ÉTUDE DES OS

En étudiant les muscles, nous avons successivement démontré l’action de chacun d’eux sur les cinq formes élémentaires du poplité interne; pour l’étude des os, dans les rapports de ceux-ci avec les mêmes difformités, nous suivrons une marche inverse, c’est-à-dire que partant de ces formes élémentaires, l’élévation et le renversement du t don, la flexion, l’adduction et la courbure transverse du pied, nous en chercherons l’explication dans le désordre des articulations. Les surfaces articulaires dans leur disposition générale et leur distribution analytique offrent une telle complexité, que leur description sera peut-être difficile à suivre. Toutefois, cette étude est si importante pour l’intelligence de la difformité qui nous occupe et pour les obstacles qu’elle oppose au traitement,

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qu’ii est impossible de ne pas la donner avec quelques détails; et pour rendre cette exposition plus facile à comprendre, je supposerai que le pied a eu primitivement son état normal, et qu’il s’en est écarté peu à peu à une époque qu’on ne saurait préciser.

1° Os de la jambe.

Les os de la jambe offrent tous deux en avant une courbe concave, uniforme, au lieu d’une légère convexité de leurs bords antérieurs. Ils sont de plus unis ensemble dans la partie moyenne de leur longueur, et ne laissent en haut et en bas qu’un intervalle d’un centimètre à peine. Considéré isolément, le tibia ne présente aucune torsion de son corps sur lui-même, ce qui explique la rectitude de la crête de cet os, la saillie en avant de la malléole interne et la situation en arrière de la malléole externe, trois faits que nous avons déjà signalés. De son côté le péroné est très-grêle, et n’a éprouvé non plus que le tibia aucune torsion sur lui-même, de ses faces et de ses bords.

2° Os du pied.

La description générale des apparences extérieures du pied que nous avons donnée au commencement de cette observation, a pu faire pressentir jusqu’à un certain point la disposition anatomique des principales parties qui le composent; ce sera donc ici comme une seconde analyse du même fait.

A. Du Métatarse.

Et d’abord, avant de parler du tarse, sur lequel nous devons nous étendre presque exclusivement, disons tout de suite que le métatarse et les phalanges, à l’atrophie près, conservent dans leurs parties constituantes des rapports presque normaux ; seulement à cause de l’incurvation du pied sur son bord interne et sur sa face

plantaire, la ligne onguéale qui le termine a pris une obliquité plus grande qu’à l’état normal ; par la même raison , les lignes transversales représentées par les jointures des phalanges entre elles, par celles des phalanges avec le métatarse et du métatarse avec le tarse, sont fort obliques dans le même sens, c’est-à-dire de dehors en dedans et d’arrière en avant, et cela se comprend; tous les os du pied, considérés dans leur ordre de superposition, forment une série de petites colonnes dont toutes les lignes d’intersections se courbent ensemble, quand les deux extrémités du faisceau qu’elles forment s’infléchissent l’une vers l’autre.

Tel est le métatarse; nous ne nous y arrêterons pas davantage, parce qu’il n’a éprouvé que des déviations générales saps influence sur la forme particulière des os qui le composent.

B . Du tarse .

Le tarse au contraire offre de profondes modifications et qui sont de la plus grande importance. Le tarse dans l’état naturel peut être divisé en deux faces, deux bords, deux extrémités; nous n’avons pas besoin de les nommer. Ces faces, ces bords, ces extrémités, ont subi ici des changements qui se rapportent aux cinq éléments du varus équin , et que pour bien signaler, il faut considérer séparément dans les deux rangées qui composent le tarse. En effet, à voir le pied dans son ensemble, on dirait qu’il a été soumis par ses deux extrémités à deux forces différentes, dont l’une appliquée au talon se serait bornée à l’entraîner en haut et un peu en dedans, tandis que l’autre, étreignant fortement le pied dans toute sa circonférence au niveau du métatarse, l’aurait tordu de dedans en dehors, de manière à faire supporter presque tout le mouvement de torsion par la jointure de la première rangée du tarse avec la seconde. De ce double

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concours de forces il est résulté que l’avant-pied qui se compose du métatarse et de la deuxième rangée du tarse, paraît seul dévié en deux sens; son plan est devenu vertical et transversal à l’axe du corps, d’horizontal et d’antéro-postérieur qu’il était; tandis que l’arrière-pied, qui comprend seulement le calcanéum et l’astragale, n’a été entraîné d’une manière bien évidente que dans un seul sens, le sens vertical. Nous allons voir que l’analyse anatomique des os du tarse répond parfaitement à ces vues générales. Commençons par expliquer l’élévation du talon et son adduction.

Première rangée du tarse .

Que se passe-t-il dans le mouvement d’élévation du talon? Le pied a exécuté un mouvement d’extension considérable, l’astragale a décrit une rotation sur le tibia, la poulie de cet os a abandonné la mortaise tibio-péronière en avant, le calcanéum s’en est rapproché d’autant en arrière par sa face supérieure.

Mais le talon ne s’est pas seulement porté en haut; la tubérosité interne du calcanéum s’est encore déjetée en dedans. Ce mouvement qui fait incliner en dehors la grosse tubérosité antérieure de cet os et contribue à l’adduction de l’avanl-pied, trouvera son application plus tard.

Si nous examinons maintenant les surfaces qui ont glissé les unes sur les autres pour produire l’extension du pied, nous les trouverons déformées et moulées les unes sur les autres par un contact permanent dans des rapports toujours les mêmes.

Yoici les principales altérations de forme de ces os :

La face articulaire du tibia a conservé sa forme générale dans ses moindres détails; on y retrouve affaiblie la saillie qui est reçue dans la gorge de l’astragale, etc., etc.; seulement cette face est moins profonde qu’à l’ordinaire et a changé de direction, en suivant

celle du genou et de la jambe en dehors, ce qui au premier aspect la rend méconnaissable.

La facette articulaire de la malléole interne est réduite à sa moitié postérieure; l’antérieure est recouverte par des franges fongueuses, qui enlaissent cependant sentir le poli. Le bord inférieur n’est point saillant, mais aplati et converti en une surface articulaire, qui s’unit avec une surface articulaire correspondante située sur la grosse tubérosité du scaphoïde, au dessus de l’insertion du ligament calcanéo-scaphoïdien ; cette fausse articulation, qui est le produit du rapprochement des deux os à la suite de la courbure extrême du bord interne du pied, masque le tendon du jambier postérieur qui glisse au dessous d’elle.

Cette fausse articulation scaphoïdo-tibiale est signalée par la pldpart des auteurs, ainsi que celle qui s’est formée entre le bord postérieur de la mortaise tibiale et la partie postérieure de la surface articulaire du calcanéum, laquelle dans l’état normal unit cet os avec l’astragale. Mais une troisième articulation anormale, et que je n’ai trouvée nulle part indiquée, est celle qui joint le talon au péroné.

Le péroné, en effet, outre l’obliquité en dehors et la réduction d’étendue de la facette qui l’unit au côté externe de l’astragale, présente ceci de remarquable qu’à l’exemple du tibia, il s’est articulé avec un os du tarse par une facette anormale. Cette facette est située en arrière, en haut et en dedans de la malléole interne dans l’angle rentrant que forment entre eux en bas les deux os delà jambe, par l’union de leurs faces correspondantes. La facette articulaire qui répond à celle-ci est située sur la portion libre de la face supérieure et postérieure du calcanéum, où s’est développé pour la supporter, un tubercule osseux, sans analogue dans l’état ordinaire.

Yoilà pour les os de la jambe; quant aux os du tarse , qui par le glissement de leurs surfaces articulaires dans

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la mortaise tibiale produisent l’élévation du talon, leur étude est des plus difficiles.

L’astragale, à proprement parler, n’a pas éprouvé de déplacement, mais il se trouve dans un mouvement exagéré d’extension; et comme le mouvement est naturel, et qu’il ne devient en quelque sorte anormal que par sa permanence, Scarpa, qui a si bien étudié la partie du sujet qui nous occupe, n'a pas hésité à poser en principe, que dans les déviations du pied, l’astragale ne sortait fresque jamais de l’échancrure péronéo-tibiale. Les auteurs modernes qui ont examiné de nouveau le fait, Delpech, M. Bouvier et surtout M. Jules Guérin, ont trouvé ce principe de Scarpa trop exclusif, bien que cet auteur ait fait ses réserves à cet égard; ils ont admis que l’astragale éprouvait des déplacements souvent considérables; ainsi Delpech cite l’observation d’un varus équin, dans lequel l’astragale était complètement renversé en dehors, de manière que sa face interne était devenue supérieure et l’externe inférieure. Cependant dans des cas de déviation beaucoup moins prononcée de l’astragale, voici comment M. Jules Guérin explique ce changement de position et ses conséquences :

« L’astragale, par la pression oblique que lui imprime « le scaphoïde en dedans au moyen des muscles jambiers « antérieur et postérieur, tend à s’échapper en glissant « en dehors de la cavité scaphoïdienne par un moiive- « ment de rotation sur son axe vertical, de manière à « présenter sa face interne un peu en avant et sa face « externe un peu en arrière. Comme il est enclavé entre. « les deux malléoles, il les entraîne avec lui et leur fait « subir le même déplacement, en sorte que la malléole « interne tend à devenir antérieure et l’externe posté- « rieure. Scarpa avait entrevu ce déplacement des mal- « léoles, mais l’avait noté comme une apparence résultant « seulement de la flexion de l’avant-pied en dedans. »

C’est ce qui s’est produit dans le cas que nous avons

sous les yeux ; l’astragale a conservé avec le tibia et 13 péroné des rapports à peu près normaux; mais il s’est déplacé avec eux par un mouvement général de rotation en dehors; car, sans faire intervenir l’action de l’astragale, qui n’est sollicitée par aucun muscle, la rotation des malléoles de dedans en dehors s’explique par l’absence de torsion du tibia sur lui-même et par la même cause qui a entraîné le genou en dehors en imprimant à toute la jambe un mouvement semblable.

Nous venons de signaler les déplacements apparents de l’astragale et d’expliquer en partie la saillie de la tête de cet os sur le dos du pied, saillie qui tient encore à une autre cause, comme nous le verrons plus loin. Mais si les déplacements de l’astragale sont nuis dans les cas que nous analysons, si cet os n’est pas sorti de ses rapports normaux avec le tibia, il est incontestable que sa configuration a singulièrement changé. En effet, à le considérer isolément, il est difficile de s’orienter au premier abord dans l’examen de ses faces, dont l’inférieure seule, malgré ses irrégularités, peut servir de point de départ. Ainsi, la face supérieure , qui dans l’état normal offre une gorge de poulie si facile à reconnaître, est aplatie dans ses deux tiers postérieurs et en rapports à pen près fixes avec la surface articulaire du tibia; son tiers antérieur, séparé des deux tiers postérieurs par un angle saillant, est dépouillé de cartilage et encroûté d’un tissu fibreux trés-dense, très-résistant, qui comble en même temps et efface la surface légèrement concave et rugueuse qui sépare la trochlée de l’astragale de la tête de cet os. En arrière un bord tranchant distingue seul cette trochlée de la face inférieure de l’astragale ; l’espace libre qui existe entre ces deux surfaces dans l’état normal, a ici disparu. Quant h l’extrémité antérieure ou tête de l’astragale, elle est informe, aplatie, confondue avec le bord interne de l’os; elle ne s’articule plus que par un point très limité avec la partie la plus externe de la

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cavité glénoïde du scaphoïde. Dans le reste de son étendue, la tête de l'astragale est dépouillée de cartilages, incroutée de ligaments fort épais, et répond à la face dorsale du pied, où elle fait en dehors une saillie sous la peau.

La face externe, au lieu d’être d’une surface large, triangulaire , recourbée, propre à recevoir la malléole externe , n’oiTre , pour cet os , qu’une petite facette articulaire oblongue très-étroite.

La face interne , qui est plutôt un bord qu’une face , car l’os a été aplati de haut en bas , ne s’unit à la malléole interne que tout à fait en arrière , où elle est confondue avec la gorge de la poulie de l’astragale. Le reste de la face interne et la face inférieure de l’os n’appartiennent plus , par leur coopération , au mouvement du pied que nous venons d’expliquer, à l 'extension, mais à la courbure du bord interne , à Y adduction. Cependant, pour ne point partager la description de cet os , nous allons continuer l’énumération des anomalies qu’il présente ; nous en déduirons ensuite les conséquences. Ainsi, le bord interne de l’astragale , dans ses trois quarts antérieurs, qui sont ordinairement rugueux et libres, présente le poli d’une surface articulaire. Il est encroûté de cartilages et s’unit avec une grande partie de la cavité du scaphoïde , que la luxation (si on peut appeler ainsi le déplacement qu’a éprouvé cet os) a chassé de la tête de l’astragale, selon l’expression de Wantzel, empruntée par Scarpa, comme un chapeau à demi renversé de dessus la tête qu’il couvre.

La face inférieure présente des anomalies non moins remarquables. On sait que dans l’état régulier des os, l’astragale et le calcanéum se correspondent par quaire facettes; deux petites , antérieures et internes, unissent la petite apophyse du calcanéum avec la partie postérieure et inférieure de la tête de l’astragale ; deux grandes , postérieures et externes, mettent ces deux os en rapport par une plus grande surface. Ces quatre facettes sont donc disposées obliquement deux à deux, d’arrière en avant et

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de dehors en dedans, et inclinées de telle sorte les unes par rapport aux autres, que l’astragale en se mouvant sur le calcanéum, tourne sur son axe vertical et porte en dehors son extrémité antérieure. Voilà ce qui se passe dans l'état normal; mais ici ce mouvement de l’astragale paraît avoir été tellement exagéré et maintenu dans ce degré extrême, que les deux facettes articulaires, internes et antérieures, se sont abandonnées et ont disparu, et que les deux facettes postérieures et externes ont été inclinées selon un plan différent.

La saillie que fait la tête de l’astragale en dehors n’est donc pas toujours le fait du décoiffement de l’astragale par le scaphoïde, comme le pensait Scarpa , mais aussi d’un mouvement forcé de cet os sur le calcanéum. Ce qui le prouve, c’est que la partie postérieure du bord interne de l’astragale, en s’avançant en avant dans la rotation en dehors de l’axe vertical de cet os, a déprimé, déformé la petite apophyse du calcanéum, et que son bord postérieur, comprimé par le calcanéum, s’est aminci, a disparu, et est remplacé par un appendice cartilagineux, que M. J. Guérin a vu quelquefois ossifié et complètement détaché de l’os. C’est ce bord tranchant dont nous avons parlé et qui sépare en arrière la gorge de l’astragale de sa face inférieure.

Le mouvement de rotation de l’astragale sur le calcanéum rend compte d’un autre fait que de la saillie de la tête de l’astragale en dehors. Il explique la superposition de cette tête à la grosse apophyse, ou extrémité antérieure du calcanéum, superposition qui augmente la hauteur du pied en dehors et l’excavation en dedans à la face plantaire.

Nous avons dit que la face inférieure de l’astragale avait perdu sa facette articulaire interne et antérieure. On n’y trouve pas davantage le sillon profond qui sépare cette facette de la facette externe et postérieure. Toutes ces parties ont entièrement disparu et sont remplacées

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par une surface inégale pleine de fongosités et de tissu fibreux.

Le calcanéum comme l’astragale se distingue moins par des changements de position que par des altérations de forme. Il est fortement étendu sur les os de la jambe , avec lesquels il s’unit en arrière par deux articulations anormales que nous avons déjà signalées ; il est de plus entraîné en dedans par sa partie postérieure et renversé en dehors sur sa face externe, c’est-à-dire, en un mot, que son axe longitudinal est devenu oblique, en même temps qu’il a éprouvé un léger mouvement de rotation sur lui-même.

Ces divers mouvements dus à la rétraction des muscles postérieurs de la jambe, s’éloignent peu de l’état normal, et rendent compte de plusieurs caractères extérieurs du varus équin : par son mouvement de rotation sur son axe, il contribue au renversemeut du pied sur son bord externe; par sa double direction en haut et en dedans, il constitue l’élévation et l’adduction du talon.

Les changements de forme du calcanéum sont en rapport avec les altérations du même genre que nous avons remarquées sur l’astragale. Ainsi, il est réduit à la moitié de son volume et présente les particularités suivantes : A la face supérieure nous avons déjà signalé la disposition des surfaces d’articulation qui l’unissent avec l’astragale, la facette anormale qui correspond en arrière au bord postérieur de la mortaise libio-peronière, la se conde facette anormale qui unit le calcanéum au péroné. Nous n’avons pas besoin de constater l’absence de la facette articulaire de la petite apophyse interne de cet os, sous laquelle passent les fléchisseurs, les nerfs et les vaisseaux tibiaux postérieurs , puisque son homologue, ainsi que nous l’avons vu, manque dans l’astragale. La face intérieure non plus que l’externe n’offrent rien de spécial à noter, si ce n’est que l'excavation qui donne passage aux nerfs et vaisseaux tibiaux, est effacée par la déformation

de l’apophyse interne qui la surmonte. La face postérieure d’insertion du tendon d’Achille est allongée, étroite, déformée. L’antérieure, constituée par la facette d’articulation du calcanéum avec le cuboïde, est séparée de celle qui lui correspond dans ce dernier os, et n’est en contact avec lui qu’en dedans par une petite facette fort oblique d’avant en arrière et de dedans en dehors.

Deuxième rangée du Tarse .

Les deux os que nous venons d’examiner nous ont rendu compte soit par leurs déplacements peu considérables , soit par leurs déformations, leur atrophie et leurs surfaces supplémentaires, de l'élévation et de l'adduction du talon , du renversement \ du pied en dehors , et surtout de la hauteur anormale du pied , ainsi que de la saillie de la portion externe et supérieure du tarse . Les os qui uous restent à passer en revue nous donneront le moyen de faire des observations opposées ; peu de difformités et beaucoup de déplacements pour expliquer les diverses courbures qui achèvent de caractériser le pied bot qui nous occupe.

C’est dans l’articulation des deux rangées du tarse que se passent surtout les mouvements par lesquels le pied est porté en dedans, soit pour l’adduction, soit pour la courbure de son bord externe. Le rapport des surfaces articulaires est donc important à étudier.

Le cuboïde , par suite du renversement du pied en dehors, supportait dans la marche tout le poids du corps; il était encore foulé dans la station par le poids des cuisses, à cause de la position particulière que prenait dans son travail le malade, dont la profession était celle de tailleur. Aussi cet os a-t-il subi des déplacements considérables; ainsi, en même temps que le renversement du tarse en dehors l’a porté en bas, la torsion du pied suivant son bord interne et sa face plantaire l’a entraîné en

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dedans el en avant, de telle sorte que sa face dorsale est devenue externe et inférieure, et sa face plantaire interne et supérieure; son articulation postérieure avec le calcanéum a éprouvé en dehors un écartement, et en dedans un affaissement que nous avons déjà signalé, et qui tient à la compression des surfaces en contact. Les deux facettes antérieures du cuboïde qui s’articulent avec le cinquième et le quatrième métatarsiens, sont devenues plus obliques, ce qui s’explique par l’obliquité même de la direction de cet os. La facette interne qui unit le cuboïde au troisième cunéiforme n’offre rien à noter. Quant aux difformités de l’os, elles sont peu considérables et consistent seulement dans l’élongation de son bord externe et le raccourcissement de son bord interne, double résultat qui trouve son explication dans la compression des os que nous rappelions tout-à-l’heure.

L’union du scaphoïde avec l’astragale n’a plus lieu qu’avec une portion très-rétrécie de l’extrémité postérieure de la tête de cet os, et se fait dans sa plus grande étendue avec son bord interne. De plus, le scaphoïde ayant tourné de dedans en dehors et de bas en haut sur son petit axe antéro-postérieur, sa tubérosité iuférieure est devenue supérieure, et vient, par l’incurvation du bord interne du pied, toucher le bord inférieur de la malléole interne, avec laquelle elle s’articule. Les rapports du scaphoïde avec les trois cunéiformes sont à peu près les mêmes que dans l’état normal; ils ont seulement subi un déplacement d’ensemble, dont la direction les associe à la déviation générale du pied en dedans.

La forme de l’os, considéré en lui-même, n’a pas été sensiblement modifiée; sa cavité glénoïde est plus allongée et moins profonde, et correspond à la saillie de la face interne df Vastragale sur lequel elle se moule.

Les trois cunéiformes n’ont changé ni de forme ni de rapport; seulement la ligne articulaire qui les sépare du scaphoïde et celle qui les sépare des trois premiers mêla-

tarsiens, sont devenues plus obliques dans le sens ordinaire de leur direction.

La même remarque s’applique aux métatarsiens; seulement l’extrémité postérieure du deuxième de ces os, qui s’articule par sa face interne avec le premier cunéiforme, est courbée en dedans. C’est le seul qui offre cette disposition.

Telle est l’histoire de l’un des types les plus complets que j’aie vu du pied bot poplité interne. La multiplicité des détails anatomiques, le nombre des considérations physiologiques auxquelles nous a conduit cet important sujet, s’opposent à ce que l’on puisse embrasser facilement d’un seul coup d’œil les points principaux qui le distinguent. Qu’on nous permette donc de signaler, sous forme de conclusions, les faits les plus remarquables de l’observation que nous venons de terminer.

1° Les os de la jambe ne sont pas tordus sur eux-mêmes, et ils sont tellement rapprochés qu’ils se touchent par leur partie moyenne.

2° L’astragale et le calcanéum sont si profondément altérés dans leur forme , qu’ils en sont méconnaissables; mais les rapports qu’ils ont entre eux et avec les os de la jambe, ne sont pas éloignés de ceux qu’on peut observer dans l’état normal.

3° Les os de la deuxième rangée du tarse ont au contraire éprouvé des déplacements considérables ; mais à part le scaphoïde, ils ont à peine changé de forme,

4° Dans tous les points où des surfaces articulaires normales ne sont plus en contact les unes

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avec les autres, elles sont dépourvues de cartilages et intimement adhérentes à un tissu fibreux de nouvelle formation ; la cavité de la membrane synoviale a disparu dans une partie de son étendue.

5° Partout où des os normalement séparés se sont mis en contact, il s’est formé de nouvelles articulations. Ainsi il en existe : 1° entre la face concave du scaphoïde et la face interne de l’astragale et entre l’extrémité interne du meme os et la malléole interne ; 2° entre la partie postérieure et supérieure du calcanéum, et la partie postérieure et inférieure du péroné et du tibia.

6° Les ligaments sont amincis du coté où ils sont distendus ; ils ont augmenté d’épaisseur, là où leurs deux extrémités sont rapprochées.

7° Les nerfs poplité interne et poplité externe sont hypertrophiés ; comme les muscles, ils sont tendus et ne suivent pas la direction des os.

8° Les artères sont atrophiées et suivent partout la direction des os.

Par suite de ces dispositions différentes des nerfs et des artères, les rapports normaux de ces organes ont changé soit entre eux, soit avec les tendons et les muscles. Ainsi, l’artère tibiale postérieure est placée entre le tendon d’Achille et le nerf poplité interne, tandis que dans l’état normal, c’est le nerf qui est placé entre le tendon d’Achille et l’artère. Ainsi, au niveau du tarse, l’artère pédieuse est beaucoup plus en dehors de l’extenseur propre du gros orteil, que dans l’état normal.

9° L’élévation du talon, peu apparenteau premier

abord était portée au plus haut degré; et la difformité qui paraissait être un varus simple, présentait en même temps un équinisme plus considérable qu’aucun pied équin simple , puisque dans ce genre de pieds bots, il n’y a jamais articulation du calcanéum avec le tibia et le péroné.

10° Tous les muscles de la jambe et du pied étaient rétractés; tous étaient atrophiés dans leur partie charnue , et augmentés dans leur partie aponévrotique et tendineuse.

11° Malgré la section de tous les tendons et de tous les muscles de la jambe et du pied , il a été impossible avec le secours des mains de ramener le pied à sa direction normale.

1 2° Par suite de la déformation et de la disposition vicieuse des os, le tendon du muscle court péronier latéral avait tellement changé de direction et d’action, qu’il abaissait le cinquième métatarsien au lieu de le relever, comme il doit le faire dans l’état normal . Ce n’est que par la section de ce muscle qu’on a pu relever le bordinterne du pied.

13° Les dernières observations que nous venons de rappeler sur l’état des muscles, des tendons et des os, expliquent pourquoi il faut toujours couper le tendon d’Achille , pourquoi la section du court péronier latéral peut devenir nécessaire, et pourquoi enfin chez les adultes, par suite des altérations très-grandes qui peuvent s’être produites dans les os, les cartilages et les ligaments, il devient impossible de guérir le pied bot et inutile de tenter aucune opération.