DU JARRET

Ce ne sont pas seulement les tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux et biceps que l’on peut avoir à diviser; il faut souvent joindre à ces sections celle du droit interne et du couturier. La nécessité de ces dernières sections m’a été démontrée par une série d’expériences. Aussitôt après la mort. , j ’ai fléchi la jambe de divers cadavres , et leurs muscles encore souples au moment de l’expérience , revenant sur eux-mèmes , se placèrent dans les mêmes conditions que ceux qui sont rétractés dans la flexion permanente du genou. J’ai vu dans tous ces casque la section des droit interne et couturier contribuait beaucoup à faciliter l’extension de la jambe, et que le premier de ces tendons faisait presque autant de relief sous la peau , que celui du demi-tendineux.

J’ai aussi pensé que les muscles jumeaux contribuaient à maintenir la jambe fléchie sur la cuisse , et qu’il pourrait être utile de les couper. Dans l’impossibilité ou l’on est d’en faire la section au niveau du jarret , on pourrait pratiquer celle-ci sur le tendon d’Achille.

Lorsque j’ai trouvé des cadavres chez lesquels le genou était depuis longtemps fléchi, j’ai toujours vu que , pour faire disparaître tous les obstacles

qui s’opposent au redressement, il fallait arrivera la section du droit interne.

J’ai examiné l’état des nerfs dans les rétractions anciennes du genou. J’ai vu qu’ils se retiraient comme les tendons, et venaient former un relief au dessous de la peau, assez résistant pour maintenir la flexion après qu’on avait coupé les tendons de tous les muscles. On pourrait facilement couper ces nerfs, croyant avoir à diviser un tendon. On conçoit combien il importe d’éviter une pareille erreur.

La section sous-cutanée des tendons du jarret , peut se pratiquer suivant deux méthodes différentes.

La première appartient à M. Dieffenbacli.

Elle consiste à couper les tendons en allant de leur face profonde vers leur face cutanée , et en dirigeant l’instrument de dedans en dehors, par rapport à l’axe du membre.

M. Bouvier a suivi la seconde méthode à laquelle il donne le nom de procédé sous-musculaire. Il fait sa piqûre au bord externe des tendons du jarret ; puis , faisant pénétrer la lame du ténotome de dehors en dedans, entre la peau et les tendons, il les coupe de leur face cutanée à leur face profonde.

Quel que soit le procédé que l’on adopte, on parvient , avec la même facilité , à diviser les tendons du jarret. Mais en suivant le procédé de M. Dieffenbach, on évite plus sûrement la lésion des vaisseaux et des nerfs.

Un court examen des conditions anatomiques du jarret, démontrera celte dernière proposition d’une manière évidente.

Les tendons du bord interne du jarret sont au nombre de quatre : en partant de l’axe du membre et en allant de dedans en dehors, on rencontre successivement, d’un côté, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier; de l’autre côté , il n’existe qu’un seul tendon, celui du biceps.

Le tendon du demi-tendineux est longé à son bord interne par le nerf sciatique poplité interne , qui s’en écarte inférieurement d’un demi-centimètre. Le bord interne du tendon du biceps est longé par le nerf sciatique poplité externe, dont il n’est séparé cpie par une légère couche de tissu adipeux, et duquel il se rapproche d’autant plus qu’on l’examine plus inférieurement.

Je ne parle pas des gros vaisseaux , ils sont situés trop profondément pour qu’on puisse les léser.

Or, en suivant le procédé de M. Bouvier, on comprend qu’il est dangereux de couper les nerfs, puisque la pointe et le tranchant de l’instrument sont dirigés contre eux.

Dans la méthode de Dieffenbach, on s’assure d’abord de la position relative des tendons et des nerfs , et l’on pratique la piqûre dans l’intervalle même qui les sépare. C’est cette piqûre qui constitue le temps le plus important de l’opération; et c’est en la faisant d’après les principes que nous

allons poser , que l’on évitera toute espèce de

lésion.

Le malade étant couclié sur le ventre, un aide saisit la jambe et exerce sur elle de légères tractions pour faire augmenter la saillie des tendons. Un autre aide maintient le tronc et la cuisse immobiles. L’opérateur, placé convenablement, cherche à sentir la corde formée par les tendons au dessous de la peau , au côté interne du jarret ; c’est la saillie du demi-tendineux qui doit servir de guide.

Quelquefois , comme nous l’avons démontré , les nerfs sont rétractés et forment, dans le creux poplité , une corde résistante au dessous de la peau, que l’on pourrait confondre avec celte formée par le tendon.

On évitera l’erreur, en suivant avec le doigt la saillie formée par l’un et l’autre de ces organes. On verra que les saillies tendineuses viennent toutes se diriger en dedans des condyles du fémur; tandis que le nerf poplité interne reste dans Faire du triangle du jarret et gagne l’espace inter condylien.

On pratiquera la piqûre à un travers de doigt au dessus du condvle interne du fémur, et autant que possible au côté interne du tendon du demitendineux , afin d’éviter plus sûrement le nerf. Cela fait , on introduit le ténotome profondément en le dirigeant de dedans en dehors , le dos de la laine tourné contre les nerfs et les vaisseaux.

On comprend ainsi entre le tranchant du téno-

D I F FC. > R M I TÉS D U G F N O U .