Fonctions nutritives. — Les fonctions organiques ne restent pas étrangères à des perturbations si variées. II se manifeste assez souvent, surtout au début de la maladie, des nausées, des douleurs épigastriques, de la constipation. Les malades éprouvent quelquefois des étouffements ou même de véritables accès de dyspnée qui rappellent ceux de l'angine de poitrine ou de l'asthme.

[(1) M. RiTTi apubUé ane observation très intéressante (CAor^e; troubles mentaux ; haUucinaiiont multiples ; Guériêon; in Union méd,, 3* série, t. XIX, 1873, p. 721), dans laqueUc les hallucinalioDS ont été généralisées à presque tous les sens. La malade, âgée de dix-neuf ans non hystérique, avait des hallucinations de la vue (araignée sur son édredon, chat dans son oreiller, lumières;, de l'ouïe (voix d'hommes, portes qui se ferment), de la sensibilité générale (piqûres d'épingles, démangeaisons attribuées à la gale), de l'odorat (odeur de soufre, de savon, de chandelle), du goût (saveur d'aliments empoisonnés.) 1

AXBSFELD. ^

Un grand nombre d'entre eux se plaignent de palpitations, avec impulsion exagérée du cœur; un retentissement métallique accompagne le choc de cet organe contre la paroi pectorale, et souvent il y a des irrégularités, des intermittences ou au moins des inégalités dans ses battements : c'est ce qu'on a décrit sous le nom de chorée du cœur. Ces divers troubles peuvent résulter simplement de l'excitation nerveuse qui s'étend aux muscles du cœur comme à ceux des parties externos (Spetzmùller, Benedikl, etc.); d'autres fois ils se rattachent à des lénons concomitantes du cœur et de ses membranes; ou bien ils sont lié^à Texislence d'un état chloro-anémique, accompagnement fréquent de la chorée. Pour peu que cette affection se prolonge, on voit en eff^l le visage se décolorer, les chairs devenir flasques; les règles sont modifiées quant à leur abondance et à l'époque de leur apparition; les digestions se troublent, l'appétit se perd ou devient capricieux, la nutrition languit, les malades maigrissent; l'auscultation des vaisseaux du cou permet de constater un bruit de souffle intermittent ou continu; au cœur, on entend également un bruit anormal plus ou moins prolongé.

Pour M. Sée, il existe, en outre, bien qu'assez rarement, une exagération évidente des dimensions et de l'épaisseur du cœur; mais ces hypertrophies ou dilatations, qui semblent se rattacher à une modiGcation du sang, ne seraient que temporaires et guériraient avec facilité. "

[D'après Bence Jones, il y aurait dans la danse de Saint-Guy une modification des urines marquée par l'excès des sulfates et la diminutiou ies phosphates. D'autres auteurs ont trouvé une diminution des sels Achaux, une élimination abondante d'urates (Stiebel, Wegelin);uneau{:mentation dans la quantité d'urée et d'acide phosphorique dans le cours de la maladie, et leur diminution dans la convalescence (HandfieU, Jones), une diminution des chlorures, la présence d'une quantité abondante de sucre sans albumine dans un cas de chorée gravide (Lawson, Tait); une albuminurie temporaire (Russell, Foot, etc.).]

Marche, durée, terminaison. — En résumé, la maladie débute par des changements du caractère et de l'intelligence ; puis on observe dts mouvements insolites du bras, quelquefois en même temps des grimaces. de la claudication, de l'embarras de la parole; plus tard, une agitati>>3 générale qui prédomine dans l'un des côtés ou qui y est exclusivement bornée; désordre musculaire, véritable délire du mouvement, quelqu'^fois précédé, le plus souvent accompagné ou suivi de douleurs dt^ membres, de troubles des fonctions digestives, d'aménorrhée, d'anuigrissement et d'anémie. Arrivéeàce point, la chorée aOecte une raarh continue ou exacerbante; son évolution complète embrasse, en générai.

une durée de deux mois et demi(l); au bout de ce lemps, elle marche vers la résolution. 11 est des chorées qui cessent au bout de quelques jours, mais alors une récidive est fort à craindre ; il en est d'autres qui se prolongent pendant plusieurs mois sans se modifier notablement; ce qu'on a dit de TinQuence favorable exercée par l'apparition des mens* trues chez les jeunes choréiques est rarement confirmé par l'observation.

Quand la maladie doit se terminer par la guérison, on voit diminuer d'abord les mouvements involontaires de la jambe, puis ceux du membre supérieur, du tronc^ de la tète, et bientôt il arrive un moment où la chorée n'est plus sensible que pendant les actes qui exigent une grande énergie ; pendant longtemps encore on remarque quelques grimaces, une légère hébétude de la physionomie, des modifications persistantes des facultés morales et intellectuelles. Après un certain temps d'arrêt, les progrès vers la guérisons*accusent davantage; peu à peu les fonctions reprennent leur ancienne énergie; mais l'anémie et les symptômes qui en dépendent sonllents à disparaître. Chez quelques choréiques, il reste après la guérison quelques mouvements convulsifs, quelque tic; ces sortes de chorées très partielles persistent souvent avec une opiniAtreté extrême, quelquerois pendant toute la vie, mais il ne faut pas confondre ces mouvements chroniques, reliquats d'une chorée mal guérie, avec ces chorées incurables qui durent des années et même toute la vie, et qui sont symptomatiques d'une lésion du cerveau.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, les choréiques succombent. La mort peut être le résultat d'une maladie intercurrente ou concorniUiDte: elle peut aussi, dans la chorée aiguë, être la conséquence directe de l'épuisement, de Vénervalion déterminée par l'agitation intense et continuelle du système musculaire ; les excoriations parfois très étendues et très douloureuses de la peau contribuent sans doute pour une grande part à la terminaison fatale.

Récidives. — Après quelques semaines de guérison apparente de la chorée, ou même de guérison complète, il n'est pas rare d'observer des echutes ou des récidives, qui peuvent se répéter deux, trois et jusqu'à epl fois de suite. Les récidives sont le plus souvent annuelles et de prééreoce elles ont lieu pendant l'automne. Elles présentent cela de pariculier qu'elles suivent une loi de décroissance continue et constante : prés une première atteinte remarquable par sa durée, celles qui suivent leviennent de moins en moins longues et intenses, à mesure qu'elles se

1(1) U dorée de la chorée est variable. l\ est cependant important, au point de vue du vilement, de connailre la durée moyenne de cette maladie. Or, elle a été de 69 jours comme i«yeane de 117 cas réunis par M. G. Sée; de 89 jours sur 125 cas (Wicke).]

m NÉVROSES COMPLEXES.

répètent. Fait important qu'il ne faut pas perdre de vue quand il s a^ii d'apprécier la valeur des différentes méthodes de traitement.

Variétés. — Il existe chez les vieillards, les adultes, rarement chez les enfants, des chorées qui se prolongent indéfiniment sans aucune interruption et résistent presque toujours à toute médication. Les mouvements sont alors, en général, plus intenses, plus saccadés que dans la chorée ordinaire; ils se calment d'une manière plus complète sous l'influence de la volonté ; rarement, ils sont bornés à un seul côt^^ du corps; en pareil cas aussi, la participation des facultés au trouble pathologique ne se révèle que par un peu de diminution de la mémoire, quelques très légers changements de caractère. Cet état peut persisl^r pendant de longues années sans altérer la santé générale, sans modilier la nutrition, si ce n'est celle des muscles affectés, qui diminuent quelquefois de volume et s'atrophient.

[Chorée des adulteSy des vieillards, — La chorée dont nous avons donne la description est celle qui s'observe plus particulièrement dans 1 enfance.

Or, l'âge imprime à la maladie des modifications qu'il importe de connaître : ainsi, la chorée des adultes (de 20 à 40 ans) a une dur^e plus longue et ne présente pas, comme celle des enfants, une tendan<r naturelle à la guérison, elle offre par conséquent plus de résistance aux moyens thérapeutiques. Enfin, elle a souvent une inOuence fâcheuse sur les fonctions cérébrales et elle aboutit parfois à des troubles fsy chiques qui annoncent une sorte de décadence intellectuelle (perle de la mémoire, affaiblissement de l'intelligence, etc.) (1).

La chorée des vieillards est caractérisée par la lenteur relative d»? mouvements d'incoordination, par la variété moins grande desgrim:i< ^ et des contorsions, par la marche essentiellement chronique de la maladie (10 à 15 ans), et aussi par la coexistence de troubles intellectu' .^ (affaiblissement des facultés mentales, état de démence, etc.). Le pi«^ nostic n'est pas grave, en ce sens que la vie est très rarement comiH«mise, mais il devient très sérieux par suite de l'incurabilité fresiyicomplète de l'affection. Cependant, M. Charcot a vu une fenune â;:^' • qui présentait des mouvements choréiques très exagérés, mourir Am? un véritable élat typhoïde avec élévation de la température; et, dansoautre cas, malgré la limitation des mouvements, qui étaient très ru dérés, à une moitié du corps, la malade mourut au milieu d'un deir^ maniaque, avec élévation de température (2). D'après le même aule.r.

(1) Voyez les observations de Berdinel sur la chorée des adultei (Gas. méd^ée Pan*. "' p. aao, 1878>

(2) Charcot, Progrès méd,, 1878,

lachorée sénile — qu'il ne faut pas conrondre avec le tremblement appelé improprement sénile — est une affection émotionnelle, elle est souvent causée par la peur, les chagrins, etc., et présente des relations étiologiques très éloignées avec la diathèse rhumatismale et même avec le rhumatisme chronique qui est cependant si commun à un âge avancé.

La chorée de lu grossesse {chorée des femmes grosses, chorea gravida^ rum) se rapproche par presque tous ses caractères cliniques de la chorée infantile. Elle est cependant moins souvent unilatérale que chez lesenfants, de sorte que Romberga pu dire, peut-être avec un peu d*exagéralion: c La chorée des femmes grosses est presque toujours bilatérale. 1 Ajoutons qu'elle se développe surtout chez les primipares, dans les quatre premiers mois de la grossesse, et qu'elle prédispose à l'accouchement prématuré ou à l'avortement. Romberg et Mosler ont vu chez des femmes enceintes les convulsions hystériques et épileptiformes coïncider avec la chorée.

Quant aux différentes sortes de chorée hystériquej elles seront décrites lorsque nous ferons l'histoire de la grande névrose.]

Complications et coïncidences. — a. L'hystérie et d'autres névroses peuvent compliquer la chorée. Cependant, si l'on réserve le nom de chorée au groupe de symptômes dont la description précède, et si, d'autre part, on évite de prendre pour de l'hystérie ou de l'épilepsie quelques phénomènes passagers d'étoulfement ou de convulsion, on trouvera que la coïncidence dont il s'agit est moins commune qu'on ne le croit généralement.

b. [La relation du rhumatisme avec la chorée a été établie par des travaux anciens et récents : entrevue par Stoll, qui, dans le chapitre VI de sa Médecine pratique^ relate deux cas de chorée accompagnée de rhumatisme, elle a été réellement signalée par Bouteille (1)sous le nom de chorée rhumatico-brachialej de chorée rhumatiqtie; par Bright (â), en 1839, qui a insisté sur les relations entre lachorée et les affections du cœur et du péricarde; par Roth, en 1849, qui créa même le nom de chorée rheumo^ardiaque,] D'après M. Sée, qui a étudié cette question dans son mémoire de 1850, la coïncidence de la chorée et du rhumatisme serait des plus fréquentes : sur deux enfants rhumatisants, dit cet auteur, on en trouve an moins un choréique; de même aussi, en renversant la proposition, sur deux chorées, il y en aurait une

(1) Bouteille rapporte aussi deux observations de Sauvages et rappelle la danse de Saint- Guy goutteuse de Barthez.

{% Méd. cMr, Tram , London 1839. Pour Bright, la chorée survenant après une péricardita rhumatismale, ierait cau$ée par elle; elle serait consécutive à Pirritation du nerfphréniquo plongé dans une atmosphère inflimmutoire, irritation transmise à la moelle cl se manirestani par action léllexe sons forme de convulsions choréiques.

dépendant du principe rliumatismal. Dans la plupart des cas, c'est le rhumatisme articulaire qui se montre le premier, et, dès les preniin> jours(à la condition toutefois que le mouvement fébrile soit tombé), on voit apparaître les mouvements choréiques, soit dans les parties saines, soit dans les membres rhumatisés. D'autres fois, lachorée est la première en date, et c'est dans le cours de la névrose qu'on voit survenir un rhumatisme. D'ailleurs, dans Tun comme dans l'autre cas, ce rhumatisme peut être limité aux articulations, ou se répète en même temps dans la plèvre, le péricarde, l'endocarde; l'arthrite rhumatismale peut manquer, et l'inflammation des membranes du cœur ou de la plÔNre exister seule, comme manifestation antérieure à la chorée ou comni»^ affection intercurrente. 11 y a plus : chez certains malades, soumis à de> atteintes répétées de rhumatisme articulaire et de chorée, on voitlanlùl les deux affections se combiner dans le cours delà même récidive, laniôi alterner l'une avec l'autre et se suppléer pour ainsi dire mutuellemtm, de telle sorte c que parfois une première attaque se passe tout entièio dans le système nerveux et que le caractère rhumatismal extmeui pathognomonique ne se déclare qu'à l'occasion d'une rechute ou d^un^ récidive ». Tels sont les principaux faits qui ont conduit M. Sée à onsidérer les relations de la chorée avec le rhumatisme, relations de coïncidence, de succession ou d'alternance, comme l'expression d'une éiio logie identique, et à fonder sur des faits mal connus avant lui, surtoui en France, une opinion qui gagne tous les jours des partisan.^, à savoir: que, dans un grand nombre de cas, la chorée est une affection rhumatismale.

[De son côté, M. II. Roger est arrivé aux conclusions suivantes:

On remarque que la chorée se montre très souvent chez des enfani? qui ont été atteints de rhumatisme : coïncidence à noter.

Fréquemment aussi, on voit, chez eux, le rhumatisme être suivi •!' très près par la chorée : rapport de cause à effet.

On voit le rhumatisme se compliquer de danse de Saint-Guy qui el! même, pendant son cours, s'accompagne de récidive de rhumatisme: parenté des deux maladies.

Le rhumatisme et la chorée naissent simultanément on sous l'icluence do la même cause, le froid; ils marchent ensemble; puis, i chorée étant d'une allure plus lente, le rhumatisme cesse tandis <; dure l'ataxie musculaire, et, reparaissant ensuite, reprend son en :^ simultané; et aussi, comme un trait d'union entre les deux malaiii ^ apparaît l'endocardite ou la péricardite : identité de nature.]

Il faut ajouter avec le précédent auteur que nous venons de cîlfr,<] c'est à sa période de déclin que le rhumatisme articulaire a plus df-tidanceàsecompliquerdedansede Saînt-Guy,qu'ilyauneespè"ed'anti.'nisme,pour lavéhémencc des phénomènes, entre l'une et Tautre id^Iju •

CHORÉE. m

Ainsi, quand la chorée survient au moment où persiste Facuité de la fièvre rhumatismale et des phlegmasies cardiaques concomitantes, elle sera ordinnirement peu durable et peu marquée, limitée parfois seulement à quelques {i[rimaces à peine perceptibles, ou à de légers mouvements des doigts. Mais, par contre, c'est le rhumatisme léger ou le rhumatisme à son déclin qui le plus souvent se complique des chorées les plus fortes et les plus longues, et même dans certains cas ou les deux affections, toutes deux sujettes à récidives, alternent ou se combinent, il y a un balancement remarquable entre l'intensité des phénomènes de Tune et de Fautre.

La relation de la chorée avec le rhumatisme est donc bien établie ; le problème va être encore bien plus complètement résolu si Ton étudie rinlluence réciproque de la diathèse rhumatismale, des affections du rœur et de la maladie convulsive.

Ainsi, suivant l'expression même de M. Henri Roger, rhumatisme articulaire^ chorée^ maladie du cœur y devraient être regardés comme les membres d'une même phrase pathologique.

Le même auteur se propose d'appliquer la dénomination de chorée rhumalO'Cardiaque^ aux cas où les trois manifestations rhumatiques se sont montrées chez le même individu, soit simultanément, soit successivement; de chorée cardiaque^ aux cas où les deux éléments, la chorée et h complication du cœur, se trouvent réunis. Il s'agit, dans ces cas, d'une véritable lésion du cœur et non seulement d'une simple altération de rythme des battements cardiaques. Du reste, il est à remarquer que les muscles de la vie organique dans les chorées même les plus intenses, prennent rarement part aux convulsions désordonnées des muscles de la vie de relation.

La chorée cardiaque, c'est-à-dire celle qui se complique d'affection du cœur (endocardite, péricardite), en l'absence des manifestations articulaires du rhumatisme, peut présenter trois aspects différents au point de vue de l'ordre chronologique dans lequel se groupent la chorée et Taifection du cœur.

i^'La chorée précède la maladie du cœur; ainsi une chorée simple d'abord, sans aucun antécédent réputé rhumatismal, peut devenir cardiaque dans le cours de l'affection convulsive, trois semaines ou trois ou quatre mois après le début de la maladie.

^ La maladie du cœur précède la chorée, comme nous avons vu tout à rheure les manifestations articulaires précéder les convulsions choréiques. C'est ainsi qu'on a pu voir survenir les symptômes de péricardite ou d'endocardite chez des enfants qui devaient être atteints dix jours, trois semaines ou un mois après, d'une chorée confirmée.

3* La chorée et la maladie du cœur surviennent presque simultané* ment.

De même, dans la chorée rburoalo-cardiaqiie, le début peut se faire : 1*par la chorée; 2* par le rhumatisme; 3^ les attaques peuvent être multiples et alternantes, c'est-à-dire qu'un malade peut être atteint, par exemple, une première fois d'un rhumatisme avec ou sans chorée, la deuxième fois d*une chorée simple, la troisième fois d'une chorée cardiaque. On conçoit qu'il serait facile de multiplier et d'imaginer les exemples.

Mais, dans tous ces cas, même lorsque le rhumatisme articulaire n'a ni précédé ni suivi la chorée cardiaque, il y a toujours un élément qui 'éunit raffoction convulsive et la maladie du cœur, c'est Télément rhumatismal. Ainsi, une maladie dont les rapports ont été bien étudiés avec le rhumatisme, la scarlatine, peut présenter pendant sa convalescence ou même quelques mois après, une chorée accompagnée ou suivie de manifestations articulaires. La chorée rhumato-cardiaque début»" soit par une péricardite, soit plus fréquemment encore par une endocardite; et souvent celle-ci devient le point de départ d'une lésion d'orifire irrémédiable qui, plus tard, accomplira son évolution comme toutes les maladies organiques du cœur.

c. Les maladies qui traversent accidentellement le cours de la chorée, pyrexies ou phlegmasies quelconques, loin de prendre un caractère de gravité ou d'adynamie(Guersant), suivent presque toujours leur marche habituelle (Rufz, Blache, Barrier, Grisolle). Mais, de leur côté, ces affections fébriles intercurrentes exercent souvent sur la chorée un*» influence incontestable (Bouteille, Bright, Chomel), qui se traduite l'égard de celle-ci par un arrêt momentané ou même une guérison déQnitive, et plus rarement par une recrudescence des mouvemenl^ choréiques (Spring). M. Sée résume l'action de ces maladies sur la chorée dans les propositions suivantes : « Elles commencent par produire une excitation qui (exaspère les mouvements convulsifs; puis, au moment où la fièvre atteint son maximum d'intensité, la jactitation commence à diminuer, et quand la réaction cesse, les mouvements diminuent ou disparaissent ; tantôt c'est d'une manière définitive, — ce qui n'arrive guère que dans les récidives ou dans les chorées ancienne^,— tantôt c'est pour reparaître momentanément et céder ensuite avec facilité. Si la fièvre, après avoir décliné, doit se reproduire, la chorée ne Sîf calme que quand l'état fébrile a disparu définitivement. Enfin, si, au lieu de décliner, la fièvre augmente et s'aggrave, la chorén suit la même progression et continue jusqu'à la chute des forces ou roéme jusqu'à l'agonie. »

[Do toutes les lièvres, ce serait, d'après une statistique récente (iK I-

0) L. Chàlillon heVotfluence des fièvres éruptires sur les névroses de tenfante -V»n., de Lyon, 1K80).

CHORÉE. 7i9

variole qui exercerait le plus d'influence sur la marche de la chorée; et on le comprend sans peine, si Ton songe aux manifestations congestives que celte fièvre éruptîve produit sur les centres nerveux. Car le vieil adage, c febris accedens solvit spasmos >, n'est vrai que si Ton a en vue non la fièvre elle-même pas plus que l'élévation de la température, mais les conséquence*^ de cette fièvre ou les troubles circulatoires, presque toujours de nature congestive, qu'elle fait naître dans Taxe cérébro-spinal. En un mot, la chorée consiste dans une exagération du pouvoir excito-moteur des centres nerveux ; or ce pouvoir excito-moteur a plutôt de la tendance à diminuer dans les fièvres, comme la dothiénentérie ou la variole, qui donnent lieu plus souvent à des accidents paralytiques divers, par suite de leurs manifestations congestives si fréquentes sur les centres nerveux. C'est ainsi, nous le croyons, que l'on doit expliquer physiologiquement cette influence salutaire jusqu'alors presque mystérieuse de la fièvre sur les affections spasmodiques ou convulsives et en particulier su r la danse de Saint-Guy.]

Etiologie. — 1* Causes prédisposantes. — Rare dans les climats chauds (complètement inconnue aux Antilles, à la Martinique, à la Guadeloupe, d'après Rufz de Lavison (1), la chorée semble appartenir spécialement aux pays tempérés et froids, surtout quand à une basse température s'ajoute l'humidité; elle débute presque toujours pendant les mois pluvieux et froids.

Le sexe féminin y est plus prédisposé que le sexe masculin dans la proportion de trois à un.

Bien qu'aucun âge ne soit incompatible avec le développement de la chorée, c'est principalement vers l'époque de la deuxième dentition (de six à dix ans), ou encore aux approches de la puberté (de dix à treize ans) que l'on a l'occasion de l'observer.

[Cependant HM. Simon (2) et Constant l'auraient observée chez des nourrissons de douze, de six et de quatre mois ; Monod l'aurait vue dès les premiers jours de la vie, et il va même jusqu'à citer des chorées congénitales dont Fox et Richter, en Angleterre, ont relaté après lui quelques exemples! Mais M. Sée fait remarquer avec raison qu'il s'agit bien plutôt, dans ces cas, de mouvements choréiformes dus à une maladie des centres nerveux, que de chorées vraies (3). La même remarque s'applique à ces prétendues chorées qu'on aurait observées assez souvent chez les vieillards. Cependant il existe des exemples incontestables où la

(\) D*après OUo, eUe serait rare & Copenhague.

(i) BuU. de thérap., 1817.

(3) Ce qui pronve rcxactitude de cette assertion c*est que le malade observé par Fox et qui avait présenté des mouvements cboréiques dès sa naissance, fbl atteint plus tard d'accès d'épilepsk.

maladie, drjragée d»* loiile alîe^^lion c/'rébrale, s'e^l monlKe à un .';e très avanc»' de la vie. (Juive les «a.- de M. S*.*e, d'Andral, d»* Ree\''N .1- Franck, qui ont pu obsener des chorées entre Irenle-sîi elcinqu.inians, il convient deciter ceux de Jeffreysd) et Chaixot, à soixante ans. il- Graves, F^oweil et Malon ii), à soixante-dix ans; de Bjuleille, àsctiiaLic douze ans, et enfin celui de M. Henri Rojrer, à quatre-vingt-trois ans ..î .]

Une con>tilution dclicate ou aflaiblie, la diallièse tuberculeuse un état cachectique, et spécialement Tancmie simple du jeune âge, !»• Ihirpérament lympalhique et neneux, enfin rhéréditépar laquelle une >•!: d'aptitude aux névroses se transmet des parents auxenfants, voilà auurït de prédispositions à la chorée.

Les excès vénériens, l'onanisme peuvent aussi par ranémiequ'iN»i terminent et la p^rande dépense nerveuse à laquelle ils donnent li u. prédisposer à la danse de Saint-Guy { i).

II faut encore signaler l'existence antérieure ou actuelle du rimii:'tisme et conséquemment aussi l'ensemble des conditions qui présid r,: aux manifestations rhumatismales.

[Nous avons suffisamment insisté plus haut sur les rapports d»* h chorée et du rhumatisme pour qu'il nous paraisse inutile de rewn;: sur cette question. Xous devons ajouter que la diathèse arthritique «Is; le malade est en puissance n'est pas toujours une preuve certaine it ia nature rhumatismale de la chorée. A ce sujet, nous citerons rexenvÀ d'une malade observée par M. Jaccoud et qui, atteinte d'un ^hunlati^; k articulaire deux ans auparavant, fut prise, à la veille de ses règles, J'^nt terreur profonde causée par un incendie. Or, sept jours après, ilmouvements involontaires apparurent dans l'index de la main pan'le et s'étendirent ensuite aux deux membres supérieurs, puis à la fa •'. Dans ce cas, la diathèse rhumatismale a bien pu jouer le rôle de cauv prédisposante, mais il est indubitable qu'il y aeu entre l'émotion rooi !•: et le début des accidents autre chose qu'un simple rapport chronologique, mais bien une relation de cause à effet. Nous verrons yU^ loin, du reste, que la frayeur et la colère sont les causes psycliiques te plus puissantes de la chorée (5).

L'influence de l'hérédité se manifeste de plusieurs manières : Tl." tôt les ascendants ont présenté des névroses diverses (hystérie, épilep-r aliénation mentale, convulsions, état nerveux, etc.) qui ont pu se trarformer chez les enfants et donner naissance à la chorée; 3* tant 'i-

(1) Edinhurgh Joum., t. XXUf.

(2) Transact of thephysic. ofLondony t. V, p. 358.

(3) BulL de Uiérap., 185i.

(4) Fautrcl,yottm. de médecine de Sédillot, t. XXXIX, p. 319, 1880.— WendLÂ'iii.i^-' * keiien. Breslau, 183:i. -> Révillout.

(5) Jaccoud, Leçons de clinique médicale failen à i' hôpital Lariboitiért . P»i«. "* p. 138.

GHORÉE. 731

M. G. Sée en a pu recueillir 18 exemples, la chorée se trausmet pour ainsi dire en nature, du père ou de la mère qui en ont été atteints, à renfant; 3"* souvent la diathèse rhumatismale quis'étaitmanifestée chez les ascendants par des douleurs articulaires et des complications cardiaques, se transforme chez les descendants en attaques de chorée. C'est, eorésumé,la même maladie, le rhumatisme, qui chez les uns se traduit par des affections articulaires, chez les autres par des affections convuU sives.

Quant à Tinfluence de la tuberculose, elle n*est nullement démontrée, n en est de même de la scrofule et de la syphilis.]

i* Causer déterminantes. — Elles sont nombreuses. On attribue p:cnéralement, et avecjuste raison, une influence très (jurande aux émotions vives, surtout à ]si frayeur ei à la colère^ sur la production de la chorée; (outerois, il faut ici se mettre en garde contre Terreur assez commune, qui consiste à supposer antérieures à la maladie la susceptibilité morbide et la disposition à la peur qui est Tun des symptômes de la chorée au début; souvent aussi, en même temps qu'une émotion violente, le malade a éprouvé l'action de quelque cause physique, tel qu*un refroidissement, rinnmersion du corps dans Feau.

Une douleur très violente peut avoir les mêmes conséquences qu'une vive émotion morale. De même l'action d'un traumatisme (chute, efforts, etc.) peut être suivie de chorée, comme Steiner en a cité deux cas.

Quant à Vimitatiotij sa part d'action est extrêmement restreinte, lorsqu'on la recherche dans les faits de chorée vulgaire, en ayant soin de ne pas confondre cette maladie avec les vésnnies, l'hystérie, etc.

[On a vu sans doute parfois la chorée survenir chez les femmes par suite d'une véritable contagion nerveuse ou imitation. Mais dans la plupart des cas, et dans ceux qui ont été signalés tout dernièrement encore p.ir M. Bouchut (1), il s'agit plutôt de mouvements choréiformes que de chorée proprement dite. La preuve, c'est que leur durée fut de quelques jours seulement, tandis que celle de la chorée est ordinairement beaucoup plus longue. Pour que la contagion nei*veuse produise une chorée réelle, il faut l'indueTice d'une cause prédisposante, telle que la diathèse rhumatismale, une forte émotion, etc.

Il n'est pas rare de voir la chorée survenir à la suite de pyrexies 00 d'inflammations accompagnées de fièvre, peu de temps après la cessation de ces états morbides ou même pendant la période de convalescence.

(1) Bouchut, (^r^ monojAégiquê. Contëffion nerveuse ou imitaliùn. Guérimmpar le iraiiemenl moral, Miraclet thérapeutiques (Paris médêcal, p. 601 6t 609. Paris. 1880).

732 NEVROSES COMPLEXES.

Parmi les causes les moins démontrées, nous rangerons la répercussion de maladies cutanées, la suppression de sécrélions habilutlles ; parmi les plus rares, les afieclions viscérales, les irritations traumaliques des nerfs, qui, par leur retentissement vers les centres nerveai,peuveDl donner lieu à celte maladie {chorée sympathique) (1).

On a décrit, comme une espèce particulière, la chorée des femm*'? enceintes, chorea ymi'idarum; peut-être l'état chloro-anémique qui accompagne si fréquemment la gestation, joint à Tirradiation sympathique dont Futérus est devenu le centre, favorise-t-il le développement de la névrose dans ces conditions physiologiques spéciales; mais la véritable cause de la chorée de grossesse doit probablement être cherchée en dehors de ces conditions mêmes; il ne sudit pas, ce nous semble, pour que la puissance palhogénique de l'état de gravidité soit admise coinioe démontrée, de noter ce fait, d'ailleurs important en lui-même, que h mouvements choréiques diminuent rapidement ou même se supprimer après la délivrance.

II existe une chorée symptomaliqtie^ c'est-à-dire liée à diverses lésions de Tencéphale ; mais les mouvements choréiques ou choréifortm que l'on observe en pareil cas n'ont que rarement une ressemblanc? complète avec la danse de Saint-Guy proprement dite; c'est d'ailleurs l'une des formes les plus rares et les plus exceptionnelles parmi tvllej que peut revêtir le désordre musculaire dans les maladies de IVncéphale. Pour une chorée, combien ne voit-on pas d'épilepsies symptoinitiques !

Anatomie pathologique. — L'occasion de faire l'autopsie de sujeS choréiques se présente fort rarement. Une congestion plus ou moins intense des enveloppes et de la substance de l'encéphale, des epao* chements séreux dans les ventricules, ont été rencontrés sur à^ malades morts d'agitation choréique portée à l'extrême ; chez d'aulrt^N on a trouvé de véritables inflammations des méninges, coïncidant ou non avec des phlegmasies des articulations, du péricarde, de reD«l<> carde, de la plèvre, du péritoine, lesquelles sont autant de maaif''Ni* tions du rhumatisme; d'autres sujets encore, après avoir offert peDJarl la vie tous les symptômes de la chorée, ont présenté dans le ccnejn, le cervelet, la pie-mère, des productions tuberculeuses. Dans ces à^-niers Hiits, la maladie convulsive doit-elle être considérée comme Tcv

(1) C'est à peine s*il existe dans la science un fait bien avéré de chorée sym^ito i mais il n'en manque pas qui portent indûment ce litre. Telle est, entre autr#!ft, robsfr»»^*" publiée par M. BoRELLi {Gai. des hôpitaux, 1851, n* 113) avec cette décevante sukh.V' c Chorée ffuérie par Vablalion d'une double tumeur de la plante du pied droite et conâJ«£*'dans le même sens par M. Marjoun.

GHORÉE. 733

pression symptomatique de Taction exercée par le produit morbide sur I encéphale, ou bien, ne faut-il y voir que TefTet de la diathèse et de la cachexie tuberculeuse, agissaot sur le système nerveux par une modification générale de l'économie, modification indépendante du siège précis des localisations morbides? En d'autres termes, y a-t-il alors chorée symptomatique de tubercules intra-crâniens, ou n'existe- 1- il qu'une névrose chez un phthisique? L'observation des hémichorées chez certains sujets atteints de tuberculisation cérébrale parait propre à éclairer cette question : on s'attendrait à rencontrer une lésion circonscrite, ou tout au moins le maximum de la lésion, dans l'hémisphère droit, par exemple, s'il s'agit d'une hémichorée gauche, et vice versa; eh bien! cette relation entre le côté du corps aiïecté de mouvements convulsifs et le siège particulier de la production accidentelle dans l'encéphale, il s'en faut qu'on la trouve constamment. Cependant on ne peut se refuser à admettre, pour la généralité des faits, que la tuberculisation méningée et encéphalique agit de deux façons, et que la chorée qui l'accompagne quelquefois résulte tout ensemble et de l'influence générale de la diathèse et de l'action locale du produit diathésique. Dans tous les cas, toutes les lésions que nous venons de passer en revue ne sont en aucune façon spéciales à la chorée ; elles produisent bien des mouvements choréiformeSy mais non la chorée.

Indépendamment des tubercules, on a noté encore d'autres altérations dans le système cérébro-spinal de choréiques, ou plus exactement chez certains individus morts avec des convulsions choréiformes : inflammation ou induration des tubercules quadrijumeaux; induration, hypertrophie, atrophie de la moelle et du cerveau; ostéites du canal vertébral; hypertrophie de l'apophyse odontoïde (Froriep) ; kystes de la glande pinéale; ramollissement partiel des hémisphères cérébraux, etc. La rareté des altérations limitées aux tubercules quadrijumeaux démontre combien peu d'importance il faut attacher aux théories, d'ailleurs peu accréditées, qui placent dans ces éminences la modification fonctionnelle intime ou cause prochaine de la chorée (Serre; Puccinotti, cité par Moynier).

[Du reste, comme pour la paralysie agitante, les différents auteurs ont trouvé des altérations nombreuses et diverses dans toute retendue du système nerveux, à ce point que Ziemssen, après avoir passé en revue un grand nombre d'autopsies de chorées, a pu dire avec liaison que cette maladie est une névrose dont le siège est tantôt dans la moelle, tantôt Jans le cerveau, le plus souvent dans l'ensemble du système nerveux. }n pourra s'en convaincre par l'énumération des auteurs suivants qui ml noté, après Froriep, Serre et Puccinotti, l'existence d'altérations lans les centres nerveux :

IiOHBERG. — Atrophie du cerveau; hydrocéphalie; ramollbsemeot pénTeolncul.iire de la moelle cervico-dorsale.

FiteiuCHS. — Hyperhémie du cerveau, des méninges; pachyméningîle béroorrfasgique.

RoKiTANSKY, DcMME, EissELNMANN. — Prolifération conjonctive du rélicolum ù>ib centres nerveux.

Stëinër. — Hyperplasie conjonctive dans le cordon médullaire avec épancheroeul s**reux et sanguinolent dans le canal central. — Dans un autre cas, hyperhémie c^^rebro-spinale avec accumulation de sérosité dans le canal centnil. — Dans une troisième autopsie, exsudât inflammatoire trouble du canal.

Meynert. — Intumescence hyaline d*un grand nombre de cellules de Fécorce e»^tèbrale avec dégénérescence moléculaire du protoplasnia ; sclérose cellulaire dâii> Tinsula, les ganglions opto-striés, les tubercules quadrijumeaux avec multipliratioo considérable des noyaux des cellules nerveuses; dans la substance mé<Juild.re, prolifération des noyaux du tissu conjouclif avec épaississe ment très notable <l*ri trabécult's du réticulum.

Elischer. — Dans \e cerveau (corps strié), prolifération nucléaire avec épaississemtot du tissu conjonctif et développement de la tunique adventice des petits vaisseaui: segmentation des noyaux des cellules nerveuses dans l'a vant-mur; — dans laLmo^Ur, épaississement et prolifération nucléaire dans les vaisseaux avec irritation pblegma»ique de répilhélium du canal central; hyperhémie de la substance blauctw; formation Je tissu ûbrillaire duos les cordons latéraux et postérieurs ; — daoi les nerfs périphériques, diminution des faisceaux avec interposition d'un tisau conjonctif abondant, ethémorrhagies dans les interstices de ce tissu.

GoLGi. — Dans un cas compliqué de désordres psychiques, on a trouvé à Tautopsii; les lésions d'une encéphalite interstitielle rappelant celles de la paralysie gcnéraU-, lésions occupant l'hémisphère droit, le corps strié, les cordons postérieurs et latr< raux de la moelle cervicale.

DiCKiNSON. — Hésullat de sept autopsies : Hyperhémie marquée surtout aux corps striés, dans Tarbre de vie du cervelet et la région cervico-dorsale de la moeik; quelques foyers de sclérose disséminés. D'après l'auteur, uue congestion cérébrale d'origine rhumatismale ou autre constituerait le substratum anatomique J<* la cborée.

KiRKES, Broadbent,Hughlixgs-Jackson, Ogle, Tlkwell, etc. — Théorie derembt^ù?» capillaire. Uamollissement embolique des corps opto-striés.

EiSENLOHR. — Dans un cas de chorée congénitale, plaque de sclérose dans laporti^ui cervicale du cordon latéral.

On pouri'ait encore rapporter un certain nombre d'autopsies; mais il est inutile de poursuivre plus longtemps cette énumératioo qui a d*'j • prouvé, par la divet*sité de la nature et du siège des lésions, qae le substratum anatomique de la chorée est encore à trouver.

Cependant, d'après des travaux de la médecine anglaise, le siège ivrébral de la chorée ne ferait pas de doute et devrait être placé dans le> corps striés.

Todd, s'appuyant sur la prédominance souvent unilatérale des mouvements choréiques, sur l'existence concomitante d'un étal hémiparétique du même côté, et sur les pesées d'Aitken qui avait trouvé ucrdifférence dans le poids spécifique des deux corps striés et des dtu\ couches optiques (Aitken, Buchnill), avait étuis l'opinion que le sitv de la chorée devait être cherché dans ces deux organes; et nous vorr ..plus loin que les travaux de Weir Mitchell et de Charcol sur lV:i.>

GHORÉE. 735

chorée pré ou post-hémiplégique paraissent donner gain de cause «^ cette opinion.

D'un autre côté, — toujours d'après la théorie anglaise, — si l'on observe la chorée chez les rhumatisants, ce n'est pas le rhumatisme, ce n'est pas la diathèse rhumatismale qui la produit de toutes pièces; il y a entre le rhumatisme et la chorée un intermédiaire obligé qui est l'inflammation de l'endocarde. Celle-ci est le point de départ d'embolies capillaires qui, allant se fixer dans les corps opto-striés, donnent lieu, p«u suite de cette localisation spéciale, à la production des mouvements choréiques. Telle est, en résumé, la théorie de Vembolisme capillaire émise en Angleterre par Senhouse Kirkes et Broadbent, et ensuite acceptée par Russell,Hughlings Jackson, Ogle, Tukwell, Fox,Gray, etc., ei par les auteurs allemands Frerichs et Kretschmer.

Bright avait déjà fait la remarque que les relations de la chorée ne devaient pas être établies avec les manifestations articulaires du rhumatisme, mais bien plutôt avec les inflammations des séreuses cardiaques et surtout du péricarde.

Il en résulte que le rhumatisme n'est pas la condition obligée, indispensable, pour la production de la chorée; il sufQt qu'il y ait alTection du cœur, de l'endocarde surtout, même en l'absence de toute influence rhumatismale ; et comme le siège même de la lésion a une importance capitale, on comprend ainsi que les conditions instrumentales qui )résidenl à la production de la lésion peuvent être variées, et qu'en lehors des ramollissements emboliques, qui sont incontestablement les )lus fréquents, on peut observer des altérations d'une tout autre naure, comme des hémorrhagies, des tumeurs, etc. (Broadbent). Selon 'extension même de la lésion, la chorée est plus ou moins intense, et )eut être plus ou moins compliquée de troubles psychiques. Celte théorie, comme on le voit, diffère essentiellement de celle qui été émise par la médecine française et qui attribue à la chorée, en absence même de toute manifestation articulaire, une nature absolulenl rhumatismale. Comme le rhumatisme, et au même titre que lui, 1 chorée qui survient d'emblée, même chez un sujet indemne jusque* i de tout accident rhumatique, peut produire et produit une inflamlalion des séreuses du cœur, une endocardite, ou même une péricarile. Dans cette théorie, c'est la chorée rhumatismale qui donne lieu à affection du cœur; tandis que dans la théorie anglaise, c'est au conaire l'aOection du cœur qui est la cause instrumentale de la chorée.

On peut faire à la théorie anglaise les objections suivantes qui restent ins réplique :

!• Si les chiffres de Senhouse Kirkes (sur 36 de cas de chorée, 33 fois mmalisme avec affection du cœur et 3 fois affection du cœur sans

rhumatisme) viennent à son appui, ceux de Sleiner (sur 3 autopsie?, un seul cas d'endopéricardite), de Ogle (sur 16 cas mortels, présennde lésions cardiaques dans 40 autopsies seulement), ceux deSpenoi, de Lawson Tait, de Barnes et de Folet, etc., démontrent sufBsaranunl que parfois la lésion de l'endocarde a manqué absolument. Dès lors, où est la source de l'embolie, s'il n'y a pas d'endocardite?

2*^ Comment expliquer que les hémichorées existent surtout à gauche, quand il est de connaissance presque vulgaire que les embolies cérébrales se font plus souvent de ce côté, et que les accidents consécuiifs à ces embolies se produisent dès lors plutôt à droite?

3* Comment encore par cette théorie de l'embolisme, comprendra les faits assez nombreux dechorées produites par pure imitation; ocrament expliquer aussi la lenteur avec laquelle la maladie se coarirme, la rareté des cas où la danse de Saint-Guy reste toujours et exclusivement hémilatérale, et aussi le retour presque toujours absolu delafoRv musculaire de tous les membres, même dans les cas où celle-ci a paru le plus atteinle?

4° Si une lésion organique produite par une embolie existait réellement, les récidives ou les rechutes delà chorée deviendraient de plus en plus graves, ce qui n'a pas lieu; au contraire, la clinique démontr qu'une seconde attaque est plus légère que la première, et une troisi^ne plus légère encore que la seconde.

5" Enfin le petit volume des corps emboliques n'explique pas suftisamment l'absence d'ictus et de paralysie, lorsqu'ils viennent à se fiv.: dans les corps opto-triés.

Malgré ces objections qui ébranlent la théorie de rembolisme capillaire, il semble résulter des faits observés récemment que la chorée a îl siège cérébral. Cette opinion trouve sa confirmation dans les trava n de S. Mitchell (1) (de Philadelphie), de Charcot, Raymond, Ouk^'Q' Landouzy, etc., lesquels démontrent que la lésion de la partie postérieuc de la capsule interne donne lieu à des troubles du mouvement, très an:logues aux mouvements choréiques pouvant précéder ou suivre les sy:aptômes hémiplégiques {hémichorée pré ou post-hémiplégique^ henuithélose, etc). Cette hémichorée, qui peut survenir à la suite de lési^'^j cérébrales diverses (ramollissement, hémorrhagie, atrophie cérélntumeurs, hémichorée à la suite d'un traumatisme (2), etc.), est som:'

(I) The american Journal of the med. «c, ocl. 1874. Travers, dès 1K35, aurait rapp 'rî- : ■• ~ toire d'un malade qui, frappé d*héniiplé^ie, après une attaque apoplectique, prés^'^'U • ' mouvements spasmodiques choréiformes des membres paralyses.

(-2) Voyez un fait de M. Bouchut (hémiplégie et hémichorée consécutÎTes i utt * sur la tète chez une enfant de onze ans, in Thèse de Raymond, page 78;. — Voyei it^^ scrvation rapportée en 1872 par G. Handficld (commotion suivie de chorée, io Brxl * * Journal j 21 sept. 1872).

accompagnée d'hémianesthésie ; mais les troubles sensilifs el hémipiégiquespeuvent également faire défaut. Rans tous les cas, les mouvements choréiques symptomatiques de celte lésion cérébrale sont absolument comparables à ceux de la chorée ordinaire, c'est-à-dire qu'ils ont pour caractères essentiels, l'instabilité des membres affectés, la production de mouvements involontaires, plus ou moins continus, et cessant pendant le sommeil.

De plus, dans presque tous les cas, Thémichorée par lésion cérébrale a pour siège anatomique le faisceau de fibres qui dans le pied de la couroQoe rayonnante se trouve en avant et en dehors d u faisceau sensitif et se compose des masses blanches en rapport avec la partie postérieure de la couche optique (Charcot, Raymond) ; et il faut citer comme absolument exceptionnels les faits de mouvements hémichoréiques produits par des lésions du bulbe et de la protubérance (1).

Par Vexpérimentation, M. Raymond est arrivé en opérant sur des chiens à l'aide d'un instrument spécial la section d'une partie déter* minée de la capsule interne et de la couche optique, à produire dans les membres du côté opposé des mouvements involontaires, choréiformes. Sur six chiens qui ont présenté ces mouvements, quatre étaient devenus aoeslhésiques du même côté, ce qui se comprend en raison de la proximité du faisceau sensitif et du procédé opératoire mis en usage, analogue au procédé employé antérieurement par M. Yeyssière pour la production expérimeotale de l'hémianesthésie.

Avant ces expériences décisives, celles de MM. Chauveau (!2) Carville et Bert avaieot démontré que la moelle joue un rôle important dans la production de la chorée.

Le premier de ces expérimentateurs, après avoir sectionné la moelle près du crâne chez un chien cboréique, a constaté la persistance des convulsions, d'où la conclusion que les mouvements choréiques n'étaient sous la dépendance ni du cerveau, ni du cervelet. Chez deux autres chiens choréiques, l'incision pratiquée, comme dans l'expérience précédente, fut également sans inSuence sur les troubles du mouvement; mais après l'incision de la moelle dorsale on vit diminuer les mouvements de la queue et des membres inférieurs, d'où il faut conclure, d'après M. Chauveau, que le processus morbide de la petite chorée réside dans la moelle.

Les expériences de MM. Legros et Onimus (3) ont également assigné à la chorée un siège médullaire. Sur des chiens atteints de chorée, ils

(1) Dans ces cas, rhémichorée s*accompagne d*accidenls qui indiquent le siègejbulboprotubéraotiel de la lésion (faits cités dans les journaux the Lancet 1871, p. 85i, et American med, Jown.y nor. 1874).

Ht) Gau de Lyon^ 1863, et Arch. demid., mars 1865.

(3) Complet rmdM deVAcad., 1870.

▲XIRrELD. 47

mettaient à nu la moelle, et après avoir excité les cordons poslérieui^ avec un scalpel, ils constataient l'exagération considérable des mouvements choréiques. Ceux-ci disparaissaient au contraire si Ton refroidissait la moelle au moyen d'un courant d'air, pour réapparaître ensuite après une application d'eau chaude. Les secousses n'étaient pas diminuées par la section des racines postérieures, mais seulement parla section partielle des cordons et des cornes postérieurs; quand l'excision atteignait une plus grande profondeur, les mouvements cessaient d'une façon complète. De ces recherches, ces expérimentateurs ont conclu que le siège de la chorée doit être dans les cellules nerveuses des cornes postérieures, ou dans les fibres qui relient ces cellules aux cellules molriœs.

L'influence du cerveau sur les mouvements choréiques est con6rméc par l'expérience suivante due à Roscnthal (1) :

Chez un chien atteint depuis longtemps de mouvements choréiques surtout au membre antérieur droit, il pratique une injection de petites graines de fleurs par la carotide interne gauche. Dès ce moment, l'animal ne peut se lever ni changer de place, il perd donc ses mouveraenu volontaires; mais aussi les convulsions choréiques acquièrent une intensité plus grande, et se produisent aux membres antérieurs, aux paupières et à la queue. A l'autopsie, on trouve une embolie de l'artère sylvienne gauche, un ramollissement du corps strié gauche, et à l'examen microscopique, des points de prolifération conjonctive. D'apiv> l'auteur, les troubles dans la circulation cérébrale avaient aujrmeui les mouvements choréiques par suite de la suspension du fonctionnement des ganglions moteurs, et probablement par irritation des cenlies de coordination situés dans le mésocéphale et le cervelet.

La médecine comparée ne peut nous être d'aucun secours. OnalM observé chez le chien, le bœuf et le cheval, des troubles moteur^» re.>semblant plus ou moins à la danse de saint Guy ; mais cette ressemblance n'est pas complète, et elle ne peut dans tous les cas impliqu r une identité de nature entre ces deux afl'ections.

Il s'agit, en efl'el, dansla plupart descas, de mouvements choréiforme?, d'oscillatiansdes membres continues, régulières et rhylhmiques, ou Je tremblements divers qui, les uns, rappellent celui de la paralysie agitante, les îfutres sont symptomatiques d'afl'ections des centres nene iv

Dans beaucoup de cas, en efl'et, on trouve à l'autopsie des lési* r.> caractérisées parla méningite, l'encéphalite ou deshémorrhagîescér-* braies el méningées, et l'on peut dire dès lors que tous ces monuments convulsifs d'aspect choréique rappellent ceux qu'on obsenesi

(1) Roscnthal» Mal. du système nerveux, p. 603.

CHORËE. 739

souvent dans certaines aflectioos cérébro-spinales. De sorte que M. Raymond a po conclure judicieusement : c Quant i la danse de saint Guy réelle, telle que Ta décrite Sydenham, telle que nous la. décrivons aujourd'hui, son existence chez les animaux est possible, mais elle n'est

Dullement démontrée (1). »

Ainsi, jusqu'à ce jour le siège anatomique de la chorée est encore douteux. Pour les uns, il serait dans la moelle (Chauveau, Longet, Carville, Bert); pour d'autres, dans le cerveau (Todd, Aitkin, Kirkes, etc.); quelques auteurs lui assigneraient une origine périphérique démontrée par les lésions des nerfs trouvées à l'autopsie (Elischer), ou par les douleurs sur le trajet des branches nerveuses constatées pendant la vie (Triboulet) ; enfm, un certain nombre placeraient le siège de la chorée dans le système nerveux tout entier. M. Jaccoud qui, avec Cyon et Ziemssen, est le représentant de cette théorie, s'exprime ainsi : « Il n'y a pas plus de centre de coordination motrice qu'il n'y a de centre de la parole. Que le corps strié puisse prendre part à la production des phénomènes choréiques, c'est un fait certain; mais qu'il en soit le centre exclusif, c'est une erreur palpable. Je l'ai dit et je le redirai à satiété, les appareils anatomiques qui assurent la coordination motrice sont échelonnés dans toute la hauteur de l'axe cérébro-spinal, et il n'y a pas plus de raison pour limiter cette fonction à la moelle que pour la restreindre aux organes supérieurs.

» L'observation clinique, de son côté, démontre clairement que ces appareils coordinateurs, qui sont aussi nombreux que les régions musculaires elles-mêmes, ne sont pas toujours intéressés dans la même étendue, et il conviendrait pourtant de s'incliner devant les faits : dans certains cas de chorée le désordre est limité aux membres, dans d'autres il occupe aussi les muscles de la face, ailleurs il gagne les muscles dr Tœil, ceux du larynx; comment prétendre que le siège pathogénique des phénomènes est le même dans toutes ces circonstances, à moins de méconnaître ce principe fondamental, cet axiome qui établit un rapport adéquat entre les symptômes et leur siège organique? 11 est bien certain que la localisation varie suivant la diiïusion des phénomènes; dans

(1) DicL encycl,des se. mÀi., 1880, t xxv, p. 5!27. — Outre les faits cités par Chauveau. Bert, ele , voyez les suivants : 1)resser, Chorée chn le cheval (MittheU. aus der Ihieranlich praxi» in preu»sisch Staate, von Gerlacht 1857-58). — Carville, Mouvemenls choréiformes rhythaUque$t généraliié$ cheiun cMerit elc» {Gai, méd. de Parité 1869 ; — Lcgros et Onimus, heehertku »ur UimouvemerUt choréilormegdu chieniJourn, de l*anat. et de la phys,^ ISTOj. — lA\iorde, Hémiplégie avec hémichorée et hémianesthésie chei uncMên(Soc. de biol. 1875; — Uughlings Jacluon, Chorée chei un chien {The Lancet, p. 610, 1875); — W. R. Gowers et U. R. 0. SanKey, Anat. pathologique de ta chorée che% le chien (The Lancet^ p. 388, 1877; ; Laurent, de Bar»le-Duc, Chorée chei te chien traitée par l'arsenic {Abeille médicale, 1878). — i.J. Putmann, Deux ca$ de chorée chei de jeunet chatSf avec autopsie, résultats nuls {Dos- Um méd. /ourn. 1879).

le premier cas supposé, les appareils coordinateurs de la moelle cervico-lombaire sont seuls intéressés; dans le second cas, le centre bulbaire de J'innervation faciale est également touché; dans les autres, enfin, le désordre s'étend plus loin encore, de manière à porter elsur les nerfs moteurs issus du bulbe et sur le nerf oculaire éraergeanl du pédoncule cérébral. C'est seulement dans ces chorées générales qu'on est fondé à localiser le point de départ des accidents dans le corps slrié, ganglion moteur central. Parfois même Tataxie s'élend plus loin encore, et dans les chorées graves avec troubles intellectuels, délire, accès de manie, il est bien certain que la couche corticale des hémisphère? est, elle aussi, intéressée; il ne viendra pourtant à l'esprit de personne, je suppose, d'en faire le siège exclusif de la chorée (4). »

Ces lignes étaient écrites avant les travaux de W. Milchell, deCharcot, etc., qui ont démontré de la façon la plus formelle Texislence d'une hémichorée (Torigine cérébrale^ produite par une lésion limite à un point de la partie postérieure de la capsule interne. C'est là qu'il faut dorénavant chercher l'altération organique ou fonctionnelle de h chorée dite essentielle. La nature de la lésion pourra rester encore longtemps inconnue, car elle peut n'être en aucune façon assimilable aux processus nécrobiotique, inflammatoire ou hémorrhagique;ellen^ consiste peut-être que dans l'existence de simples troubles circulatoire^ qui aboutissent à l'ischémie ou à Thyperhémie de ce département nerveux, et qui ont pour caractère de disparaître, dans les cas bénins, ^aa: laisser de traces profondes. Si donc, la nature de la lésion peut re>lef longtemps encore à l'état de doute, il n'en est pas de même de son siège ou plutôt du trouble fonctionnel que nous plaçons par analoijie^ à la partie postérieure du pied de la couronne rayonnante, comme nuu? sommes disposé à assigner à la même place i'hémianeslhésie hystérique et l'hémiauesthésie cérébrale.

En nous plaçant sur ce terrain purement anatomique, nous éliminons bien loin toutes ces théories plus ou moins incompréhensibles, qui regardent la chorée comme un délire sensitivo-moteur des gangliuïi> cérébraux (Broadbent), ou qui l'attribuent à c l'instabilité des cellule> de la substance grise » (Hayden) ; ou encore qui lui assignent une origine intellectuelle et mentale (Arndt, Sturges). Il s'est même trouv; dernièrement un nudociii (^tIî^). k' assigne un siège oculaire i la chorée, et qui l'attribue à un trouble de l'accommodation. D'^ '* à proposer le traitement de la chorée par rapplicalion de luneiî^ biconvexes, il n'y avait qu'un pas; et l'auteur n'a pas hésité i k franchir!

(1) Jaccoud. Leçom de cliniqus méd. de Vhôp. Lariboisière. Paris, ld73, p. 165-16T.

CUORÉE. 7il

Après a?oir passé en revue toutes les hypothèses qui ont été émises sur le siège acalomique de la chorée, nous allons maintenant étudier la physiologie pathologique des mouvements choréiques.]

Physiologie pathologique. — A. La chorée est une affection complexe des centres nerveui, qui intéresse, à un degré faible, il est vrai, les facultés mentales et affectives : voyez la mobilité des idées, ralTaiblissement de la mémoire, les bizarreries de caractère, la morosilé, la disposition à la frayeur, etc. ; — qui atteint fréquemment la sensibilité, d'où Tobtusion du tact, Tanalgésie, Thyperesthcsie, caractères moins constants que les précédents; — enfin et surtout qui trouble la molilité d'une manière remarquable et spéciale. C'est à ce dernier ordre de symptômes que nous croyons devoir consacrer quelques détails.

B. Les mouvements anormaux des choréiques présentent plusieurs particularités :

l' C'est d'abord le peu d'étendue de ces mouvements, leur manifestation sous forme de séries de saccades inégales entre elles, leur succession non interrompue sans qu'il y ait ni véritables accès ni intervalles de calme, mais seulement avec des exacerbalions momentanées. Toutes ces circonstances semblent établir une différence assez tranchée entre les contractions anormales dans la chorée et celles qu'on observe dans d'autres maladies notoirement convulsives; moins forts et moins soutenus que les grands spasmes cloniques ou toniques, ces mouvements tendent à se rapprocher du tremblement musculaire. De plus, et ce point est important, s'ils n'épargnent pas les muscles respirateurs d'une manière absolue, au moins n'y présentent-ils ni localisation exclusive ni même prédominance marquée.

i"" En même temps que les membres sont agités de ces secousses singulières, ils se trouvent chez un grand nombre de choréiques dans un état de débilité ou d'amyosthénie ; et quelquefois cet état se caractérisant davantage ; on constate une hémiplégie ou quelque autre paralysie évidente, quoique légère, qui peut précéder Tinvasion des mouvements anormaux, mais qui le plus souvent se manifeste en même temps que ces mouvements et paraît proportionnée à leur intensité.

3* Une autre circonstance digne d'être notée, c'est que les fonctions cérébrales sont à peine lésées chez les choréiques, surtout en comparaison de ce qui arrive dans les affections éclamptiques ; grâce à leur

intégrité complète ou presque complète, une sorte de lutte peut s'établir entre les contractions volontaires et involontaires, chaque fois que les malades essayent d'exécuter un mouvement déterminé; et Ton voit cet antagonisme, suivant les cas, aboutir à des résultats variables, depuis l'accomplissement à peu près régulier de l'acte musculaire projeté, à cela près de quelque geste maladroit, de quelque effort inutile, jusqu'à l'entière impuissance à faire prévaloir les ordres de la volonté sur les mouvements involontaires qui les contrarient. Ce mélange et ce désaccord forment l'un des traits les plus saillants de la maladie.

4** Rappelons, enfin, ce fait si remarquable de la suspension des mouvements choréiqiies pendant le sommeil, de leur exaspération sousl'influence des émotions morales, des efforts de volonté, etc.

Par cet ensemble de caractères, la chorée s'éloigne en apparence des autres névroses convulsives ; c'est ce que M. Bouillaud a très heu^eu^^ ment exprimé, en appelant la chorée une folie du mouvement, par opposition aux maladies spasmodiques ordinaires où existe une soite d^" déUre musculaire aigu (on pourrait même, pour compléter ce rapprochement et pour exprimer la persistance partielle des mouvements normaux, donner à la chorée le nom de folie raisonnante du mouvetmnl. Mais ces différences, quoique très réelles, doivent-elles faire rejeter, en théorie, la nature convulsive des mouvements choréiques? A cet égard quelques explications nous semblent nécessaires.

a. Les auteurs qui dénient à la danse de saint Guy le nom d'affeclioa convulsive, paraissent surtout frappés de l'extrême irrépularilé qu) présentent les mouvements, et de la difficulté que le malade éprouve â se tenir en équilibre, à marcher, à saisir les objets, etc. C'est ce qui le^ conduite admettre plutôt un simple défaut de coordination des mouvements ; quelques-uns même partent de là pour considérer le cervei«t comme le foyer de la maladie, etc. Mais que nous apprend l'obsenalion? Lorsqu'un choréique veut exécuter tel ou tel acte musculaire, il ; réussit mal, et souvent il en fait un contraire au but proposé ;nui^ cette impuissance môme est un fait complexe; elle résulte de la combinaison d'un mouvement voulu avec des mouvements involontaires qui en entravent l'accomplissement; et ces mouvements involontaires commencent et se prolongent en l'absence bien souvent de tout effort de volition, voire même pendant le sommeil, si la maladie est très intense, (^r, pour qu'on dise d'un mouvement quelconque qu'il est coordonné ibi*^ ou mal, n'importe), encore faut-il qu'il soit voulu, intentionnel, "^ nous venons de voir que chez le choréique il y a des contractions musculaires toutes spontanées. Concluons-en que si les mouvements >^'3^ désharmoniquesdans la chorée, il ne s'ensuit nullement qu'on ne pui>?ï les envisager comme convulsifs.

GHORÉE. 743

6. D'autres pathologistes se sont surtout préoccupés de TéYat d'amyoslhénie légère qui s'observe dans cette maladie, et eu rapprochant ce iait du peu d'étendue des saccades musculaires, ils ont cru pouvoir assimiler la chofée aux paralysies avec tremblement. Mais d'abord la paralysie est loin d'exclure la convulsion ; elle la favorise même jusqu'à un certain point ; nous voyons sous l'influence de la strychnine les paraplégiques éprouver des roideurs principalement dans les membres inférieurs; l'épilepsie symptomatique des agénésies cérébrales nous offre, avec l'hémiplégie, des convulsions prédominant justement dans la moitié du corps qui est impotente et atrophiée (1).

Ces exemples, etd'autres en grand nombre que l'on pourrait citer (2), prouvent surabondamment que la perte du mouvement volontaire, même complète et absolue, n'est rien moins qu'incompatible avec l'existence de mouvements convulsifs. De sorte que, la paralysie dans la chorée fût-elle encore plus marquée et plus étendue qu'elle ne l'est en réalité, cène serait pas une raison pour rejeter cette névrose delà classe des maladies convulsives (pas plus, du reste, qu'il ne convient de le faire pour le tremblement lui-même, où ces deux éléments se montreotégalementassociés). Il y a mieux : si la diminution de la contraclilité volontaire non seulement n'empêche point, mais encore favorise TapparilioD de mouvements spasmodiques, nous ne nous étonnerons pas de voir les convulsions de la chorée d'autant plus fortes que la faiblesse musculaire sera plus grande, et lorsqu'il existe une hémiplégie choréique, il sera tout simple que les mouvemens involontaires prédominent précisément dans la moitié du corps où les mouvements volontaires présentent le moins d'énergie.

Donc, ni la déshannonie des mouvements volontaires, résultat inévitable de leur conflit avec des secousses musculaires spontanées, ni la coïncidence d'un état paralytique plus ou moins accusé, ne nous autorisent à nier la convulsion dans la chorée. Il reste seulement à prouver qu'elle y existe réellement.

c. Toute affection convulsive généralisée est l'expression d'un état morbide des centres nerveux, caractérisé par l'exaltation de la puissance excito-motrice, ou tout au moins par une facilité excessive des parties où cette puissance réside (moelle, bulbe et autres portions motrices de l'encéphale), à entrer en jeu et à lancer en quelque sorte les décharges motrices involontaires à l'occasion des plus légères excitations. En est-il ainsi pour la chorée?

M. Moynier, dans le travail que nous avons cité, exprime une opinion

(1) T.-E. TCBNBii, De V atrophie partielle m unUûUraU du cervelet, de la moelle alUmgée et de la moelle épinière (Thèses de Paris, 1856, in-i); étude pleine d*iatérôiau double point de vue de r.inaUHnie et de la pathologie des centres nerveux.

(?) Voyez le Iravail de M. Brown-Séquard, Noie9 nur de» faU$ nouveaux coiKemani l'épi' lepne contécutive aux lésUnu de la n^œUe (Journal de la physiologie^ 1858, t. I, p. ili).

lU NÉVROSES COMPLEXES.

tout opposée: pour lui, < le point de départ de la chorée est dans un état morbide de la moelle épinière (du système spinal?), et cet tlal consiste dans un affaiblissement de la faculté réflexe de ce centre nerveux, dans une diminution d'énergie de ses propriétés vitales i; proposition que l'auteur croit pouvoir déduire indirectement des expériences de Claude Bernard, Brown-Séquard et Bonneûn, sur les effets de la strychnine ; Moynier, admettant entre la strychnine et la chorée un antagonisme thérapeutique complet, fait consister la maladie en des phénomènes exactement inverses de ceux que produit le remède. Mais ces deux mots: convulsion et excès de motricité réflexe (ou mieui de motricité involontaire ou intrinsèque), sont synonymes; ils exprimenl le même fait, l'un dans le langage de la clinique, l'autre dans celui de la physiologie pathologique. Si donc les mouvements de la chorée sont convulsifs, nous ne saurions les attribuer à un état des centres nerveux, autre que celui d'où dépendent toutes les convulsions.

Que les mouvements de la chorée soient bien des mouvements spasmo* diques, c'est ce qui ressort déjà des faits mêmes que nous avons indiqués tout à l'heure (a et b) en examinant les doutes émis sur le véritable caractère de ces mouvements ; c'est au surplus ce que personne certainement ne songera à contester en présence d'une agitation ch'> réique violente. Il ne peut plus alors être question de mouvement désharmoniques, ni de simple tremblement; ce sont bien de puissantes contractions musculaires suscitées par un stimulant roorbiie. en dépit de la volonté, en l'absence de toute volition, et cequona sous les yeux n'est pas sans quelque analogie avec une attaque d'»^clampsie.

D'ailleurs la nature convulsive de la chorée n'est-elle pas déjàreniu-' très probable par la seule étude des causes de cette maladie, des afiV nités qui existent entre elle et d'autres névroses inconlestablenieat convulsives (l'hystérie, quelquefois l'épilepsie)? Les chorées mal guéries ne laissent-elles pas souvent après elles des tics partiels? Or, ceux-ci sont bien pour tout le monde de véritables convulsions, et personne, assurément, ne sera tenté de les considérer comme les effets d'un simple défaut de coordination des mouvements ou d'une pitn* lysie.

d. 11 ne suffit pas de reconnaître que les mouvements choréiquess'^Dî convulsifs; il faut encore essayer de comprendre comment l'étal nonnai de la motricité, influencé par certaines circonstances physiolagiipi"^ inhérentes à la chorée, se modifie d'une manière spéciale et donne j Iî maladie sa physionomie propre et caractéristique.

La raison de cette modification nous parait devoir être chen^« d*abord dans l'intégrité si singulière des fonctions inlcllectuelies do choréique, au milieu du désordre de la motilité, contrairement à ce f u

a lieu dans la plupart des autres affections convulsives où presque tonjours la connaissance est obscurcie ou perdue. Il Tant réunir ces trois éléments : faiblesse du mouvement volontaire, motricité involontaire eiallée, connaissance conservée, si Ton veut se rendre compte scientifiquement des symptômes de la chorée.

Ainsi d'une part, comme nous l'avons déjà dit, des secousses spasmodiques agitent les muscles affaiblis, elles sont plus intenses là où la débilité musculaire est plus prononcée.

Mais de plus le choréique assiste aux convulsions qu'il éprouve, et de ce dernier fait dérivent deux sortes de phénomènes qui tournent les QDsau bénéCce du malade, les antres à son préjudice. En effet: 1*Ia volonté peut intervenir encore au milieu des contractions morbides des muscles, et à moins que le désordre ne soit excessif, le sujet arrive encore tant bien que mal à exécuter le mouvement projeté ; 2" par cela même que la connaissance est conservée, le malade est à la merci de toutes les influences susceptibles de mettre enjeu samotilité involontaire exallée : sensations internes, impressions sensorielles, mouvements de Time, tout vient retentir dans son système moteur, tout ramène ou exaspère les mouvements convulsifs; des impressions d'une énergie médiocre, qui seraient indifférentes pour un système nerveux normal, agissant ici sur des centres moteurs trop excitables, suffiront pour entretenir une succession presque continue de mouvements convulsifs; vienne une impression qui dépasse l'intensité moyenne et habituelle, une exacerbation violente aura lieu. Parmi ces causes excitantes, les influences psychiques jouent dans la chorée un rôle considérable, et sans doute leur action est favorisée par l'état particulier des facultés elles-mêmes (dépression, susceptibilité, mobilité, etc.); aussi, il arrive un moment où la simple volition agit presque à l'égal d'une émotion vive, et certains malades n'ont qu'à vouloir exécuter un mouvement donné pour qu'à l'instant même les convulsions surviennent et y mettent obstacle; en d'autres termes, la volition elle-même accroît l'intensité des mouvements qu'elle s'efforce de maîtriser. Marshall Hall a parfaitement indiqué ce fait en l'exprimant à sa manière : c C'est par les actes de la volition, dit-il, que le vrai système spinal est mis en jeu ; c'est par conséquent quand la volition est excitée que la chorée se manifeste plus distinctement, t

e. Ce n'est pas tout cependant, et un autre élément encore intervient dans cette exaspération du mouvement involontaire par l'action de la volonté. Cet élément, c'est la synergie musculaire. Chacun connaît la difficulté qu'on éprouve à mouvoir isolément un seul doigt, un seul orteil, un seul muscle de la face. Eh bien, cette solidarité qui, à l'état normal et au grand profit de la régularité des fonctions, unit des groupes de muscles appartenant à la même région ou desservis i^ar les mêmes

branches nerveuses, etc., peut s'établir pathologiquemenl entre différents muscles dont Taction simultanée n'a ni la même raison d'être ni les mêmes effets utiles. C'est là précisément ce que nous voyons dans h chorée : sitôt que le malade ébauche un mouvement volontaire, il voit, malgré lui, entrer en contraction synergique des parties auxquelles sa volonté n'a pas fait appel ; et les actes musculaires commencés parla volonté se continuent sous l'empire d'une stimulation rivale et toute morbide des centres moteurs. Il semble que l'état d'exaltation de ces centres se révèle ici sous deux modes différents: il y a d'une part une impressionnabilité excessive, à la faveur de laquelle les incitations légères produisent des actes de motricité relativement trop consiJérables; et d'autre part il y a une sorte de diffusion trop prompte des impulsions motrices, un manque de force coercitive, d'où résulte le facile transport de l'excitation d'un point des centres moteurs à un autre point quelquefois très éloigné. On peut même se demander si» en dehors de la double condition que nous venons d'indiquer, il y a dan^ la chorée un accroissement véritable de la puissance motrice, ou, en d'autres termes, si l'activité désordonnée du système musculaire des choréiques ne s'explique pas tout entière par cette trop granJ** réceptivité aux excitants du mouvement, unie à celte dispersion trop aisée des impulsions motrices.

f. Pendant le sommeil, le système nerveux du choréique est soustrait à ces causes multiples d'exci'ement; aussi, dans cet étal, l'exaltalion motrice demeure-t-elle latente, comme chez l'animal empoisonné par h strychnine lorsqu'il est au repos. Mais, de même aussi que dans un degrif élevé de slrychnisme, quand il y a pour ainsi dire surcharge toxique, trop-plein de motricité, nous voyons des roideurs tétaniques survenir spontanément en l'absence de toule excitation occasionnelle, de même chez les choréiques gravement atteints l'agitation persiste quelquelois même pendant le sommeil; sans doute aussi ce sommeil n'équivaut pa5 toujours à un repos complet, et peut-être les rêves qui raccompagueni peuvent-ils devenir eux-mêmes une source d'excitations nouvelles.

Nous allons essayer de résumer et de compléter ce qui précède daD> les quelques propositions qui vont suivre :

1° Les mouvemens anormaux de la chorée sur des mouvements convulsifs :

^i" Par leur combinaison avec les mouvements volontaires, ib donnent lieu à l'incoordination des actes musculaires ;

3* iMais cette incoordination, résultat de l'antagonisme entre les mouvements normaux et anormaux, ne saurait être rapportée à un orpane unique, à un centre nerveux, tel que le cervelet par exemple, ayant pour fonction spéciale de coordonner les mouvements volontaires et doo( fa^*

tion défectueuse aurait pour résultat direct la désharmonie des actions musculaires (1 ).

4' La condition physiologique d'où dérive, dans la chorée, la pro* ductioQ des mouvements convulsifs, est une modification de la puissance excito-motrice; soit qu'il y ait exaltation réelle de la motricité, soit, ce qui parait plus probable, qu'il s'établisse seulement un état d'impressionnabililé exaltée et une tendance excessive à la diffusion de l'excitation motrice.

Grâce à cette modiGcation pathologique, on voit se produire deux sortes de phénomènes.

a. Les impressions sensitives, sensorielles, psychiques, même légères, ramènent ou exaspèrent les mouvements convulsifs ; ceux-ci suspendent au contraire, pendant le repos, le sommeil, etc.

Chaque fois qu'une contraction musculaire, volontaire ou non, apparaît dans un point du corps, elle tend à se propager au lieu de se limiter àTorigine de tel ou tel nerf moteur, qui allait au contraire s'irradiant à un grand nombre de ces origines. Delà des convulsions synergiques dans plusieurs groupes musculaires, tantôt rapprochés, tantôt éloignés; de là les sensations les plus bizarres de mouvements, quand les différentes portions de l'axe cérébro-spinal participent inégalement à l'état d'escilabilité motrice.

C. L'étiologie de la chorée se confond avec celle des autres affections convulsives par certains points (disposition héréditaire aux maladies nerveuses, constitution affaiblie préparant l'invasion des accidents, puissance des causes morales, etc.) ; mais par d'autres elle s'en éloigne notablement. Ainsi, en premier lieu, les convulsions choréiques sont très rarement l'effet d'une sympathique entre les centres nerveux et les viscère» malades, tandis que des convulsions d'autre espèce se manifestent assez fréquemment sous cette influence, surtout chez les enfans. Deuxièmement, les lésions cérébrales et rachidiennes donnent lieu infiniment plus souventà une chorée symptomatique qu'à d'autres modifications morbides delamotilité. Presque constamment la chorée est une affection idiopa- Ihique et primitive, ou, pour nous servir d'une expression de Marshall Hall, œntrique. L'absence de toute altération matérielle appréciable du système nerveux, dans la plupart des faits de chorée, ne saurait être mise en doute; et quand même il serait prouvé que la maladie se ratlache habituellement au rhumatisme (ce qui est une nouvelle particularilé étiologique à ajouter aux précédentes), il n'y aurait là, ce nous semble, aucun motif pour exclure la chorée de la classe des névroses ; encore

(1; Comp. un triTail du D' DccÉs, Du défaut de coordination de$ mouvements comtne symptôme des affecUonê du cervelet (Bulletins de la Société anatom,, 1856, 2* série, t. I,

moins en conclurions-nous qu'elle dût avoir pour caractère anatomiqie une inflammation rhumatismale des méninges, etc.

Diagnostic. — A. Rien de plus facile, en général, que de distinguer la chorée des autres maladies ; il est cependant quelques affections qui présentent avec elle des analogies apparentes ; nous allons les indiquer rapidement.

a. Peut-on confondre Vhystérie convulsive avec la chorée? Non, â moins d'une inattention extrême. La chorée s'obsei've le plus communément dans l'enfance, où l'hystérie est assez rare; l'une s'accompagne de grimaces et de gesticulations qui ne ressemblent nullement aux convulsions cloniques ou toniques de l'autre; la chorée ne procède jamais ou presque jamais, comme l'hystérie, par attaques avec intermission franche. A ces caractères on peut ajouter l'absence dans la chorée des phénomènes spasmodiques bien notables vers les organes internes, l'aiteinte moins profonde de la sensibilité cutanée, etc., etc. (nous parlerons plus loin de la chorée hystérique).

Il serait complètement inutile d'établir un parallèle entre la chorée et les convulsions épileptiques ou éclamptiques.

b. Le tremblement, quelle qu'en soit la cause, diffère à premières de la chorée parla succession rhythmique, et l'étendue ordinaire et régulièrement égale des saccades musculaires ; l'âge avancé auquel il se déclare le plus souvent, sa durée en quelque sorte indéfinie, et souvent aus.^ les autres signes des maladies dont le tremblement est lesymplônie (intoxication mercureille, alcoolique, etc.), permettront toujour-s de porter un diagnostic précis.

Quant à la variété de tremblement décrit sous le nom de paroly^^f agitante, sans même insister sur les allures spéciales de cette paralysie, on voit qu'elle ne présente pas avec la chorée une ressemblance beaucoup plus grande que le tremblement sénile et alcoolique. Comme la chorée, elle tend à se généraliser, mais, quoiqu'elle puisse être hcmip!'?gique, ou même partielle, elle affecte plus souvent les membres supérieurs, et se caractérise par des symptômes spéciaux sur lesquels Doa> avons insisté (tremblement à oscillations rhythmiques, brèves et rapides, rigidité musculaire, phénomènes de propulsion et de rétropulsion, aspect de la physionomie, etc., etc.).

[Le tremblement des hémiplégiques diffère essentiellement des mouvements choréiques : il ne se produit pas spontanément, mais il f-^ toujours provoqué par les mouvements volontaires, l'extension ou Ij flexion des membres; il est constitué par des oscillations bi^èreN rapides, assez régulières, à amplitude peu marquée, à direction voin-

cale, elc.,lous caractères opposés à ceux des contractions choréiformes. Les mouvements ataxiques sont provoqués» ils s'exagèrent et se produisent par Tocclusion des yeux, et ne sont pas caractérisés, comme dans la chorée, par des contractions brusques, irrégulières et spontanées. De plus, Vaiaxie ckoréique est une alaxie du repos, Tataxie tabétique est Tataxie du mouvement (Jaccoud)].

c. Certains tics de la face ne s'éloignent de la chorée vulgaire que par leur exacte limitation à un petit groupe de muscles, à l'exclusion de ceux de tout le reste du corps; par leur persistance indéCnie; par l'isolement complet de Tunique symptôme qui leb constitue au milieu d'une santé qui d'ailleurs peut être parfaite.

(/. 11 est certains désordres de la motilité auxquels on a donné le nom de chorées et qui sont suffisamment caractérisés quant aux symptômes par leur bizarrerie même ; mais, envisagés au point de vue de leur nature, ces désordres appartiennent-ils ou non à la même espèce que la chorée proprement dite? A cet égard, des recherches nouvelles, recher- I hes étiologiques surtout, seraient nécessaires. Nous voulons parier des désordres suivants de la motilité qui, pour la plupart, font partie du {.Moupe des convulsions statiques^ de Romberg (synergies convulsives) donnant lieu à des mouvements en apparence volontaires, intentionnels) tendance irrésistible à reculer sans cesse ou à courir en avant (chorées systématiques, scelotyrhe festinans (1); à s^iuter en l'air (chorée salla-^ toire)] mouvements involontaires de balancement latéral ou de rotation, oscillations irréguliëres ou cadencées, se manifestant par accès dans la lète, le tronc ou les membres (chorées rotatoirCj vibratoire, malléaioire).

[Ces impulsions locomotrices systématisées , comme les appelle M. Jaccoud, reviennent par attaques plus ou moins fréquentes dans l'inlervalle desquelles le malade est parfaitement mai tre de ses mouvements ; chez un même individu, l'impulsion a toujours lieu dans le même sens. Mais il faut admettre à cet égard deux variétés tout à fait distinctes : tantôt en effet, les impulsions sont rectilignes, elles portent le sujet en avant, en arriére, plus rarement à droite qu'à gauche, bref elles se font suivant Taxe antéro-postérieur, ou suivant Taxe latéral; tantôt, au contraire, les impulsions sont irrégulières, ce sont des sauts instantanés, des mouvements de rotation plus ou moins rapides. Or« les impulsions rectilignes ou selon Taxe, qui peuvent être reproduites expérimentalement par la section ou l'irritation de certaines portions de l'encéphale,

(\) Quelques auteurs appeOeot de ce nom (icelotyrbe festinanM)\9, parëiftie agilmte (voy. P- -172;, parce que, à une période avancée de celte paralysie, les malades ont en effet de la tendance i courir en avant, ou plutôt s'arrêtent difllcileinent une fois qu'ils ont pris leur élan. Nais cela s'explique peut-être simplement par rinflexion antérieure du tronc, qui déplace eo avant le centre de gravité du corps.

sont liées à des lésions du cerveau, et Ton constate, dans F intervalle d^*? accès de locomotion, d'autres symptômes en rapport avec la maladin encéphalique (1). Mais il faut faire une distinction : dans quelques rasle? impulsions saltatoiresourotatoires sont sous la dépendance de ^hystéri^ lorsqu'elles se produisent surtout dans la seconde enfance ou l'adolescence; dans d'autres elles résuItenC d'une altération de la moelle iJaicoud). Un malade observé par Bamberger sautait en Taîr aussitôt qu'il mettait pied à terre et tant qu'il conservait la station debout. Un auliv malade de Guttmann futaffecté d'un tremblement des membres inférieurqui apparaissait aussitôt que ses pieds touchaient le sol, et qui fui remplacé par des sauts capables d'élever le corps d'un demi-pied à un pieJ. La pression ordinairement douloureuse de la septième vertèbre cenicale, de la quatrième et de la sixième dorsale, pouvait provoquer c'> accès saltatoires.Le malade ne p^uérit pas (2).

Dans ces cas, la guérison est du reste extrêmement rare, puisque l'affection dépend d'une altération très probable des centres neneux.

11 n'en est pas ainsi des mouvements qui surviennent dans l'enfance ui la jeunesse et qui ont pour origine l'hystérie ou l'état nerveii\. M. Jaccoud, auquel nous empruntons tous ces détails, rapp^^ru le fait d'un enfant de tempérament nerveux, qui était affecté d'i;n^ façon tout à fait spontanée d'accès saltatoires et qui guérit par ud* médication antinerveuse (bromure de potassium, pulvérisations d'étiier sur la colonne vertébrale.)

Cette chorée électrique bien étudiée dans un mémoire de Piinia-ù» {de Pavie), diffère donc absolument de la chorée vulgaire parsessympi '• mes, sa terminaison, et l'existence de lésions anatomiques réelles dm: la moelle. Ainsi, dans le fait récent de Stefanini, la chorée électrique était due à une myélite ayant débuté dans un point limité de la rép- Q cervicale de la moelle, et ayant produit l'irritation du centre spioj!. puis de tous les nerfs cervicaux, et enGn des nerfs du tronc. lle>i^ remarquer que cette maladie singulière s'observe surtout à Paue H dans le Milanais, ce qui tendrait à confirmer ropinioa de ceria:> auteurs sur son origine paludéenne.]

La chorée électrique a été ainsi décrite dans l'ouvrage de M. Sé»^ « Des secousses semblables à des décharges d'électricité se manife>i' g' successivement dans un doigt, un membre, une moitié de la faw. >^" tout la moitié droite, pour envahir en peu de jours la moitié corn?>[«'> dante du corps. A ces mouvements viennent s'ajouter des convulsions jcompagnées de coma et de fièvre, revenant par accès; dans lesioiif*

(1) Jaccoud, Leçons de clinique méd. faites à l" hôpital Lariboisière. Paris, 1873.

{t) Bamberger, Saltatorischer Re/leskrampff efne merkwUrdige Form ron tfiMol-i^ •* tion (W'ietier med. Wochens.^ 185U.) — GuUniann, Ueber eimge seltene Knmpfàrm*» i-'- Kiin. Wochens., 1867), cités par Jaccoud.

valles la paralysie remplace les convulsions ; la sensibilité s'exalte à la peau et aux membres, et après des alternatives d'agitation et d'assoupissement, la résolution des muscles devient complète et générale, le visage livide, la peau visqueuse, la respiration stertoreuse ; la cornée s'ulcère^ la langue se gonOe, et enfin, après une durée d'un à trois mois, la mort arrive au milieu des phénomènes apoplectiques, sans que Tautopsie roumisse aucune explication plausible d'une terminaison si constamment funeste (i). »

Nous le répétons encore, tous ces désordres de la motilité différent trop manifestement de la chorée vulgaire, quant à leur symptomatolop:ie, pour que, en clinique, on coure le risque de les confondre avec elle.

B. Les mouvemens choréi4]aes (ou, comme on est convenu de les apftWer choréi formes) qui accompagnent certaines lésions organiques du système nerveux, offrent parfois une assez grande analogie avec ceux de la chorée vulgaire. Cependant il est à remarquer que les premiers affectent plus volontiers une moitié du corps en respectant l'autre, sous forme d'hémichorée ; que dans leur marche on ne trouve pas les irrégularités habituelles aux névroses; bien rarement d'ailleurs ils sont l'unique symptôme de l'état matériel auquel ils se rattachent, et un Bxamen attentif conduit presque toujours à découvrir l'existence simultanée de quelques modihcations des facultés intellectuelles (perte delà Quémoire), des sens (surdité, amaurose), de la sensibilité générale céphalalgie fixe), ou même quelque altération coïncidente du mouvement paralysie, contracture), qui permettront de remonter i la cause de cet ensemble complexe de phénomènes et d'en placer le siège dans le îenreau, etc.

[En résumé, l'hémichorée symptomatique de lésions cérébrales (hé- Qorrhagie, ramollisssement, tumeurs, etc.) se distingue de l'hémichoée vulgaire par les caractères suivants : Elle survient chez les malades •rdiaairement âgés, elle a undébutle plus ordinairement apoplectique, mente une hémiplégie de la motilité plus ou moins complète, des roubles moteurs exactement limités à un côté du corps, s'accompagne

^1} Voy. sor la chorét âedrique : Ahgelo Dumxi, Priml cenni tulla carea elettriea (AnnaL nie. fTOfnodei, 18i6, t. CIVII,p. 5). — Fica, Ihl tifo cérébrale eonimisivo iCor^a elettriea ilDubinr, ibid.^ 18;>3, t. CXLIV, p. U9. cl L CXLV, p. 5. - Tutti Morgaxti, Chorée éUc- 'ique (GaiA. med. Lombarda, 1853, 3« série, t. tV, n- 33, 35, 36, 38». -^ ScoTTi!fi, Tre ean icorea elettriea guariti col cloro forma (Amiali univ. iCOmodei, 1854, t. CXLVIII, p. Ai'J,, - riG!i\cc:A, Délia corea elettriea o%*errala in Paria... dall' anno 18i8 «/ I85i. Pivie, 1855, 1-^- Même sojet traité daos Ga*. med. LombanU^ 185i, 3" série, t. iV, n*3â, analyse dans

Gai. méd. de ParÎM^ 1851, p. 48);. ^ JeatExo, Ueker d. Spasmus Dubini oder d. togernn/e eiektr, Chorea ijoumal f. Kinderkrankk., 1854, Hen 3, 4). — C. Wcbei, Chorea \€it$Lhr. d. deutscken Chirurga^Vereins, 1852, Bd VI, p. 217. Chorea eUetrica, p. 219;. — lov. Clckici, Quede m teUmento principale dtlU carea, elettriea (Gai*, med. Lombarde i56, n* 14). (Voyex les bâts noureaiix de StÉrASuri ia iiiui. imiv. di med.^ 1855.)

souvent d'hémianeslhésie sensitive et sensorielle sans coïncidence d affections rhumatismales; sa durée est indéfinie.

Quant à Vathétose dont le siège anatomique parait être i peu prèslt même que celui de Thémiehorée cérébrale, elle est caractérisée par df? mouvements ordinairement limités aux doigts et aux orteils, ayant uût grande amplitude, une lenteur caractéristique, qui les distinguent de> mouvements brusques, rapides de la chorée.]

C. La chorée qui survient dans le cours de Thyslérie est-elle une maladie surajoutée à Thystérie, ou seulement une manifestation de p!x\ une expression nouvelle du même état du système nerveux quiserévèl:? d'autre part par la sensation d*aura avec constriclion à la gorge, par Tanesthésie ou Thyperesthésie, etc. ? La solution de cette quesli<.»n pourrait sembler indifférente, si la chorée des femmes hystériques n* '^• tail remarquable par le caractère rhythmique qu'elle présente souv^ni, par SCS variations perpétuellesetconsidérables d'intensité, par Texlrr-iK irrégularité de sa marche, par sa durée en général moindre que c.: •: de la danse de saint Guy ordinaire. Ces particularités autorisent à d!* mettre une chorée hystérique ; elles, servent en même temps à la fii • reconnaître ; et, d'ailleurs, on sera guidé dans cette étude par la coeii^• tence d'une foule d'autres phénomènes morbides appartenant égalemcci à la névrose hystérique.

[/). La simulation de la chorée est un fait extrêmement rare. On ei. i cependant rapporté des exemples, et il nous suffira de citer ceux i* Jussi (1) (affections choréiques observées dans un régiment de dragoflN'. de Merchie (2), de Fallot(8) de J. Simon (4-). Mais il sufQt d'une suncilance attentive etplus ou moins prolongée pour découvrir la fraude.]

Pronostic — Généralement favorable , la terminaison funeste une rare exception pour la chorée. La maladie abandonnée à elle-inè r se termine presque toujours par la guérison dans Tespace de quel i-*^ semaines ou de quelques mois; mais dans certains cas elle a untf* cheuse tendance à récidiver ou à passer à l'état chronique, per<i>L-Li pendant de longues années sous forme de mouvements localisés ili^la face ou dans l'un des membres.

Les circonstances suivantes aggravent d'ordinaire le pronostic: i'^t loppement de la maladie chez un adulte ou un vieillard, surtout qta '

(1) Jussi, Histoire d'une maladie épidémique convuUive (Joum, de méd. mi/., 1T^^. i •> p. 53).

Ci) Merchie, {Arch. belges de méd, mil., 1850).

(3) Fiillot, Mémorial deVexpert, p. !203, cité par Boisseau {Malêdiei «ûnulMt, Puis, \<' \i) Simon, loc. cit*

GHORÉE. 753

on trouve dans les antécédents des excès vénériens, Tin tempérance, de violentes commotions morales; limitation des mouvements convulsifsà une région circonscrite du corps, et faible intensité des contractions ; réapparition des symptômes après un court intervalle de guérison apparente ; dans ces cas la chronicité est à redouter ; violence excessive des mouvements morbides, surtout s'ils sont accompagnés d'excitation générale, de fièvre, de délire : de semblables accidents peuvent amener promptement la mort, qui a lieu au milieu de phénomènes apoplectiques et comateux, ou par inanition, le plus souvent par une sorte d'épuisement du système nerveux.

TRÂiTEMerrr. — A. Sauf les cas très rares où la chorée est le symptôme direct d'une lésion, phlegmasique ou autre, des centres nerveux (antiphlogistiques, iodure de potassium, etc.) et les faits non moins exceptionnels où elle est sympathiquement produite par l'état morbide de quelque viscère, par exemple de l'intestin (anthelminthiques, etc.), le traitement ne peut en aucune façon s'attaquer à la cause productrice des accidents, et l'on se trouve réduit à combattre la seule névrose.

[Cependant, d'après certains auteurs et d'après M. Bouchut en particulier (1), il y aurait plusieurs espèces de chorées pour lesquelles le irai- Iment de la cause exercerait une influence prépondérante. Ainsi, il y aurait: l"" une chorée vermineuse provoquée par l'excitation réflexe des helminthes et qui guérirait rapidement par les médicaments antheU minthiques (santonine, cousso, écorce de raciue de grenadier, etc.); — f une chorée dentaire survenant surtout à la seconde dentition, de huit à quatorze ans, sous l'influence d'anomalies dentaires et que l'avulsion d'une dent peut faire disparaître ; — 3Ma chorée anémique des couvalesceniSy contre laquelle il faut employer les préparations toniques, ferrugineuses, arsenicales, les bains d'immersion dans Teau froide et l'hydrothérapie;— A"" la chorée rhumatismale {hains sulTureux, bains de vapeur, arsenic, etc.) ; — 5" la chorée de cause morale ^ contre laquelle on devrait employer les antispasmodiques, le sirop de chloroforme, le chloral, le valérianate d'ammoniaque, etc. Cette division a tout au moins le tort d'admettre des causes contestées et très contestables, telles que Thelminthiase et la dentition, et d'attribuer à chaque variété un traitement différent. Or, l'expérience a réellement prouve que le traitement devait être dirigé surtout contre la névrose elle-même.]

B. Dans ce but, les médications les plus diverses ont été mises en usage, et faute d'une critique assez sévère, on a cru reconnaître une

'If Bouchut. Traitement de la chorée {Gai.deshôp.yti^St, 1878;.

ÂXEXfELD. ^

754 NEVROSES COMPLEXES.

cfiicacilé presque égale à chacune d'elles, parce que, encore une fois, la terminaison naturelle de la maladie est la guérison ou la cessation temporaire des accidents au bout d'un temps assez court. Il ne faut jamais oublier en effet que la durée de la chorée livrée à elle-même, sans aucune intervention thérapeutique, est ordinairement de cinquanle à soixante et dix jours.

Existe-t-il une agitation très violente et telle qu'en se prolongeanl elle puisse faire craindre l'épuisement des forces, il faut tout mettre en œuvre pour arriver à calmer promplement ce désordre. Or , nous savons que presque toujours pendant le sommeil les mouvements choréiques se modèrent ou se suspendent momentanément; le médecin cherchera donc à provoquer ce sommeil artificiellement, soil à l'aide de préparations opiacées portées rapidement à des doses élevées, soit par des inhalations d'élher, de chloroforme ou d'autres agents aneslhésiqueN. Ce sont là des moyens purement palliatifs sans doule, mais l'indication de les mettre en usage peut être des plus pressantes, et Ton ne saurait en négliger l'emploi dans certains cas, sans s'exposer aux conséquence? les plus regrettables.

[Dans les chorées graves, intenses, s'accompagnantd'însomnîe. Trousseau donnait Vopituyi (1) ou les sels de morphine à très haute dose (une cuillerée à soupe de sirop thébaïque toutes les quatre heures, ou de 5 à 10 centigr. de sulfate de morphine en vingt-quatre heures, ou encore toutes les heures une pilule de 25 milligrammes d'extrait thébaïque jusqu'à production du sommeil, etc.). Cette méthode est rarement mise en usage de nos jours, depuis la découverte de nouveaux médicaments hypnotiques; dans tous les cas, il faut se rappeW que Topium ou la morphine — cette dernière pouvant être administrée par la voie hypodermique — doivent être employés à doses massive>, et il ne faut pas oublier non plus que cette méthode tiiérapeutique doit être mise en usage avec la plus grande réserve chez les enfants, doni on connaît la susceptibilité extrême pour toutes les prépai*ations dopium.

Les inhalations de chloroforme peuvent être utiles dans certains ras de chorée grave, où il est nécessaire de modérer le plus rapidement possible la violence des mouvements et de conjurer des accidents qui pourraient devenir promptement mortels. M. Géry, qui a vanté les bons effets de cette médication, emploie les inhalations chlorofonniques deui ou trois fois dans la journée, et cite plusieurs observations où elle< ont produit de bons effets {i), Fuster de Montpellier avait déjà cité une

(1) Trousseau. Clin, mèd., toc. cit. — Clerici Gior. Corea getiiemUicrU fmênU c*« Vopio {Gau mêd. Lombani., 1850. — Beiiazet. Cas de chorée traité avec tucces perC^ pium à haute dose {Cuti. mèl. de VAIç'Tie, IHltu

{t) C.assier. Traitemeni de la chorée /Hir les frictions de chloroformé {BmU, de lArmjp., 1^'"^ — Géry. Du traitement de la chorée par le chloroforme. Thèse de Paris, 1855. — II. Prf<»d

GHORÉE. 755

observation très favorable i celte médication dont Trousseau et Grisolle se déclarent partisans dans les cas où Fagi talion choréîque est ^Tlréme.

Vhydrate de ehloral a été employé avec succès à la dose de un à trois ;T^mmes par jour (Lorain, J. Russell (1), Gairdner, Bouchul, Verdalle, e(c.). Cependant il est regardé parcertainsauteurs, par M. Moutard- Marlinen France et Steiner en Allemagne (2), comme un agent non seulement impuissant, mais nuisible. La vérité est entre les deux opinions ; t'ilerhloral, sans avoir une efficacité réelle sur la maladie, doit modifier aTantageusement les Tonnes intenses de la danse de Saint-Guy, en déterminnnt un sommeil réparateur par la cessation des mouvements choi^iques Chez les enfants, il est à remai*quer que le cbloral est bien mieux supporté que chez l'adulte; ainsi M. Bouchut a pu faire dormir impummenl de petits malades pendant quinze à dix-huit heures par jour, et 'h pendant dix-huit jours consécutifs. Voici comment il procède «laos les chorées graves : Les enfants, réveillés à sept heures par \emple, déjeunent et prennent en une fois 3 grammes de ehloral à huit heures; ils dorment à midi dans un éLit d'insensibilité absolue -t se réveillent pour déjeuner ; deux heures après , ils reprennent » îrrammes de ehloral, se réveillent le soir pour dîner et se rendorment m pea plus tard de leur sommeil naturel. Sous Tinfluence de cette ««filiralion énergique, les chorées les plus graves peuvent disparaître n quelques jours, ou sont ramenées à une forme bénigne, cas auquel

ehloral n'a plus d'action.

Parmi les stupéfiants ^ il faut ciler la belladone^ le daturuy hjusiuiameiS) et son alcaloïde, qui n'ont jusqu'à présent produit aucun >*salta( appréciable.

Corri<ran est & peu près le seul médecin qui ait employé avec un cerm suf.cès la teinture de Cannabis indica (à la dose de 5 gouttes ou !v' 10 gouttes répétée trois fois par jour). Mais il importe de faire rel'irqueràce sujetque la durée de la maladie a été, malgré ce traitetiem, de dix semaines dans la première observation, et de quarante

!'il<*Titi>n) cite dans m Ihèie inaug. Sur la valeur thérapeutique deVéthérismet en 1851, des >••!<» chorée traités par le chloroforme. — (Voyez aussi dans the Lancet, IKiS, cinq obseri^ai, dont une du docteur Marsh, favorables à ectte médication.) — PoUock. Cotte of eevere ^-•rf4 ïnmeH ly tkt mhalaiian ofchlorofann {the Lancet 1874).

ti \ovci 4 ce si^et les auteurs suivants : i. Russell {Med. Times, janvier 1870. — Bri-

<Mii. B^L de îhérap., t86t». — Carnithers {[jMcet 1870-71). — BrieM iVien. med.

'^».. tH71). — RoofMt Chimie du ehloral. Recherchée cliniquee et expirimentaleg (Thèse

^*9f. de tarit, 1870, où sont consignées des observations prises dans le service de Lo-

- - Bo«chul« Verdalle. Bulletin de thèrap , 1873, t. I, p. 198, et 1876, t. I, p. Alt.

i iloiiiard-Martin. Soc, de thirap., séance du 7 janvier 1870. —Steiner. Schmidt's Jahrb.,

Il p. Î58.

}• /m«etii. CaM de thofée opiniitre guérie par FextraU dejusquiame {Ga%. med. liai. Lomb* ^'* . ttit car Raymond). — Andrews. Ca$e of chorea treated by eonium (Brit. med. Joum., "'^I — Brocbin. Traitemeni de lu ehoréepar Vk^oscyamine {Ga*. deshâp., p. 1018, 1875). — >mMfli. />B iruUemeut de lu eharée par VhffOicyamine {BuU. de thérap.^ p. 145, 1875).

756 NÉVROSES COMPl.EXES.

jours dans la seconde; le troisième cas seul pourrait être invoqué àTactifde cette médication, puisqu'il s'agit d'une jeune fille de seizeansqui, atteinte d'une chorée chronique depuis dix années, fut guérie au bout d'un mois par l'emploi de ce médicament (1).

Parmi les sédatifs du système nerveux, le bromure de pot€issium (i) occupe certainement la première place. Il faut l'employer à des doses variant entre 2 et 6 grammes par jour. Les faits nombreux de guérison relaies par MM. Gubler, Gallard, Jaccoud, Hougton, Blache, Vulpian, etc., démontrent Taclion à la fois bienfaisante et ino£fensive de ce médicament dans la chorée, contrairement à l'opinion émise récemment par Ziemssen et Steiner qui le regardent au contraire comme absolument inutile dans cette maladie. L'inefficacité du bromure dansia chorée du chien(Trasbot) ne prouve absolument rien, puisque la chorée du chien et celle de l'homme sont deux aflections bien distinctes.

La fève de Calabar et son principe actif, l'^smiie (ou physo$ligmine\. ont été conseillées par quelques auteurs dans le traitement de la danse de Saint-Guy. Mais il suffit de rappeler l'action physiologique de c^ait substance, et surtout de son alcaloïde, pour se convaincre de la difficulté et du danger de leur administration. La première période de Vésérisme est caractérisée par des nausées, des vomissements et quelques phénomènes de collapsus (période nauseeitse) ; la seconde, par des tremblements, des secousses musculaires qui n'indiquent pas une excitation de? centres, mais une sorte «d'incontinence de la force nerveuse > (Gubler-, analogue à celle qui s'observe après des pertes sanguines (période co/îvu/s/f^); la troisième et dernière période, par des paralysies qui marchent progressivement des membres inférieurs aux membres supérieurs, des extrémités vers les centres, atteignent les noyaux d'origine du nerf vague, donnent lieu à des hyperhémies, à la glycosurie, à des a< cidents circulatoires et respiratoires, et reproduisent ainsi le type de la paralysie ascendante aiguë (période para/y(iguc). De sorte que pour calmer l'agitation choréique, il faut arriver à celte période paralytique

(1) Dauglas. On the use of Indian Hemp inchorea a case {Edinburg med. Jourm., \^»à . — Villard. Tht'se inaug Paris, 1870, sur le haschisch.

(2) r.ubler. Chorée guérie par le br. de potass. {Gat. hebd.^ 1865). — Dumont. Chnrèe ; nprv dive chei une femme enceinte ; guérisonpar le br. de pot. iBull. de thérap., fcvr. I Wi.'»» — i'»j lard. Chorée rhumatismale grave traitée et guérie par lebrom. de potas. { Unionméd.^ B^i* de thérap., Bull, et Mém. de laSoc méd. des hop. de Paris^ 1869). — i. B. Hou|;li Chtirr* ••• fhirle en years standing cured in six Weeks bythe lue of Bromide of potasimm i l^ktiêdm-t». med. and sunj. Reports, m;iy 1809). — Wornis. Chorée rhumatismale intense, TffttUment 'f guérison par le bromure de potassium {Gai. des hûp.^ 1869t. — TarcheUi. C*^ô<itc*' guarilo ad bromuro di potassio ad alla dosi (Ann. univ. di medicina^ 1873». —A **sin. De l emploi du bromure de fot. dans les maladies nerveuses (Mem. couronnf /**♦ fAcap. de méd. Paris, 1871.) — Daily. De Vinefficacité du br, de poL dans U tratl^m •t de la chorée {Bull, de ther., 15 mars 1874). Kolin. Traitement delà chareti^r .e fv ^ de potaasium à haute dose. Tlièso in. do Paris. 1871.

GHORÉE. 757

pleine de dangers, et que l'on croit avoir guéri le malade de ses convulsions désordonnées parce qu'on l'a paralysé!

H est vrai que les faits observés par M. Bouchut sur vingt-quatre malades, tendraient à démontrer que l'action de l'ésérine chez l'homme différerait notablement de celle qui a été constatée sur les animaux. C'est ainsi qu'il n'aurait jamais observé chez les enfants, à la suite de Tadministration de ce médicament, ni tremblement musculaire, ni tréinulalion convulsive, ni contraction de la pupille, ni paralysie des membres inférieurs. L'ésérine, en produisant une anémie spinale, guérirait en huit ou dix jours la chorée qui est, pour l'auteur, une névrose congestive de la moelle; elle agirait sur la contractilité musculaire qu'elle diminue et sur la contractilité des petits vaisseaux qu'elle augmente ; enGn, elle arrêterait les mouvements choréiques pendant tout le temps de son action qui s'épuise au bout de deux ou trois heures, de sorte que l'on devrait renouveler plusieurs fois dans la journée la dose du médicament (qui est de2à 5 milligrammes par la voie gastrique ou en injections sous-cutanées) (1) jusqu'à une dose totale de 15 à 20 milligrammes en vingt-quatre heures.

La plupart de ces faits ont été infirmés par les expériences contradictoires de M. Cadet de Gassicourt qui est arrivé aux conclusions suivaoïes : Les effets physiologiques de l'ésérine ont été les mêmes chez les enfants que chez les animaux ; les résultats de la médication ésérique ont été nuls dans les quatre cas observés (2).

Ce sujet appelle donc de nouvelles recherches.

La fève de Calabar avait été employée par les auteurs anglais, Harlay, Mac-Laurin, Ogle, à la dose de 1 à 4 grammes par jour, d'une teinture faite avec A grammes de fève de Calabar pour 30 grammes d'alcool rec* tiiié. Le fait du docteur Ogle est assez démonstratif, puisqu'il concerne une chorée rebelle à tous les ti*aitements et qui a pu céder à l'emploi de cette substance (3).

Eti résumé, l'action de la fève de Calabar et de son principe actif n'est pas sufGsanunent établie, nous n'oserions les conseiller que dans les chorées extrêmement graves et qui n'ont été modifiées par aucune autre médication.

Nous en dirons autant des injections sous-cutanées de curare qui

(0 L'éièriae en injectioiif 80iis-«uUnées n*est pas irriUnle, et tor 23 injeetions faites par U. Bouchut, aucun aeddent local (abcès, phlefmoo) n*a été signalé. Presque tous les enfants traités par résérioe ont eu des malaises, de l'angoisse épigastrique, avec gastralgie, des nausées, des vomitoritions, des Tomissements bilieux. La pahtoie du diaphragme a été le seul phénomène un peu sérieux, quoique passager, qui ait élé observé après une dose de 5 milligrammes.

(2) Bouchut Smr VâeUm et Véiènim cJhes les ea/auls , fÊrticidièrtmaU ion» la ckorée. {BuU. gén. de ikénp,^ 15 avrfl 1875). — • Cadet de Gassicourt. NaU #w remploi de iulfale (féséHne den» U diarée (Joumël de thérep.^ p. 540, 1875).

(3) Harlaj [BuU. de Ikérep., 1864). — Ogle {BuU. de tkérep., L 1, p. 42,

présentent de sérieux dangers et qui n'ont pas donné lieu à one gu^rison encore incontestable (1).

Même remarque est applicable au traitement de la danse de Sainl-Guy . i^T la picrotoxine qui y d'après M. Planât, seraitdouée de propriétés aoliconvulsivantes et qui aurait guéri entre ses mains plusieurs chorées rebelles (2) ; par la noixvomique^ et son alcalo!deylas(rycAni»i€(â),qui ont été employés, contrairement à Faction des derniers médicameols qur; nous venons de passer en revue, à titre de tétanisants et de toniques. La médication par la noix vomique et surtout par la strychnine, apiè> avoir été indiquée par Lejeune, Niémann, Cazenave (de Bordeaux), a été nettement formulée par Trousseau sous forme de sirop desulLilc (le strychnine, renfermant 5 centigrammes de substance active pour 100 grammes de sirop (par conséquent, chaque cuillerée à café contenait 2 milligr. et demi de sti*ychnine) . En tenant compte deTâgedu malade, il donnait deux à trois cuillerées à café de ce sirop par jour, e'. augmentait progressivement les doses jusqu'à donner à des enfants (!•' cinq à six ans, 50, 60, 80 et même 120 grammes de sirop, ou 25 milligrammes, 3, i et jusqu'à 6 centigrammes de sulfate de strychnine. Audessus de cet âge, on pouvait commencer par des doses plus fortes, par la cuillerée à dessert et arriver graduellement chez les adolescenL< jiiqu'à 200 grammes de sirop, ou 10 centigrammes de principe actif. San? doute, réminent clinicien entoure cette médication énergique et violente de toutes sortes de restrictions et de conseils nombreux; il (à\\ remarquer avec jusle raison que la tolérance pour le médicament varie non seulement d'un individu à un autre, mais aussi chez le même malade d'un jour à un autre; il ajoute encore que la strychnine est unde^ remèdes pour lesquels il faut craindre l'accumulation d'action. Il neo est pas moins vrai que son emploi est difficile, dangereux même, e'. qu'il est le plus souvent inutile. Cette médication est, de nos jours, â peu près abandonnée (4).

(1) H. Beigel. Emploi thérapeutique du curare et de la curarine (analyse in Arek.dt met 1868, t. II, p. 35:âj. — Du Cazal. Du 'Urareetde son emploi thérapeutique (Thèse Stra^b -"t KSG9) — D. Drumond, Qiorea treated by subcutaneous injections of curare {BrU. »f^ jour., juin 1878). — Day. On chroni- chorea treated by hypodermic injeelion of curare U^cet, février 1879). — Fulton(ile Melbourne). Hypodermic injectiona ofcuraraiMCkoru[i**' tralian med. Joum.y June 187U, p. 273).

(i) Planât. Htcherdhes physiologiques et thérapeutiques sur la picrotoxine {Jcmr* et IVr» 1875, p. 4Ô4, et Xice médical, 1880-1881).

(3; Th. Hayden {The Dublin Journal ofméd., se, p. 7, 1879) propoM rasMciatios do p^»* phore et de la strychnine dans le traitement de la chorée : la première subslaace «e t» ^ restaurer la nutrition des centres nerveux, la seconde comme tonique da»uerh.Uêir»*^*^ qu'il rapporte et qui ont subi celte médication, ont eu une dorée de 47 jours* de ^ '^ ^ 91 jours, ce qui est la durée ordinaire de la maladie livrée à eUe-méine!

(4) Trousseau. De Vemploi des préparations de noix vomique dans le traHeusmt ^ *^ danse de Saint-Guy {Bull, de VAc. de méd., 840-47). ~ Fouilhoux (de Lyon). Olf. rtUtir^' à ie/ficacité de la stry^nine dans le traitement de la chorée ((rM. méd,, 1841). — B«o^*^ Obs. de chorée» guéries par le strychnine {Joum. de méd. de lyo», 1843;. — M^ ^^

GHORÊK. 7S0

Vaniline et son sulfate peuvent être rapprochés de la strychnine, par leur action convulsi vante. Cette substance tirée de l'indigo et du goudron produit à dose toxique chez les animaux des contractions toniques et cloniques, et il ne faut pas oublier, lorsqu'on l'emploie chez les malades, qu'elle donne lieu — l'aniline plus que son sulfate — A des phénomènes d'irritation gastro-intestinale, à des nausées et à des vomissements. Elle a été introduite dans la thérapeutique par TurnbuU, Filiberti et Fraser qui l'employaient à la dose de 15 à 20 centi* grammes et jusqu'à 1 gramme par jour (1).

VarseniCf indiqué pour la première fois dans le traitement de la chorée par Thomas Marten (2), a été employé successivement en Angleterre par Salter, Gregory, Mac Léon, etc., en Allemagne par Basedow, Henoch, Romberg; en France par Guersant, Rayer, Aran, Wannebroucq, etc. A la dose progressive de 2 à 10 milligrammes d'arséniate de soude, il produit un amendement des symptômes avec assez de rapidité surtout chez les malades cachectiques, lymphatiques ou chlorotiques, tandis» qu'il échouerait chez les sujets nerveux ou sanguins (Rorabei-g, Bourguignon, Gellé).

L'arsenic a aussi été employé en injections sous-cutanées d'après le procédé suivant : on injecte tous les jours ou tous les deux jours dans le tissu cellulaire d'une région quelconque du corps, en ayant soin de choisir de préférence le côté le plus affecté, 4 à 5 gouttes de liqueur de Fowler pure. La médication arsenicale par injections hypodermiques, produit des effets plus rapides plus certains que lorsqu'elle est administrée par la voie gastrique (Radcliffe, Eulenburg, Perroud, Garin (3), etc.)

dwrét et ion traitement par la strychnine (Thèse de Paris, 1849). — Lacaze-Dulhicrs. Traitmentde la chorée par la strychnine {Un. méd., 1849 et 1850). — Chevandier. Quatre ob», àe guériwn de diorée par la strychnine (Un. méd,, 185:2). — Landrel {Journal des conn. mêd.-diir., 1852). ^Schivardi. LanoeevomicaneUa corea {Ga*. med. Ital. Lomb,y 1866).

(1) TurnbuU. On the physiolagical and médical proprieties ofsulphate of aniline and Us use in Ihe treatment of chorea {Lancet, 1861). ~ Filiberti. De Vaniline comme antichoréique (Gai. méd, de Lyon, 1864).

(S) Th. Marten {Transactions of London, 1813). — Salter. On the use of arsenic in the cure of chorea {London med.-chir. Transact., 1819). —Mac Léon {London med, Gtt%,, 18S5). ^ Reese {New-York med. and surg. Joum,j 1835). — Romberg {KUnische Ergebnisse. Berlin, 1846). —Guersant {Union méd., 1847). — Hughues et Begbie {Mofitly Joum,, iai7).— Anin {Bull, thérap., iS56). —Gellé (Thèse in. Paris, 1860).— Wannebroucq (AtiH. méd. du nord de la France, 1863). — Letenncur {Joum, métl- Ouest, 1867). — Spender. Two cages of ^vere chorea rapidly cured by arsenic {Brit. med. Joum,, 1871). — Gaskoin. Treatment of chorea by arsenic (BrU. med, Joum,, 1875). — Smith. Treatment of chorea by arsenic (Brit, m«</. Joum., 1875). — Laurent, deBar-le-Duc. Chorée che% le chien, traitée par Carsenic {Abeille méd., 1878, ei Journal de méd. etdechir. pratiques). — Pomel. De la médication arienieale dans le traitement de la chorée (Thèse de Paris, 1879). — L. C. Gray. The arsenical treatment of chorea {Proc, m. Soc, country kinys, Brooklyn, 1878). — W. Mortoa. Treatment of chorea by arsenic (13 cases) {Neurol contrib, NewYork, 1880). — 0. Sollniann. Arsenic und propylamin gegen chorea minor, {Breslau. Aentl, Zt. Isehr, 1880). ^ Itieqmn.Traitement de la chorée par l'arsenic {Jour, de méd. et ch. pratiques, Paris, I88O1 p. 166). — Siredey {Journal de méd. et chir. pratiques, et Union méd., 1881.)

(3) Radcliffe. A System ofmedidne^ by Reynoldf. Londres, 187i, ari. Chorea^ by D' Rad-

On ne saurait trop recommander l'emploi de la médication arsenicale qui agit doublement, et par son action sur la nutrition générale, et par son action devenue presque indiscutable sur le système nenreai Radcliffe rangeait en effet l'arsenic parmi les névrostbéniques; les expériences de Brettschneider, de Schmidt et de Siùrwage (I), de Sklarek (2), celles plus concluantes encore de Scolosuboff de (Hoscoui, et de Gauthier (3) ont mis ce fait hors de conteste. 11 nous suffira d«' rappeler que ces derniers auteurs ont trouvé, chez les animaux empoisonnés par l'arsenic, 36 à 37 fois plus d*arsenic dans les cenlres nerveux que dans les muscles, et 4 fois plus que dans le foie; que, d'après Hughlings-Jackson, Gubler, Giess (4.), l'arsenic peut remplacer le pbo>phore, avec lequel il est isomorphe, dans la constitution des tbsus nerveux et osseux.

En résumé donc, les bons effets de l'arsenic indiqués par la physi<> logie et confirmés par la clinique, tiennent à ses propriétés élecliveî sur la nutrition et sur les centres nerveux. Il agit à la fois comme médicament d'épargne et comme tonique du système nerveux.

La médication débilitante au moyen du tartre stibié aétéraise enusaje parLaennec, Meriadec Laennec, Breschet,Bouley et surtout par Gillelie. Voici comment ce dernier auteur procédait : Le premier jour, il donnait une solution de 20 centigrammes d'émétique dans 100 grammes d'eau sucrée à prendre par cuillerées à soupe d'heure en heure, U' deuxième jour celte dose était doublée, puis triplée le troisième. Alonj. on laissait reposer le malade trois ou quatre jours. Si la chorée pcrsisuii ou si elle ne présentait qu'une légère atténuation, on recommençait ^ traitement, en ayant soin d'augmenter chaque jour la dose qui devenait ainsi le premier jour de cette seconde série de 25 à 30 centigrammes, It second jour de 50 à 60 centigrammes, le troisième jour de 75 i 90 centigrammes. On interrompait le traitement pendant quelque? jours pour le reprendre ensuite, si la guérison n'était pas sunenue.

Il est certain que celte médical ion, dans les cas graves de chorée, pr le collapsus dans lequel elle plonge les malades, semble diminuer l'intensité des Iroubies moteurs; mais il est permis de douter de b

cliflre.(Cetauteurcuiploya le nremier,enl866,les injections arsenicales). — Ealenborfk^^'''''* Woch., 7872). — Lewis Siniih [Médical record., 1872). — Perroud. InjectUmhffpodtrnïy^ d'aisanic daus la chorée {Lyon médical, juin 1879). — H. Garin. Du traitfment de lêrk^ spéiialement par Parsenic et les ivject. hypod. de liqueur de Fowter (Thèse de Lyon, l"'*-

(1) Breltschncider. Quœdam de arsenici efflcacia disquisita. Dorpat, 1858. — Schœjdt u» Slurwage. Emflust der arsenigen Saûre auf den Stoffweduel {MotnchotVt UnUn> iM*"**- 1859).

(2) Skiarck {fieicherV* Archiv., 1866). Voyez aussi la thèse de LoUiot (Paris, l*»'.

(3) Scolosuboff {Soc. de biol , 1875).

(i) Hughlings Jakson (cité dans la Ihèse in. de Garin. Lyon, 1880). —Gubler. C^mmmi*^ du Codex. — Leçons de thérapeut., 1880). — Giess. Ardi. fur expermemUUê PûiM.. W »«♦ p. 175, et Tlie Lancet, Jannary 1879).

GHORÉE. 761

coDSlance de son efficacité dans une maladie qui se complique si souvent de symptômes d'affaiblissemeni et d'anémie (1). Cependant comme la théorie ne doit jamais prévaloir contre les faitSy nous ne rejetons pas départi pris une médication qui paraît avoir rendu de réels services dans les cborées intenses.

Parmi les autres substances employées, nous ne ferons que mentionner la quinine (sulfate ou bromhydrate de quinine), qui peut bien agir comme tonique vaso-moteur et comme tonique de la moelle ; la vércL^ irine (2), le salicylaie de soude (â), ce dernier pouvant être employé dans les cborées rhumatismales, et quoiqu'il paraisse à peu près démontré que ce médicament possède une action très limitée, peut-être Dulle, sur les manifestations abarticulaires du rhumatisme (Vulpian) ; le chlorure de calcium (4) employé par Rodolfi, à la dose de 50 centigr. à i gramme par jour; les sels de zinc (l'oxyde de zinc, le lactate, le sulfate de zinc), ce dernier à la dose de 3 centigr. à 60 centigr. par jour (5) ; Yiode et Viodure de potassium (6), surtout dans les cas où le tempérament lymphatique joue un rôle important, le nitrite d^amyle (7), etc.

Nous ne ferons que mentionner aussi l'emploi des antispasmodiqus, de la valériane^ de F osa fœHda^ du titt»c, du castor éum (8), etc., dont l'indication est plus théorique que pratique et qui sont sans action sur la maladie.

La médication interne ne fait pas seule tous les frais de la thérapeutique, et il nous reste à indiquer les moyens à l'aide desquels on se propose d'agir indirectement sur les centres nerveux en déterminant une révulsion dans leur voisinage ou loin d'eux : les vésicatoiresy placés à la

(Ij Uenaec (Arch, de méd., t. IV, p. 512, 1H22).~ Brescbet (Ga%. méd. de Pari», 1832). — Salgucs {Rev. méd. dur, de Malgaigne, i, II, p. 168). -- Bouley (in thèse de MarcuUe» 1857;. — Gillelte, Bonfils. De VempUÀ de Vémétique à haute dote dan» um »érie de chorée», etc. Thèse de Paris, 1858.— Pidous {Gm. hebd., 1858). — Roger (Un. méd., 1858). — Marcotte. (^traitement de la chorée par le tartre »tibié (Thèse in. de Paris, 1858). — V. Peslerbe. Du traitement de la chorée en général et de celui par le tartre »tibié en particulier, Montpellier, 1877. -. Berland. Traitement par le tartre stibié d'une forme de chorée dite éltctrûiue (Thèse de Paris, 1880).

(i) Baker. De Vemploi du Veratrum viride dan» le traitement de la chorée {Southern merf. o^fitrg.Joum,, 1859).

(3) W. Mitchell. Chorée et »on traitement par le talicylale de ioude,

(4) Bo»ton med, and »urg. Journal, 1880.

(5) Barlow. Traitement delà chorée par Viodure et le sulfate de une {Med, Time» andGa%., 1857).- Butlin. Caee» of éhorea treated with»ulphate ofvtnc {Laneet, 1871). — West. Leçon» mr le» maladie» de» enfant», traduites par Archambault, p. 2Si, 1875.

^6)MûUer. Deux ca» de chorée »€rofuleu»e traitée apeesuceé» par Fiodure de pota»»ium (BuU. de VAead. de m/éd. de Pari», 1848). — Oke. lodure dépôt, dan» la chorée {Pro9. mm, ofmed, »cience», 1852).

0) Zeigter. On the tue of nitrite of am^fl etpreiallg m ehorea {Laneet, 1877).

(8) Nemneister. U^. d. gute» Wirkung d. arlemieia uulgari» tu Verhmdung mit mm [dtida gegen Chorea «. Schlafumndem {Joum. f. Kmderkrank. 1851, ciU par Kaymood).

nuque ou sur le trajet de la colonne vertébrale, les venUmm kd (J. Simon), les frictions stimulantes et les pult^érisatùnu (f efAir, h> plication de Yélectricité sur le rachis (Lubelski), les révulsifs int**}.naux (Hamilton, Chapman, Guersanl). Ajoutons encore parmi bn»dications externes : la gymnastique^ les bains sulfureux, TAyin^ic* rapiCf les bains de mer^ etc.

Plusieurs de ces moyens ont droit à une mention spéciale. AiD^ pulvérisations d'éther (1) indiquées pour la première fois par Lnbc ont produit d'excellents résultats entre les mains de Zimberlin. Va:. Jaccoud (en France), Rose et Lyons (en Angleterre). Ces pulv^nsù • se font à l'aide d'un appareil de Richardson, sur toute la longueur ) colonne vertébrale dans une largeur d'environ trois à quatre tnv r^ doigt, pendant un temps variant de trois à cinq minutes. Dans b * légers, une seule séance par jour est suffisante, tandis que dans lo '; plus graves il est nécessaire d'en faire trois ou quatre. L'étli^^r p< • agir dans ces cas en modifiant le pouvoir excito-moteur de5«t£i * nerveux, non pas seulement par ses propriétés anesthésiques,inabK et surtout par l'action réfrigérante. La preuve, c'est que les lotii»c*.cées sur la colonne vertébrale produisent à peu près les mêmes p-ïc.» (Perroud). On pratique ces lotions avec un moixeau de glace qu*^ • promène pendant trois ou cinq minutes sur le trajet de Tépin^ ' sale.

c L' hydrothérapie j dit Trousseau, agit tout à la fois par les pro|>n sédatives et toniques du froid et aussi par la perturbation momeou: qu'elle occasionne dans lesystème nerveux. » Elle peut être emploi forme d'immersions froides (Dupuytren), ou plutôt de doucb ches ou froides. Nous pensons cependant que l'hydrothérapie doit ^' employée avec la plus grande réserve, surtout dans les cborée^^*peut craindre des complications rhumatismales.

Les bains de rivière, les bains de mer et les bains de lanœ <i) rr:dent à la même indication. Les bains sulfureux ^ préconisés pour U ;

(1) Lubelski. ApplicaiUm déiher pulvériêéiur Im cctimm petléktêiê émêlé hebd., 1867 et 1868). — Zimberlin. Traitement de U ehorée per le» mfpUemtaem 4tiv vérUé sur le rachii (Gû*. hebd,, 1867). -- Matade. Okwerp^Um de ckùrm fwnrf<r^ -■ che$ d'éther (Lyon méd., p. 3^27, 1869). ~ Jaccoud. Leconêde eUn. tméd. «^^pw tf*^ 1873, p. 6). — J. Rose. On the treatment af vkorea 6y Ether tprw^ to l*t if«f -^ 1870). ~ Fdbry. Du traUemenl de la ehorée per les pnleérieatianâ d'éiker ai Im hêmm ' lelong de lacolanne vertébrale (Thèse ia. Pari*. 1875).— Manàglia. GménamdeU^'^^ ' h méthode de LmbeUki {U CUniea^ 30 aprile 1875, et Am. cUn, édU oytiilf •>'«' uino iU, rase., ete., 1879).

(2) Constant. De l'emploi de$ haine froide dmu le traitemmU de k d^te {BeH^ * ' rap., 1835). — Delaharpe. Compëraieon du Iretlemeul de Iccftoree par U eirfchmm •" traltemenl par le» nU/tim», la Çfmnaetipteet le» véateatoieteiGas. de» kip^ l«^« ' * ehot. TraiUmmt de la choréa par le» hein» sulfwnu» (Gm. daekép,. lft&>.

CHORÊE. 763

mière fois par Baudelocque, sont également très eflicaces. Ils doivent être ordonnés tous les jours, à une température de 30 à 31 degrés, d'une durée de 40 à ^ minutes, et sont préparés avec 15, 30, 30 grammes de sulfure de potassium.

Vékctriciléy employéepour la première fois par deHaen en 1755(1), a é(é remise en honneur par les observations de Remak et de Bencdikt. Mais c'est à l'électricité galvanique et non faradique qu'il faut avoir recours; on applique tons les jours sur la colonne vertébrale un courant (ascendant très faible pendant une durée qui varie de une à trois minutes. D'après Onimus et Legros, il faut donner la préférence aux courants descendants qui diminuent l'excitabilité réflexe de la moelle, tandis que les courants ascendants l'exagèrent.

La mé<a/(o/Aéra/)ie, qu'il faut rapprocher de l'électricité, n'a été encore utilisée que dans un nombre très restreint de faits ; dans tous les cas, elle ne pourra jamais être élevée dans la chorée à la hauteur d'une méthode de traitement (2).

Enfin, la gymnastique^ seule ou associée aux autres méthodes de traitement, mais principalement unie à la médication tonique, est certainement un des meilleurs moyens qu'on puisse opposer à la chorée. Outre son action générale, elle parait en exercer une toute particulière sur le système musculaire dont elle corrige les habitudes vicieuses, régularise les contractions désordonnées en les soumettant à une sorte de discipline, dont elle augmente enfm la puissance réelle en y activantla nutrition. Dès 1827, Louvet-Lamare publiait une observation où il démontrait le bon effet des mouvements cadencés (action de sauter à la corde), sur la chorée; Récamier insistait sur cette gymnastique i*aisonnée ou méthodique, jttssa etordinata^ qui consiste à faire prédominer chez les malades les mouvements volontaires sur les mouvements invotaires; c'est ainsi qu'il ordonnait la danse, les exercices rhythmés, qu'il envoyait les enfants suivre au pas les tambours battant la retraite ; c'est ainsi que Trousseau faisait exécuter aux choréiques des mouvements

(t) Ratiomed, de vi eleclrica^ DVIII, t. I. — Bailly et Meyraux. Traitement de la choréepar le galvaniâme (Areh. de med., 1825).— A. Becquerel. Des applications dé Veleetricité à la thérapeutique, 1857, p. t5fÈ), ^ Bougard. Emploi dé VéUct, dans uneasda chorée {Jowm, de tnèd, de BruxeUes^ 1858). — Briquet. De V influence de la faradisation sur les mouvements choréiques {Bull, de (A^p.,1859). — Brockx. Chorée traitée par VéleetricUè (Afin. delà Soc. de mél. i^AnverSy 1862). — Remak. Aj^lication du courant constant au traitement des névroses, 1865. — Benedikt. Galvanisme dans la chorée {Sitiungsber. d. Doctorencol' lege, 1866, et Wiena med. Press., 1866). — Ueber chorea minor v. electrotherapie stand pwcte {(Est. Zeits f, pract. Beilk., 1867). — Finco Giovanni. CoreagiMirifa colla electridta galvanica {GiomaU di med. mil,, 1868). — Ooimus et Legros. Traité délectridté médicale. Paris, p. 377, 1872. — Daily. Affection nerveuse choréiforme traitée par l*hydrothérapie et les courants continus {Soc. de thérap., Paris, 28 juillet 1875).

(i) Burcq. Application de la métallothérapie au traitement de la danse de Saint^uy {Monit. des hâpitaux, 1859). ^ Bouchut. Des armatures métalliques dans la contracture douloureuse et dans la chorée {Joum. de méd. et chir. prat., 1859). — Pouzol. Note sur deux cas de chorée traités par t aimant (Lyon méd., n* 14, 1880).

rhythmiques en les plaraot devaDl rinstmmeot appelé méCronoro^, ou devant lebalancierd'une horloge, en les forçanl de mettre leurs mouxements en mesure avec les oscillations de ce balancier, hà gynmAs*. «jie proprement dite doil être conseillée, en ayant soin d'éviter la faû^je: les malades sont exercés à étendre, à plier les bras ou les jauiLe^ en mesure, ils soulèvent des poids plus ou moins lourds en cadence, ï'r!èvent ou se suspendent par la force des bras, ils peuvent même i±.ï^ l'exercice du Irapèze. La gymnastique, en un mot, est utile dAs lodie> les chorées, lésères ou irraves, et surtout dans les cho^éesln¥étérée^♦l^.

Un certain degré de chloro-anémie et de nervosisme précèd'? ou accompagne la danse de Saint-Guy. C'est alors que surgissent les iuJications d'une bonne hygiène, d'une alimentation réparatrice, d'un'- vi»calme, exempte d'émotions, de grands travaux intellectuels, du s<^j«i:r à la campagne, de distractions, de préparations de fer et de quinq-:!n.\ de l'hydrothérapie, des bains sulfureux et des bains de mer, etc.

Comme on le voit, par cette longue énumération, les moyens t!;tr> peutiques sont nombreux dans la chorée ; quelques-uns sont toiiil-t^ justement dans l'oubli (saignées, purgatiis, préparations de noix somique ou de strychnine) ; d'autres ont une action encore fort cont -^ ble, comme Tésérine, la picrotoxine, Thyoscyamine, etc.; enûn d'autres encore sont d'un emploi ordinaire dans la maladie (bromure de potassium, arsenic, gymnastique, bains sulfureux, etc.).

Au point de vue de la conduite thérapeutique à suivre, on doit diviser les chorées en chorées légères et graves.

Contre les premières qui peuvent guérir spontanément, on aura recours surtout aux médicaments externes (bains sulfureux, pulvétiiations d'éther sur le rachis, gymnastique, etc.), et parmi les méJk> ments internes, on donnera la préférence aux toniques ou aui ferrugineux, au bromure de potassium, i l'arsenic, etc.

Contre les secondes, on devra s'adresser à l'un des médicanieQt> suivants, que nous plaçons par ordre d'importance et d'efGcacité : cLloral, préparations opiacées, inhalations de chloroforme, arsenic par Ij voie gastrique ou en injections hypodermiques, tartre stibié, etc., eof joignant l'usage des médications externes que nous avons énumiVê'.^^ plus haut et auxquelles il faut encore ajouter l'électricité.

(1) Voyez le travail de M. Blache sur le traitement de (a ckorêe p&r U fffwwasîifê 5^* de rAcad. de méd., 1833-1851). ~ Blache ûls. Chorée grave. Gmériicn npide per U n-» sage et la gymnastique \Gai. hebd.^ 18Ci). — Tideinaiid. TraUtmadp9ri%gfmamlifÊii^»t chorée ancienne {Norsk, Magai.^ 1878; cilé par Rayoïoad).