CHAPITRE XX

DE LA RÉSECTION DU GENOU ET DES AUTRES OPERATIONS CONSERVA- TRICES APPLICABLES A CETTE ARTICULATION.

Sommaire. — Coup d'œil historique sur la résection du genou. — F.ilkin et Park. — Rareté de cette résection jusqu'en 18à0. — Gravite de l'opération avec les anciennes méthodes de pansement. — Des différentes causes qui ont retardé sa généralisation dans les diverses écoles chirurgicales. — Objections adressées à la méthode sous-périostée et points de vue nouveaux apportés par l'expérimentation.

Technique et procédés opératoires. — Quelques considérations nnatomiques sur l'articulation du genou au point de vue des résections ; structure des extrémités osseuses aux divers âges; hauteur des épiphyscs et direction des cartilages de conjugaison. — Des procédés opératoires applicables à la résection du genou et de l'idée générale qui doit en déterminer le choix. — Équivalence de la plupart des incisions anciennes. — Procédés destinés à ménager tous les tissus ossifiablcs et tous les éléments de fixation de la synos'.ose fémoro-libiale. — Zone d'incision. — Incisions transversales; incisions longitudinales. — Delà résection du genou par la méthode ancienne. Extirpation complète de la capsule et des ligaments; ses avantages et ses inconvénients. — Du premier pansement et de la contention du membre ; consolidation sous un seul pansement. — Procédés opératoires pour l'arthrotomie, la synovectomie, l'abrasion et la résection superficielle des épiphyscs. — Modifications qu'on peut apporter au manuel opératoire. — De la conservation de la rotule. Drainage postérieur. Coupe accidentée des os pour les emboîter l'un dans l'autre. Différents procédés de fixer les os; suture tubuléc.

Du traitement post-opératoire de la résection du genou et du temps nécessaire à la constitution de la synostose. — Consolidation provisoire; consolidation définitive.

Autopsies démontrant la constitution de la synostose. — Utilité de la gaine périostéo-capsulaire pour favoriser la soudure des os ; fréquence de la pseudarthrose après les opérations parla méthode ancienne. — Du fonctionnement du membre dans les cas de mobilité interfémoro-tibiale et des conditions dans lesquelles la marche sera possible malgré le défaut de soudure osseuse.

De la croissance du membre après les résections du genou pratiquées dans l'enfance; des déformations secondaires et tardives. — Différence essentielle entre les résections intra-épiphysaires et les ultra-épiphysaires. — De l'allongement du membre après une résection superficielle ou un simple avivement des surfaces articulaires. — De la flexion progressive du genou après la résection; ses causes, moyens d'y remédier.

Indications de la résection du genou et des autres opérations conservatrices applicables à cette articulation dans les diverses ostéo-arlhrites aiguës ou chroniques. — Arthrotomic; synovectomie; arthrotomic ignée. — Différences des indications suivant l'âge des sujets; indication des opérations économiques dans l'enfance; supériorité de la résection typique dès que la croissance est achevée. — Changement dans les indications relatives de l'amputation de la cuisse et de la résection du genou depuis l'antisepsie. — Indications des résections traumatiques du genou ; valeur de cette résection dans la chirurgie d'armée. — Des résections orthopédiques du genou. — Ostéotomie et ostéoclasie sus-condyliennes. Résection cunéiforme ou trapézoïdale au niveau de l'ancienne articulation. — Indications relatives de ces diverses opérations suivant l'angle de l'ankylose. — Soudure du genou par l'avivement des surfaces articulaires dans les cas de laxité paralytique.

Résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection du genou.

Statistiques avant et depuis l'antisepsie.

§ I. Coup d'œil historique sur la résection du genou. — Filkin et Park. — Rareté de cette résection jusqu'en 1850. — Opérations de Fergusson. — Gravité de cette résection avec les anciennes méthodes de pansement et causes de la résistance que lui opposèrent la plupart des chirurgiens avant la généralisation de la méthode antiseptique.

La première résection du genou a été pratiquée par Filkin (de Northwich), en 1762; le malade guérit. Mais cette opération était restée tout à l'ait inconnue quand, vingt ans plus tard, Park (de Liverpool) fit connaître le résultat d'une opération semblable qu'il avait pratiquée avec le plus grand succès, en 1781, sur un matelot âgé de trente-trois ans, atteint de tumeur blanche du genou. 11 enleva deux pouces du fémur et un pouce du tibia, et, onze mois après, le membre était solide. Le malade guérit parfaitement et put reprendre son service de matelot. Il fît, dit-on, deux naufrages, et se noya au second.

La publication de cette observation, qui eut un grand retentissement, engagea Filkin à faire connaître la sienne et à réclamer la priorité. Il l'exécuta en effet avant Park1, mais le mérite du chirurgien de Liverpool n'en est pas diminué. Non seulement il n'avait pu être guidé par le précédent de Filkin, que tout le monde ignorait, mais il avait créé une méthode qu'il proposait pour les autres articulations, et s'était livré à des recherches cadavériques pour déterminer les procédés opératoires applicables au coude et au genou.

Dix ans plus tard, en 1792, Moreau le père pratiquait à Bar-le-Duc la quatrième résection du genou2. Son malade allait aussi bien que possible et avait un membre qui se consolidait chaque jour, quand il succomba trois mois et demi après l'opération à une maladie accidentelle, à une dysenterie épidémique. « Ce malheur, dit Moreau, m'enleva la satisfaction de jouir du fruit de mes peines; mais je reste convaincu de l'utilité de l'opération et de la nécessité de la répéter dans des cas semblables. Je pouvais regarder le sujet comme guéri, car il n'y avait plus d'accidents à redouter3. »

1. Filkin opéra un sujet qui portait depuis plusieurs années une tumeur blanche du genou, et qui, dans une chute de cheval, se fractura la rotule. Il en résulta une suppuration de l'article pour laquelle on proposa l'amputation de la cuisse. Malgré la santé délabrée du sujet, Filkin proposa la résection des parties cariées. Après s'être exercé sur le cadavre, il pratiqua la résection le 23 août 1702. — Il trouva les ligaments très affectés, les cartilages très compromis et les extrémités articulaires gravement altérées, particulièrement celles du tibia. Il enleva la rotule et les extrémités du fémur et du tibia. Trois mois après le membre était très solide, et l'opéré était assez bien pour n'avoir plus besoin de soins. Il vivait encore en 1782. « La personne vit encore, disait Filkin fils dans sa lettre à Binns (de Liverpool), et va quelquefois à Liverpool, où, si vous le permettez, je la prierai d'aller vous voir. »

2. Park opéra une seconde fois en 1789, mais perdit son malade.

5. Heyfelder attribue une seconde résection du genou à Moreau père. Nous n'en avons trouvé trace nulle part, ni dans l'ouvrage de Moreau fils (Essai sur l'emploi de la résection des os, 1816), ni dans Velpeau et les auteurs contemporains que nous avons consultés.

Jusqu'en 181 1 , il n'y eut pas de nouvelle tentative, en France du moins, car en 1809 Mulder (de Groningue) réséqua le genou d'une femme enceinte qui, ayant échappé aux accidents de l'opération, mourut quatre mois après du tétanos, à la suite d'un accouchement gémellaire. Moreau fils répéta l'opération le 5 avril 1811, et eut le bonheur de guérir son malade; mais le résultat fonctionnel ne fut pas des plus heureux. Les os ne se soudèrent pas. En 1816, le malade ne pouvait marcher sans bâton ou sans béquilles hors de chez lui. Roux fit une nouvelle résection du genou en 1816, et perdit son malade.

La résection du genou fut alors à peu près oubliée pendant de longues années. Une résection semi-articulaire comprenant les condyles du fémur fut pratiquée à Lyon, par Janson, en 1820 l. La résection totale fut renouvelée six fois, de 1822 à 1852, quatre fois dans le Royaume-Uni par Crampton et Syme, et deux fois en Allemagne par C. Textor. D'où vient cet oubli? Les premiers résultats, en somme, avaient été encourageants, puisque sur sept résections un seul malade (celui de Roux) avait succombé aux suites immédiates de l'opération2, et que sur les cinq autres trois étaient complètement guéris, et deux avaient succombé accidentellement sans que l'opération pût être incriminée. Il est à croire que quelques faits malheureux, qu'on a négligé de publier, auront détourné les chirurgiens des grands hôpitaux de celte opération longue, difficile, et par cela même très douloureuse. Les Moreau avaient réussi à la campagne; Roux avait échoué à Paris, et d'autres peut-être après lui. Aussi, en dehors de la résection pratiquée par Janson, ne connaissonsnous pas de tentative nouvelle. avant celle de Maisonneuve, en 1849, qui fut heureusement couronnée de succès.

Pendant qu'elle était oubliée en France et en Angleterre, l'opération était cultivée en Allemagne par Jœger, Textor, Frike, Heuser, qui obtinrent plusieurs succès entre 1850 et 1850.

Ce fut à cette époque que l'on vit renaître en Angleterre la résection du genou, après les succès de Fergusson et de Jones (de Jersey). Grâce aux conditions hygiéniques de leurs hôpitaux, nos confrères d'outre- Manche réussissaient là où nous étions condamnés à échouer presque toujours. Fergusson eut son premier succès en 1850, et Jones, qui opérait dans un milieu particulièrement salubre, dans l'île de Jersey, fit 5 opérations en deux ans et obtint 4 guéri sons avec un usage du membre réputé parfait. A partir de ce moment, la plupart des chirurgiens

1. Mélanges de chirurgie, Lyon, 4844. — C'est dans le compte rendu de son exercice comme chirurgien-major à l'Hôtel-Dieu, lu le 22 janvier 1822, que Janson a fait connaître cette opération qui fut suivie de mort du 25e au 50e jour. — Suppuration très abondante; grande difficulté de maintenir le fémur. — Janson fut si peu satisfait de cette opération qu'il termine sa relation en disant : « Je ne crois pas qu'elle trouve beaucoup d'imitateurs et je serais le premier à dissuader ceux qui oseraient encore entreprendre cette opération », p. 242.

2. Le second malade de Parle était mort 4 mois après; celui de Roux au bout de 19 jours.

anglais1 acceptèrent cette opération, et, dix ans plus tard, on pouvait en réunir plus de deux cents exemples2. On la pratiquait dans la plupart des grands hôpitaux de Londres. Nous les visitâmes à cette époque, en nous intéressant tout particulièrement à cette question. Nous fûmes frappé de la facilité avec laquelle certains chirurgiens se décidaient à pratiquer celte opération, surtout chez les enfants, et dans des conditions où la cure naturelle nous paraissait pouvoir être obtenue par les moyens usuels. On ne se préoccupait pas encore beaucoup, malgré quelques exemples déjà connus, de la croissance du membre après la résection du genou ; |on se contentait seulement d'enregistrer le nombre des guérisons, et comme elles étaient plus fréquentes dans la seconde enfance qu'à toute autre époque de la vie, les statistiques examinées en bloc étaient favorables à l'opération et contribuaient à la répandre peu à peu dans les autres pays. C'est en Amérique3 et en Allemagne que la résection du genou fut accueillie avec le plus de faveur. En France, malgré l'important mémoire que Le Fort présenta en 1859 à la Société, de chirurgie, et dans lequel il fit connaître les heureux résultats dont il avait été témoin en Angleterre, et malgré quelques succès obtenus bientôt après à Paris et à Lyon, par Le Fort, Verneuil, Richet, Gayel4, etc., on se décidait difficilement à accepter cette opération. Nous l'avions pratiquée cinq fois avant 1870, et nous n'avions eu qu'un résultat favorable, et encore n'était-ce qu'un succès opératoire 5; aussi étions-nous profondément découragé, et avions-nous renoncé à cette opération dans notre pratique hospitalière.

L'antisepsie est. venue heureusement changer les résultats de cette résection qui, comme nous le verrons plus loin, réussit aujourd'hui à peu près toujours, là où elle échouait presque fatalement autrefois. Aussi obtient-on, dans tous les pays, des succès opératoires équivalents au point de vue de la mortalité, et ne peut-on plus arguer de la grande gravité de la résection du genou pour en restreindre le plus possible les indications et la classer au nombre des opérations exceptionnellement acceptables.

Jusqu'à ces dernières années, on n'avait pas apporté de grandes modifications aux procédés imaginés par Park et par Moreau. On avait sans doute varié de bien des manières l'incision extérieure ; mais ces diffé-

1. Humphry (de Cambridge), Butcher (de Dublin), Price, P. -H. Watson, H. Smitb, etc.

2. Heyfelder, en 1862, en comptait seulement 183 cas; mais Le Fort en avait rassemblé 217 dès 1863 (De la Résection du genou, in Mém. de la Société de chir., t. IV), et la statistique de Penières (Thèse de Paris, 1869) commence l'année 1861 par le numéro 276.

5. Hodges en recueillait 29 observations en 1861, et, quatre ans plus tard, en 1865, Lyon apporta 65 observations nouvelles.

4. Penières compte, de l'opération de Moreau à 1869, 32 opérations pratiquées en France, 14 guérisons, 18 morts. Cette statistique n'est certainement pas complète; pour notre part, nous avions déjà pratiqué 5 t'ois l'opération.

5. Le malade mourut de tuberculose intestinale 9 mois après l'opération.

OLLIEB, RÉSECTIONS. lll. — 14

renées étaient peu importantes, et ne pouvaient pas avoir une grande influence au point de vue du résultat définitif. L'incision de Moreau, avec quelques variantes, était restée l'incision la plus usuelle. Ce qu'on avait perfectionné, c'était l'excision des lbngosités qu'on poursuivait dans tous les culs-de-sac, parce qu'on les considérait, et avec raison, comme un des grands obstacles à la guérison et la cause principale des récidives. On avait eu fréquemment des défauts de consolidation, et l'on considérait la réunion osseuse comme dilficile à obtenir. L'absence de fixité des os réséqués et la fréquence de leur désunion tardive avaient fait chercher, dans la taille angulaire et en sens inverse des extrémités réséquées, le moyen de les emboiter étroitement et de les maintenir plus exactement par la suture. On avait aussi perfectionné les moyens de contention, rct l'arsenal chirurgical s'était enrichi des appareils les plus ingénieux et les plus variés.

Comme on ne cherchait que l'ankylose et que, pour l'obtenir, on coaptait le plus rigoureusement possible les surfaces de section, on jugeait inutile de conserver le périoste et l'on disait assez volontiers qu'une résection sous-périostée n'avait pas la moindre raison d'être, puisqu'on ne voulait pas de régénération osseuse.

Nous avions bien démontré qu'on peut chez les jeunes animaux faire reconstituer, après une résection sous-périostée, des condyles fémoraux distincts, pouvant s'articuler avec un plateau tibial de nouvelle formation, et jouer sur lui dans des mouvements de flexion et d'extension plus ou moins étendus. Mais nous ne proposâmes pas de poursuivre le même résultat chez l'homme, la condition du fonctionnement du genou étant tout autre pour un bipède que pour un animal qui marche normalement sur ses quatre pattes, et qui peut continuer à marcher et à courir, bien qu'un de ses quatre membres soit condamné à l'inaction. Nous avons donc cru toujours devoir rechercher l'ankylose ; mais c'est justement à la méthode sous-périostée que nous nous sommes adressé pour obtenir sûrement ce résultat qui avait fait si souvent défaut autrefois. Au lieu de couper les ligaments latéraux, nous les avons soigneusement conservés, et nous avons ménagé également tout ce qui était sain de la aaine périostéo-capsulaire pour accumuler autour de la ligne de réunion des os le plus possible de tissus ossifiables. Nous augmentions considérablement de cette manière les chances de réunion osseuse, et, dans le cas où la mobilité persisterait, nous aurions conservé à la néarthrose sa ceinture tendino-musculaire, c'est-à-dire ses moyens de résistance et ses organes de mouvement. Nous aurions, par cela même, toutes choses étralesrd'ailleurs, de meilleures conditions fonctionnelles que dans une pseudarthrose lâche qui serait seulement soutenue par des brides cicatricielles, et n'aurait pas de muscles pour régler ses mouvements. Tel est le double point de vue auquel nous nous sommes placé en

pratiquant les résections sous-périostées du genou. Nous poursuivions un tout autre but que dans la reconstitution des articulations du membre supérieur, mais nous tirions parti des mêmes tissus en faisant servir leurs propriétés ostéogéniques à accélérer et à rendre permanente la soudure des os.

Les premières résections du genou avaient été faites sur des adultes. Syme, le premier (1850), opéra un enfant de huit ans et, quelques années après, il constatait plusieurs pouces de raccourcissement. C'était probablement une des raisons pour lesquelles l'éminent chirurgien d'Edimbourg s'était toujours montré depuis lors hostile aux résections du genou. Plusieurs des opérés de Jones avaient moins de dix ans. On s'empressait alors de publier les observations et l'on ne se doutait guère de ce qui pourrait arriver plus tard. Bientôt cependant1 Pemberton publia l'histoire et le dessin d'un sujet qu'il avait réséqué six ans auparavant et qui présentait un raccourcissement de neuf pouces. On commença alors à s'émouvoir un peu, mais on ne se rendait pas compte des conditions qui amenaient un pareil raccourcissement.

C'est à ce moment que nous commencions nos expériences sur l'accroissement normal et pathologique des os, et bientôt après nous annoncions que le fait de Pemberton se renouvellerait toutes les fois qu'on aurait pratiqué la résection ultra-épiphysaire du genou chez les enfants. Nos expériences venaient de nous démontrer1 que les extrémités gonales du fémur et du tibia étaient les principaux organes de l'accroissement Ion gitudinal du membre inférieur, et nous avions vu que, par la destruction de leur cartilage de conjugaison, on enrayait cet accroissement dans des proportions qui chez l'homme amèneraientdes perturbations irrémédiables. Presque en même temps, Humphry (de Cambridge) arrivait de son côté aux mêmes conclusions et corroborait nos inductions physiologiques par les résultats cliniques observés après ses propres résections du genou, qu'il avait déjà pratiquées en grand nombre. Nous n'avons jamais cessé de prémunir les chirurgiens contre les dangers de la résection du genou danslejeune âge. On ne nous a pas toujours écouté, et quelques opérateurs, égarés par la théorie de l'accroissement interstitiel, ont continué de pratiquer la résection du genou dans l'enfance; mais les exemples d'arrêt de développement à la suite de cette opération se sont assez multipliés dans ces dernières années pour que la démonstration n'ait plus besoin d'être renouvelée.

On a eu recours, mais sans beaucoup de succès, à la résection du genou dans la chirurgie de guerre. Les premières tentatives ne furent pas heureuses. On n'obtint que quelques rares succès dans la guerre