Hunt. American journal of médical sciences

2. Au niveau des saillies latérales des condyles, le cartilage de conjugaison est sous-périostique: et comme l'inllammation ne se développe pas toujours contre le cartilage et peut s'en éloigner plus ou moins, elle ne se propage que| lentement dans les cas chroniques ou subaigus et n'atteint que tardivement l'articulation, où elle arrive très atténuée.

5. La périostite albumineuse a attiré l'attention d'un certain nombre d'observateurs (Nicaise, Terrier, Riedinger, Schlange, etc.) depuis le mémoire dans lequel M. Poncet fit connaître pour la première fois notre manière de voir sur cette maladie dont nous avions déjà observé quatre cas en 1872. On s'est quelquefois mépris sur la portée du qualificatif albumineux que nous avons donné à ce genre d'ostéite; il signifie seulement que le liquide contenu sous le périoste et tout autour ressemble à l'albumine du blanc d'œuf, mais n'indique aucune altération générale des liquides de l'économie, ni des liquides circulants, ni des liquides sécrétés. — C'est pour nous une forme spéciale de périostite qui finit le plus souvent par suppurer, mais qui peut se

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Observation LXXXIV. — Périoslite albumineuse de V extrémité inférieure du fémur. - - Suppuration consécutive du foyer. — Séquestre juxla-épiphysaire.

F. Narbonnet, quatorze ans, entre dans le courant de novembre 4868, salle des opérés, dans le service de M. Ollier. On ne note pas d'antécédents héréditaires intéressants, et lui-même s'est toujours bien porté jusqu'au mois de septembre dernier. A ce moment, sans cause appréciable, sans traumatisme, il a commencé à ressentir brusquement des douleurs vives un peu au-dessus du genou gauche. Au bout de quatre ou cinq jours il dut s'aliter, la jambe se fléchit, les douleurs devinrent excessivement violentes, la tuméfaction apparut profondément. Le traitement consista en une application de vingt-cinq ventouses scarifiées. Enfin,, deux mois après, il entre à l'Hôtel-Dieu.

A ce moment, on constate la présence d'une collection liquide, indépendante du genou, située sur la face interne de l'extrémité fémorale : il n'y a pas d'hydarthrose appréciable, la rotule est mobile, la palpation de l'articulation ne provoque pas de douleurs, pas plus que les petits mouvements imprimés à l'articulation.

On ponctionne la collection liquide ; il sort un liquide filant, transparent comme du blanc d'œuf, d'apparence synoviale, si bien qu'on crut que l'articulation avait été. ouverte. On recueillit près d'un tiers de litre parfaitement homogène de ce liquide filant, puis on pressa sur la partie supérieure de la tumeur et on fit sortir des gouttelettes huileuses que leur densité avait fait monter au point culminant de la poche.

Les dernières gouttes présentèrent un aspect un peu louche, légèrement coloré par le sang, mais on ne fit pas sortir de pus. Traité par la chaleur et l'acide nitrique, ce liquide se coagula en une masse blanche homogène.

. L'ouverture fut fermée, mais le liquide se reforma, et, trois semaines après, la collection s'ouvrit spontanément; il sortit encore un quart de litre de liquide environ, moins filant et un peu plus louche que la première fois. L'écoulement s'étant établi, on fit une contre-ouverture à la partie externe de l'abcès, et on plaça un drain par où s'écoula facilement le liquide, qui devint progressivement moins filant. On explora l'os, et le stylet put facilement rencontrer une surface dénudée sur une étendue de 1 à 2 centimètres carrés.

En mars 1869, le membre ayant été redressé, on plaça un premier bandage silicate, remplacé par un second en juin de la même année : enfin, en juillet, le malade quitte l'hôpital; il peut marcher en s'aidant d'une béquille; l'intégrité de l'article est complète.

Le 5 décembre 1869, le malade rentre dans le service : le genou s'est encore fléchi; il est roide et un peu tuméfié; on étend à nouveau le membre et on le renferme dans un bandage silicate dont l'application amène la cessation complète des douleurs.

Le 28 février 1870, un abcès s'ouvre spontanément en haut du creux poplité : on sent à nouveau la dénudation osseuse1 et, le 5 mars, le malade endormi, on peut retirer un petit séquestre, gros comme un grain de blé, à bords déchiquetés.

terminer par résorption et disparaître sans laisser de traces, tant que le liquide est clair et contient peu de leucocytes. Dans un cas traumatique (collection formée dans le foyer de la fracture), nous avons retiré environ deux cuillerées d'un liquide albumincux aussi clair que l'eau de roche, malgré quelques gouttes huileuses qui surnageaient à sa surlace. Après la ponction, le liquide ne se reproduisit plus. Ce liquide contenait une proportion exceptionnelle de phosphate de chaux. On aurait dit un cal liquide. — M. Poncct a observé récemment (Gaz. Ilebd., 1888) un autre cas traumatique à la suite d'une fracture de la partie moyenne du fémur. L'os fracturé avait été atteint autrefois d'ostéite suppurée.

4. Il est probable que la guérison eût été plus rapide si nous eussions, après l'ablation du premier séquestre enlevé avec le ciseau les parties dénudées. Mais la maturité des séquestres ne s'opère pas au même moment, et il faut souvent des années pour qu'un os présentant dans son tissu les différentes formes de l'ostéo-myélite, achève son évolution, soit dans le sens de la transformation stable, soit dans le sens de la nécrose.

On revoit le malade eh décembre 1872. A ce moment, nn abcès nouveau s'est form au-dessus du bord supérieur de la rotule; il s'en écoule un liquide albumineux ; il reste dans le service jusqu'en mars 1875, et quand il s'en va, il est entièrement guéri. En décembre 1879, on revoit le malade et on constate qu'il existe un arrêt d'accroissement de tout le membre inférieur : le fémur est raccourci de -45 millimètres et Je tibia de 10 millimètres. Il y a, en outre, une atrophie très considérable des masses musculaires. La guérison de l'ostéite s'était maintenue depuis 1875.

La présence de liquide filant, synoviforme, suffit à caractériser cette variété de périostite; mais nous .avons observé plusieurs fois des collections de cette nature dans des poussées secondaires d'ostéite qui avaient présenté le caractère purulent dans leurs premières manifestations. C'est donc une modalité des exsudats inflammatoires d'origine osseuse ou périostique, qui tient à la nature de ces tissus et qui précède la formation du pus, sans l'amener nécessairement.

Les formes aiguës ou même subaiguës de l'ostéite juxta-épiphysaire sont suivies quelquefois de décollements diaphysaires qui amènent une luxation ou plutôt un déplacement de l'épiphyse. Le cartilage de conjugaison accompagne l'épiphyse, et si le fémur a encore à s'accroître, il se forme une saillie angulaire qui s'éloigne de plus en plus du genou, l'épiphyse s'abaissant à mesure que le cartilage de conjugaison produit de nouvelles couches d'ossification. Le genou présente alors une forme particulière : on dirait qu'il y a deux rotules superposées ou un double genou * .

Ces déviations peuvent être prévenues dès leur début quand on s'aperçoit de la mobilité de l'épiphyse. Plus tard, lorsqu'elles sont consolidées, il vaut mieux les abandonner à elles-mêmes, de crainte de réveiller de vieux foyers d'ostéo-myélite, à moins qu'elles n'occasionnent des difformités trop gênantes. Dans un cas accompagné d'arthrite chronique fémoro-tibiale, nous avons réséqué le genou et redressé le membre2.

Si ces décollements lents ou brusques de la diaphyse peuvent s'opérer sans secousse violente, lorsque l'inflammation a raréfié et médullisé la couche spongoïde ou la couche osseuse la plus rapprochée du cartilage de conjugaison, on constate de véritables fractures, à la suite d'un choc ou d'un mouvement forcé, lorsque la diminution de la consistance

i. Nous avons fait connaître les variétés que présentent ces luxations des épiphyses sur les diaphyses dans noire article sur les Maladies des os, inséré dans l' Encyclopédie internationationalc de chirurgie (d'Ashhurst), publiée en anglais et en français.

2. Il ne peut y avoir de règle fixe à cet égard. L'ostéotomie, la résection cunéiforme ou l'ostéoclasie sus-condylienne seront indiquées dans les cas ou le genou est vicieusement ankylosé. S'il reste des trajets fistulcux, on devra préférer l'instrument tranchant qui permettra d'abord de se rendre compte de l'étendue et de la profondeur des lésious avant de procéder à la section de l'os. L'osléoclasie aura son indication dans les cas où la suppuration sera depuis longtemps tarie, et où rien n'indiquera la présence des reliquats de l'ostéite ancienne.

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de l'os s'étend jusqu'à une certaine distance du cartilage de conjugaison. On peut les observer à la partie moyenne de la diaphyse, mais généra-

Fig. 328. — Disjonction pathologique diaphyso-épiphysaire, produite chez le même sujet, sur le fémur à gauche, sur le tibia à droite, à la suite d'ostéites inlectieuses aiguës survenues à l'âge de seize ans; l'humérus fut envahi plus tard. [Photographie prise en 1868, deux ans après le début de l'ostéo -myélite; même état en janvier 1889.)

A gauche, on voit la difformité du double genou. La saillie supérieure a tient à la flexion de l'épiphyse sur la diaphyse à la suite de la médullisation de la couche spongoïde entre la diaphyse et le cartilage de conjugaison ; on dirait une fracture de la rotule avec ccartement des fragments. — La saillie inférieure r est formée par la rotule. — Cette déformation, survenue dans le cours d'une ostéite aiguë, a été produite par la prédominence d'action des muscles fléchisseurs de la jambe. — a, Cicatrice de la fistule interne sus-condylienne.

A droite, la flexion de la diaphyse sur l'épiphyse supérieure s'est faite en sens inverse; angle saillants en arrière. Au lieu d'une saillie antérieure, il y a un angle rentrant, en coup de hache, au niveau de la ligne de conjugaison c ; r, rotule. Il n'y a d'ankylosc d'aucun côté ; mais les mouvements sont plus limités cependant qu'à l'état normal.

lement c'est au commencement de la région juxta-épiphysaire, là où cesse le canal médullaire central. Nous en avons observé plusieurs cas au tiers inférieur du fémur. Elles sont plus rares à la région juxta-épi-

physaire supérieure, au-dessous du trochanter. Nous en avons cependant noté deux exemples. La fracture avait eu lieu au-dessous du col et n'intéressait pas l'articulation. Nous en avons publié un dans Y Encyclopédie internationale (d'Ashlmrst) qui était intéressant en ce qu'il y

Fig. 357 et 538. — Fracture spontanée du fémur dans la région sous-trochantérienne, à quatre centimètres au-dessous du sommet du grand trochanter.

Fig. 329. — Malade vu par devan».

Fig. 550. — Malade vu par derrière.

avait deux fractures sur le même membre, l'une sous-trochantérienne, l'autre sur le tibia, à 10 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole. Nous en reproduisons ici un second exemple. La fracture s'était produite dans un mouvement que le malade fit dans son lit. Le membre se plaça dans une adduction exagérée qui empêcha plus tard le malade d'appuyer le pied par terre. Il suppurait encore quand nous l'avions dans notre service, il y a vingt ans de cela. Nous rectifiâmes un peu la direction du membre par l'extension continue qui fit céder la rétraction des adducteurs et redressa le cal qui n'était pas encore tout à fait solide. Il finit par marcher passablement en s'appuyant sur la pointe du pied.

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C'est une difformité qui serait aujourd'hui justiciable de l'ostéotomie sous-cervicale avec résection cunéiforme.

Les fractures spontanées, suite d'ostéite, s'observent surtout au fémur. C'est sur cet os que le poids du corps, les chocs extérieurs, les chutes et les contractions musculaires agissent de la manière la plus efficace pour interrompre la continuité de la diaphyse lorsque l'inflammation raréfiante a altéré sa consistance. Si ces fractures se produisent après la cicatrisation des abcès, lorsqu'il n'y a plus de foyers de suppuration, elles peuvent se cicatriser comme des fractures simples. Mais elles risquent toujours de ramener la suppuration en réveillant des foyers mal éteints et encore habités par des colonies de microcoques pyogènes. C'est pour cela que toute tentative opératoire pour redresser ces difformités, soit par ostéotomie, soit par ostéoclasie (surtout par ce dernier moyen), doit être différée jusqu'au rétablissement complet de la santé générale du sujet. Quand ces fractures se produisent sur des os qui suppurent encore, elles sont beaucoup plus graves. Nous avons perdu autrefois de pyohémie deux sujets qui s'étaient cassé le fémur au niveau d'un ancien foyer de suppuration1.

3. De quelques particularités relatives aux opérations pratiquées sur la diaphyse du fémur. — Danger des sections transversales d'une partie du triceps. — Cas de luxation de la rotule due à cette cause.

Nous avons déjà indiqué, chemin faisant, combien il est important de choisir la région externe pour pratiquer les évidements et les trépanations du fémur. Mais l'existence des fistules et des cloaques sur les faces interne, antérieure et postérieure de l'os, peut paraître imposer d'autres voies. Nous redirons à cet égard que, malgré la présence des fistules et des cicatrices, il faut user le moins possible de la voie postérieure directe et de la voie interne. 11 vaut mieux négliger les fistules pour pénétrer directement dans le canal médullaire par des trépanations faites sur la face externe, bien qu'elle soit saine. On arrive plus facilement par là sur les foyers, et on a toute facilité pour prolonger les ouvertures aussi haut qu'il peut être nécessaire, jusqu'au niveau du trochanter.

Indépendamment de la lésion des vaisseaux et des nerfs, il faut se méfier des incisions transversales coupant une partie des fibres du vaste interne. Pour éviter les vaisseaux, on est porté à joindre à l'incision longitudinale des incisions perpendiculaires; mais ces incisions peuvent avoir de grands inconvénients au point de vue des fonctions du triceps. Nous avons vu une luxation en dehors de la rotule produite par cette cause.