CHAPITRE I

TUMEURS FORMÉES PAR DES CORPS ÉTRANGERS. Étiologie.

L'orbite formant une cavité parfaitement close, les corps étrangers ne peuvent y pénétrer que par suite d'une violence extérieure plus ou inoins considérable. On trouve effectivement une cause traumatique dans toutes les observations de ce genre publiées jusqu'ici : c'est toujours par suite d'un coup, d'une chute ou d'un choc sur la région orbitaire, que le corps étranger s'y est introduit.

Quoique à la rigueur tous les points de l'orbite puissent être atteints par le corps vulnérant, c'est le plus souvent au niveau du grand angle de l'œil

qu'a lieu la pénétration. Il est facile de s'en rendre compte d'après la configuration extérieure de cette région : la voûte sourcilière et la racine du nez forment une gouttière qui doit tout naturellement conduire le corps vulnérant au niveau du grand angle, toutes les fois que le choc a lieu de haut en. bas, ou le retenir et l'empêcher d'aller plus loin, quand le choc a lieu de bas en haut. Dans les cas où le choc a lieu latéralement, le corps vulnérant rencontre le globe oculaire, glisse sur la surface convexe de ce globe et tend à être dévié d'un côté ou de l'autre; or, comme le plus souvent le choc a lieu obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, c'est tout naturellement vers le côté interne que le corps étranger se trouve réfléchi.

Il est également facile de se rendre compte de la perforation fréquente de la voûte orbitaire produite par les corps étrangers quand ils pénètrent dans l'orbite ; on sait en effet combien cette voûte est mince et fragile ; en outre la plupart des instruments piquants ou contondants qui atteignent l'orbite ont le plus souvent une direction oblique de bas en haut ; on ne doit donc pas être surpris de voir le grand nombre de cas où le cerveau a été atteint par les corps vulnérants pénétrant dans l'orbite.

Dans l'étude que nous allons faire , nous n'aurons à nous occuper que des cas où le corps vulnérant, après avoir atteint l'orbite, est resté dans la plaie. Nous laisserons de côté ceux où, ne s'étant pas brisé dans le choc, il a pu être retiré intact.

Les corps étrangers trouvés jusqu'ici dans l'orbite sont: 1° d'abord les projectiles lancés par la poudre à canon : balles, grains de plomb, etc.; 2° des débris d'instruments piquants : flèche, fleurets, lime, lame de couteau; 3° des fragments de verre ; 4° ce sont encore des morceaux de bois plus ou moins volumineux : baguette de cerceau, bâton de chaise, manche de parapluie, etc.; 5° enfin des bouts de tuyau de pipe.

A. Projectiles lancés par la pondre à canon, — Ces projectiles sont le plus souvent des balles, quelquefois des grains de plomb; dans des cas plus rares, il s'agit d'éclats de bois lancés par l'explosion d'une mine, ou bien encore de baguettes de fusil et de fusée.

Les observations de balles pénétrant dans la cavité orbitaire sont assez nombreuses; mais nous n'avons à nous occuper ici que des cas où le projectile y a séjourné.

La force d'impulsion des balles est telle qu'elles

peuvent pénétrer dans l'orbite à peu près par tous les points. Le plus ordinairement, sans doute, elles pénètrent directement par l'ouverture orbitaire, en blessant plus ou moins gravement le globe de l'œil ; mais d'autres fois elles viennent se loger dans l'orbite en traversant ses parois. Ainsi Mackenzie parle d'une balle y ayant pénétré par les sinus frontaux. Larrey ! fit l'extraction d'une balle entrée à travers la tempe gauche; on a vu une balle, après avoir déchiré en passant l'œil gauche, fracturer les os propres du nez, traverser Tethmoïde et venir se caser dans l'angle externe et postérieur de l'orbite droit 2.

Quand la balle pénètre directement par l'ouverture orbitaire, c'est à travers les paupières ou le grand angle de l'œil ; rarement l'œil est atteint profondément : le projectile glisse sur le contour arrondi qu'il lui présente, et pénètre plus ou moins loin, suivant sa force d'impulsion; quelquefois il se loge derrière les paupières, sous lesquelles on peut le sentir 3 ; mais c'est là une exception : le plus souvent la force de la balle est telle qu'elle ne s'arrête même pas dans l'orbite ; elle va blesser

1 Chirurgie militaire, t. III, p. 220.

2 Annales d'oculistique, t. XX, p. 105.

8 Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 166 et 167.

le cerveau ou pénètre dans les cavités voisines, le sinus frontal, par exemple1.

D'autres fois elle se loge dans la cavité orbitaire, où elle peut séjourner très-longtemps, comme dans l'observation suivante :

Observation2. — Un soldat des armées de Napoléon reçut une balle de mousquet juste au-dessus de l'orbite gauche; mais comme un de ses voisins était tombé mort au même instant, le blessé pensa que la balle qui l'avait frappé avait ricoché sur sa tête et tué son camarade. Pendant plus de vingt-quatre ans il fut sujet à de violentes douleurs dans l'oeil gauche et la tête ; son œil faisait une saillie marquée hors de l'orbite. Les divers chirurgiens auxquels il s'adressa de temps en temps, ajoutant foi à son histoire du rebondissement de la balle, ne lui procurèrent que peu ou point de soulagement. En 4857, il vint à l'hôpital de Vérone, où le docteur de Borsa, après un examen attentif, arriva à cette conclusion, que la saillie de l'œil, s'étant montrée au moment de l'accident, ne pouvait être due qu'à la présence d'un corps étranger dans l'orbite; une portion d'os, exfoliée à la suite du coup, aurait dû être éliminée ou absorbée après un laps de temps aussi long.

On enleva une portion de l'orbite à l'aide d'une couronne de trépan. On trouva le trajet de la balle ossifié, à l'exception d'une petite ouverture d'où s'échappait de temps en temps un peu de liquide. L'os enlevé, une sonde rencontra la balle au fond de l'orbite : on l'enleva au moyen de pinces. L'œil rentra alors dans sa cavité, et après quelques semaines il s'atrophia. Les violentes douleurs disparurent complète-

1 Voir l'observation de la page 404.

2 Bresciani de Borsa, cité dans Mackenzie, observation 51.

ment, et cet homme vécut encore cinq ans; après quoi il mourut d'une pleuro-pneumonie. A l'autopsie, on reconnut que le trépan n'avait pas ouvert la cavité du crâne. Vis-à-vis du point où l'on avait enlevé une portion dos, existait un dépôt de substance osseuse.

Les observations de grains de plomb dans l'orbite sont beaucoup plus rares ; nous en rapporterons un cas au chapitre des tumeurs sanguines. On en trouve un autre dans le Journal de Desault, dans lequel il y eut également hémorrhagie et épanchement sanguin , avec destruction de l'œil. Demours * en rapporte plusieurs observations; une entre autres (observation 297) est très-intéressante : il s'agit de deux grains de plomb collés ensemble dont l'un avait troué la sclérotique, l'autre était resté au dehors, tenant toujours au premier, de sorte qu'ils n'étaient séparés que par l'épaisseur de la coque oculaire.

Voici deux cas intéressants dans lesquels des éclats de fusil ont pénétré dans l'orbite.

Dans l'un, rapporté par M. Desmarres2, il s'agit d'un militaire qui fut blessé en 1814 par un projectile lancé par un canon à mitraille, et dont la plaie guérit. Dix-huit ans après, il vint

1 Demours, Maladies des yeux, t. II, observations 297 et suiv.

2 Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. Ier, p. 158.

consulter M, Gcnsoul (de Lyon) pour un abcès de la région sus-orbitaire placé sous la vieille cicatrice. M. Gensoul fit l'extraction d'un éclat de fusil irrégulièrement arrondi et de près d'un pouce de diamètre en tous sens ; la partie convexe de ce morceau de fusil était restée contre la partie supérieure de l'orbite, et la partie concave reposait sur l'œil et ses muscles sans en gêner les mouvements.

Dans une observation due à M. Waldon ! il s'agit d'une culasse de fusil qui vint faire saillie sur le côté droit de l'os frontal sous les téguments, et que l'on eut une certaine difficulté à extraire. Elle avait au moins trois pouces de longueur, et pesait trois onces et une drachme. Elle était logée dans le cerveau, ayant son extrémité anguleuse dirigée en arrière : elle avait dû pénétrer jusqu'au centre de cet organe. Le malade devint immédiatement paralytique et mourut trois jours après.

Nous citerons encore les faits suivants, dans lesquels il s'agit de morceaux de bois :

Un jeune homme voulant décharger un fusil avec la baguette, le coup partit, la baguette frappa

! Memoirs of thr médical Society of London, vol. V, p. 409, 1799 ; reproduite dans Mackenzie, 56 édition, traduction Laugier et Kichelot, p. 18, observation 45.

la partie interne de l'orbite, et traversa obliquement la tête; elle fut retirée presque immédiatement. Le malade guérit avec perte de la vision.

M. Cimier1 dit avoir extrait de l'orbite d'un mineur un morceau d'écorce d'arbre, lancé par l'explosion d'une mine.

Le professeur Jœger (de Vienne) a extrait de l'orbite d'une comtesse un fragment de baguette de fusée de deux pouces de longueur.

Enfin, on trouve dans la Gazette médicale de Lyon2 une récente observation de ce genre, dans laquelle un fragment de boîte d'artifice fut extrait par les fosses nasales.

B. Débris d'instruments piquants en fer. — Les corps étrangers contenus dans cette classe sont assez variés ; tantôt c'est un fer de flèche3, une broche de fer4; d'autres fois une extrémité de fleuret % ou bien encore une lame de couteau % un fragment de lime7, un clou 8.

' Annales d'oculistique, t. VII, p. 4.

2 Numéro du 16 décembre 1859, p. 585.

3 Horstius, observation, lib. I; Operum t. II, p. 226; 1660.

4 Demours, observation 47, t. Il, p. 45.

8 Percy, Manuel du chirurgien, p. 111 ; 1792.

6 Sabatier, Médecine opératoire, I, 409.

7 Mackeiizie, observation 51, d'après M. Fischer.

8 Bulletin de la Société de chirurgie, 26 avril 1854.

Leur mode de pénétration dans l'orbite peut avoir lieu de deux manières différentes : tantôt l'instrument piquant, poussé par une main étrangère, est venu s'enfoncer violemment dans l'orbite ou dans ses parois, et s'y est rompu, soit sur le coup, soit quand on a voulu le retirer; tantôt cette pénétration a eu lieu dans une chute où la cavité orbitaire est venue heurter un corps piquant, tel qu'une lime, une broche de fer.

Ces pointes d'instruments piquants peuvent avoir une grande longueur. Percy eut à traiter un maître d'armes qui, dans un assaut, reçut à l'œil droit un coup de fleuret si violent que le fer pénétra de près d'un demi-pied dans la tête, et se cassa au niveau de la plaie ' .

On comprend que les désordres produits par des corps piquants d'une grande longueur puissent être très-graves par leur pénétration dans la substance cérébrale. Cette gravité, parfaitement signalée dans un passage de Fabrice d'Aquapendente 2, n'est malheureusement que trop prouvée

' Percy, loc. cit.

2 Fabrice d'Aquapendente, De vulnere oculorum profundiore : « Solet nonnunquam oculus vulnerari ab instrumente- perforante et incidente; in quo vulnere, per vias quasdam patentes in ipsos oculos, inpartem profundiorem pénétrât instrumentum, et peruenit in basim et ad ventriculos cerebri ; unde patientes exlemplo mortui cadunt; quoniam motus ex dissipatis spiriti-

par les faits. Ainsi, le maître d'armes dont parle Percy mourut quelques semaines après l'accident. Une jeune fille de dix ans, s'étant dans une chute enfoncé dans l'orbite l'extrémité longue de deux pouces d'une broche de fer, fut saisie de convulsions et mourut un quart d'heure après l'extraction du corps étranger ' .

De même, dans un cas observé par sir Philip Crampton2, chez un malade mort avec des accidents cérébraux le surlendemain de l'accident, on trouva à l'autopsie que le bout en cuivre d'un parapluie , long de deux pouces, avait traversé la portion orbitaire du frontal , et s'était logé dans la substance de l'hémisphère gauche du cerveau.

Cependant la guérison peut survenir à la suite de cas de ce genre. C'est ce qui eut lieu, mais avec perte de l'œil et paralysie de la paupière supérieure, chez un bûcheron qui, dans une chute, s'était enfoncé un fragment de lime dans l'orbite 3.

bus statim omnis deperditur et consequenter respiratio, et ita sequitur mors. »

1 Demours, t. II, observation 17, p. 45.

2 Quarterly Journal of med. science, vol. XI, p. 552; Dublin, 1851. — Mackenzie, observation 54.

3 Mackenzie, observation 51.

La guérison fut complète dans un cas rapporté par Bell :

Observation *. — M. Bell rapporte un cas dans lequel l'œil lui presque complètement expulsé de l'orbite par un morceau de fer aigu qui s'était introduit par la partie inférieure de cette cavité. Ce morceau avait traversé une portion des parois et il y resta attaché l'espace d'un quart d'heure, pendant lequel le blessé ressentit des douleurs extrêmes. La vue était abolie du côté de l'œil luxé, et la saillie de cet œil était si considérable qu'on ne pouvait s'empêcher de craindre la rupture du nerf optique. M. Bell douta même qu'il y eût quelque utilité à le replacer. Néanmoins, après qu'il eut extrait ceite sorte de coin de fer, ce qui ne put se faire qu'avec difficulté, car il était enfoncé dans la tête, la vision revint sur-le-champ, même avant que l'œil eût été replacé. Après qu'il le fut, on ht un traitement préventif de l'inflammation, et la vision fut parfaitement conservée.

C. Fragments de verre. -Nous rapprocherons des débris d'instruments piquants les fragments de verre; ceux-ci ne peuvent guère pénétrer dans l'orbite que d'une seule manière : par suite d'une violence quelconque, des carreaux de vitre se brisent subitement en mille éclats; les fragments, doués d'une grande force de projection, viennent frapper l'œil et pénètrent dans l'orbite. On comprend que le nombre de ces fragments

1 Bell, System, of surgery, t. IV, p. 162; Edinburgh, 4801.

puisse être très-considérable : ainsi, dans une observation tirée des Annales d'oculis tique \ on put en enlever primitivement un grand nombre; malgré cela il en sortit plus de dix le lendemain et chacun des jours suivants; neuf mois après l'accident on en retirait encore. La sortie de ces fragments était excessivement douloureuse; ils étaient accompagnés le plus souvent d'abondantes mucosités; tantôt il s'y joignait des stries sanguinolentes^ tantôt du sang fluide en assez grande quantité; rarement des caillots sanguins ou des matières purulentes.

Il semble que des accidents de ce genre devraient être très-graves, à cause de l'inflammation que doit déterminer la présence de corps anguleux si irritants pour l'œil et la conjonctive; cependant, dans l'observation que nous venons de citer, l'œil est demeuré intact. De même, dans une observation communiquée à l'Académie des sciences2, M. Blanchet parle d'un jeune homme chez lequel un fragment de verre de quinze millimètre» de longueur sur un centimètre de large séjourna neuf ans au fond de l'orbite, sans occasionner ni suppuration ni trouble de la vue, et ne causa qu'un strabisme divergent.

1 T. XXIII, p. 217.

a Séance du 45 septembre 1858.

De même encore, dans une observation consignée dans un recueil allemand ', deux fragments de verre, l'un long de deux lignes et épais d'une demi-ligne, l'autre triangulaire, de la même longueur, ont séjourné pendant plus d'un mois dans l'orbite.

D. Fragments de bois. — Cette classe est une des plus intéressantes ; nous pouvons même dire des plus graves : presque constamment la perte de l'œil est la conséquence de ces corps étrangers, ce qui s'explique par leur volume : ils agissent à la manière de corps contondants, en écrasant l'œil et ses annexes. Peut-être, au point de vue de la vie, sont-ils un peu moins dangereux que les balles ou les instruments piquants; vu leur gros volume et leur forme généralement mousse, ils ont plus de difficulté à traverser l'orbite pour pénétrer dans l'encéphale. Cependant cet accident pourra se produire toutes les fois que le corps vulnérant sera un peu aigu et aura été poussé avec une grande violence. C'est ce qui eut lieu dans le cas suivant cité par Larrey 2 :

Il s'agit d'un soldat qui reçut en jouant aux armes un coup si violent dans l'orbite gauche,

1 Observ. ophthal., par le docteur Christoph Fronmuller; Furth, 1850.

2 Larrey, Clinique chirurgicale, t. Ier, p. '148.

qu'une portion de la baguette dont il avait été frappé se brisa en pénétrant dans l'orbite où elle resta engagée. Immédiatement, hémorrhagie abondante par le nez et par la bouche, accidents de paralysie, mort le quatrième jour; à l'autopsie on trouva du sang épanché à la surface du cerveau , le sinus caverneux et l'artère carotide primitive déchirés, et le morceau de bois implanté dans la substance cérébrale.

Comme on le voit, ce cas se rapproche beaucoup de celui des instruments piquants. Voici un fait analogue observé chez un jeune enfant :

Observation l. — Un enfant de quatre ans tomba en jouant sur la pointe d'un bâton de cerceau ; le bâton se brisa dans l'orbite, et le jeune malade succomba avec des phénomènes cérébraux. A l'autopsie on trouva une fracture de la voûte orbitaire avec déchirure du cerveau. Un fragment d'un pouce de longueur sur un tiers de pouce d'épaisseur s'était rompu dans le trou optique, et avait pénétré jusqu'au côté externe du nerf optique, déchirant en partie l'artère ophthalmique et le nerf pathétique, et touchant presque au bord postérieur de l'apophyse clinoïde.

Mais ici il ne faut pas perdre de vue le jeune âge du malade, âge auquel la capacité de l'orbite et la résistance de ses parois sont bien moindres que chez l'adulte ; à un âge plus avancé l'acci-

1 Annales d'oculistique, IIIe vol. supplément., p. 46.

dent n'aurait peut-être pas eu la même gravité. C'est ce que semblent prouver les faits suivants :

1° Dans l'observation 20 de Scultet1, on voit qu'une pointe de fuseau, ayant pénétré dans l'orbite par snite d'une chute, put être heureusement extraite par ce chirurgien.

2° Un enfant de douze ans tombe sur une broche de bois qu'on retrouve brisée près de son extrémité ; un fragment de plus de deux pouces de longueur pénètre dans l'orbite. On extrait le corps étranger, et dix jours après la guérison était parfaite2.

5° Observation 3. — Un ouvrier en frappa violemment un autre, vers l'angle interne de l'œil gauche, avec la pointe d'une longue latte. Celle-ci se cassa de telle sorte, qu'un morceau long de deux pouceset demi, large d'un demi-pouce, et d'un quart de pouce d'épaisseur, resta dans l'orbite, et si profondément enfoui qu'on pouvait à peine le voir ou le saisir. Le blessé se rendit à cheval jusqu'à un mille de distance, à Barnet, où M. Morse pratiqua avec difficulté l'extraction du fragment; il tenait si fort que plusieurs personnes avaient déjà cherché en vain à l'extraire. Cet homme fut pendant longtemps dans un état giave; il finit par se rétablir complètement, conservant l'usage de son œil et de ses muscles ;

1 Scultet, Armamentarium, p. 218 de l'édition Hagœ comitum de 1636.

2 Bulletin de Thérapeutique, t. XVI, p. 59.

3 Philosophical transactions for 1748, vol. XLV, p. 520. — Mackenzie, observation 28.

mais, longtemps même après qu'il fut rétabli, il lui suffisait de se pencher en avant pour être pris d'un violent mal de tête.

4° Observation \ — Morceau de bois deux ans dans l'orbite. — Extraction. — Guèrison. —Un garçon de treize ans tomba sur un petit morceau de bois qu'il taillait de l'autre main pour se faire un sifflet, et se déchira le grand angle de l'œil. La plaie arrosée d'eau froide se cicatrisa, et l'œil continua de fonctionner sans la moindre gêne. Deux ans après, en juillet 1848, on m'amena ce garçon pour une inflammation violente des paupières, accompagnée de douleurs vives. Je crus reconnaître que du pus s'était formé sous la paupière supérieure, très-près du nez, et je fis en cet endroit une assez large ponction. Une assez grande quantité de pus niai lié s'échappa de la plaie, et j'introduisis un stylet qui me donna une sensation dont je ne pouvais comprendre la cause. Obtenir des renseignements de ce garçon était impossible ; je lavai la plaie, et je pus en extraire avec facilité un corps étranger long de deux centimètres et de la grosseur d'une plume de corbeau. La plaie suppura environ deux mois, et finit par se fermer, avec une dépression notable de la peau, sans trop de gêne pour les mouvements de la paupière.

Dans ces observations et dans quelques autres analogues que nous pourrions citer 2, le morceau

1 Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. Ier, p. 447.

2 Voir Fabrice d'Aquapendente, Oper. chir., Appendix libri II, De vuineribus singularum partium; il s'agit d'un fragment de pieu; — Mackenzie, observation 258, morceau de paille; — Annales de la Société médicale d'Anvers, analysées dans Annales d'oculistique, 1847, t. XVII, p. 115; il s'agit d'un morceau de bois de six centimètres de long ayant séjourné deux mois dans l'orbite.

de bois plus ou moins aigu a agi à la manière d'un instrument piquant; dans un deuxième ordre de faits, il s'agit de corps véritablement contondants ; il est curieux de voir le volume qu'avaient ces corps dans certains cas, et le peu de désordres qu'ils ont causés : du reste, les observations de ce genre ne sont pas assez nombreuses pour que l'on puisse en tirer des déductions positives ; aussi, vu l'intérêt qu'elles présentent, croyons-nous devoir passer en revue toutes celles que l'on a publiées jusqu'ici, chaque fait portant en lui-même son enseignement.

\° Au dire de Percy, Bidloo a rapporté un fait dans lequel on laissa sortir par la suppuration un morceau de bois qui s'était engagé dans l'orbite. L'œil finit par crever, après les plus cruelles douleurs.

2° Observation *. — Plaie du grand angle de Vœil faite par le manche d'un éventail. — Trois mois après, apparition d'une tumeur au palais. — Extraction d'un fragment de cet instrument brisé dans la plaie. — Je me souviens d'avoir donné des soins à un mendiant qui, ayant demandé l'aumône avec iraportunité à un gentilhomme de Padoue (c'était pendant l'été), reçut de celui-ci un coup de manche d'éventail si violent dans le grand angle de l'œil, qu'une portion de cet instrument, longue de trois doigts, se cassa et resta dans la plaie. Il n'y

1 Pierre de Marchetti (observation 25), traduction Warmont, p. 61, thèses de 1858.

en avait de visible à l'extérieur qu'une petite portion qui faisait saillie au grand angle de l'œil ; le reste avait fracturé l'orbite et était descendu vers le palais. Je donnai des soins à cet homme pendant un mois à l'hôpital : je fis d'abord l'extraction de ce qui faisait saillie au grand angle de l'œil, et je croyais que c'était tout; la cicatrisation s'étant faite, il quitta l'hôpital guéri en apparence; mais, trois mois après environ, il revint me trouver ayant une tumeur assez volumineuse au palais. J'incisai cette tumeur; ce que faisant, mon bistouri heurta le manche de l'éventaii, dont je fis l'extraction à l'aide de pinces. Le malade se rétablit complètement.

3° Observation1. —Une femme fut frappée à l'œil par un de ces instruments en os que l'on place au cordon du tablier pour qu'une des aiguilles à tricoter y trouve un point d'appui. La plaie qui en résulta se ferma, et un abcès s'étant formé deux mois plus tard dans l'angle oculaire interne, on fut fort étonné d'en voir sortir un corps étranger, long d'un pouce et demi, qui fut reconnu pour un fragment de l'instrument à tricoter, qui s'était rompu lors du coup porté.

4° Observation2. — Parmi les lésions traumatiques observées à la Clinique de Berne, figure un cas dans lequel, un œil ayant été blessé par un coup de pipe, il survint une hémorrhagie instantanée; six mois plus tard, un sentiment douloureux de pression se fit sentir dans cette partie. En examinant l'œil, on trouva sous la paupière inférieure l'extrémité inférieure longue d'environ un demi-pouce de la

1 Cappelletti , Giornale di progressi délia patologia , etc., — Mackeozie, observation 243.

2 Coup d'œil sur les maladies traitées à la clinique de Berne (1859-1841) dans le Schmidt's Jahrbucher, 1848, n° 7.

pompe en corne qui, enfoncée sous les plis de la conjonctive scléroticale, ne put être enlevée que par l'incision de ces

plis.

5° Observation i. — Fragment de chaise volumineux restant trois mois dans l'orbite après avoir écrasé l'œil. (Observation recueillie par le docteur Hildret.)— Le nommé Villcquiez, âgé de trente et un ans, fut atteint d'érysipèle de la face et du cuir chevelu ; dans un accès de délire, il tomba de son lit sur le côté droit, et resta sur le pnrquet jusqu'au retour de sa femme. Cette dernière, en le relevant, constata une blessure de l'œil gauche; elle vit ensuite qu'une petite chaise d'enfant, qui était adossée au lit du malade était renversée, et que le bout supérieur d'un de ses montants était rompu. N'ayant pas revu le morceau de bois cassé, elle pensa qu'il était resté dans l'orbite, et communiqua ses doutes au médecin ordinaire. Celui ci, néanmoins, se borna à faire appliquer douze sangsues à la joue gauche et des cataplasmes sur l'œil blessé. Le gonflement et la douleur, qui étaient d'abord considérables, diminuèrent bientôt, et huit jours après le malade put être transporté à la campagne, où il reçut les soins d'un autre médecin; on lui fit des applications variées, mais jamais on n'introduisit de stylet dans l'orbite.

Voici dansquel-état M. Desmarres trouve le malade, trois mois après l'accident :

La paupière supérieure est fendue vers son milieu, et, au lieu de présenter la courbure que lui donne la présence du globe oculaire, elle est plane et tombe à peu près perpendiculairement; la paupière inférieure est intacte.

En écartant les paupières, on ne distingue plus aucune des parties constituantes de l'œil. 11 y a peu 'le suppuration.

M. Desmarres, après avoir solidement fixé la tête, fit au

1 Clinique européenne, n°4, 22 janvier 1859.

moyen d'une pince à dissection l'exploration de l'orbite ; et, en dirigeant son instrument de haut en bas, il eut la sensation d'un corps étranger un peu mobile ; en faisant glisser une des branches de sa pince sur la face interne de la paupière inférieure, il pénétra au-dessous d'un corps résistant et l'éleva un peu ; il le souleva complètement par un mouvement de bascule, et quelques tractions suffirent pour l'extraire. C'était un morceau de bois que le malade et sa femme reconnurent comme étant le bout du montant de chaise sur lequel il était tombé. Ce morceau de boisa la forme d'un cône légèrement aplati, et présente par conséquent deux faces convexes; sa base est taillée en biseau aux dépens d'une des faces qu'elle diminue de moitié ; sa face la plus longue a cinq centimètres et mesure toute l'étendue du corps; sa circonférence,, prise à l'union delà base et de la plus petite face, est de cinq centimètres et demi.

Voici quelle position le fragment occupait : il était dirigé de dehors en dedans et d'avant en arrière; son sommet avait pénétré jusqu'à la fente sphénoïdale ; sa face la plus longue était appliquée sur le plancher de l'orbite; la crête formée par cette face et sa base reposait sur la moitié externe de la paupière inférieure ; la base et la plus petite face regardaient !a voûie de l'orbite.

Il existe encore des débris de la coque fibreuse et des muscles droits, ce qui permet au malade de faire mouvoir le moignon de l'œil simultanément avec l'œil droit qui reste intact; le malheureux pourra porter un œil artificiel.

6° Enfin, voici une observation excessivement intéressante, et qui fit beaucoup de bruit il y a quelques années ; nous pensons qu'on sera bien aise de la relire ici ; elle a été prise à la clinique

de M. Nélaton par M. Dolbeau, alors interne du service.

Observation i. — Corps étranger de l'orbite. — Difficultés de diagnostic.— Extraction.— Guèrison. — Un jeune homme, âgé de vingt-six ans, se présente dans le service de M. Nélaton pour se faire traiter d'une fistule lacrymale, résultat d'une cause traumatique : il y a trois ans, à la suite d'une querelle, il reçut au niveau du grand angle de l'œil un coup de pomme de parapluie en ivoire, à la suite duquel il perdit connaissance pendant plusieurs heures. Les premiers soins lui furent donnés à la clinique de M. Desmarres. 11 survint une inflammation très-vive, et l'on dut recourir à l'emploi d'un traitement antiphlogistique très-énergique.

Au dire du malade, M. Desrnarres avait tenté depuis deux opérations dans l'intention d'extraire un séquestre. Ces deux tentatives auraient été sans résultat; dans la dernière cependant, le chirurgien aurait enlevé quelques parcelles osseuses.

Etat actuel. Les paupières sont largement ouvertes. Il existe un léger exorbitisme ; l'axe de l'œil est dévié en dehors; il y a strabisme externe,- la sclérotique présente une teinte jaune, légèrement ecchymotique; les milieux de l'œil paraissent transparents.

Au-dessous de l'angle interne de la paupière, il y a une dépression qui correspond à l'ancienne plaie. Cette dépression, qui simule parfaitement l'orifice externe d'une fistule lacrymale, a un centimètre de profondeur, mais le sac lacrymal est parfaitement intact et les larmes coulent dans les fosses nasales.

Le cathétérisme du trajet est très-difficile. Le malade, qui en a l'habitude, conduit aisément le stylet, et il est très-

1 Gazette des hôpitaux, 1854, p. 454.

facile de sentir que l'extrémité de l'instrument vient toucher un corps très-dur, lisse et immobile. La vision est à peu près abolie, les mouvements de l'œil sont altérés, aussi il ne peut être ramené en dedans; c'est à grand'peine que le malade peut le mettre dans l'axe. Les mouvemenîsen haut et en bas sont conservés. Il y a un certain degré d'épiphora.

Il est un autre symptôme important. Le malade, qui souffre à peine pendant le jour, est pris tous les soirs de douleurs extrêmement vives qui occupent tout un côté de la tête.

M. Nélaton a demandé plusieurs fois au malade si le parapluie n'a pas été cassé; chaque fois la réponse a été négative. Le 15 juin 1853, il pratique l'opération suivante : une incision courbe de deux centimètres est faite parallèlement au bord inférieur de l'orbite; les deux lèvres en sont écartées, le cathétérisme permet alors de constater un corps étranger qui peut être un peu mobilisé. Aussitôt le chirurgien le saisit avec une pince à anneau, et, aux acclamations de l'amphithéâtre, il extrait de l'orbite une pomme de parapluie sculptée, longue de quatre centimètres et demi, cylindrique, d'un centimètre de diamètre. — Les suites de l'opération furent simples; l'œil a repris sa place; les douleurs ont cessé et le malade a pu quitter l'hôpital au bout de quelques jours; la fistule était presque fermée, et la vision semblait se rétablir.

E. Tuyaux de pipe. — En fait de corps étrangers trouvés dans l'orbite, nous n'avons plus à signaler que les bouts de tuyau de pipe. Des faits de ce genre ont été constatés par plusieurs chirurgiens, Weller entre autres i . Nous mention-

1 Weller, Maladies des yeux, t. Ier, p. 167.

aérons particulièrement trois observa tions. L'une ! présente un grand intérêt à cause de la blessure du cerveau que l'autopsie permit de constater : le bout de tuyau de pipe fut retrouvé dans le sinus caverneux gauche. Dans les deux autres , les corps étrangers séjournèrent deux ans dans l'orbite et sortirent, l'un 2 par les fosses nasales, l'autre 3 par la bouche, dans un accès de toux.

D'autres fois, l'art a pu pratiquer l'extraction de ces corps étrangers : il est fait mention dans un journal anglais * d'un bout de tuyau de pipe de terre, long d'un pouce, qui produisait l'exophthalmos et formait vers le bord orbitaire de la paupière inférieure une tumeur dont l'ouverture donna lieu à un conduit fistuleux. La sonde rencontra ce corps dur, qui fut extrait avec des pinces deux mois après son introduction dans l'orbite.

En rendant compte de ce fait, le docteur Pilz, de Prague, rappelle, dans le journal de médecine public dans cette ville, que M. J.-N. Fischer a décrit un cas analogue également accompagné d/exophthalmos.

1 Mackenzie, observation 245.

2 Annales iVoculistique , t. XXV, p. 204; observation de M. Verhaege (d'Ostende).

3 Whiie, Vases in surgery, p. 151 ; London, 1770. — Mackenzie, observation 56.

* London médical Gazette, avril 1850.

La manière dont ces tuyaux pénètrent dans l'orbite est très-simple : c'est presque toujours dans une rixe ou dans la chaleur d'une discussion que les malades ont été frappés directement au niveau de l'orbite par une pipe que leur adversaire tenait à la main. La violence du choc amène la rupture du tuyau, dont un bout reste dans l'orbite, quelquefois à l'insu du blessé.

Il n'en a pas été ainsi dans le cas suivant, où le bout de tuyau de pipe fut un véritable projectile lancé par la poudre à canon :

Observation t, — Quelques gamins s'amusaient à faire partir un canon d'enfant. Pour rendre la détonation plus forte, ils imaginèrent d'y enfoncer un morceau de tuyau de pipe. Une petite fille se trouvait à quelques pas en face du canon ; lorsqu'on y eut mis le feu, elle tomba sur-le-champ, et quand on l'apporta à l'hôpital, elle était morte. Au premier aspect, on n'aperçut aucune blessure, mais seulement une petite goutte de sang. En explorant soigneusement à l'aide d'une sonde, on découvrit une petite plaie juste au niveau de la caroncule. L'autopsie montra que le morceau de tuyau de pipe était entré par là, avait perforé la voûte orbitaire et pénétré profondément dans le lobe antérieur du cerveau, où on le retrouva.

Nous rapprocherons des cas précédents l'observation suivante, dans laquelle il s'agit d'un bout de crayon d'ardoise.

1 Leçons sur Us plaies de l'orbite, par White Cooper, Annales d'oculistique, t. XXXIII, p. 222.

Observation1. — Thomas C***, petit garçon âgé de sept ans, était en train déjouer dans la cour de sa pension, lorsqu'un de ses camarades le poussa et le fit tomber; à ce moment il tenait à la main un crayon d'ardoise taillé comme à l'ordinaire par un de ses bouts : dans sa chute, l'extrémité mousse du crayon lui entra sous la paupière supérieure, glissant sur le globe, et, s'enfonçant de haut en bas, pénétra dans l'orbite, dans la direction du nerf optique; là il se brisa, et une portion resta fixée dans le tissu adipeux qui entoure le globe de l'œil.

Appelé auprès du petit malade, le docteur F. Jones essaya d'extraire le corps é! ranger avec une pince; n'y réussissant pas, il fit une incision d'un pouce environ, partant de l'angle externe de l'oeil, et divisant les fibres du muscle élévateur de la paupière, puis il disséqua le tissu graisseux qui entourait le corps étranger, dont une partie faisait une légère saillie, et, après quelques efforts, il réussit à l'extraire; c'était un fragment de crayon d'ardoise, il mesurait près de deux pouces de- long.

L'opération avait été rendue plus facile par l'administration du chloroforme ; il n'y eut pas d'hémorrhagie. Le traitement a consisté simplement dans le séjour à la chambre avec des applications d'eau fraîche sur l'œil et l'administration intérieure d'un peu de calomel et d'opium. Quinze jours après, la guérison était parfaite et l'enfant retournait à l'école.

Symptomatologie.

Généralement, la violence du choc est telle, que le malade perd immédiatement connaissance ;

' The Lancet, mars 1839, reproduite dans Y Union médicale, 6 octobre 1859.

souvent, et principalement dans les cas où le corps vulnérant est assez volumineux pour comprimer le globe oculaire, il survient des phénomènes de surexcitation du côté de la rétine, le blessé voit des étincelles ou des flammes pendant plusieurs heures, et bientôt il devient complètement aveugle.

Immédiatement après l'accident, il survient un gonflement plus ou moins considérable des paupières, qui ne tarde pas à masquer l'œil plus ou moins complètement. Il devient alors très-difficile de constater si cet organe a été ou non lésé dans ses fonctions.

Ce gonflement s'accompagne d'un exorbitisme plus ou moins prononcé, dû, soit à la saillie du corps étranger, soit à un épanchement sanguin, ou consécutif à la tuméfaction inflammatoire du tissu cellulo-adipeux rétro-oculaire.

Quelquefois même, il se forme des abcès plus ou moins considérables qui viennent faire saillie sous la peau ou sous la conjonctive ; nous avons cité, a propos du phlegmon orbitaire(p. 1 09, 1 1 0), un cas où un simple pédicelle d'avoine introduit dans l'orbite d'un enfant fut la cause d'un accident de ce genre.

L'exorbitisme se complique souvent de déviation du globe de l'œil, d'une sorte de strabisme

dû à la rupture ou à la paralysie d'un des muscles moteurs de cet organe. Parfois même, au lieu d'exorbitisme, c'est un véritable prolapsus oculaire ; ce prolapsus, dû à la rupture de la plupart des attaches du globe, annonce généralement de graves désordres du côté du sommet de l'orbite, et doit faire craindre la lésion du cerveau. Celle-ci, du reste, ne tarderait pas à se révéler par ses phénomènes caractéristiques.

Un autre signe grave serait une hémorrhagie se produisant par le nez ou par la bouche. Elle annoncerait une déchirure artérielle de la caro^ tide ou de l'ophthalmique. Quant à l'épanchement sanguin intra-orbitaire, il s'annoncerait par ses signes ordinaires : ecchymose sous-conjonctivale, etc.

Nous ne ferons que mentionner certaines complications pouvant être produites par la cause vulnérante, telles que la déchirure du sac lacrymal et la fistule qui en est la suite, et les diverses lésions du globe de l'œil, lésions qui en amènent trop souvent la destruction, soit immédiate, soit consécutive.

Marche.

La marche des accidents déterminés par les corps étrangers de l'orbite est généralement aiguë

et rapide; cependant on a vu, une fois l'inflammation passée, la plaie se refermer emprisonnant le corps étranger, de sorte que les malades peuvent croire en être débarrassés. Ils portent ainsi leur corps étranger pendant un temps pins ou moins long, jusqu'à ce qu'ils soient pris d'accidents divers, à la suite desquels le corps étranger peut être extrait, ou se fait jour au dehors.

Il est assez surprenant de voir combien de temps certains corps étrangers ont pu séjourner dans l'orbite : ce temps fut de trente années dans l'observation d'Horstius (fer de flèche), et celle du docteur Fielding (balle) '.

Le trajet suivi par ces corps est également digne de remarque : ils sortent par le nez, la bouche, la voûte palatine, etc. Le cas le plus remarquable de ce genre est celui du docteur Fielding, chez lequel une balle entra par l'orbite droit, et se dirigea en dedans ; après avoir séjourné pendant trente ans dans les tissus, et avoir déterminé la sortie d'un grand nombre de fragments osseux nécrosés par la plaie, le nez et la bouche, elle fut enfin extraite par une incision près de la pomme d'Adam.

1 Philosophical Transactions, abridged by Jones, vol. V, p. 205. — Mackénzie, observation 50.

Diagnostic.

Il semblerait, au premier abord, que le diagnostic de ce genre d'accident ne doit pas présenter de grandes difficultés; quelquefois, en effet, le récit du malade et la présence du corps étranger visible dans la plaie ne permettent pas le doute; mais souvent il n'en est pas ainsi : le malade est dans l'impossibilité de se rendre compte de l'accident; la douleur qu'il ressent, jointe au gonflement des paupières, s'oppose à une exploration bien rigoureuse de la plaie.

Quant au corps étranger, le blessé est quelquefois bien loin d'en soupçonner l'existence. Ainsi, dans l'observation de M. Nélaton, le malade avait affirmé à plusieurs reprises que le parapluie n'avait pas été brisé lors de l'accident;' il avait dit à M. Desmarres avoir été frappé avec l'extrémité ferrée de ce parapluie. Il était donc parfaitement rationnel d'écarter l'idée d'un corps étranger, et de croire, comme le fit M. Desmarres, à un éclat osseux, suite de fracture de l'os maxillaire.

M. Lenoir a rapporté à la Société de chirurgie (séance du '26 avril 1854) l'observation d'un homme chez lequel il existait depuis longtemps, à la paupière supérieure, une tumeur que l'on crut de nature mélanique. En fait de commémoratifs,

le malade se rappelait seulement avoir fait une chute sur cette partie, dans son très-jeune âge. Cette tumeur était constituée par un morceau de fer long de deux centimètres environ, paraissant être la pointe d'un gros clou. Le corps étranger s'était enkysté dans le tissu cellulaire de la paupière et de l'orbite ; et c'étaient les parois assez épaisses du kyste qui donnaient à cette tumeur l'aspect mélanique.

Réciproquement, on peut croire à la présence d'un corps étranger alors qu'il n'y en a pas. C'est ce qui eut lieu dans un cas où M. Miction 1 crut à un phlegmon déterminé par un corps étranger intra-orbitaire ; à l'incision, il ne sortit que du pus.

Une fois sûr de la présence d'un corps étranger dans l'orbite, le chirurgien aura encore plusieurs questions à résoudre : Quelle est la nature de ce corps étranger? Quelle route a— t— il suivie, et quelles parties a-t-il pu intéresser dans son passage?

Mais le point le plus intéressant est de savoir si le corps vulnérant a pénétré dans le crâne et atteint l'encéphale. Malheureusement, cette question ne peut pas toujours se résoudre primitivement; les phénomènes cérébraux peuvent tarder

1 Gazette des hôpitaux, 4849, p. 135.

dans leur apparition ; dans quelques-uns des faits que nous avons rapportés, les blessés ne se doutaient nullement de la gravité de leur mal, ils marchaient, s'occupaient de leurs affaires ; puis, tout à coup, ils étaient pris de symptômes graves, et à l'autopsie on retrouvait dans le cerveau une partie du corps étranger, qui avait traversé la plaie.

Nous avons vu que le prolapsus de l'œil établit une forte probabilité de la pénétration du corps vulnérant dans le crâne ; on pourra encore tirer quelques présomptions de la longueur du fragment resté dans la plaie, de la violence du choc, etc.

Quant à la nature du corps étranger, elle sera difficile à déterminer, si le chirurgien n'est pas mis sur la voie par les renseignements du malade ou des assistants. S'il s'agit de la rupture d'instruments piquants, il pourra, par l'examen de la pointe brisée, juger approximativement de quelle longueur le fragment a pénétré dans l'orbite.

Pronostic.

11 résulte des considérations précédentes, que les corps étrangers intra-orbitaires constituent une affection grave ; d'abord parce que la mort en est

fréquemment la conséquence, ensuite parce que le plus souvent ils entraînent la perte de l'œil , soit primitivement, soit par suite de l'inflammation consécutive à l'accident.

Relativement à la possibilité de la blessure du cerveau, on ne perdra pas de vue qu'il existe un petit nombre de cas dans lesquels une balle ou tout autre corps étranger a pu rester assez longtemps dans l'intérieur du crâne, sans déterminer d'accidents, et faire croire à une guérison apparente.

Observation '. — Petit racontait dans ses leçons le cas d'un soldat qui avait reçu une balle de mousquet à l'angle interne de l'œil. La blessure parut très-simple et se cicatrisa sous l'influence du traitement en usage à l'hôpital. L'homme, se croyant guéri, voulut quitter l'hôpital malgré l'avis du chirurgien, qui lui conseillait d'attendre encore. A peine était-il dehors, qu'il fut pris de frissons, obligé de rentrer, et qu'il mourut en deux jours. A l'autopsie, on trouva la balle logée au-dessous de ia selle turcique et des trous optiques. 11 y avait un abcès dans le cerveau.

L'observation suivante est également intéressante sous ce point de vue.

Observation2.— Une jeune enfant de dix ans, jouant avec

1 Garengeot, Des opérations de chirurgie, t. III, observation 20 (1751).

■ Demours, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 145; Paris,

d'autres près d'une machine à filer du coton, tomba sur une des broches pointues, de cinq à six pouces de long, sur lesquelles on place la bobine. L'instrument pénétra dans l'orbite entre sa paroi interne et le globe de l'œil jusqu'à la profondeur de deux pouces, et se rompit en travers, de telle sorte qu'il ne formait au-dessus du niveau delà peau qu'une saillie de deux à trois lignes. On fit des tentatives pour l'extraire, mais on éprouva tant de difficultés qu'on ne persista point. Dix jours après, le morceau de fer faisait une saillie de neuf à dix lignes; un mois plus tard, cette saillie était encore plus considérable ; il paraissait alors tenir si peu, qu'on le saisit avec les doigts et qu'on l'enleva. Cette opération était à peine terminée, que l'enfant fut prise de convulsions, et un quart d'heure après elle était morte. La vue avait toujours été conservée pendant le séjour du corps étranger, dont la présence dans l'orbite ne paraît pas avoir déterminé de symptômes bien marqués. L'enfant avait toujours pu aller et venir.

Quelquefois, cependant, après l'extraction du corps étranger, l'œil a pu recouvrer ses fonctions.

Les indications à remplir sont trop évidentes pour que nous insistions sur le traitement de cette affection. Extraire le corps étranger et faire rentrer l'œil dans sa cavité, tel devra être le premier soin du chirurgien ; puis, il tâchera de prévenir ou de combattre l'inflammation qui pourrait se déclarer. Si celle-ci s'était déjà manifestée et

que l'extraction du corps étranger ne fût pas possible, il faudra insister sur le traitement antiphlogistique local, afin de sauver l'œil s'il n'est déjà perdu, et l'on pratiquera l'extraction du corps étranger sitôt qu'on en verra la possibilité.

Quant au conseil donné par Percy d'enlever plutôt l'œil que de laisser dans l'orbite un corps étranger volumineux, nous conviendrons volontiers avec MM. Warlomont et Testelin de ce qu'il a d'excessif. « Sans doute, il faut faire tous ses efforts pour extraire les corps étrangers de l'orbite, mais on doit toujours respecter l'œil quand il est intact, et même quand il ne l'est pas, dans l'espoir de conserver un moignon capable de supporter un œil artificiel. L'espace considérable qui existe entre l'orbite et le globe, et la mobilité de celui-ci, qui se prête à des déplacements vraiment extraordinaires, souvent sans en souffrir, font que sa présence doit être bien rarement un obstacle à l'extraction des corps étrangers ; d'ailleurs, la tolérance des orbites pour les corps d'un volume surprenant devra engager le plus souvent le chirurgien à temporiser, plutôt qu'à recourir au moyen extrême employé par Percy '. »

Nous recommanderons donc de préférence, avec

1 Warlomont et Testelin, traduction de la 4e édition de Mackenzie, t. Ier, note de la page 20.

Demours *, de suivre le précepte d'Hippocrate 2 : « Si l'on était appelé pour faire l'extraction d'un corps étranger profondément introduit dans l'orbite à travers les téguments et le muscle orbiculaire, il faudrait ne faire d'abord que de légers essais, et, si la difficulté était considérable, il serait mieux de temporiser. »

1 Demours, t. Ier, p. 97.

5 Hippocrate, De morb. vulgar., lib. V, chap. xxi.