IK SI5CTI0N OU GENOU

l'autre dans le huitième; leur membre était déjà solide, bien qu'il n'y eût pas de cal osseux, même chez celui dont l'opération datait de plus de sept mois (page 257). Deux ont dù être amputés et ont guéri. Les 55 autres vivent et, sur ce nombre, 26 sont complètement guéris et entrepris leur vie habituelle; 6 récemment opérés ont encore besoin de quelque temps, soit pour arriver à une guérison complète, soit pour retirer de la résection tous les avantages fonctioiuiels qu'ils sont en droit d'en attendre. Un seul, parmi ceux qui ont eu le temps de guérir, nous laisse dans l'incertitude sur son avenir. C'est une jeune fille, réséquée depuis quatre ans, qui est tombée quelque temps après l'opération dans une anémie profonde*. Tous les malades qui ont succombé présentaient des lésions tuberculeuses internes, pulmonaires ou intestinales, plus ou moins anciennes, et étaient bacillaires.

Mais un point que nous devons faire ressortir, c'est que nous n'avons eu aucune mortalité pour les résections orthopédiques et pour les résections pathologiques faites sur des sujets ne présentant aucune lésion viscérale appréciable (26 cas). Cinq sujets, ayant présenté des signés suspects du côté du poumon ou des lésions tuberculeuses guéries des autres articulations, ont vu leur santé générale s'améliorer d'une manière notable après la résection, et bien qu'ils restent toujours menacés pour l'avenir, ils le sont moins depuis que leur foyer articulaire a été supprimé.

La considération de l'âge nous fournit l'occasion de discuter ici la gravité de la résection dans la seconde moitié de l'âge adulte. Nous avons réséqué 2 tuberculeux, âgés l'un de cinquante-trois, l'autre de cinquantequatre ans. Ce sont les deux qui nous ont fourni les cas de mort que nous avons signalés, par apoplexie et par généralisation tuberculeuse rapide. Ce n'est pas à dire qu'il ne faille pas réséquer le genou à cet âge, ce serait une erreur. La résection peut parfaitement réussir après cinquante et soixante ans, si le sujet est d'une bonne constitution et s'il n'a pas le germe interne d'une tuberculose infectante, mais l'amputation de la cuisse en général est préférable à cet âge. Il n'y a rien d'absolu à cet égard, la force et la résistance n'étant pas en rapport avec l'âge qu'indique l'état civil du sujet.

Bien que depuis plusieurs années nous opérions beaucoup plus tôt qu'au début de notre pratique, le nombre des résections qui méritent le nom de tardives est encore considérable dans notre statistique, puisque près de la moitié de nos opérés avaient des fistules arthritluentes et que plusieurs ont été opérés au milieu de la fièvre. Sur nos 41 réséqués, 4 sont hors de cause, puisqu'il s'agissait de résections orthopédiques pour ankylose; il en reste donc 37. Or, sur ce nombre, 16 avaient des

1 . Elle a encore des abcès de temps à auU-e. Elle ne marche qu'avec un tiUeur et est loujours profondément anémique.

RI'SECTIONS DU MEMDRE INFÉRIEUR, trajets Hstuleux; -J8 avaient du pus dans l'articulation, en collections plus ou moins apparentes à travers la peau, mais sans communication avec 1 extérieur; o seulen.ent n'avaient pas de pus, et sur ces 3, un presen ait d anciens trajets cicatrisés^ Avec nos idées actuelles, cette proportion sera changée à l'avenir, car nous sommes disposés à intervenir beaucoup plus tôt et à ne pas attendre la suppuration pour réséquer chez es sujets atteints d'ostéo-arthritc chronique, qui sont dans les conditions favorables que nous avons déterminées plus haut

En^ depomllant nos observations, nous y trouvons la confirmation des règles générales que nous avons exposées plus haut relativement à intervention opératoire. Ces règles ne sont, du reste, elles-mêmes que I expression des faits personnels que nous avons pu suivre nous-mêrae et des laits généraux signalés par les différents observateurs. L'absence presque complète de mortalité dans les cas que nous avons déterminés nous rend de plus en plus partisan de la résection du genou ; depuis huit ans, nous faisons tous nos efforts pour la répandre autour de nous et, quand nous jetons un regard en arrière, nous regrettons de n'avoir pu nous rallier plus tôt à cette opération qui donne aujourd'hui de si beaux résultats. Entre un réséqué du genou et un amputé de la cuisse, la comparaison n'est pas possible au point de vue orthopédique et fonctionnel. Par la résection du genou, un homme est rendu complètement à la vie sociale et est à même de faire face aux besoins de son existence par le travail le plus pénible, dès que ce travail ne nécessite pas la flexion du genou ; un amputé de la cuisse ne peut mener que l'existence d'un pensionné, remplir des emplois sédentaires ou des fonctions de bureau.

Ce n'est pas seulement avec l'amputation de la cuisse que la résection du genou peut être comparée aujourd'hui, c'est avec les opérations plus économiques et avec les traitements non sanglants qui doivent toujours constituer la méthode d'élection dans les arthrites ou ostéoarthrites tuberculeuses non suppurées.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la valeur relative de l'amputation et de la résection chez les tuberculeux atteints ou menacés de lésions internes (t. I, ch. iv). Pour le genou en particulier, comme pour le cou-de-pied, nous sommes partisan de l'amputation qui fournit plus de sécurité au point de vue de l'arrêt ou de la guérison de l'infection tuberculeuse. Ce n'est que pour les tuberculoses localisées, et surtout pour celles qui paraissent éteintes, que la résection est, à tous les points de vue, supérieure à l'amputation. II faut donc amputer sans hésiter

1. Cette proportion diffère complètement de celle que J. Bœckel a indiquée dans sa statistique. Examinant ses 50 derniers cas, ceux qui lui avaient donné ses meilleurs résultats, il dit que sur ces 50, 15 avaient du pus dans l'articulation, et que sur ces d5, 5 avaient des abcès ouverts à l'extérieur. La moitié de ses opérés n'avaient pas de pus; dans notre statistique, 1 sur 12 seulement se trouvait dans ces conditions favorables.

RIÎSECÏION DU GENOU. 5Go

toutes los fois qu'on se trouve en présence de plitliisiqncs encore en état de bénélicior d'une intervention. Il faut alors choisir l'opération la plus simple, celle qui sera le plus rapidement suivie de guérison et qui enlèvera plus sûrement tous les tissus tuberculeux. Depuis les nouvelles méthodes de pansement, nous sommes cependant moins absolu qu'autrefois sur la nécessité de l'amputation. Rien que les morts que nous avons signalés plus haut appartiennent à la catégorie des sujets pour lesquels nous aurions en principe préféré l'amputation, nous avons vu se rétablir quelques réséqués que nous avions ainsi opérés parce qu'ils n'avaient voulu à aucun prix se laisser amputer la cuisse.

Au point de vue de la gravité rehUive de l'amputation de la cuisse et de la résection du genou, nous dirons que l'amputation est moins grave pour les tuberculoses articulaires suppurées et diffuses, avec fusées et fongosités interrausculaires accompagnées de lésions osseuses ultra-bulbaires du fémur ou du tibia. Mais lorsqu'il s'agit d'une résection orthopédique ou pathologico-orthopédique sans fusée et sans complications, l'amputation et la résection nous paraissent aujourd'hui, à peu de chose près, égales au point de vue de la gravité. L'une et l'autre réussissent <à peu près toujours en pareil cas ; or, il suffit qu'il y ait égalité sous ce rapport pour qu'on doive préférer la résection.

Dans ces quatre dernières années, pendant que nous avons pratiqué 41 fois la résection du genou, nous avons eu recours 17 fois à l'amputation de la cuisse. Sur ces 17 opérés nous avons eu deux morts, soit une mortalité de 11,7 pour 100. Cette mortalité dépasse celle de la résection du genou, mais elle ne lui est pas comparable, parce que nous avons réservé l'amputation pour les cas trop graves pour être réséqués, ou pour les lésions organiques (4 sur 16) qui contre-indiquaient toute opération conservatrice.

Dans l'examen des indications de la résection typique, de la synovectomie et de l'abrasion articulaire, nous avons fait voir les avantages de la résection totale, superficielle ou intra-épiphysaire chez les enfants, intra-bulbaire ou ultra-épiphysaire chez l'adulte. Nous avons été peu partisan de la synovectomie et nous avons signalé la fréquence des récidives après les abrasions ou excisions trop économiques, La synovectomie, même totale, est une opération qui risque le plus souvent de rester incomplète et qui expose à la généralisation tuberculeuse et aux récidives locales. Sur cinq cas de synovectomie, nous avons eu deux granulies, dont une sur une fillette de dix ans, qui n'avait présenté antérieurement aucun symptôme de tuberculose interne et qui mourut deux mois et demi après l'opération. Les trois autres ont guéri par ankylose. Dans ces" cinq dernières années, nous avons pratiqué en outre, chez des adolescents ou des adultes, six abrasions avec évidement partiel des condyles du tibia ou du fémur, et nous avons dû amputer deux fois et réséquer ultérieure-

RfeECTIONS DU MEMBRIÎ INFÉRIEUR.

ment dans deux autres cas. Le plus jeune de ces opérés avait seize ans. Ce n est qu au-dessous de cet âge et surtout chez les jeunes enfants que les opérations économiques nous ont donné de meilleurs résultats

Avec le changement qui s'est opéré dans la mortalité de la résection du genou depuis l'antisepsie, les anciennes statistiques n'ont qu'un intérêt purement historique. Nous rappellerons cependant quelques chiffres qu il est intéressant d'étudier et qui confirment la diminution graduelle de la mortalité à mesure que l'antisepsie s'est répandue dans la pratique générale.

Picard, ayant groupé tous les faits de résection qu'il avait pu recueilli jusqu en 1875, avait dressé le tableau suivant :