II. Section du nerf cubi ta I au bras

On sectionne ce nerf au tiers supérieur, au tiers moyen et au tiers inférieur du bi as.

Au tiers supérieur, le médian restant en dehors de l'artère ou un peu en avant, le cubital se porte un peu a dedans, suivant la paroi interxie de l'artère et placé en arrière de la veine humérale qui le couvre en avant. Les leux nerf cubital et médian sont distants de trois millimètres.

Au tiers moyen du bras, l'écart des deux nerfs se pro-

' Il est rare de voir le cubital innerver l'opposant, le court abducteur du "juce et le court fléchisseur, bien que cette anomalie soit signalée dans \ alcntin [Traité de Ncvrologie, traduit de l'allemand par A. J. L. Jouriyn ; 1843), et rappelée par Krause. 11 est rare aussi que le iierl' cubital ibur- ■'isse au fléchisseur sublime et rien au muscle cubital et fléchisseur proi"nd (Turner, cité par Krause et Telgmann, Les Anomalies dans le iiavcours des nerfs, traduit i)yr S. II. delallarjje; Paris, ISC'J; p. 47).

-lis PROCÈDES UPÉRATOIRIiS

nonce ;le cubital se porte en dedans, distant de cinq millimètres du médian, qui continue sa direction rectiligne.

Avant^de s'engager au tiers inférieur du bras, le nerl s'enfonce dans les fibres musculaires du vaste interne qui l'entourent.

Au tiers supérieur ainsi qu'au tiers moyen du bras, le procédé opératoire qui met le nerf cubital à découvert est le même que celui qui sert à la névrotomie du médian dans ce point [yoj. p. 436). Cependant, pour le dernier temps, le nerf sera cherché non en avant, mais en dedans de l'artère et on devra s'assurer de l'identité du nerf d'après ses rapports, son volume, moindre que celui du médian, et son excitation, si l'on ne veut s'exposer à le confondre avec le nerf médian.

Au tiers inférieur du bras, le nerf cubital, éloigné des vaisseaux, engagé dans la loge aponévrotique postérieure du bras, s'applique contre l'aponévrose inter-musculaire interne qui le sépare du brachial antérieur. Il n'offre plus de rapports avec des organes importants. Aussi est-il ici, facilement accessible. Cette condition, jointe à ce que le nerf n'a, jusque-là, produit aucun rameau collatéral, fait, de ce point, le lieu d'élection pour la névrotomie de ce nerf au bras.

Procédé. — L'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, sentir le cordon nerveux à travers la peau, chez les sujets maigres, sinon, sentir le bord libre de l'aponévrose intermusculaire interne qui fait, au-dessus de l'épitrochlée, une saillie falciforme nettement appréciable, même chez les sujets gras.

Faire suivant ce bord, à trois millimètres en arrière de lui, une incision verticale (fig. 11), commençant à trois centimètres au-dessus delagouttière huméro-olécranienne du coude et s' élevant à deux centimètres et demi environ.

NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR 449 Cette première incision doit intéresser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose d'enveloppe. A ce moment, porter l'indicateur gauche au fond de la plaie : il sent le cordon nerveux, à deux millimètres en arrière de la cloison intermusculaire interne. Le nerf est environné des fibres musculaires de la portion interne du triceps ; une petite artère l'accompagne. Son dégagement, à l'aide de la sonde cannelée, est des plus faciles.

Ce mode opératoire a été mis en pratique par M. Paulet qui le décrit dans les termes suivants :

•■< Après avoir reconnu la saillie formée par le bord de l'aponévrose intermusculaire interne, je fis immédiatement en arrière de cette saillie une incision longitudinale dont le milieu correspondait à six ou sept centimètres au-dessus de l'épitrochlée et j'ouvris la gaîne du triceps. Gomme le sang aurait pu me gêner pour la recherche du nerf, avant d'aller plus loin, je liai avec soin trois petites artères anastomotiques entre la collatérale interne et les récurrentes cubitales. Puis, je décollai le triceps de l'aponévrose intermusculaire interne etje trouvaile troncnerveuxsurla face postérieure de cette aponévrose. Je le chargeai sur une sonde cannelée etle sectionnai avec le bistouri. L'éclair de