CHAPITRE II. — Division et classification des tumeurs rlanciies

C’est surtout en vue de la symptomatologie et du diagnostic que l’on a cherché à distinguer les tumeurs blanches en plusieurs variétés distinctes.

Beaucoup de médecins considèrent meme encore une pareille classification comme nécessaire, et mesurent sur son plus on moins de rigueur les progrès delà science relativement à ees affections.

Toutes les classifications proposées reconnaissent pour base deux principes : les unes, le principe étiologique; les autres, le principe anatomopathologique.

La première classification régulière, celle de Bell (1), repose sur le principe étiologique. Cet auteur les rangeait toutes en rhumatismales et scrofuleuses; quelle que fût leur cause, forcément elles devaient entrer dans ce cadre ; ainsi un homme se donnait-il une entorse ; vite on recherchait et l’on trouvait chez lui l’un des deux vices que l’on supposait. Au besoin, on raisonnait ainsi : il n’y a pas là de scrofule; impossible d’en trouver; donc c’est l’élément rhumatismal qui est cause de tout. Quant aux enfants, il suffisait d’entendre dire qu’ils avaient une tumeur blanche pour les déclarer scrofuleux, et pour diagnostiquer à vol d’oiseau une tumeur blanche scrofuleuse. On arrivait là par le double raisonnement suivant : il y a chez cet enfant une tumeur blanche, donc il est scrofuleux ; or, il est scrofuleux, donc sa tumeur blanche est de nature scrofuleuse. On voit que, de cette façon, les erreurs de diagnostic étaient tout— à-fait im-^ possibles. — Les tumeurs blanches rhumatismales avaient leur point de départ dans les parties molles, les scrofuleuses dans les os.

La classification de Bell séduisit tout d’abord les praticiens, par son apparence de simplicité. Nous la voyons adoptée entre autres par Richerand (2) et par Boyer, dans son traité des maladies des os (3). Lorsqu’il écrivit son traité des maladies chirurgicales, l’expérience avait déjà désillusionné Boyer sur ce point : car elle ne s’y trouve pas même énoncée. Cependant, il en subit encore l’influence, comme le prouvent les passages suivants : « Mais le vice rhumatismal et les scrofuleux sont les causes les » plus ordinaires des tumeurs blanches, et l’on peut dire, sans crainte de » se tromper, que plus des trois-quarts de ces tumeurs sont dues à l’un » ou l’autre de ces vices. » L’autre quart dépend d’autres vices, vénérien, scorbutique, morbilleux, variolique, etc.

« Celles qui attaquent les jeunes gens, continue Boyer, et les adultes

(1) licll, Traité théorique et pratique des ulcères , traduit par Bosquillon. Paris, 1803, page 312.

(2) Richerand, Traité de noto graphie chirurgicale, t. fl.

(3) Boyer, Leçons sur les maladies des os, Paris, an Vil!.

» Torts et pléthoriques, dépendent ordinairement du premier, tandis que » celles qui arrivent aux enfants sont presque toujours causées par le » second. » N’admirez-vous pas ce moyen de dignostic : telle maladie est rhumatismale, parce qu’elle existe chez un adulte, et scrofuleuse parce qu’un enfant en est porteur? Seulement, pour être logique, il faudrait dire aussi que la pneumonie des adultes est rhumatismale, et celle des enfants, scrofuleuse.

« On sait (c’est Boyer qui parle) que le vice rhumatismal a une sorte de » prédilection pour les grandes articulations, et qu’il exerce particulière- » ment son action sur les ligaments qui les environnent, et sur le tissu » cellulaire voisin, dont il produit l'épaississement et l’endurcissement, » en déterminant l’exsudation de la matière glaireuse dont nous avons » parlé plus haut; aussi remarque-t-on que ces parties sont les seules » affectées, dans les premiers temps des tumeurs blanches causées par le » vice rhumatismal.

» Quant au vice scrofuleux, on n’ignore pas qu’il attaque fréquem- » ment, surtout dans l’enfance, les extrémités des os, et qu’il y produit » un gonflement plus ou moins considérable, accompagné d’abord du ra- » mollissement de la substance spongieuse dont ces extrémités sont abon- » damment pourvues, ensuite la carie et la destruction de cette substance. » Aussi remarque-t-on que, dans les tumeurs blanches produites par le » vice scrofuleux, le mal commence par les os, et que les parties molles » ne sont attaquées que consécutivement. Ainsi, toutes les fois que les )> tumeurs blanches sont produites par le vice rhumatismal, la maladie » attaque d’abord les parties molles, puis les os ; et au contraire, lors- » qu’elles sont produites par le vice scrofuleux, les os sont primitivement » affectés, et ensuite les parties molles. »

J’en suis fâché pour l’illustre chirurgien, mais ces lignes ne constituent qu’un échafaudage d’hypothèses entassées les unes sur les autres.

Ainsi, comment a-t-il découvert que le vice rhumatismal attaque les parties molles, et le vice scrofuleux des os? Ne voyons-nous pas au contraire la scrofule caractérisée par le développement d’inflammations, d’abcès et de tubercules dans les ganglions lymphatiques et le tissu cellulaire ? Et dans le mal vertébral de Pott, généralement rapporté à la scrofule, généralement observé dans l’enfance, ne voyons-nous pas souvent les parties molles affectées avant les os et h un plus haut degré qu’eux? Cela est si

vrai que M. Nichet a cru pouvoir regarder l’affection des os comme secondaire dans l’immense majorité des cas.

Ces considérations suffisent pour prouver le peu de fondement de la division de Bell, suivie par Boyer. D’ailleurs, j’en appelle ici aux vrais praticiens, à ceux qui observent sans prévention : y a-t-il une différence symptomatologique entre ces catégories? Non, il n’y en a pas, bientôt je le démontrerai; mais on arrive près d’un malade; d’après son aspect, son âge, son tempérament, on se dit : sa tumeur blanche est scrofuleuse, ou rhumatismale; puis à ce diagnostic anticipé, on rapporte tout ce qu’on observe. Cette douleur est donc rhumatismale, ou scrofuleuse; telle sensation fournie par l’empâtement des tissus confirme tel diagnostic; donc, etc. De cette façon, on se place dans un de ces cercles vicieux que j’ai déjà si souvent relevés, on erre dans un dédale, on tourne, et l’on ne s’aperçoit pas qu’on revient à son point de départ au lieu d’avancer.

Les memes remarques sont applicables à la classification de M. Gerdy (1). Il a établi quatre variétés : 1° tumeurs blanches scrofuleuses; 2° tumeurs blanches rhumatismales; 3° tumeurs blanches traumatiques; 4° tumeurs blanches survenant à la suite des fièvres éruptives. Cette classification est du reste plus complète que les précédentes, vu qu’elle renferme deux espèces que celles-ci négligeaient. On est étonné de ne pas y voir figurer les tumeurs blanches syphilitiques.

M. Galbiati, de Naples, a perfectionné cette classification; il l’a appliquée seulement à la coxarthrocace, mais il est facile d’étendre ses idées à toutes les tumeurs blanches. Il les divise donc en : 1° rhumatismales ; 2° traumatiques ; 3° scrofuleuses; 4° vénériennes ; 5° cancéreuses; 6° métastatiques ; et 7° secondaires. La première espèce est caractérisée surtout par l’existence de la cause. M. Galbiati attribue de plus à la coxarthrocace rhumatismale une élongation d’un doigt ou un peu plus, survenant en peu de jours. On verra plus loin que ce signe, applicable d’ailleurs seulement à l’articulation de la hanche, est illusoire. Il rend aux causes traumatiques une importance qu’on leur dénie encore généralement, et en cela il est en progrès; mais il avoue que rien ne distingue les tumeurs blanches provenant de ces causes, en disant qu’elles ont une marche tantôt rapide, tantôt lente. Il ne caractérise pas davantage la variété scrofuleuse, qu’il attribue spécialement à l’enfance. Les tumeurs blanches vénériennes se reconnais-

(1) Archives générales de médecine. 1840.

sent parce que le malade a eu ou a des symptômes syphilitiques, ou par l’exacerbation nocturne. Mais dans presque tous les cas cette dernière existe, et quelquefois à un haut degré, sans que l’on puisse même soupçonner l’existence de la syphilis. Les tumeurs blanches cancéreuses sont mieux délimitées, étant caractérisées anatomiquement ; mais par cela seul aussi ce ne sont plus des tumeurs blanches, c’est une maladie spéciale, le cancer des articulations, dans laquelle l’arthrite survient uniquement comme épiphénomène. Les tumeurs blanches métastatiques sont celles qui se montrent à la suite des exanthèmes fébriles et de l’état puerpéral. M. Galbiati attribue les premières à une matière morbifique particulière, les secondes à une déviation ou à une rétropulsion du lait. J’ai déjà fait justice de ces idées en parlant de l’étiologie, et j’ai démontré que ces tumeurs blanches ne différaient en rien des autres. — Les tumeurs blanches secondaires sont celles qui résultent de l’extension à l’articulation de l’inflammation d’une partie voisine. Elles ne diffèrent non plus des autres par aucune autre circonstance.

Cela suffit, joint à ce que j’ai dit dans l’étiologie, pour faire apprécier le peu de fondement de cette classification. Excellente dans le cabinet, elle est tou t-à-fai t de nulle valeur au lit du malade; elle ne peut éclairer ni le diagnostic, ni la thérapeutique.

On a encore divisé les tumeurs blanches en idiopathiques et symptômatiques. Les premières subsistent par elles-mêmes; les secondes sont le résultat, la manifestation, le symptôme d’une autre maladie, d’une diathèse. Rigoureusement, on ne peut compter parmi ces dernières que les tumeurs blanches scorbutique, scrofuleuse et syphilitique. Je ne puis y ranger, comme beaucoup d’auteurs, celles qui suivent les fièvres éruptives et typhoïdes, celles qui surviennent chez les sujets débilités ou lymphatiques, celles dues à une blennorrhagie ou aux causes rhumatismales. Mais, dira-t-on, des tumeurs blanches ne peuvent-elles pas survenir dans la diathèse inflammatoire, due à une cause rhumatismale ou autre, et ne sont-elles pas aussi symptômatiques? Des tubercules existent seulement dans une articulation ; cette tumeur blanche est-elle idiopathique ou symptomatique? La syphilis, la scrofule, le scorbut sont guéris; la tumeur blanche leur survit, sans être plus en aucune façon sous leur dépendance, comme une espèce de caput rnortuum ; est-elle idiopathique ou symptomatique? Du reste, comme je l’ai dit dans l’étiologie, tout cela nous importe bien peu. La thérapeutique exige seulement que nous apprécions et que

nous notions bien toutes les circonstances qui ont précédé et qui accompagnent les maladies ; pour cela, un examen attentil suffit, sans que l’on soit obligé de perdre son temps en les distribuant dans des catégories quelconques (1).

J’arrive maintenant à un autre ordre de classifications, basées sur le siège et la nature des altérations anatomiques. Je rencontre ici celles de Brambilla, de Brodie, de Rust, de M. Velpeau et de M. Bonnet.

Brambilla établit deux espèces de tumeurs blanches, qu’il appelle tumeurs lymphatiques ou fongus des articulations. L’une est molle, péteuse, comme fluctuante ; l’autre est dure, rénitente, profonde. — Cet auteur n’a observé que les phénomènes extérieurs, et il a été frappé surtout par le développement des tissus fongueux et lardacé.

Comme je l’ai déjà indiqué, Brodie a divisé les tumeurs blanches selon leur siège et leurs altérations anatomiques. Ainsi, il admet : 1° l’inflammation de la synoviale ; 2° son ulcération ; 3° la dégénérescence spéciale de son tissu; 4° l’altération des cartilages; 5° la maladie scrofuleuse des os.

Rust distingue la tumeur blanche proprement dite, suite de la carie du centre de l’extrémité articulaire, et le fongus articulaire, maladie des parties molles. — A la hanche, il paraît n’admettre que la première, tandis qu'au genou la seconde prédomine. Pourtant c’est la meme maladie, ce sont les mêmes altérations. Ceci prouve combien Rust s’est arrêté à l’extérieur, à la superficie, au lieu de pénétrer dans la profondeur des organes. La présence fréquente d’un gonflement énorme au genou, et son absence à la hanche sont évidemment l’origine de cette division, Rust n’ayant pas

(1) L’auteur d’un mémoire adressé à l’Académie de médecine de Belgique [Bulletin de i Académie, tome XI, n° 6, 1852, page 580) divise d’abord les tumeurs blanches en idiopathiques et symptomatiques. Celles-ci à leur tour sont : 1° rhumatismales; 2" hlennorrhagiques; 3° syphilitiques; 4° scrofuleuses; 5* tuberculeuses. Les deux premières ne peuvent pas passer pour symptomatiques ; les dernières ne constituent pas une variété, comme je le. démontrerai surabondamment.

Un autre auteur ( ibidem , page 585) divise les tumeurs blanches idiopathiques en deux catégories: 1° tumeurs blanches idiopathiques par hypertrophie ; 2° par inflammation. Les tumeurs blanches symptomatiques sont : 1° scrofuleuses; 2" rachitiques; 5° scorbutiques; 4° rhumatismales; 5° goutteuses; 6° syphilitiques; 7° pyoémiques. J’avoue que je ne puis me figurer ce que peuvent être les tumeurs blanches par hypertrophie, rachitiques et goutteuses, le Bulletin n’en parlant pas. Les tumeurs blanches pyoémiques sont les abcès métastatiques articulaires. Enfin, toutes les tumeurs blanches étant des inflammations, je ne sais ce que viennent faire là les tumeurs blanches par inflammation.

lait attention que cette différence est due à l’épaisseur et à la disposition des parties molles. Ensuite, les phénomènes d’allongement et la luxation devaient bien être expliqués; et il n’y trouvait pas d’autre moyen que de faire gonfler la tête du fémur.

Boyer divise toutes les tumeurs blanches en celles qui partent des parties molles, et celles qui partent des parties dures. Les premières sont généralement rhumatismales, et les secondes, scrofuleuses. On reconnaît encore là l’influence des idées de Bell, dont j’ai parlé plus haut. M. Velpeau est parti du meme principe que Rust, Boyer et Brodie, dont il a combiné et perfectionné les classifications. J’ai déjà parlé de la sienne (page 245) ; j’ai dit qu’il partageait ces maladies en deux grandes catégories : tumeurs blanches ou arthropathies des parties molles, tumeurs blanches ou arthropathies des parties dures. Chacune d’elles renferme trois subdivisions. Les tumeurs blanches des parties molles sont : 1° extra-capsulaires ; 2° capsulaires ; 3° intra-capsulaires. Les premières affectent les tissus extraarticulaires, les secondes, la capsule même, et les troisièmes, les replis synoviaux et les ligaments inter-articulaires. Comme je l’ai dit dans la physiologie pathologique, les deux dernières variétés n’en font qu’une, la synoviale et les ligaments étant les organes affectés; la première n’est pas une tumeur blanche. — Les arthropathies des parties dures sont : 1° celles des cartilages d’incrustation; 2° celles de la surface des os; 3° celles du parenchyme des os. J’ai prouvé que la première variété n’existait pas ; et en lisant M. Velpeau, on voit qu’au fond il est du même avis. Les deux autres sont des ostéites et non des tumeurs blanches. L’ostéite du parenchyme des os et celle de leur surface périostale n’ont avec la maladie dont je m’occupe que des rapports assez éloignés. Il n’en est pas de même de l’ostéïte de la surface sous-cartilagineuse : comme je l’ai établi, celle-ci peut être considérée comme faisant partie de l’articulation, et ses lésions s’étendent nécessairement et rapidement à la cavité et à la synoviale.

Il résulte de là que les arthropathies capsulaire et inlra-capsulaire, et celle de la surface sous-cartilagineuse des os, méritent seules rigoureusement le nom de tumeurs blanches. Il n’y a pas du reste de division à établir, l’organe malade et ses altérations étant constamment les mêmes, la maladie étant toujours une arthrite chronique ccllulo-vasculaire et purulente. Les arthropathies des parties dures me semblent avoir été admises uniquement pour que cette division correspondît à celles de Rust, de Brodie et de Boyer.

M. Velpeau lui-même avoue n’avoir mentionné celle des cartilages d’incrustation, que pour y placer l’altération des cartilages de l’auteur anglais. Quant à celle des os, elles répondent à la tumeur blanche avec carie centrale de Rust, et à la maladie scrofuleuse des os de Brodie, admise par ce dernier, d’après l’hypothèse de Bell et de Boyer, qui regardaient la scrofule comme attaquant de préférence les os, et d’après des observations d’ostéite du tissu spongieux, sans arthrite ou avec arthrite consécutive.

M. Bonnet divise les tumeurs blanches en tumeurs fongueuses, abcès froids et tubercules des articulations. Mais le pus n’existe jamais sans fongosités, même dans ce qu’on appelle abcès froids; et les tubercules des os ou des parties molles ne constituent pas par eux-mêmes des tumeurs blanches; il faut pour que celles-ci existent, qu’il se développe en même temps des fongosités et du pus. Cette division n’a donc pas plus de valeur que les précédentes.

Aucune de ces classifications n’est satisfaisante; aucune ne peut résistera une critique sévère; aucune n’est complète; on voit en les parcourant que leurs auteurs ne se sont pas bien rendu compte de ce qu’est une tumeur blanche, qu’ils n’en ont pas eu sous les yeux une bonne définition. Mais elles pêchent encore par un autre côté, par leur base. Pour établir les unes, on a pris à partie les causes ; pour les autres, on a choisi le point de départ, le siège de la maladie, et certaines altérations. Ou a été exclusif; on a dit : Nous voulons classifier les tumeurs blanches, et pour y parvenir nous choisirons un principe sur lequel nous nous appuierons. On a pris plus ou moins arbitrairement, tantôt les causes, tantôt le siège, etc. Une classification établie sur ces bases est nécessairement vicieuse, parce qu’au lieu de considérer tous les éléments de la maladie et d’attirer l’attention sur tous, on n’en prend qu’un seul et qu’on néglige les autres. Pour qu’une classification soit convenable, il faut qu’elle soit utile à la thérapeutique; or, pour celle-ci tous les éléments de la maladie ont une égale importance; il faudrait donc les considérer tous à la fois; c’est à quoi n’ont pas songé les auteurs de classifications.

Tous les éléments des tumeurs blanches, toutes les circonstances qui les accompagnent peuvent devenir base ou prétexte h classifica 1 ion . Ainsi, on peutprendre pour base: 1° les lésionsanatomiquesgénérales de l’articulation (lésions histologiques) ; 2° l’extension de l’affection dans les divers tissus; 3° les positions et déplacements (lésions mécaniques) ; 4° les causes ; 5° les rapports avec les maladies générales; 0° le point de départ ; 7° la marche;

8° les symptômes ; 9° les complications; 10° le siège. Chacune de ces bases fournit son contingent de subdivisions qui vient remplir le cadre. Le tableau suivant peut en donner une idée.

/Tumeur blanche

séro-fibrineuse

cellulo- vasculaire ^

j fongueuse j lardacée

purulente

CLASSIFICATION

puro-fongueuse

ANATOMO-I'ATUO- 1

puro-lardacée