QUI SE PRATIQUENT SUR L'ŒIL

Les opérations oculaires doivent être divisées en deux groupes : le premier renferme celles qui se pratiquent sur le globe de l'œil lui-môme ; le second comprend celles qui intéressent les paupières, l'appareil lacrymal ou l'orbite.

Parmi les premières, il faut placer en première ligne les deux qui sont les plus fréquentes, et exigent le plus d'exercice de la part de l'opérateur : l'opération de la cataracte et l'iridectomie. Nous y ajouterons, comme se pratiquant aussi dans Tintérieur du globe oculaire, les procédés pour l'extraction des corps étrangers (cysticerques, etc.) et l'opération du décollement rétinien.

L'exposé de ces opérations sera suivi de celui du strabisme et de l'énucléation du globe oculaire ; en dernier lieu, nous aurons à traiter des opérations qui se pratiquent sur la conjonctive et la cornée, sur les paupières et les voies lacrymales.

Nous ferons précéder la description des procédés opératoires de quelques observations générales, qui se rapportent également à toutes les opérations, et nous éviterons ainsi de fréquentes redites.

Autrefois, avant de pratiquer sur l'œil une opération grave, comme celle de la cataracte, par exemple, le malade était soumis à un traitement préparatoire qui devait disposer à une bonne guérison l'organe opéré. Cette pratique est maintenant abandonnée, à moins que la santé générale ne fournisse des indi-

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cations spéciales. Cependant, on ordonne encore aujourd'hui une légère pnrgation la veille et Ton conseille au malade, pour des raisons faciles à comprendre, de prendre peu de nourriture le jour même de Topération.

Le malade est généralement couché pour être opéré. Nous obtenons ainsi une plus grande facilité pour exécuter toutes les manœuvres opératoires, une résolution plus complète des muscles, une plus grande commodité pour l'inteiTention des aides, et une plus grande sécurité dans les cas où le malade doit être soumis à Faction des anesthésiques. Si l'emploi de ces derniers peut être incontestablement évité pour les opérations qui ne sont pas assez douloureuses pour ne pas être supportées par un malade d'énergie ordinaire, on ne saurait nier que dans un certain nombre de cas, soit à cause de la pusillanimité des personnes à opérer, soit à cause de l'impossibilité d'obtenir autrement l'iumiobilité nécessaire, les anesthésiques deviennent presque indispensables. Je ne considère pas comme admissible l'emploi habituel Au chloroforme ou del'éther pour l'opération de la cataracte : à moins d'employer ces agents jusqu'à une résolution musculaire absolue, on s'expose à des mouvements tumultueux et déréglés du corps et de la tête, qui bien certainement sont plus désagréables encore que les mouvements volontaires. D'ailleurs le malade sait presque toujours réprimer et retenir ces derniers pendant les quelques minutes nécessaires à l'opération. Je considère, en outre, comme réellement dangereux les efforts considérables et l'agitation tumultueuse qui précèdent et accompagnent les vomissements, suite fréquente de la chloroformisation (1). L'anesthésie des personnes à opérer de la cataracte me paraît seiJIement nécessaire dans les cas où les malades sont absolument dépourvus de l'énergie indispensable pour supporter l'opération, ou dans ceux où une forte pression in tra oculaire nous engage à produire une abolition complète des contractions musculaires.

11 va sans dire que l'œil à opérer doit être bien éclairé ; dans ce but, on n'a qu'à coucher le malade, de manière que cet œil soit tourné vers une fenêtre,

(1) J'ai expérimenté aussi l'emploi du protoxyde d'azote comme anestbcsique dans les opérations de courte durée sur les yeux; je dois dire que Tanesthésie complète surWent^ au bout de peu de temps (une demi -minute à deux minutes), sans être précédée^ dans le plus g^and nombre des cas du moins, d'une période d'excitation, et que le malade passe du sommeil à la pleine connaissance immédiateinent et en restant parfaitement maître de lui. J'ai rarement tu survenir, pendant ou après l'emploi du protoxyde, la moindre indisposition. Mais te fçrand inconvénient de cet anesttiésiquo, au point de vue des opérations oculaires^ consiste dans ce Tait que la durée du sommeil est très-variable. Il est dc.4 individus qui s'éveillent au bout de 30 ou A5 secondes, et pour les plonger de nouveau dans l'anesthésie, il faudrait recommencer les inhalations, ce qui nécessite rinterveution d'au moins dcuv mains (l'une pour l'occlusion des narines, l'autre pour celle des lèvres, autour de l'embouchure du tuyau d'inhalation) qui gênent considérablement l'opérateur. 11 est inutile d'ajouter que cet nconvénient n'a pas d'importance pour les opérations qui sont pratiquées ailleurs que près de la face ou pour celles qui peuvent être facilement ioterrompues.

dont on fera bien de voiler les carreaux inférieurs, pour éviter les reflets de la cornée qui peuvent facilement gêner l'opérateur.

L'aide qui écarte les paupières (pendant l'extraction à lambeau seulement, car pour toutes les autres opérations nous pouvons nous servir sans danger d'un écarteur à ressort), se trouve le mieux placé, lorsqu^il est assis vis à-vis de l'opérateur, c'est-à-dire derrière le malade, si le chirurgien se trouve en face de ce dernier, ou en face du malade, si le chirurgien se place derrière la tête de celui-ci (voyez plus bas). 11 est inutile de faire écarter les paupières au maximum, ou plus que l'opération ne l'exige, le malade ayant d'autant plus de tendance à coniracter son muscle orbiculaire que la fente palpébrale est ouverte avec plus de force. L'aide doit être habitué d'ailleurs à prendre la paupière supérieure quand le malade Ta déjà relevée lui-même, et à éviter toute pression sur le globe oculaire ainsi que le renversement des paupières. — J'ai en outre adopté l'habitude de faire tenir la tête du malade un peu inclinée du côté du jour par une autre personne, qui peut se mettre à genoux derrière lui et un peu de côté.

Enfin, j'ajoute ici le conseil de se faire présenter, si c'est possible, les instruments dans l'ordre requis, de manière que l'opérateur n'ait pas besoin de quitter de son regard l'œil à opérer pendant toute la durée de l'opération. C'est là, selon mon avis, le meilleur moyen de surveiller et de suivre les mouvements que le malade pourrait faire avec son œil, mouvements (\\n peuvent facilement déranger la technique opératoire.

La manière dont l'opérateur doit se placer varie naturellement, selon qu il s'agit de l'œil droit ou de l'œil gauche, selon qu'il se sert de l'une ou de l'autre main, et d'après le genre d'opération à exécuter. Prenons comme exemple Tcxtraction à lambeau. Pour l'œil gauche, le chirurgien peut se placer en face du malade et opérer de la main droite; pour l'œil droit, au contraire, il faut opérer de la main gauche, si l'on se trouve en face du malade, ou se placer derrière sa tête, si l'on préfère opérer de la main droite. Le malade étant couché, cette dernière manière d'agir ne présente pas la moindre difficulté, et doit être préférée par tous ceux qui n'ont pas acquis par de longs exercices, ou qui n'ont pas conservé | ar une pratique de tous les jours, l'habitude d'opérer aussi sûrement de la main gauche que de la droite. Quand nous considérons que pour toutes les opérations chirurgicales on se place toujours de manière à pouvoir opérer de la main droite, nous n'entrevoyons pas la nécessité d'agir autrement, surtout lorsqu'il est question de manœuvres aussi délicates que celles dont se composent les opérations pratiquées sur le globe oculaire. Ces considérations îie doivent certainement empêcher personne d'exercer la main gauche^ car nous en avons fréquemment besoin pour des actes opératoires importants (par exemple, dans l'iridectomie) où les deux mains de l'opérateur

• considf:rat]Ons générales.

iliiuiiuuM* las sensations douloureuses qui résultent directeaient des manœuvres opi^rAloires, surtout de l'écartement prolongé des paupières.

lAril ainsi rafraîchi, nous appliquons le bandage de la manière suivante : on recouvre les paupières, fermées comme pour le sommeil, d'un petit morceau de toile fine de forme ovale, qui doit empêcher la charpie, avw laquelle nous tapissons l'orbite, de se coller à la peau et aux cils; ce morceau de toile facilite en outre Tenlèvement de la charpie, que l'on retire ainsi dans sa totalité avec la toile sur la(|uelle elle est placée. Les paupières ainsi couvertes, il s'agit de tapisser le pourtour de l'œil et tout l'orbite, de manière à en faire une surface complètement unie. Pour arriver à ce résultat, on se sert avec le plus d'avantages de petits plumasseaux de charpie trèsminces, de 2 centimètres de diamètre et de forme ronde ou ovale : on commence par en mettre quelques-uns sur le morceau de toile qui recouvre les paupières, vers l'angle interne de l'œil, au-dessus du ligament palpébral interne, à l'endroit où l'orbite présente la plus forte excavation ; après avoir garni cet endroit jusqu'à la hauteur du bord orbitaire, on continue à placer des ronds de charpie dans la gouttière qui entoure le globe. 11 est nécessaire d'appliquer de temps en temps, pendant que Ton tapisse ainsi l'orbite, le plat de la main sur Tœil pour sentir ainsi les endroits où l'on n'a pas encore mis assex de charpie et ceux où il y en a peut-être trop. On en enlève et Ton en ajoute selon les besoins, de sorte qu'une fois tout terminé, la main ne sente plus nulle part le globe oculaire, mais une surface complètement unie.

Parfois il arrive, lorsque les yeux sont très-proéminents, que l'on ne peut pas mettre de charpie du tout sur l'œil même, mais on en met d'autant plus dans Texcavation du côté du nez pour la remplir jusqu'au niveau de la cornée; quelquefois, lorsque les yeux sont d'une proéminence exceptionnelle, il faut uK^me en mettre sur le rebord orbitaire pour atteindre ce niveau. Kn tout cas, je le répète, la surface doit être absolument unie, pour que la compression soit la même partout, car c'est ainsi seulement qu'elle remplit réellemenl son but, en même temps qu'elle est moins gênante pour le malade.

Le bandage dont on se sert pour maintenir la charpie en place et pour exercer la compression, varie d'après deux modèles. L'un, de 1°,50 de longueur el de â centimètres de largeur, se compose dans les deux tiers de sa longueur dTaoe flanelle très-élastique, Undis que le dernier tiers, placé entre les deux aatres, est d un tissu de colon tricoté.

Ce bandage doit être placé de manière que la partie tricotée, moins chaude et phi$ élastique, traverse Tœil dans une direction oblique, partant d'un point sit-é enîre loreilleet Tangle de la mâchoire inféiieure pour croiser le front aiHdess*Js dn nei. Xai l'habitude, en appliquant ce bandage, de saisir chaque extrémité de la partie tricotée d*une main et d'appliquer cette partie sur la

CONSIDÉRATIONS GÉNtllALES. 7

charpie pour T immobiliser, puis de croiser le bandage derrière la tête et d'en ramener les deux extrémités vers le front où je les attache avec une épingle sur la partie tricotée, après avoir serré le bandage selon les besoins de la compression.

L'autre bandage, de 3'", 50 de longueur et de 3 centimètres et demi de largeur, tout entier de flanelle fine et aussi élastique que possible, est appliqué de la manière suivante : On commence par un tour oblique sur l'œil opéré, montant du point situé entre l'oreille et l'angle de la mâchoire inférieure pour se diriger vers le front du côté opposé ; ce tour doit surtout immobiliser la charpie. La bande, ramenée autour de l'occiput vers le front, décrit une circulaire complète pour arriver à la nuque, où commence un second tour oblique sur l'œil malade en comprimant plus fortement qu'au premier tour. On continue par une deuxième circulaire de la tête, et puis par un troisième tour montant audessus de l'œil; ce dernier tour doit surtout empêcher les deux premiers de se déplacer. On termine par une troisième circulaire de la tête (1).

Nous indiquerons, après chaque opération, dans quelles circonstances l'un ou l'autre de ces deux bandages, que nous distinguons par les noms de bandage compressif simple et de bandage compressif serrée doit être employé de préférence.

L'œil non opéré est fermé à l'aide de deux bandelettes de taffetas d'Angleterre.

Après les opérations graves du globe oculaire, le malade reste dans son lit et dans une chambre obscure; pendant les premiers jours et jusqu'à la cicatrisation complète, nous lui donnons comme nourriture, principalement, des substances liquides, pour éviter le mouvement de mastication. Vers le deuxième ou troisième jour, nous avons l'habitude de prescrire, si les évacuations alvines n'ont pas eu lieu spontanément, soit un lavement, soit une légère purgation avec l'huile de ricin ou avec de la limonade magnésienne.

Nous considérons comme un point très-important de combattre les douleurs et les insomnies, qui naturellement sont accompagnées d'agitation, par des injections sous-cutanées de morphine pratiquées à la tempe, et dont l'emploi paraît préférable à l'usage interne des narcotiques.

(l) Voyez pour plus de détails sur remploi des bandages comprcssifs : De Graefe, Archiv fuer Ophthalmologie, IX, 2, p. Hi.

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Avant de se décider à ropération de la cataracte, il est absolument nécessaire de se rendre compte de l'état général de YœiX à opérer et surtout de ses fonctions visuelles, pour ne pas être surpris après Topération par une œnaurosc imprévue. Dans ce but, nous examinons avec attention la consistance du globe

oculaire, Tétat de ses parties antérieures, de Tiris, et de la pupille; nous explorons avec Tophtbalmoscope, ^ les milieux sont encore transparents, le fond de Tautre œil qui peut nous fournir, dans une certaine mesure, des renseignements précieux sur ce que nous pouvons préjuger de Fétat des membranes profondes de Tœil cataracte, comme dans les cas destaphylûme postérieur, par exemple. Nous nous informerons, en outre, de Tétat de la vision avant la cataracte, et de la manière plus ou moins rapide dont la cataracte s'est formée ; mais ce qui importe le plus, c'est Teiamen direct des fonctions visuelles de l'œil cataracte.

Nous savons par expérience qu'un œil atteint de cataracte, mais du reste normal, peut distinguer la clarté d'une lampe ordinaire à A ou 5 mètres de distance. Tout œil qui ne présente pas cette force visuelle ne peut être considéré comme un œil normal ; abstraction faite de la cataracte, il doit exister alors une complication d'une autre maladie quelconque du globe oculaire. L'examen des fonctions visuelles à l'aide de la

Fi«;. 3. — OphthaliDOphantôaie.

'\, l*my^ If-^ opération* qui §e pratiquent sur le globe oculaire^ par exemple tous les proocdôs 4 '^r<ti''«M <1« la cataracte et <le la pupille artificielle peuvent être exercées facilement sur des yeux 4 amoftWf <|tte 1 oo place dans rophtiialinopliaotôme ou dans le masque représente par la figure 3.

lampe ne peut se' pratiquer que dans une chambre obscure ; on doit tenir compte aussi de l'état de réfraction de l'œil cataracte, puisqu'on effet l'emploi d'un verre concave en cas de myopie ou d'un verre convexe en cas d'hypermétropie, augmente sensiblement la force de perception des individus ainsi examinés. Il faut prendre grand soin d'explorer en même temps la périphérie du champ visuel, en faisant fixer avec l'œil cataracte une lampe placée en face ei; à quelques pieds de distance du malade, tandis que nous promenons une autre lampe dans toutes les directions vers les limites du chaipp visuel. De cette manière, nous constaterons facilement l'affaiblissement de la vision excentrique ouïes défectuosités du champ visuel, résultats d'un décollement rétinien ou d'autres complications.

Cette manière d'examiner mérite la préférence sur la recherche des phosphènes, importante dans d'autres cas (1) , mais dont les résultats, pour le but que nous voulons atteindre ici, sont moins sûrs que ce ournis par l'examen direct des fonctions visuelles.

L'exploration des parties externes de l'œil nous fournit souvent les renseignements les plus précieux. L'existence de synéchies, faciles à constater surtout après une instillation d'atropine, et Tétat de l'iris même (décoloration, désorganisation), la dureté ou le ramollissement du globe oculaire comparé à celui de l'autre œil, nous renseigneront sur la nature des complications. L'aspect particulier de la cataracte et la jeunesse du malade, relativement à l'âge où la cataracte survient habituellement, nous inviteront souvent à l'examen le plus minutieux des fonctions visuelles, surtout lorsque l'individu aura été très-myope, et que nous pourrons constater sur l'autre œil les altérations ordinaires qui accompagnent la myopie progressive arrivée à un degré très-élevé.

Ces différentes complications, selon leur gravité et selon l'influence qu'elles exercent sur la force visuelle, nous engageront naturellement à une grande prudence dans le pronostic, ou même à l'abstention de toute opération, si nous pouvons prévoir que la vision n'en sera pas amendée.

Lorsqu'il ne s'agit pour toute complication que d'une affection de la conjonctive, des paupières ou des voies lacrymales, nous tâcherons, autant que possible, d'en débarrasser le malade avant de l'opérer.

(1) Il arrive parfois, lorsque la cataracte a privé Torgane visuel depuis Tort longtemps de l'exercice de SCS fonctions ou lorsqu'il existe en même temps une altération du corps vitré, que les malades, tout en distinguant la clarté d'une lampe à la distance normale, présentent une faculté d'orientation très-défectueuse. En ce cas, ils indiquent mal la position exacte de la lampe promenée dans tout le champ visuei, et il arrive même que la clarté leur apparaît toujours du même côté (temporal), quelle que soit d'ailleurs la direction dans liquelle la flamme est placée. L'existence des phosphènes qu'il faut rechercher alors avec beaucoup de soin, est, dans ces circonstances, le moyen principal pour nous rendre compte de l'intégrité de la rétine

METEB. 2

la DE L'OPÉRATION DE LA CATARACTE.

Faut4l opérer un œil de la cataracte lorsque F autre est complètement sain ? — M. de Graefe conseille cette pratique lorsqu'on peut être à peu près sûr que Topération sera suivie de succès, comme, par exemple, dans les cas qui peuvent être opérés par discision ou par extraction linéaire simple ; dans d'autres cas, il vaut mieux s'abstenir.

Quand, au contraire, la cataracte a déjà débuté dans l'autre œil, ou même y est déjà arrivée à une extension telle que le malade ne puisse plus accomplir ses occupations habituelles, nous n'hésitons pas à opérer le premier œil atteint, sans attendre la cécité complète du malade.

Doit-on attendre la maturité complète de la cataracte pour F opérer ? — L'expérience a démontré, il est vrai, que la cataracte sort plus facilement et plus complètement de la capsule, lorsqu'elle a envahi la totalité du cristallin, et pour cette raison nous préférons en général attendre ce moment. Cependant, il arrive souvent que cette maturité se fait attendre pendant très-longtemps, et nous serions ainsi obligé de retarder l'opération pendant tout ce temps d'immaturité relative où cependant le malade n'est déjà plus en état de se servir de ses yeux. Nous pouvons, dans ces cas, nous abstenir d'attendre la maturité complète et opérer le malade aussitôt que l'état de sa vision le lui fait désirer, d'autant plus que la méthode opératoire choisie permet d'opérer sans danger dans ces conditions (1). —Dans les cas de cataractes congénitales ou survenues dans la première jeunesse, il est de principe d'opérer de très-bonne heure parce que le mauvais état de la vision devient facilement à cet âge une cause de strabisme ou de nystagmus.

Doit-on opérer les deux yeux à la fois ? — En général, nous nous prononçons contre cette pratique, en donnant pour raison que la conduite du malade pendant la première opération, la marche de la guérison et le résultat définitif nous fournissent souvent des indications précieuses pour notre manière d'agir dans la seconde opération. Ce n'est que dans des conditions spéciales, soit que le malade ne puisse rester assez longtemps auprès de nous pour attendre la seconde opération, soit qu'il ne puisse y revenir, que nous nous décidons à opérer les deux yeux à la fois, si le malade le désire expressément et malgré nos réserves (2).

(1) L'opération classique de l'extraction à lambeau ne permet guère Texpulsion complète des masses cristalliennes lorsqu'elles se cachent derrière l'iris^ et leur présence devient souvent funeste au résultat définitif par leur gonflement ultérieur. Ce danger n'existe pas dans l'opération de de Graefe^ dans laquelle on ouvre largement la capsule et où l'on peut, grâce à la forme linéaire de la section coméenne, évacuer toute la substance cristallinienue par des manœuvres opératoires qui ne présentent aucun danger (Voy. plus loin la description de ces procédés).

(2) Depuis que nous pratiquons la méthode de de Graefe, il nous arrire plus souvent d'opérer les deux

DU CHOIX DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE. Il