ARTICLE II

DIFFORMITÉS DU GENOU , SUITE DES MALADIES D E C ETT E A RTI C U L AT ION.

DIFFORMITES DU GENOU , DANS LESQUELLES LE REDRESSEMENT DU MEMBRE INFERIEUR PEUT ETRE OBTENU .

Pendant le cours des affections du genou , les malades ont l’habitude de fléchir la jambe sur la cuisse. Les causes qui déterminent cette demiflexion du membre affecté ont été examinées dans un mémoire que j’ai publié dans la Gazette médicale de l’année 1840.

J’ai démontré que les positions qu’adoptent les malades dans le cours des maladies du genou , sont le résultat :

i° De l’accumulation des liquides dans la cavité de la membrane synoviale ;

2° De la nécessité où est le malade de choisir une position où l’articulation affectée soit aussi fixe que possible ;

3° Du poids du membre et des pressions exercées sur lui par les corps environnants.

Sous l’influence de ces diverses causes, le genou se fléchit habituellement , et lorsqu’il est arrivé à cette position , les muscles de la partie postérieure de la cuisse se rétractent. Cette rétraction est toute passive et consécutive à la position dans laquelle le membre a été amené.

Lorsque la flexion de la jambe sur la cuisse dure depuis trois ou quatre mois au plus, on peut la faire cesser par Faction des mains aidées d’une situation favorable du tronc , et par l’emploi des appareils.

L’action des mains , pour opérer l’extension de la jambe, ne doit être employée que lorsque le tronc est placé de manière à relâcher les muscles fléchisseurs, qui de l’ischion vont au tibia; dans ce but on fait coucher le malade horizontalement , l’ischion s’abaisse alors vers la plante du pied , les deux insertions des muscles postérieurs de la cuisse sont rapprochées, et l’obstacle qu’ils opposaient à l’extension de la jambe cesse presque entièrement. Un aide saisit le bassin et le fixe solidement ; un autre s’empare de l’extrémité inférieure de la jambe et la relève en exerçant une légère traction. Enfin , l’opérateur porte en avant l’extrémité supérieure du tibia, tandis qu’il repousse en arrière l’extrémité inférieure du fémur. Cette coaptation est d’autant plus nécessaire que lorsque les surfaces articulaires sont rugueuses et déformées , le tibia dans l’extension peut ne pas glisser vers la partie antérieure du fémur, et s’il reste en arriéré tout en se redressant , il éprouve une véritable luxation du côté du jarret.

Lorsque l’extension a pu s’obtenir ainsi par l’action des mains , on place le membre dans une gouttière ou on l’entoure d’un bandage amidonné jusqu’à ce que la flexion n’ait plus de tendance à se reproduire.

Les machines qui ont été imaginées pour obtenir le redressement du genou , sont trop nombi euses pour que j’essaie de les décrire. Je me contenterai d’indiquer les conditions qu’elles doivent réunir.

i° Elles seront composées de deux parties , l’une destinée à la cuisse , l’autre destinée à la jambe ;

20 Sous le rapport de l’étendue , elles ne doivent pas être bornées aux parties du membre abdominal les plus rapprochées du genou ; leur extrémité supérieure doit être au sommet de la cuisse, et leur extrémité inférieure au pied ; par là , les forces qui tendent à en redresser les parties jambières et fémorales agissent sur un bras de levier aussi étendu que possible.

Elles doivent se mouler sur la forme des me nabi -es qu’elles embrassent , s’appliquer sur les faces antérieures comme sur les faces postérieures de ceux-ci; car, sans cette précaution, elles pourraient se redresser sans que la jambe ou la cuisse les accompagnent dans leur mouvement ;

3° Les forces qui sont destinées à ramener dans la même direction les parties jambières et fémorales, doivent être aussi nombreuses et agir dans le même sens que les mains. Enfin , l’appareil doit fixer le bassin , exercer une traction sur la jambe , presser sur la partie antérieure et inférieure du fémur; il faut de plus que le poids du membre, puissance si continue , soit mise à profit poulie redressement.

DIFFORMITES I)IJ GKNOU.

Je ne crois pas que (I) , parmi les machines jusqu’à présent imaginées pour étendre la jambe sur la cuisse, il en existe aucune qui réunisse toutes ces conditions. Elles sont vicieuses , les unes, sous le rapport de la forme et de la longueur, parce qu’elles sont planes là où elles répondent à la partie postérieure des membres qui est arrondie , ou parce qu’elles sont bornées aux portions de la cuisse et de la jambe les plus rapprochées du genou , et qu’elles ne s’étendent pas dans toute la longueur du membre; les autres, sous le rapport des forces qui sont mises en jeu , parce que cellesci se bornent à une traction sur la jambe; celleslà, à une pression sur le genou; que toutes enfin ne permettent de tirer aucun parti du poids du membre qui ne peut agir efficacement qu’à la condition que Je jarret ne soit point soutenu. Je

t misant un appareil dont je vais donner une idée.

Une gouttière en fil de fer matelassé ou en cuir,

(1) La critique que je fais ici des appareils jusqu’à présent imaginés pour obtenir le redressement du genou, est extraite d’un Mémoire que j’ai publié dans le cours de l’année 1840. J’ai conservé celle critique, quoique j’aie vu, depuis, la machine de M. Louvrier, qui me paraît réunir les conditions les plus avantageuses et les mieux calculées pour obtenir le redressement du genou. Les principes qui m’ont servi de guide ont été également reconnus par M Louvrier, sans qu’il ait eu connaissance de mon travail et que j’aie connu le sien. Ce sont, du reste, des principes si simples qu’il suffit d'appliquer quelque temps son esprit à leur recherche pour les trouver sans peine.

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embrasse toute la circonférence de la moitié supérieure de la cuisse (voyez la planche i/J, figure a). Une espèce de botte entoure le pied et le bas de la jambe. Au talon de cette botte sont adaptées deux roulettes , suivant l’idée que m’a communiquée M. Lacroix , élève de nos hôpitaux.

Le membre , ainsi libre au niveau du genou , est placé entre deux planches qui l’empêclient de se renverser en dedans ou en dehors. Son poids tend sans cesse à en opérer le redressement, lequel est d’autant plus facile, que la roulette placée au niveau du talon , prévient tous les obstacles que pourrait opposer le frottement de celui-ci sur le plan qui le soutient.

Pour aider ce redressement, un tourniquet permet d’exercer une traction sur la jambe ; de plus , une courroie presse par l’intermédiaire d’un coussin sur le devant du genou et tend a l’affaisser en arrière. L’expérience a prouvé le grand avantage de la combinaison des moyens que j’ai mis en usage dans la construction de cet appareil. C’est le seul dans lequel je place , après l’opération , les malades à qui j’ai pratiqué la section des tendons du jarret. Lorsque l’action des mains et celle des machines sont insuffisantes , on est obligé de recourir a la section des tendons du jarret. Cette section peut permettre le redressement du genou dans les cas où la flexion n’est pas trop ancienne, et qu’il n’y a pas d’ankylose de la rotule avec le fémur ou de luxation spontanée du tibia. Les chances de succès sont aussi plus grandes si

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la synoviale et les parties molles qui entourent la jointure n’ont pas été le siège de trajets fistuleux et de suppuration.

Nul doute que si l’on trouvait souvent l’occasion découper les tendons du jarret dans ces conditions favorables, la section ne procurât les succès les plus satisfaisants, ainsi que je les ai obtenus dans le cas dont je vais rappeler l’histoire.

OBSERVATION II

Marie-Claudine Jacaud, de St-Denis, âgée de 21 ans, entrée le 6 avril 1840 à l’Hôtel-Dieu de Lyon.

Onze mois avant son entrée à rhôpital, elle avait été prise d’un rhumatisme articulaire aigu, qui avait occupé les articulations de l’épaule, du coude et du genou gauche. Ce dernier se fléchit à angle droit dès l’invasion du mal.

Après un mois, les douleurs et le gonflement avaient disparu de toutes les autres articulations; la tuméfaction persista dans le genou, et la maladie passa à l’état chronique.

A son entrée à l’hôpital, le genou offre l’état suivant :

Gonflement considérable de l’articulation dans toute la partie occupée par la membrane synoviale ; ce point ne permet de sentir aucune fluctuation. Le gonflement dur et un peu pâteux est dû probablement à un épanchement de lymphe plastique dans la cavité articulaire ; la malade souffre beaucoup, ses douleurs sont vives et continues; elle ne marche que très-difficilement et avec le secours de béquilles. Les tendons du jarret sont extrêmement rétractés, et la moindre tentative d’extension suffit pour provoquer des douleurs insupportables. Depuis son entrée à l’hôpital jusqu’au 16 avril, j’essayai

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vainement les tractions exercées avec les mains, l’emploi de la machine destinée au redressement du genou ; je me décidai enfin à couper les tendons rétractés.

Le 16 avril, je coupai le tendon du biceps ; le 25 avril, celui du demi-tendineux; le 10 mai, celui du demi-membraneux.

Ces sections n’entraînèrent aucun accident; après chacune d’elles, la malade fut mise dans un appareil à extension, et on obtint chaque fois un léger allongement.

Dix jours après la section du demi-membraneux, l’angle formé par la jambe et la cuisse était entièrement obtus.

Ce fut à cette époque que je pus placer le membre dans la gouttière, où la pression des courroies fit disparaître peu à peu l’angle de flexion ; et le 16 juin, le membre était complètement redressé.

Ce redressement fut accompagné d’un phénomène singulier; c’est que les douleurs et le gouflement disparaissaient à mesure que le membre se rapprochait de sa rectitude naturelle.

Dès le 16 juin, la malade put marcher facilement, sans chaussette, et seulement avec une disposition au gonflement de la jambe et du pied. Cette disposition a cessé avec le temps, et la guérison a été complète sous le rapport de la facilité des mouvements de l’articulation et sous le rapport de la rectitude du membre.

MM. Duval et Phillips ont pratiqué un grand nombre de fois la section du tendon du jarret pour des difformités dépendant de maladies articulaires; mais ils n’ont jamais obtenu un succès complet, que lorsqu’ils ont rencontré des conditions analogues à celles qui se trouvaient réunies dans l’observation que je viens de rapporter.

Ainsi sur sept malades dont ]\f. Du val a publié

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l’histoire dans un travail sur l’ankylose angulaire du genou, cet auteur n’a réussi d’une manière complète cjue dans deux cas.

Le premier est celui d une jeune fille âgée de cinq ans nommée Héloïse Jacob ; elle avait la jambe demi-fléchie sur la cuisse, son genou était affecté d’une subinflammation datant de 3 ans; rnaisiln’v avait jamais eu de suppuration, et les mouvements persistaient encore quoique d’une manière obscure. Il suffit de couper les tendons du biceps et du demitendineux pour amener une guérison complète.

Le deuxième cas de succès est analogue au précédent ; le malade, nommé Jacquiot, était âgé de 20 ans; il avait une maladie de genou suite d’une chute datant de 3 ans; il y avait un commencement de luxation en arrière ; mais les parties environnantes delà jointure étaient restées intactes. 11 n’y avait pas eu de suppuration et les mouvements s’exécutaient encore quoiqu’avec difficulté. M. Du val sectionna les trois muscles biceps, demitendineux et demi-membraneux, et le malade fut guéri après 15 jours.

Sur sept casM. Phillips dit avoir réussi complètement cinq fois. Chez deux de ces malades, la jambe était demi-fléchie sur la cuisse ; il v avait immobili té absolue de la jointure, mais point de traces de suppuration, point de commencement d’ankylose, c’était une contracture musculaire suite d’inflammation ; aussi le redressement a été obtenu immédiatement après la section des tendons, et la guérison complète ne s’est pas fait attendre.

DIFFORMITES DIJ GENOU.

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Chez les trois autres malades, il y avait une fausse ankylosé ancienne ; il y avait des brides, des cicatrices et des tissus modulaires de chaque coté du jarret; mais chez aucun, les mouvements des os l’un sur l'autre n’avaient disparu complètement ; il n’y avait ni luxation spontanée, ni ankylosé de la rotule. La guérison fut plus longue et plus difficile à obtenir; il ne suffit pas de couper les tendons des muscles, il fallut encore diviser les tissus fibreux qui s’étaient formés profondément dans le creux du jarret , soumettre ensuite le membre pendant longtemps à l’action de la machine à extension pour achever le redressement.

DIFFORMITÉS I)U GENOU DANS LESQUELLES LA SECTION DES TENDONS DU JARRET NE PEUT ETRE PRATIQUEE AVEC SUCCES.

Il est des cas, et malheureusement ce sont les plus nombreux, dans lesquels ni les sections des tendons, ni l’emploi des machines ne peuvent faire disparaître la difformité ; ce sont les flexions permanentes du genou déjà anciennes, et qui s’accompagnent de luxations spontanées. Dans ces cas, il y a souvent ankylosé de la rotule sut le fémur, et toujours déformation des surfaces articulaires, et des adhérences qui maintiennent les os solidement fixés dans leur position vicieuse. Ces diverses lésions qui mettent obstacle au re-

DIFFORMITES DU GENOU.

dressement, peuvent exister simultanément, ou être indépendantes les unes des autres. Nous allons examiner dabord :

1° Les luxations spontanées qui peuvent accompagner l’ankylose angulaire du genou.

2° Les adhérences des diverses parties de l’articulation entre elles,

3° Les diverses déformations des os dans les parties où ils sont en contact.

Des luxations spontanées qui peuvent accompagner V ankylosé angulaire du genou.

Ces luxations spontanées sont ordinairement complexes, et consistent dans un déplacement par lequel la partie supérieure du tibia est entraînée

en dehors et en arrière des condvles du fémur ,

et dans lequel la totalité de la jambe et du pied éprouve un mouvement de rotation en dehors (voyez la figure 1 de la planche ÏU). Elles sont la conséquence du ramollissement des liens fibreux qui unissent le tibia au fémur, joint à l’influence des positions vicieuses qu’adoptent les malades dans les lésions du ^enou.

Ces malades se penchent dans le lit sur le côté affecté ; ils font reposer le poids du membre sur la partie externe et postérieure du pied ( voyez la figure 1 de la planche 14).

Or, si dans cette position le genou, comme il arrive d’ordinaire, est demi-déchi et n’est pas convenablement soutenu, il tend à s’ouvrir en

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dehors et en arrière ; les ligaments latéraux internes et postérieurs de l’articulation sont distendus.

L’extrémité inférieure du tibia est portée en dedans et en avant par la pression qu'elle éprouve de la part du lit, tandis que sa partie supérieure est entraînée en dehors et en arrière. C’est alors que s’accomplit le double déplacement par lequel les condyles du tibia glissent plus ou moins en dehors et en arrière des condyles du fémur, pendant que la jambe de son côté éprouve un mouvement de rotation en vertu duquel la pointe du pied se tourne en dehors, et le talon regarde en dedans. La cause de ce mouvement de rotation se trouve

dans la pression qu’éprouve le côté externe du calcanéum de la part du lit sur lequel il repose.

Ces causesde luxations spontanées sont très-puissantes et agissent constamment dans les positions qu’adoptent le plus souvent les malades atteints de lésions graves du genou . Lorsque ces lésions ont été portées au point de détruire presque complètement les liens fibreux qui unissent le tibia au fémur, les luxations dont je parle sont inévitables ; et elles sont si fréquentes que, dans les trois quarts des cas, elles accompagent les anky*; loses angulaires du genou.

La rotule ne reste point étrangère à ces déplacements ; tandis que la partie supérieure du tibia est entraînée en dehors, et que cet os subit un mouvement de rotation dans le même sens, le ligament rotulien qui suit l’épine du tibia entraîne la rotule au côté externe du genou, et celle-ci se

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place au devant du condyie externe du fémur : il en re'sulte que la luxation en dehors de la rotule accompagne le plus souvent celle du tibia dans le même sens.

On comprend sans peine combien ces luxations, quand elles existent, opposent d’obstacles au redressement du genou, et rendent inutiles les sections tendineuses.

Des adhérences des diverses parties de V articulation entre elles.

Indépendamment de l’ankylose osseuse qui peut s’établir entre le tibia et le fémur, on peut observer à la suite des maladies du genou les adhérences suivantes.

La rotule peut se souder avec la partie antérieure du fémur, cette soudure s’accomplit après l’absorption des cartilages, et de la lame du tissu compact qui leur est sous-jacente. Les tissus celluleux des deux os communiquent ensemble. Il est des cas où les cartilages de la partie antérieure du fémur sont absorbés dans toute leur étendue, et la synoviale corespondante s’applique di rectement sur la surface ulcérée de cet os. Une union intime fibro-celluieuse s’établit alors entre ces deux parties, et des adhérences semblables à celles qui unissent la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire font disparaître la cavité de la membi ane synoviale quelquefois dans sa moitié antérieure (je ne sache pas que cette disposition an a-

DIFFORMITES DU GENOU. 561

tomique ait été notée). Enfin, il faut reproduire tout au tour de Larticulation, et spécialement en arrière, des masses de tissu fibreux qui ont quelquefois un ou deux centimètres d’épaisseur, et qui s’étendent, comme la corde d’un arc, du fémur au tibia. Lorsque la rotule est unie au fémur, et que la cavité de la synoviale est oblitérée dans sa moitié antérieure, il est bien évident que le tibia ne peut pas reprendre sa place normale. Sa partie supérieure ne peut plus se porter en avant, en glissant sur les condyles du fémur, comme elle doit le faire dans l’état normal, quand la jambe s’étend sur la cuisse.

Des déformations des os dans les parties ou ils

sont en contact .

L’anatomie pathologique démontre que dans les ankylosés angulaires du genou succédant à des suppurations de cette jointure et datant de plusieurs années, les surfaces osseuses sont constamment altérées.

La partie postérieure des condyles du fémur dans les points où elle est en contact avec le tibia, est toujours dépouillée de cartilages et offre une excavation plus ou moins profonde; j’ai vu cette excavation aller jusqu’à deux centimètres de profondeur. C’est elle qui reçoit les condyles du tibia ordinairement ulcérés eux-mêmes, mais moins profondément que ceux du fémur.

Dans ce cas, si l’on redresse le membre, et que

le tibia soit ainsi placé dans 1 axe du fémnr, il reste en arrière de Farticulation un espace vide qui va jusqu’à deux ou trois centimètres, et dans lequel les tètes de ces os ne sont plus en contact ; ils ne se touchent plus que par leur partie antérieure.

En même temps que le fémur s’ulcère en arrière, les extrémités du tibia s’altèrent de leur côté, quoique moins profondément que les parties du fémur sur lesquelles elles pressent. Des changements analogues s’accomplissent au point de contact de la rotule et du fémur; si le premier de ces os est luxé en dehors , la saillie antérieure du condyle externe du fémur s’absorbe entièrement.

Toutes ces altérations, quand elles existent , opposent de grandes difficultés au redressement. De plus, elles le rendent inutiles, lorsque celui-ci étant opéré , il existe un espace vide en arrière , entre le tibia et le fémur.

Quand on repasse ainsi toutes les lésions anatomiques qui, dans les ankylosés angulaires du genou, peuvent maintenir le tibia et le fémur dans leur position vicieuse, il est impossible de ne pas comprendre que la rétraction des tendons du jarret n’est que secondaire, dans les cas où ces lésions se trouvent réunies. On doit prévoir sans peine que, ces tendons coupés, les chances de guérison ne seront guère accrues, et que le membre ne reprendra jamais sa position normale.

Les conclusions que l’on peut tirer de l’anatomie pathologique sont parfaitement confirmées

par les expériences que j’ai souvent répétées. Dans tous les cas oix j’ai rencontré, après la mort, des ankylosés angulaires du genou, suites de maladies graves et anciennes, j’ai essayé de les redresser en coupant successivement les parties qui s’opposaient à l’extension de la jambe. Chez tous les sujets où j’ai constaté la plupart des lésions que je viens de décrire, je n’ai jamais vu la section des tendons du jarret produire un résultat de quelque importance, bien qu’il y eût encore une mobilité assez étendue de la jambe sur la cuisse. Pour étendre le membre, il fallait couper tous les tissus fibreux de nouvelle formation , qui se produisent en si grande abondance dans le creux du jarret. Ces tissus enveloppent quelquefois les vaisseaux et les nerfs du creux poplité, de manière à former une masse compacte et homogène qui devient un obstacle au redressement. Il est des cas où l’on est obligé non seulement de couper tous les tendons du jarret et tout le tissu fibreux qui est placé en arrière des surfaces articulaires, mais encore où il faut pratiquer la section complète des muscles jumeaux.

Souvent ce n’est qu’après avoir ainsi ouvert l’articulation dans toute sa partie postérieure, que l’on parvient à opérer l’extension du tibia sur le fémur. Et lorsque cette extension est enfin obtenue, constamment la luxation en arrière des os de la jambe devient plus apparente, et l’on trouve en arrière, entre le tibia et le fémur, un vide plus ou moins considérable, comme je l’ai déjà indiqué.

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Dans un cas où j’avais amputé la cuisse pour une suppuration du genou avec flexion angulaire de cette jointure, les efforts que je fis pour redresser le membre ne produisirent aucun changement dans l’articulation elle-même ; ils amenèrent une fracture du fémur à l’union de son corps et de son extrémité inférieure.

Les discussions d’anatomie pathologique dans lesquelles nous venons d’entrer, ainsi que le résultat des expériences faites après la mort sur des genoux malades , démontrent que lorsque les lésions de cette jointure ont entraîné à leur suite une flexion permanente de la jambe sur la cuisse avec ankylosé de la rotule, luxation spontanée, déformation des os, et des adhérences fibreuses dans la cavité de la membrane synoviale , il est impossible de rendre au membre sa forme normale.

Les faits pratiques confirment ces conclusions.

Dans trois cas du genre de ceux que je viens de spécifier, j’ai pratiqué la section des tendons du jarret , et je n’ai obtenu aucun résultat satisfaisant. Il n’y a pas eu d’accident, mais le redressement a été peu sensible, et j’ai été obligé de m’arrêter, dans la crainte de produire une luxation du tibia en arrière.

Quelques-uns de mes collègues n’ont pas été plus heureux dans des circonstances analogues, et les faits que je trouve dans les auteurs me prouvent que les résultats de la section des tendons du jarret ont été assez semblables à ceux que j’ai obtenus moi-même. Voici deux observations que

j’extrais, en les abrégeant, de l’ouvrage de M. Phillips, sur la ténotomie sous-cutanée.