PLANCHE III

Fui. lo, 11, 12, 13, L4, 15. — Cellules.

\?t<3. 1G. — 1. Tumeur épibulbaire — 2. Conjonctive s'insinuant sous la tumeur. — 8. Cornée épaissie ; à ce niveau seulement la tumeur adhère à la cornée. — i. Cornéû transparente, permettant une bonne vision.

Fiu. 17. — 1. Sclérotique. — 2. Corps ciliaire artificiellement détaché de la sclérotique en 4, à cause de la déformation de l'œil pendant la conservation de la pièce. - .">. Chambre antérieure. — 6. Canal de Schlemm. — T. Cellules épithéliales infiltrées dans la région du limbe, se dirigeant vers l'angle do filtration. — 8. Iris.

Tumeurs épithéliales péribulbaires,

La tumeur dont nous allons rapporter l'histoire est intéressante à la fois par son siège et par les rapports qu'elle affecte avec les membranes de l'œil. Par son siège, car nous nous sommes convaincu, en faisant de longues recherches dans la littérature médicale française et étrangère, que les carcinomes péribulbaires sont extrêmement rares.

A notre connaissance, un seul mémoire a été publié sur la question. Il appartient à Heyder. Cet auteur a recueilli à la clinique de Bonn deux cas typiques de carcinome entourant presque complêtementle bulbe; il a fait suivre leurs relations de tous les cas de ce genre qu'il a pu recueillir dans les publications scientifiques, mais il n'y a dans son travail aucun exemple de tumeurs absolument péri-bulbaires. Plus loin nous rapprochons de notre observation les deux faits de Heyder * qui présentent avec elle le plus d'analogie.

Les rapports de notre tumeur avec les enveloppes de l'œil sont particulièrement remarquables : toutes les membranes, y compris la cornée, étaient indemnes ; elles ne présentaient d'autres lésions que celles qui résultaient de l'atrophie par compression de voisinage. Nulle dégénérescence épithéliale dans la cornée et dans la sclérotique. L'enveloppe externe de l'œil avait protégé ses milieux très efficacement.

Ce qui est plus remarquable encore, et ce que Heyder n'a pas constaté, c'est que la tumeur a fait complètement le tour de l'œil ; en avant, sur la cornée, il n'en existe qu'une mince

» Heyder. Aroh, fur Augenheilkunde, 1887,

74 A. — TUMEURS ÉPIBULB AIRES ET PÉRIBULB AIRES

couche, mais en arrière, derrière la sclérotique, son épaisseur est très grande.

O n'est pas par conséquent d'un carcinome épibulbaire qu'il s'agit, mais d'un carcinome péribulbaire, particularité qui ajoute encore à l'intérêt de celle observation.

Dans aucun des faits rapportés par Hoyder, l'œil n'était entouré complètement; il s'agissait toujours d'une tumeur épibulbaire plus ou moins développée, non d'une tumeur péribulbaire.

Le cas actuel est donc très rare, peut-être unique. Cette condition, plus encore que le soin avec lequel nous l'avons étudié, le recommande à l'attention de ceux qui s'intéressent à Fanatomie pathologique do l'œil. Voici cette observation dépouillée de tous les détails inutiles.

Une femme de 73 ans entre le 23 février 1889 à l'hôpital Saint-André, dans le service du Dr Baudrimont, pour une tumeur de l'orbite. L'œil a disparu sous le néoplasme depuis longtemps ulcéré et c'est après avoir suivi des traitements empiriques très variés, longtemps après le début des accidents, que la malade se décide à venir demander les secours de la chirurgie.

Elle accepte l'intervention radicale qui lui est proposée par le Dr Baudrimont et ce chirurgien pratique le curage de la cavité orbitaire.

L'opération eut lieu sans incident particulier, mais quelques jours après éclatèrent des accidents méningitiques, et la malade succomba à une phlébite du sinus, ainsi que le démontrèrent les pièces de l'autopsie apportées à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux par notre excellent confrère et amile Dr Âudebert, alors interne du Dl" Baudrimont.

Le chiasma et ce qui restait des gaines optiques baignaient dans un manchon purulent; l'espace perforé antérieur était un lac de pus ; les méninges de la base étaient le siège d'une inflammation violente, mais ces détails de l'autopsie présentent un intérêt bien secondaire à côté de la pièce anatomique enlevée par le curage orbitaire.

n >| Kl" US ÉPITHÊLIALK8 l'Klllltl I.K.MUI S 70

Cette pièce mérite la description suivante :

Elle esl grosse comme une mandarine, à peu près ronde, assez régulière, d'une couleur rouge foncé, d'une consistance uniforme. Rien, à première vue, n'annonce qu'il s'agil d'une tumeur de l'orbite ou de l'œil. Cependant, un examen très attentif permet de reconnaître, à la partie antérieure, une surface lisse, ronde, charnue, cédant assez facilement sous la pression du doigt. En raclant ce Lie surface avec un scalpel, on met à nu le (issu cornéen.

Le nerf optique a disparu, du moins la dissection la plus minutieuse ne permet pas d'en trouver trace ; les muscles de l'œil, la capsule de Tenon, sont détruits ; en un mot, la tumeur remplissait l'orbite et du contenu dcl'orbitc rien n'est inconnaissable.

Désireux de savoir ce qu'était devenu le globe oculaire en pareille circonstance, nous avons fendu cette tumeur d'avant en arrière, en divisant la cornée en deux parties égales. Il en est résulté une coupe dont l'aspect est minutieusement représenté sur la figure 1 de la planche annexée à ce travail.

On voit que le globe oculaire a complètement disparu dans l'intérieur du néoplasme, particulièrement épais en arrière. La surfacede la coupe est lisse, d'un rouge foncé, en quelques endroits une couleur noirâtre indique la présence d'hémorragies interstitielles d'ailleurs peu abondantes.

L'œil esl diminué de volume, ainsi que le montrent les plis de la sclérotique; la choroïde et la rétine sont à leur place -} le corps vitré serait intact, n'était l'action de l'alcool dans lequel la pièce avant de nous être remise a été longtemps plongée. La région ciliaire, le cristallin, sont normaux ; en somme, l'œil présente tous les désordres d'un organe atropbié, comprimé, depuis longtemps hors de service, mais il est toujours resté à l'écart du processus néoplasique qui s'est passé autour de lui.

De quelle nature était cette tumeur ?

L'examen histologique a démontré qu'il s'agissait d'un

A. — TUMEURS ÉPIBULBAIRES EST PÉRIBULBAIRES

néoplasme essentiellement composé de tissu épithélial. Ce n'est ni à proprement parler un épithélioma, ni, au sens étroit du mot, un carcinome.

La totalité de ce néoplasme sur lequel nous avons pratiqué de nombreuses coupes est composée par des cellules qui sont représentées sur la figure 2 de la planche IV.

Ce sont des éléments épithéliaux déformés ; on y voit même des cellules en raquette ; en certains points on distingue comme des ébauches de tractus disposés sous la forme d'alvéoles.

Il n'y a pas de globes épidermiques et nulle part de dégénérescence cornée.

D'où est venue cette tumeur épithéliale ? Evidemment de la conjonctive bulbaire. La prolifération de l'épithélium pavimenteux de la muqueuse a, peu à peu, gagné les couches profondes, englobé l'œil, rempli l'orbite. Tout a été détruit, muscles, nerfs, aponévrose, vaisseaux. La sclérotique seule, enveloppe protectrice de l'œil, a résisté. C'est en cela autant que dans la forme anatomique du néoplasme que réside l'intérêt de cette observation.

Nous disions au commencement de ce travail que Heyder avait fait connaître deux cas analogues à celui que nous rapportons. Ces faits méritent d'être ici analysés.

Le premier concerne une femme de 52 ans admise à la clinique chirurgicale de Bonn en juillet 1884 pour une volumineuse tumeur développée dans le globe de l'œil droit.

Cette malade autrefois atteinte de la variole, fut traitée en 1863 pour une double conjonctivite granuleuse. Au printemps de 1879 elle eut un érysipèle de la face, enfin en mars 1883 elle remarque une petite saillie sur l'œil droit. Le point de départ était le limbe scléro-cornéen ou la cornée elle-même sans qu'il soit possible de préciser.

TUMEURS ÉP1THÉLIALES PÉftIBULB AIRES

( lette tumeur acquit bien vite le volume d'une tête d'épingle ; en septembre elle était large comme mie aoix etgrossil ensuite avec rapidité. A la même époque la tumeur devint le siège de douleurs vives, spontanées, accrues encore par les attouchements.

A son entrée à la clinique la malade présentait à la place de l'œil droit une tumeur du volume d'un œuf depoulc. Dans les tissures de la surface on trouvait la trace d'hémorrhagies récentes. La tumeur sortait de l'orbite comme un large champignon qui ne laissait rien paraître du globe oculaire. Le nerf frontal douloureux sur son trajet, était englobé par le néoplasme. Il n'y avait pas de ganglions engorgés; l'état général était bon.

L'évidement complet de l'orbite fut pratiqué; la guérison se maintenait encore sans menace de récidive 11 mois après l'intervention.

L'examen macroscopique de la pièce montre l'existence d'une tumeur séparée en plusieurs parties par de profondes dépressions. Sur une coupe sagittale on remarque que le globe est respecté dans tous ses points. La tumeur, comme si elle avait diffusé autour de l'œil, recouvre complètement la cornée et s'étend sur la sclérotique jusqu'au delà de l'équateur. Le globe avait toutefois été attiré en avant et il en était résulté un allongement considérable des muscles et du nerf optique. Tout le postérieur de l'œil était libre; d'après les dessins donnés par Heyder on peut dire que le quart environ de la surface du globe avait été respecté, tandis que dans notre fait personnel le globe tout entier était entouré.

Le néoplasme adhérait à la sclérotique au point qu'on ne put les séparer quo par une forte traction, mais la structure delà membranefîbreusen'étaitpas altérée ainsi que l'examen microscopique le démontra.

La cornée remarquablement mince dans la partie supérieure n'était pas perforée ; en bas son épaisseur était normale ; au milieu le tissu de la t umeur est uni au tissu de

78 A. — TUMKl'HS ÉPiBULBAifiElS KT PÉRIBULB AIRES"

la cornée au pointqu'onne voit pas la ligne de démarcation ; la surface postérieure de la cornée est cependant parfaitement lisse. L'iris, la rétine, la choroïde aussi bien que le nerf optique et les muscles ne présentent rien de particulier.

L'examen microscopique démontre que la sclérotique est essentiellement saine ; les caractères épithéliaux de la tumeur qui repose sur elle sont parfaitement évidents.

La cornée a cédé particulièrement au niveau de la marge scléro-corn éenne . Luire la tumeur et la cornée on trouve des tractus de tissu fibreux analogue au tissu cicatriciel ayant la même épaisseur que la cornée elle-même. Ce tissu est la continuation du tissu conjonctif qui entoure la sclérotique. 11 s'étend en diminuant graduellement d'épaisseur sur un quart de la cornée. Les masses épithéliales sont ainsi placées audessus de la cornée dont le tissu un peu altéré, se laisse en divers points pénétrer par quelques cellules.

Les éléments épithéliaux qui composent le néoplasme sont relativement petits, avec un large noyau. Le diagnostic est bien carcinome épibulbaire, mais l'examen anatomique ne nous apprend pas le point de départ.

Le deuxième cas concerne un paysan âgé de 55 ans qui avait entièrement perdu la vision de l'œil droit depuis dix années. Au début la cornée se couvrit d'un nuage, puis se perfora, au bout de deux ans une petite tumeur apparut à la place où la cornée s'était perforée spontanément. La tumeur grossit rapidement et occasionna de vives douleur».

En janvier 1886 le malade porte une volumineuse tumeur qui soulève les paupières dontla peau est livide, œdémateuse, sillonnée de gros vaisseaux. La palpation fait sentir des inégalités à la surface de la tumeur, qui est fissurée en forme de chou-fleur.

Le globe oculaire a complètement disparu.

L'évidemcnt de l'orbite est pratiqué avec conservation de la paupière supérieure.

TCftffetmS liPITIlKLIAl.lCS PÉRÎBOLBAIRÈS' 7!)

La guérison est complète et trois mois après il n'y a aucun signe de récidive.

L'examen macroscopique de la tumeur montre qu'elle atteint le volume d'un œuf de poule; on y remarque le lambeau il»1 peau qui a dû être sacrifié pendant l'opération.

Une coupe sagittale delatumeur fail voirie globe atrophié el 1res changé dans sa l'orme à cause de la pression qu'il a supporté. La tumeur entoure le globe jusque derrière l'équateur.

La sclérot ique uesemble pas changée dans sa structure, mais la cornée est rompue et ouverte. Les masses de néoplasme qui s'étaient insinuées entre les lèvres de la cornée n'avaient cependant produit aucune atrophie du tissu cornéen. On peut suivre dans la tumeur les contours exacts de la cornée, même à l'œil nu on peut reconnaître que le point de départ de la tumeur, le centre d'où elle s'irradie n'est autre que l'ancienne rupture de la membrane transparente.

L'examen microscopique montre que la tumeur est constituée par des cellules épithéliales; la cornée est surtout intéressante.

Dans sa partiepostérieure elle a conservé son épaisseur normale; elle a été poussée par le néoplasme vers la chambre antérieure : dans sa partie centrale, au contraire, cette membrane est plus mince, mais sa structure est devenue plus compacte, ce qui s'explique bien par ce fait qu'à ce niveau elle était soumise aune pression età une contre-pression.

Des cellules épithéliales ont proliféré entre les lamelles de la cornée, et celles-ci au niveau de la rupture deviennent de plus en plus minces jusqu'au moment où elles disparaissent tout à fait.

La tumeur qui pénètre ainsi dans la cornée paraît à Heyder avoir son origine dans la couche antérieur.- de l'organe.

Le point de départ était probablement la cicatrice cornéenne qui avait suivi la perforation de celle membrane.

Les deux faits de Heyder sont lesseulsô notre connaissance

HO

TUMICUHS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIBES

(|ni par la façon dont ils entourent Le bulbe se rapprochent de aotre observation personnelle, véritable type de tumeur épithéliale péribulbaire.