AUTRE OBSERVATION DE M. DE Y AL

Louis Hatlé, âgé de 26 ans, avait une ankylosé complète de la rotule; la maladie existait depuis plus de 20 ans , l'articulation était entourée de cicatrices qui avaient succédé à des trajets fistuleux et à des abcès sans nombre.

On fit la section des trois muscles demi-membraneux , demi-tendineux et biceps; on plaça le membre dans la machine à extension, et ce ne fut qu’après 5 mois de traitement, que le malade commença à marcher avec une luxation incomplète des os de la jambe dans le creux poplité.

Ces faits et d’autres analogues, cités par M. Duval, n’ébranlent point notre conviction; car s’ils prouvent que, malgré l’ankylose de la rotule et le déplacement des os de la jambe en arrière, l’on a pu obtenir le redressement, ils prouvent aussi, comme nous avons cherché à l’établir, que ce redressement ne peut s’effectuer sans que la luxa„ tion du tibia en arrière ne devienne plus sensible ; circonstance qui doit empêcher nécessairement que le membre ne reprenne sa solidité et qu’il puisse servir convenablement à la marche.

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LESIONS QUE L’ON PEUT OBSERVER DANS LES FLEXIONS PERMANENTES DU GENOU.

Puisqu’il est des flexions permanentes du genou dans lesquelles la section des tendons du jarret, aidée des moyens mécaniques, ne peut produire aucun résultat satisfaisant, que ces cas défavorables s’observent lorsqu’il y a des luxations spontanées du tibia sur le fémur, des ankylosés de la rotule , des déformations des os qui composent l’articulation, ou des adhérences fibreuses trop solides, soit dans la membrane synoviale, soit autour de cette membrane, on conçoit combien il importe de savoir reconnaître ces altérations avant de faire aucune tentative; par là on évite des opérations inutiles, et on ne flatte pas le malade d’espérances que l’événement ne doit pas justifier.

En traitant de ce diagnostic, je suivrai le même ordre qu’en parlant des altérations anatomiques.

1° Lorsque le tibia est luxé en dehors et en arrière et qu’il a éprouvé un mouvement de rotation du côté externe, le diagnostic n’est pas difficile, si comme nous le supposons, l’engorgement qui existait en dessus du genou est complètement dissipé. On reconnaît que le tibia est trop en arrière à la saillie que fait en avant l’extrémité inférieure du fémur. Le déplacement du tibia en

DIFFORMITES DU GENOU. 569

arrière et en dehors se reconnaît à des changements dans les rapports et les saillies des os, qu’il est trop aisé de comprendre pour qu’il soit nécessaire de les faire connaître avec détail. On peut du reste s’en faire une idée, en consultant la figure lre de la planche \h.

Le mouvement de rotation de la jambe en dehors, demande un peu plus d’attention pour être appréciée. Pour le reconnaître , il suffit de faire placer le malade de manière à ce que la cuisse regarde directement en ayant. Dans cette position, s’il y a rotation exagérée de la jambe en dehors , la pointe du pied ne regarde pas en avant, mais du côté externe , et la face sous-cutanée du tibia qui dans l’état normal doit regarder en dedans, regarde presque directement en avant.

Lorsque ce mouvement de rotation en dehors est combiné avec le déplacement de la tête du tibia dans le même sens, il ne faut pas chercher la rotule au milieu des condyles du fémur ; elle est placée au devant du condyle externe , sur lequel elle fait un relief très-marqué.

2° L’absorption des surfaces articulaires, que nous avons surtout signalée comme fréquente, dans la partie des condyles du fémur qui est en contact avec le tibia, est très-difficile à diagnostiquer. Je ne connais aucun signe direct qui permette de la constater, et je crois qu’on peut seulement en présumer l’existence.

Ainsi, on la trouve surtout dans les ankylosés qui se sont formées chez de jeunes sujets, à la

suite de maladies qui dataient de Y enfance , lorsque le genou a été longtemps le siège de suppurarations de nature scroplmleuse.

o° Quant aux adhérences qui peuvent se former entre les diverses parties de l’articulation , elles sont peut-être moins difficiles à reconnaître que les ulcérations des surfaces articulaires. On reconnaît que le tibia et le fémur sont soudés l’un à l’autre, lorsqu’on ne peut faire exécuter aucune espèce de mouvement à la jambe sur la cuisse ; mais ce cas n’est pas celui dont nous avons à nous occuper, puisque nous voulons parler seulement des ankylosés où il y a conservation de quelquesuns des mouvements du genou. Ces dernières sont en effet les seules où l’on puisse songer à la section des tendons du jarret.

L’ankylose de la rotule avec le fémur peut sembler facile à reconnaître; car on peut croire que l’impossibilité de faire exécuter au premier de ces os des mouvements sur le second , est le signe certain de l’adhérence intime qu’ils contractent entre eux. Cependant comme cette impossibilité des mouvements de la rotule peut dépendre de la tension de tous ces ligaments par suite de la flexion de la jambe, il faut porter beaucoup de circonspection dans le jugement sur les causes de sa fixité.

Lorsque la rotule est adhérente au fémur, que le genou a longtemps suppuré et que les trajets fistuleux sont cicatrisés, on a toujours lieu de présumer la disparition de la cavité synoviale à la

partie anterieure de l'articulation du genou ; les productions nouvelles de tissus fibreux qui se forment à la surface extérieure des ligaments et surtout en arrière de la jointure, sont placées trop profondément pour pouvoir être soumises à l’observation directe ; aussi il n’est pas facile souvent de les reconnaître. Cependant, on peut être assuré de leur existence, lorsque toutes les parties molles antérieures à l’articulation sont endurcies, confondues entre elles par des adhérences intimes et que le contour du genou est traversé par des trajets fistuleux parfaitement cicatrisés.

4° Quant à la rétraction des tendons et des muscles du jarret, elle se reconnaît sans peine à la résistance que ces tendons présentent sous la peau lorsqu’on les touche, surtout pendant les efforts qu’on peut faire pour étendre la jambe sur la cuisse.

Pour citer un exemple dans lequel se trouvent réunies les diverses lésions que nous avons décrites précédemment, je vais rapporter l’observation d’une malade sur laquelle mon attention , ainsi que celle de plusieurs autres chirurgiens a été vivement fixée.

OBSERVATION

Dans le concours où M. Bouchacourt fut nommé chirurgien en chef de la Charité, la malade qui fut soumise à l’examen des candidats dans leur épreuve clinique, était une enfant de 12 ans dont le genou du côté gauche était le siège d’une ankylosé incomplète et d’une grande difformité. Cette enfant avait un tempérament lymphatique.

Du reste, ses parents, ses frères et sœurs avaient toujours joui d’une bonne santé.

Jusqu’à l’âge de cinq ans elle avait marché avec difficulté, mais elle n’éprouvait aucune douleur dans le genou du côté gauche. Vers l’âge de cinq ans, ce genou commença à se tuméfier et les mouvements devinrent difficiles.

Les renseignements nous manquent pour décrire la marche de la maladie. Cette fille est entrée à l’Hôtel- Dieu de Lyon, dans le milieu du mois de novembre de l’année 1840. Yoici les observations détaillées que je fis sur elle :

La jambe était pliée sur la cuisse de 45 degrés à peu près, et déviée en dehors de telle manière que le pied était à 10 ou 12 centimètres en dehors de la position qu’il aurait occupée dans la station, si la jambe eût été simplement fléchie sur la cuisse.

Il me parut aussi que la déviation de la jambe était combinée avec un mouvement de rotation, par lequel la pointe du pied était tournée en dehors; la face interne du tibia regardait plus directement en avant que dans l’état normal.

Ces trois déplacements, flexion, abduction et rotation en dehors, étaient combinés avec une luxation incomplète dans ce dernier sens. Le condyle externe du tibia pouvait être senti dans l’étendue d’un centimètre en dehors de l’articulation. Il existait sans doute un peu de déplacement du tibia en arrière, mais il était peu marqué et difficile à constater.

Par suite de la luxation et de l’inflexion du tibia en dehors, le condyle interne du fémur était devenu trèssaillant, sans que pour cela le diamètre transverse de l’os fût augmenté à sa partie inférieure.

A la partie antérieure du fémur, dans l’intervalle qui sépare les deux condyles, on sentait un creux, comme dans le cas où la rotule n’occupe pas sa place naturelle.

Au devant du condyle externe du même os, on sentait

une saillie osseuse immobile que je n’hésitai point à rapporter à la rotule ankylosée.

C’était bien la rotule qui avait été entraînée dans cette position par la déviation du tibia; car, en suivant le tendon du triceps on arrivait à la tumeur osseuse, qui ne pouvait être formée que par l’os auquel s’insère le muscle. De plus, cette saillie avait le volume de la rotule, et pouvait être nettement circonscrite. Quelques doutes furent élevés sur ce diagnostic; les uns prétendirent que cette éminence osseuse était formée par la tubérosité externe; d’autres, qu’elle était formée par le devant du condyle externe du fémur. Mais, comme on le voit d’après les signes que nous venons d’exposer, aucune de ces opinions n’était admissible.

Une question se présentait très-litigieuse : Y avait-il une déformation des surfaces articulaires? Je n’hésitai pas à dire que le condyle externe du tibia et du fémur devait être absorbé surtout à la partie postérieure, et que celui du fémur devait être absorbé en avant dans la partie où il correspond à la rotule. Je m’appuyai pour soutenir ces opinions sur les observations suivantes :

1° Il n’existe au côté interne de l’articulation, entre le tibia et le fémur, aucun intervalle appréciable. Or, cet intervalle serait très-marqué si, au côté externe de l’articulation, les os n’avaient éprouvé une déperdition de substance.

2° La rotule touche presque l’épine du tibia; elle en serait très-éloignée si les surfaces articulaires n’avaient été en partie absorbées. Enfin, la rotule ne faisait pas autant de saillie qu’elle en devrait faire si, placée au devant du condyle fémoral, celui-ci n’avait pas été en partie absorbé, ou si elle n’avait éprouvé elle-même une perte de substance.

Je n’ai pu reproduire artificiellement sur le cadavre la difformité que présentait le genon de cet enfant qu’en retranchant une partie assez considérable du condyle

externe du fémur, en arrière clans la partie qui correspondait au tibia, et en avant dans la partie où il correspondait à la rotule.

Quant à l’état des cartilages, il ne se révélait par aucun signe direct; il n’y avait aucune crépitation dans la jointure. Je pensai qu’ils étaient absorbés, en me fondant sur tes conséquences de l’absorption osseuse que je viens de prouver, et qui est toujours précédée de celle des cartilages.

Pour la membrane synoviale, je n’hésitai point à dire, en me fondant sur des observations antérieures, qu’elle devait adhérer par elle-même à du tissu fibreux dans toutes les parties au devant du genou, et même à la portion antérieure des condyles fémoraux probablement dépourvus de cartilages.

Le tissu cellulaire n’était engorgé qu’à la partie interne du ligament rotulien. Là, il offrait cet empâtement, cette fluctuation obscure qui appartient aux fongosités.

Quelle maladie avait donné naissance à tous les désordres que nous observions?

Ce n’était pas une hydropisie, ce n’était pas une suppuration; ce ne pouvait être que des fongosités. Le diagnostic de ces fongosités était confirmé par leur existence qui persistait encore au côté interne du ligament rotulien, et par les adhérences nombreuses qui avaient succédé à leur guérison. La luxation prouvait que ces fongosités s’étaient étendues jusqu’aux ligaments et en avaient déterminé l’absorption.

Tous les désordres que je viens de décrire dans l’articulation de cet enfant rendaient un redressement complet tout-à-fait impossible : 1° parce que les surfaces osseuses étant déformées ne pouvaient plus se prêter aux dispositions normales ; 2° parce que la cavité synoviale oblitérée en avant ne permettait pas au tibia de se reporter dans l'extension au niveau de la partie antérieure des condyles du fémur. De plus, l’ankylose de la rotule devait

opposer les mêmes obstacles, à cause de son adhérence intime au fémur.

Je pensai que, môme en supposant un redressement complet, ce redressement ne tendrait point à se maintenir, à cause de la perte de substance qu’avaient éprouvée les os au côté externe de la jointure. Toutefois, convaincu de l’innocuité de l’opération, je résolus de faire quelques tentatives, et, le 1er décembre 1840, je fis la section des tendons du jarret. Dès le lendemain, je soumis le membre à la machine à extension. Je n’obtins qu’un résultat insignifiant, et, huit jours après l’opération, les parents me manifestèrent le désir d’emmener leur enfant. Je ne m’opposai pas à leur désir, d’une part, par la certitude où j’étais du peu de succès qu’aurait une prolongation du traitement; de l’autre, par la crainte d’augmenter la luxation du tibia en arrière, si j’insistais trop sur l’extension de la jambe.