Ablation et résection des métatarsiens médians

Nous avons plusieurs fois réséqué la tête des métatarsiens médians sans toucher à la phalange correspondante. L'orteil mal soutenu se retire alors en arrière, et comme il est bridé par les orteils latéraux, il se retire directement sans se dévier. 11 n'est pas alors une cause de gêne ni de douleurs, mais il est sans utilité. Aussi dès qu'on se trouve en présence d'ostéites étendues à la plus grande longueur de l'os, vaut-il mieux en réséquant le métatarsien retrancher l'orteil correspondant. Il est quelquefois nécessaire d'enlever plusieurs métatarsiens voisins, et même les os du tarse contigus. Les métatarsiens conservés se rapprochent ; le pied se rétrécit et les malades finissent par marcher très solidement avec une bonne chaussure quand le premier métatarsien est intact. Ces résections atypiques donneront lieu aux mêmes réflexions que les tarsectomies complexes que nous avons étudiées plus haut. Elles sont surtout indiquées chez les jeunes sujets dans les tuberculoses locales et limitées. Dans les formes diffuses envahissant plusieurs métatarsiens à la fois, il vaut mieux amputer et recourir à ce moyen le plus tôt possible.

Les métatarsiens latéraux seront abordés par une incision latérale sur le bord libre de l'os ; les métatarsiens médians par une incision dorsale intertendineuse, et interfasciculaire entre les faisceau" du muscle pédieux.

Quand les articulations phalangionnes correspondantes sont ouvertes ou que la tête doit être sacrifiée, pour un motif ou pour un autre, l'extirpation de ces divers os ne présente pas de difficulté, surtout pour les métatarsiens latéraux. La gaine périostique étant incisée tout le long et à quelques millimètres au delà des limites de l'os qui est superficiel et facile à aborder, on la détache sur chaque lèvre de la plaie, en commençant par la tête. A mesure qu'on libère celle-ci, on la soulève avec un davier et on rend graduellement accessibles les divers points du corps de l'os. L'extrémité postérieure du premier métatarsien, épaisse, large et profonde, ne peut être bien abordée que de cette manière. Le cinquième est plus facile à extraire. Les métatarsiens médians peuvent être enlevés de la même manière; mais si l'on ne doit faire qu'une ablation incomplète et conserver l'articulation métatarso-phalangienne, il faut sectionner l'os par le milieu avec une cisaille et en soulever successivement les deux bouts. Lorsqu'on ne doit pas enlever la base, il vaut mieux fragmenter l'os sur place et enlever ce qui est malade par excision parcellaire. On évite de cette manière les tiraillements et les déchirures de l'articulation tarso-métatarsienne.

k. — Du traitement consécutif des résections des métatarsiens. — Extension continue des orteils pour diminuer leur retrait et empêcher leu?-s déviations consécutives.

Quand l'orteil est isolé de son métatarsien, il est flottant, pour ainsi

Fig. 407. — Appareil pour l'extension des orteils après l'ablation des métatarsiens.

AA. Doigts de caoutchouc enveloppant l'orteil et fixés par un cordon B à une tige D qui est adaptée à une semelle de bois. Ces doigts de caoutchou ne sont bons que pour l'extension intermittente . Pour l'extension continue, il faut fixer le fil au doigt au moyen de bandelettes emplastiques (diachylum à la glue). — C. Courroie pour fixer la semelle. — a. Plaie résultant delà résection du quatrième métatarsien. — Une bandelette de diachylum est préférable au doigt de caoutchouc représenté dans la figure. On peut aussi passer un fil dans une perforation de l'ongle, près du bord libre, mais ce dernier mode de traction n'est pas longtemps toléré.

dire, et il obéit à la rétraction lente, mais incessante, des tissus fibreux

et des muscles qui s'insèrent sur lui. Les extenseurs des orteils tendent à les attirer sur le dos du pied, et les interossenx à fléchir les premières phalanges et à étendre les deux autres.

Pour prévenir ces déviations, il faut retenir les orteils dans leur direction normale et les soumettre à une extension continue ou du moins intermittente. On peut improviser ces appareils à extension en ajoutant une lige dans la direction du pied à la gouttière ou à l'attelle plâtrée. Nous nous servons habituellement d'une semelle en bois disposée dans ce but. Nous la représentons ici (fig. 467).

Quand l'orteil est dans une bonne direction, il ne faut pas chercher à lui rendre toute sa longueur par l'extension continue. On doit toujours, même dans les cas les plus favorables à la régénération, le laisser se raccourcir un peu. La néoformation osseuse, étant très limitée dans cette région, sera plus utile si elle est ramassée en une masse globuleuse que si elle forme une tige mince et sans consistance.

5. — D'une forme d'ulcères tuberculeux du dos du pied, cutanés en apparences, mais d'origine osseuse profonde. — Evidemenl ou résections des métatarsiens correspondants.

Nous avons rencontré plusieurs fois sur le dos du métatarse, comme à la main sur la face dorsale de la région métacarpienne, des ulcères généralement torpides, quelquefois végétants et papilliformes, d'étendue très variable, atteignant les dimensions d'une pièce de cinq francs, et qui, au premier abord, paraissaient superficiels et n'être que des scrofulides cutanées. Nous en avons vu un vers le bord interne du pied qu'on avait raclé, cureté, cautérisé plusieurs fois, et qui se reproduisait toujours avec le même caractère. Une petite dépression située vers le milieu de l'ulcère, sous le tendon extenseur, était restée inaperçue : nous y introduisîmes un stylet et nous pénétrâmes dans un petit foyer tuberculeux du premier métatarsien. Ce qui peut induire en erreur quand on n'a pas l'attention dirigée sur ce point, c'est que l'ostéite a une forme torpide dès le début et qu'il n'y a pas de tuméfaction osseuse évidente. Elle est, du reste, dissimulée profondément lorsque la lésion part des métatarsiens médians. L'ulcération cutanée est ici le résultat d'une inoculation de la tuberculose de l'os à la peau. Pour la guérir, il faut enlever l'os ou au moins l'évider profondément et le cautériser énergiquement.

0. — De l'inégalité du développement des orteils après les inflammations du métatarse ; atrophie et rétraction des orteils après les ostéo-myélites des divers métatarsiens.

Les ostéites des métatarsiens, inflammatoires ou tuberculeuses, survenues dans l'enfance, donnent lieu non seulement à des raccourcisse-

ments dos métatarsiens eux-mêmes, mais à des arrêts de développement des orteils souvent très considérables, de sorte que la forme du pied en est altérée d'une manière très disgracieuse. L'orteil est non seulement en recul sur les autres, mais il est plus petit, pâle, froid, atrophié en un mot. Si l'altération du cartilage épiphysaire se produit dans la première enfance, il peut en résulter à l'âge adulte un retrait de l'orteil correspondant s'élevant jusqu'à 5 et môme 4 centimètres. L'orteil atrophié est caché et perdu, pour ainsi dire, entre les orteils voisins. Le plus souvent il n'est pas douloureux; mais nous avons dû quelquefois en pratiquer l'amputation. Cet arrêt de développement, inévitable après les ostéites juxta-épiphysaires ou les opérations (évidements) qui ont détruit le cartilage de conjugaison, est un motif pour amputer délibérément, dès l'enfance, le métatarse et l'orteil correspondant dans les cas de désordres graves : lorsque par exemple Tostéo-myélite du métatarsien s'accompagne de la suppuration de l'articulation phalangienne. L'amputation immédiate est, en pareil cas, d'une sage prévoyance au point de vue esthétique.

Quand la lésion porte sur le cinquième métatarsien, le petit orteil forme un appendice flottant et atrophié contre la base du quatrième orteil. Quand c'est le premier métatarsien qui a été le siège de l'ostéite l'extrémité de l'orteil peut être en retrait de 2 centimètres. D'autre part, comme on peut le prévoir d'après notre théorie générale de l'accroissement pathologique, on observe quelquefois l'allongement des orteils par l'effet du développement hypertrophique du métatarsien correspondant. Le fait se produit lorsque l'ostéo-myélite s'est trouvée au degré voulu pour hyperplasier le cartilage de conjugaison et le rendre plus fécond.

R. — RÉSECTIONS DES ARTICULATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

Les bases de divers métatarsiens avaient été régulièrement excisées avec les os du tarse correspondants par Moreau, Champion et autres chirurgiens, mais, avant Michel1, on n'avait pas donné de procédé pour réséquer méthodiquement et dans la même opération la base de tous les métatarsiens. En 1865, le chirurgien de Strasbourg proposa dans ce but quatre incisions antéro-postérieures : deux latérales, deux dorsales. De ces dernières, l'une passe sur la face supérieure du deuxième métatarsien et du deuxième cunéiforme, l'autre entre le troisième et le quatrième métatarsien. Ce sont à peu près les incisions que nous avons adoptées pour la tarsectomie antérieure totale; nous les faisons seulement plus en arrière et avec plus de soin pour ne point couper le pédieux; nous conservons de plus la gaine périostéo-capsulaire dont Michel ne s'était pas occupé.

1 Moussu; Résection de l'arlic. tarso-mélatarsienne. — Tlièse de Strasbourg, 1864.

En 1864, nous faisions par des incisions analogues une opération atypique portant sur la base des métatarsiens et la rangée des os du tarse. Nous enlevâmes avec la gouge tout ce qui était friable et ramolli, puis nous passâmes le fer ronge dans toute l'étendue de la plaie, d'un coté à l'autre. On voyait le jour à travers cette tunnellisation tarsométatarsienne. Celle opération a été rapportée dans notre Traité de la régénération des os (p. '275, t. Il) ; mais elle est plus intéressante aujourd'hui parce que nous pouvons dire ce qu'est devenue la malade. Elle avait 15 ans au moment de l'opération. Nous lui enlevâmes quelques mois après la presque totalité du calcanéum. Elle a 41 ans aujourd'hui et se porte parfaitement bien. Elle marche sans appareil, n'a jamais plus souffert de son pied. Le tarse et le métatarse sont parfaitement rejoints et sans être ankylosés sont très solidement unis l'un à l'autre. La malade peut marcher, courir, et se tenir sur la pointe du pied, l'autre pied levé en l'air.

Nous avons refait depuis lors quatre fois la même opération; mais nous avons été dans un cas obligé d'amputer le pied peu de temps après, et le résultat d'un autre cas est resté inconnu. Nous craignons qu'il n'ait été mauvais. Le troisième et le quatrième cas eurent un résultat aussi bon que celui que nous avons rapporté.

En 1871, Watson (d'Edimbourg) fit connaître cinq cas de succès de cette opération qu'il pratiqua par deux grandes incisions latérales. Il enleva la base de tous les métatarsiens et tout le tarse antérieur. Un sixième cas se termina par l'amputation du pied.

Nous renvoyons à ce que nous avons déjà dit à propos de la tarsectomie antérieure sur les indications de ces opérations et sur leurs conditions de succès. La résection simultanée de la base des métatarsiens n'en change pas le caractère. Il en résulte seulement un raccourcissement plus grand du pied.

Dans un cas récent de résection tarso-métatarsienne bornée au cuboïde et aux deux derniers métatarsiens, nous avons constaté une guérison rapide, mais il est resté des douleurs vives, et limitées à un point de l'avant-pied, que nous ne pouvons expliquer que par un névrome d'un des filets du nerf plantaire externe. Notre malade en souffrait encore cinq mois après l'opération, surtout dans certains mouvements pendant lesquels les métatarsiens encore mal fixés semblaient aller toucher le même point douloureux.

C. — DES RÉSECTIONS DES ORTEILS. — RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES DU GROS ORTEIL ET