B. DE LA RÉSECTION DES CARTILAGES COSTAUX

On peut, sur le cadavre, enlever tous les cartilages des côtes asternales sans ouvrir la plèvre. L'ablation des cartilages costo-sternaux est plus souvent suivie de cet accident, à cause de la minceur de la plèvre et de la variété de ses limites anlérieures. En raison de l'adhérence du périchondre, une résection sous-périchondrique y est difficile, mais elle est parfaitement praticable pour les longs cartilages des côtes inférieures, surtout pour la face superficielle et les bords. Il s'agit d'aller lentement et à petits coups, en se servant d'un bistouri pour séparer le périchondre du cartilage. On peut, du reste, pratiquer une résection exactement parachondrale sans ouvrir le péritoine ou la plèvre, parce que les insertions musculaires (digitations du diaphragme entre-croisées avec celles du transverse), forment une couche continue qui, renforcée par les feuillets aponévrotiques qui la doublent, constitue une paroi protectrice de la cavité abdominale.

Dans les cas de chondrite costale, l'hyperplasie du périchondre rend la dissection plus facile, surtout lorsque le tissu cartilagineux a changé de consistance par la médullisation ou l'ossification consécutive. Dans les chondrites anciennes, on peut enlever les cartilages par évidement. On incise le périchondre dans l'axe du cartilage, et on trouve à l'intérieur un tissu en partie médullisé qu'on enlève par le curage des tubes périchondriques.

Les cartilages costaux, enlevés par la méthode sous-périchondrique, sont susceptibles de se reproduire et de donner lieu à un nouvel arc cartilagineux, comme l'ont directement démontré les expériences de Peyraud (de Libourne^.Nous avons vu cependant, dans quelques expériences, que l'ablation sous-périchondrique du cartilage donnait lieu, chez les sujets adultes, à la formation de tissu osseux ; l'irritation produite par le traumatisme amenait l'ossification rapide du cartilage; c'est ce que produit chez l'homme l'inflammation spontanée. Lorsque la suppuration survient, le tissu cartilagineux se nécrose et le périchondre s'ossifie. On a alors des ossifications tubulées qui font ressembler les cartilages costaux à des tubes de macaroni (fig. 489; page 885).

Nous avons vu quelquefois, à la suite de la résection des cartilages costaux inférieurs, survenir de l'opression et des spasmes respiratoires. Nous avons essayé de les prévenir en excisant le cartilage, sans interrompre

1. Thèse de Paris, 1869. Recherches experim. sur la Régén. des tissus cartilag. et osseux Des résections portant à la fois sur la portion ossifiée et la portion cartilagineuse de la côte, chez déjeunes chiens [résections sous-périchondro-périostées), ont donné lieu à la reproduction du cartilage dans la partie périchondrique de la gaine, et à la formation de l'os dans la portion périostique.

toutefois sa continuité, dans les cas où il s'agissait seulement défavoriser l'écoulement de fusées purulentes sous-chondriques.

C. ■ — DU DÉSOSSEMENT PARTIEL DE LA PAROI THORACIQUE. — RÉSECTION MULTICOSTALE OU PLEURECTOMIE MULTIPLE DANS LES CAS D'EMPyÈHE , POUR ASSOUPLIR LA PAROI THORACIQUE ET FAVORISER L'OBLITERATION DE LA CAVITÉ SUPPURANTE. — OSSIFICATIONS PAROSTALES ET HYPÉROSTOSES DES COTES AU VOISINAGE DES PLÈVRES SUPPURANTES.

L'idée d'enlever une ou plusieurs côtes pour assouplir le paroi thoracique nous paraît avoir été émise pour la première fois, en France, par Gayet en 1875 V. Quelque temps après, Létiévant, ayant à combattre une hémorrhagie pleurale, réséqua deux côtes pour pénétrer dans la plèvre et lier le vaisseau qui donnait du sang. Il ne put le trouver et tamponna la plèvre. En publiant son observation2 il fît remarquer que la fénestration qu'il avait pratiquée avait dû aider au rapprochement des plèvres, grâce à l'assouplissement des parois thoraciques. C'était l'idée qu'avait nettement exprimée Gayet. Trois ans plus tard, en février 1879, Estlander (d'Helsingfors) publia dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie un mémoire qui eut un grand retentissement, et dans lequel il insistait sur la nécessité de mobiliser la paroi thoracique par la résection de plusieurs côtes pour permettre à la plèvre de se rétracter et de s'oblitérer.

On discutait sur les droits de priorité des auteurs que nous venons de citer, quand Bouveret vint rappeler que Heineke, en 1872, avait déjà conseillé de réséquer 7 centimètres de la côte située au-dessus de la fistule pleurale pour obtenir le rapprochement des deux feuillets de la plèvre, et d'en réséquer un pareil segment sur la côte inférieure si le rapprochement ne pouvait s'opérer3. L'opération avait été proposée en Allemagne, par Simon (de Heidelberg), en 1869.

Il est donc difficile de désigner cette opération par le nom du chirurgien qui l'a inventée, et pour simplifier la question, nous la désignerons sous les noms de résection multicostale ou pleurectomie multiple, en employant de préférence le premier, à cause de la confusion qu'apporterait le mot tiré du grec*.

1. Chabalier. Thèse de Montpellier, janvier 1875. Quelques mots sur l'aspiration continue dans les abcès à parois mobiles, pages 19 et 20.

2. Bulletin de la Société de chirurgie, 1875. Séance du 7 juillet, p. 605. Rapport de Paulet.

5. La première édition d'Heinekc est de 1872 ; nous n'avons pu la consulter. Nous ne possédons crue la seconde qui porte la date de 1876, et qui a été terminée en 1875, d'après la date de la préface, novembre 1875 (Compendum der Chirurgischen Operationcn und Verbandlehre). Heineke dit, page 520, que si la résection de deux côtes ne suffit pas, il faut en réséquer une troisième.

4. itXeupa, côte et •rcAevpov, côté, ou plèvre. — Le mot « pleurotomie » indique donc étymologiquement ou une incision de la plèvre ou une section de la côte.

Après la publication du mémoire d'Estlander, cette opération s'est rapidement répandue dans la pratique et, à l'heure qu'il est, c'est peutêtre déjà par centaines qu'onpourrait compter les résections multicostales si tous les cas avaient été publiés1.

L'opération n'est pas difficile quand on veut enlever successivement les côtes par des incisions multiples ; une incision cutanée pour chaque côte ou pour deux côtes, comme le recommande Estlander. On relève la peau et on incise le périoste sur chaque côte, et, avec la cisaille-sécateur, on coupe l'os sur la longueur voulue2. La résection se fait alors sans hémorrhagie notable, et on n'a pas d'artère à lier si l'on n'incise pas longitudinalement la paroi désossée. Elle se fait plus rapidement quand on pratique une large ouverture sans conserver le périoste et, à plus forte raison, quand on coupe, comme Schede, les muscles intercostaux et la plèvre elle-même. Dans ces derniers procédés, les artères intercostales correspondantes sont ouvertes, et l'on est obligé de faire de nombreuses ligatures.

Mais la question n'est pas dans le plus ou moins de facilité de l'opération. Ce qu'il faut déterminer, c'est son efficacité pour atteindre le but que l'on vise. Or, c'est l'état de la plèvre et des tissus parostaux qui doit décider le choix du procédé, en tenant grand compte toutefois de l'âoe du malade et de l'ancienneté de l'affection.

Chez les enfants, la flexibilité des côtes et des cartilages qui les complètent est telle que l'assouplissement des parois de la poitrine par le désossement costal ne peut avoir que de très rares indications. L'incision de la plèvre, l'aspiration continue et, dans les formes plus graves, la résection d'une petite portion d'une des côtes inférieures, suffiront dans l'immense majorité des cas. Nous n'avons jamais fait pour notre part la résection multicostale au-dessous de l'âge de douze ans 3. La résection unicostale, simplement évacuatrice, nous a suffi dans les cas que nous avons eu à traiter ; mais la résection multicostale est par elle-même si bénigne qu'il ne faudrait pas hésiter à y recourir, si l'induration ou l'ossification des tissus sous-pleuraux empêchaient, malgré une ouver-

1. Bouveret en avait réuni 78 cas en 1888. Sur ce nombre, il avait trouvé 25 guérisons complètes ; 6 guérisons avec persistance de la fistule ; 25 améliorations simples ; 5 résultats nuls; .8 morts promptes ; 9 morts quelques mois après l'opération; 4 résultats encore inconnus. — Traité de l'empyème, p. 868.

2. En 1859, lorsque nous voulions démontrer la technique des résections sous-périostées que les chirurgiens d'alors, et surtout les anatomistes, regardaient comme à peu près impossibles, nous pratiquions des résections multiples des côtes et nous désossions le thorax sur une étendue plus ou moins grande sans ouvrir la plèvre. Mais à cette époque on redoutait trop les opérations sur les os, pour avoir l'idée de désosser le thorax comme opération préliminaire. Nous avions perdu de pyohémie, une jeune fille de 15 ans, que Follin nous avait fait opérer dans son service à l'hôpital Necker, et nous étions peu porté à multiplier les indications de cette opération .

3. Il est vrai que nous avons eu rarement à traiter des empyèmes chez les très jeunes enfants, notre clinique ne les recevant qu'exceptionnellement à cet âge.

OLLIEIt, RÉSECTIONS. III 55

ture permanente, le rapprochement des parois. Ces cas nous paraissent devoir être tout à fait exceptionnels.

A. Inconvénients de la méthode sous-périostée pour la résection multicostale. — Manière de procéder pour diriger la reconstitution ultérieure de la paroi ihoracique et éviter les réossifications trop rapides chez les jeunes sujets. — Dans la jeunesse, jusqu'à trente ans et au delà, la résection sous-périostée expose à la régénération rapide de l'os, et par cela même a un arrêt dans la rétraction centripète de la paroi thoracique. L'os nouveau reste longtemps mou et flexible, mais dans quelques cas il devient bientôt assez résistant pour faire perdre à l'opération son principal avantage. De plus, l'ossification est souvent exubérante, extra-périostique, ce qui s'explique par Fhyperplasie qu'ont déjà subie les tissus conjonctifs au voisinage de la plèvre enflammée. Aussi peut-on rencontrer, au bout de quelque temps, non pas seulement des arcs costaux de nouvelle formation, mais une plaque osseuse continue, une véritable cuirasse, formée par la fusion de toutes les côtes néoformées et l'ossification des muscles intermédiaires.

C'est pour éviter ces inconvénients qu'il vaut mieux pratiquer des résections parostales, enlever le périoste avec l'os dans les cas où les tissus sous-jacents sont souples, quoique épaissis, et pratiquer une excision complète de la paroi thoracique, c'est-à-dire de toute son épaisseur sur une hauteur suffisante, en proportion avec l'étendue du foyer. C'est surtout lorsque la plèvre est ossifiée ou doublée de plaques calcaires (calcification simple ou ossification) qu'il faut faire des excisions totales de la paroi.

Yoici comment nous procédons chez les sujets que leur âge expose à une prompte régénération osseuse et qui ne présentent pas d'épaississement exagéré de la plèvre et du tissu conjonctif sous-pleural : - Après avoir découvert la côte sans la dénuder de son périoste, nous faisons une incision périostique sur son bord supérieur et une autre sur son bord inférieur pour délimiter la portion du périoste que nous voulons enlever avec l'os. Ces deux incisions longitudinales sont réunies par deux petites incisions perpendiculaires sur les points où l'on se propose de faire la section de l'os ; puis nous décollons le périoste de la face interne comme pour faire une résection sous-périostée. Nous réséquons la côte et enlevons ainsi l'os avec son périoste externe, le périoste interne étant laissé adhérent à la plèvre épaissie. La résection se trouve extra-périostée en dehors, sous-périostée en dedans.

Nous extirpons ensuite secondairement le périoste interne par dissection avec le bistouri, afin d'avoir une paroi plus souple et non ossifiable.

Au voisinage de la plèvre enflammée, les côtes acquièrent quelquefois un volume relativement énorme et une grande dureté. On dirait des côtes de bœuf. Dans un cas, nous n'avons pu les couper avec la cisaille

et nous avons dû recourir à la scie à chaîne. Nous cassâmes une excellente cisaille qui nous avait souvent servi à sectionner des os durs et qui paraissait assez solide pour nous faire surmonter toutes les difficultés de ce genre ou du moins pour résister à l'effort de nos mains. L'os avait une densité exceptionnelle. Notre malade guérit à la longue, mais par le rétrécissement graduel de la cavité pleurale, dû plutôt à la rétraction cicatricielle du foyer suppurant qu'à l'assouplissement des parois thoraciques. Ces cas sont très défavorables pour la rétraction de la grille costale; il faut réséquer une grande longueur des arcs osseux.

Dans ces résections multicostales pour empyème chronique qui exigent une fenêtre d'une grande hauteur, le mieux est de faire une grande incision longitudinale, avec des incisions perpendiculaires à son extrémité pour délimiter deux lambeaux. La forme de l'incision cutanée importe peu, du reste: on peut faire indifféremment un lambeau à base supérieure ou deux volets latéraux; l'essentiel est de se donner un jour suffisant. La division des artères n'a aucune importance; on lie celles que l'on ouvre. Ce sont les hémorrhagies en nappe, provenant de la plèvre, qui sont le plus à redouter. On les arrête par le tamponnement avec la gaze iodoformée. La lésion des nerfs intescostaux entraîne nécessairement une anesthésie du lambeau antérieur, mais les anastomoses entre les différents nerfs intercostaux ramène à la longue un -certain degré de sensibilité.

Les résections multicostales étendues amènent nécessairement des déformations permanentes de la poitrine : dépression profonde, courbure vertébrale ; mais ce sont là des inconvénients nécessaires et qui ne doivent pas arrêter l'opérateur lorsque la résection est bien indiquée. Les pleurésies purulentes qu'on laisse suppurer pendant des années finissent aussi par amener des déformations analogues, moins profondes sans doute, mais plus désavantageuses en réalité ; car c'est parce qu'elles n'ont pu se produire suffisamment que la suppuration a eu une si longue durée.

B. Des limites à donner à la résection multicostale ; nombre des côtes à réséquer; longueur des fragments. — Dangers des gnérisons trop rapides. — La question délicate dans la résection multicostale, c'est de déterminer le nombre de côtes qu'il faut exciser et la longueur qu'il est nécessaire d'en retrancher.

. Si le principe sur lequel est fondée cette opération est juste, les résections les plus étendues seront les meilleures. On veut mobiliser une paroi, il faut donc la désosser le plus possible. Mais en chirurgie, rien n'est aussi dangereux que les principes absolus, et quelque partisan que nous soyons de la résection multicostale, nous croyons que clans beaucoup de ces opérations, on a exagéré le principe et qu'on aurait mieux fait de se borner à des excisions plus économiques.

C'est l'ancienneté de la lésion, l'épaisseur et la consistance des tissus sous-pleuraux, la présence des ossifications intercostales, et surtout l'état d'imperméabilité du poumon qui plaideront en faveur des larges et longues excisions. En pareil cas, il faut faire des brèches étendues; et si l'on trouve les tissus sous-pleuraux et paracostaux ossifiés ou épaissis (on rencontre dans quelques cas extrêmes des épaisseurs de deux centimètres), on doit faire des excisions totales de la paroi et ne laisser que la peau et les muscles qui recouvrent les côtes.

Mais dans les cas récents, de gravité moyenne, chez les sujets audessous de vingt-cinq ans, il ne faut pas abuser des larges excisions. La résection de deux, trois ou quatre côtes sur une longueur de quatre ou cinq centimètres, nous paraît le plus souvent suffisante, et dans beaucoup de cas même, une résection simplement évacuatrice, de une ou deux côtes, en un point suffisamment déclive, permettant de drainer largement le foyer et empêchant toute rétention du pus, mettra fin aux accidents et fera obtenir une guérison définitive *.

Toutes choses égales d'ailleurs, la guérison sera plus rapide après les résections étendues; mais c'est justement dans la recherche d'une guérison trop rapide que peut être V erreur. Dès qu'il n'y a plus d'infection, plus de fièvre, que le malade mange, dort comme à l'état normal, se lève et se promène, on peut attendre patiemment le comblement de la cavité par les processus naturels de guérison, et surtout par le retour de la perméabilité pulmonaire. Il vaut mieux laisser des drains deux mois de plus, que de rétrécir la poitrine d'une manière indélébile. Le malade suppurera un peu plus longtemps que si on lui avait fait de plus larges excisions, mais son état physiologique sera bien meilleur dans l'avenir. Il aura une capacité pulmonaire plus grande et des côtes plus dilatables. Inutile de dire que la résection multicostale réussira surtout dans les empyèmes non tuberculeux consécutifs à des infections aiguës. La crainte de tubercules latents doit toujours faire réserver le pronostic.

1. La résection sous-périostée unicostale est une opération si simple, et qui a si peu d'inconvénients au point de vue de la forme ultérieure du thorax qu'on ne saurait trop la recommander comme méthode générale de traitement de l'empyème grave. Dans l'antiquité, Hippocrate. ou, du moins, ses disciples avaient recommandé de perforer la côte, et, il y a une quarantaine d'années, le procédé de la trépanation costale avait été préconisé à Lyon, par Reybard. La crainte qu'on avait de toucher les os, à cette époque (1840-1860), lit que l'opération de Reybard ne fut pas prise en grande considération. En 1862, Roser proposa la résection costale dans le but de vider plus facilement la plèvre; ce fut là la meilleure solution du problème. Plus notre expérience s'étend, plus nous préférons cette opération à toutes les autres à cause de la simplicité et de la rapidité de son action dans les empyèmes encore récents. Faite en temps opportun, elle prévient la nécessité de la résection multicostale.

La suppression d'un fragment de côte facilite les pansements, assure l'écoulement du pus, fait tolérer le drainage et dispense de l'emploi des canules rigides ou des écarteurs des côtes [griffes divergentes, t. II, p. 440) que nous avions recommandées autrefois pour tenir les côtes écartées et assurer le libre écoulement du pus. Avec une brèche costale permanente , tout se simplifie.

D. — du lied d'élection pour la résection multicostale. — résection postéro-laté-

RALE. — DANGER DES RÉSECTIONS ANTÉRO-LATÉRALES AU POINT DE VUE DE l'aCCROIS- SEMENT ULTÉRIEUR DE LA CAGE TIIORACIQUE.

Il faut faire la résection costale, dans les cas d'empyème, aussi en arrière que possible pour l'écoulement du pus. Quand le malade est couché, la cavité se vide naturellement et constamment; mais pour obtenir un assouplissement aussi complet que possible de la paroi thoracique, il faut en enlever une grande longueur. L'opération limitée en arrière par le relief de la masse du sacro-lombaire peut se pratiquer en avant jusqu'à l'extrémité de la côte, c'est-à-dire jusqu'au cartilage costal. Les résections multicostales seront donc en réalité latérales. C'est dans cette région que la côte est superficielle et peut être abordée, du moins pour les côtes moyennes, sans lésion de muscles importants.

D'après Homen1 cette région latérale, limitée en avant par le relief du grand pectoral et en arrière par le bord antérieur du grand dorsal, présente les dimensions suivantes :

Troisième côte . 3,6 centimètres.

Quatrième côte 5,5 —

Cinquième côte 8,6 —

Sixième côte 10,4 —

Septième côte 7,7 —

Huitième côte 3,1 —

Ces limites ne sont pas des barrières absolues, loin de là; on les dépassera en écartant les muscles ou en incisant leur bord. Le grand dorsal surtout doit être souvent intéressé. La résection porte presque toujours sur les côtes moyennes. D'après les statistiques de Bouveret, les quatrième, cinquième, sixième, septième et huitième côtes sont le plus fréquemment intéressées. On comprend facilement que les deux côtes supérieures, la première surtout, et les deux côtes inférieures ne soient pas réséquées dans les cas d'empyème. Les deux premières, à cause de la difficulté et des dangers de leur résection; les deux dernières, parce qu'elles sont flottantes et qu'elles ne peuvent s'opposer à la rétraction de la paroi. Les neuvième et dixième, à cause de leurs rapports avec le diaphragme et de la facilité qu'a ce muscle de se rapprocher d'elles, exigent moins souvent la résection que les côtes situées au-dessus.

La résection des côtes ne doit se faire en avant que lorsque le siège de la poche purulente l'exige. Dans les ostéites costales, le siège de la lésion indiquant le lieu de la résection, il en est autrement; mais quand on opère en vue de mobiliser la paroi thoracique, il ne faut pas toucher au cartilage où à l'union chondro-coslale, car ce sont ces parties de la