KYSTES DES GLANDES SIMPLES

dissection plus complète prouva que le pédicule de ce kyste se continuait avec la synoviale de l'articulation métatarso-phalangienne (1).

2" Kystes des glandes simples. Je rappelle que j'ai réuni sous ce nom de glandes simples toutes les glandes à conduit excréteur non ramifié. Toutes ne sont pas également simples ; tantôt elles ne forment qu'un seul glomérule, d'où se détache un conduit excréteur microscopique ; tantôt elles sont composées de plusieurs glomérules , ou si l'on veut de plusieurs acini , qui viennent s'ouvrir successivement dans le conduit excréteur. Celui-ci pénètre donc dans la glande et la parcourt dans toute sa longueur, mais il ne se ramifie pas, ou ne présente que des ramifications tout à fait rudimentaires. Cette dernière disposition s'observe dans les glandes de Meibomius, les plus volumineuses et les plus compliquées de nos glandes simples.

Un autre caractère des glandes simples, c'est qu'elles sont toujours multiples, et souvent même innombrables.

Lorsquele conduit excréteur d'une glande simple vient à s'oblitérer, le produit de la sécrétion s'accumule au-dessus de l'obstacle sans donner lieu à aucun des phénomènes que nous avons décrits sous le nom d'accidents de rétention. Le déplissement de ce petit appareil glandulaire s'effectue rapidement, sans difficulté, sans douleur, sans rupture, et la glande ainsi transformée est aussitôt suppléée dans ses fonctions par ses nombreuses congénères. Il n'en résulte donc aucun trouble fonctionnel appréciable. A la faveur de ces di- ^ verses conditions, l'oblitération du conduit excréteur d'une glande ' simple est presque toujours suivie de la formation d'un kyste.

Les kystes de ce groupe sont très-nombreux. Nous ne pouvons songer à les énumérer tous, nous nous bornerons à en indiquer quelques-uns.

On trouve fréquemment à la face interne des lèvres de petits kystes transparents, dont le volume varie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un gros pois, et même au delà. Ils ont leur siège dans les glandules labiales. Les kystes de la pointe de la langue, beaucoup plus rares que les précédents, naissent dans les glandes de Blaridin (ou de Nuhn), petites glandes agrégées, formées par l'agglomération d'un certain nombre de glandes simples. J'ai vu à la face antérieure du voile du palais un petit kyste pisiforme qui provenait sans doute d'une glande palatine. M. Cruveilhier a in-

(1) Bull, de la Soc. ann(., loc. cit., p. 30 i.

' " KYSTES PAR nÉïlîNTION.

diqué les kystes développés dans les glandules du pharynx et de l'œsop/iage, et leur tendance à revêtir la l'orme de polypes vésiculeux. M. Verneuil a décrit une petite tumeur sous-cutanée du cou, qui renfermait un grand nombre de kystes transparents, développés dans \eî> glandes sudoripares, etc. (1).

M. Giraldès, cherchantl'origine deskystesmuqueuxgénéralement multiples que l'on rencontre très-fréquemment dans le sinus maxillaire, a découvert que la membrane muqueuse de ce sinus renferme un grand nombre de glandules à conduit excréteur simple, et, après avoir étudié la structure de ces glandes, il a pu démontrer qu'elles sont le point de départ des kystes en question. Ceuxci sont quelquefois assez nombreux et assez volumineux pour remplir presque entièrement la cavité du sinus maxillaire ; il est donc probable qu'en s'accroissant davantage encore, ils pourraient la remplir tout à fait, puis la distendre, et donner lieu à des phénomènes semblables à ceux qui ont été attribués à l'hydropisie du sinus maxillaire, affection rare, qui a été observée sur le vivant, mais dont l'anatomie pathologique est tout à fait inconnue, et dont le mécanisme, il faut bien l'avouer, est extrêmement obscur. Frappé de l'insuffisance des faits sur lesquels reposait la théorie classique, M. Giraldès a mis en doute la réalité del'hydropisie du sinus maxillaire, et il a pensé que cette collection de liquide était constituée, non par un épanchement dans l'intérieur même du sinus, mais par un kyste développé dans l'une des glandules de la muqueuse (2). La question restera douteuse jusqu'à ce qu'on ait eu l'occasion de faire l'autopsie d'un individu ayant présenté pendant la vie les signes classiques de l'hydropisie du sinus, et n'ayant subi aucune opération chirurgicale. M. Giraldès a trouvé plusieurs fois le sinus plein de kystes. D'un autre côté, M. Yerneuil a vu une fois ce même sinus plein d'un liquide visqueux et filant, qui était contenu dans la cavité même de la muqueuse (3). Mais dans tous ces cas le sinus avait conservé sa forme et ses dimensions normales ; il n'y avait eu aucune distension ; le fait de M. Verneuil présentait même ceci de particulier que l'ouverture naturelle du sinus n'était pas oblitérée, et que, si la quantité de liquide s'était accrue, le surplus se serait

(1) Revue médico-chirurgicale, de Malgaigne, t. XV, p. 104. (Paris, 1854, grand in-80.

(2) Giraldès, Des kystes muqueux du sinus maxillaire, dans Mémoires de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 479-491, avec 3 pl., Paris, 1853, in-4°. Voy. aussi Bull, de la Soc. de chirurgie, V série, t. H, p. 503, et t. III, p. 25G.

(3) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1" série, t. III, p. 2GI.

KYSTES SÉBACÉS. 73

librement écoulé dans la fosse nasale. Ces faits anatomo-pathologiques ne sont donc pas^émonstratifs. On a trouvé sur le cadavre deux lésions initiales essentiellement différentes, mais on ne peut dire avec certitude laquelle de ces deux lésions aurait, en se développant plus tard, constitué l'affection décrite par les chirurgiens sous le nom d'hydropisie du sinus maxillaire. J'ajoute toutefois que l'hypothèse de M. Giraldès a sur l'hypothèse ancienne l'avantage de simplifier beaucoup l'explication des phénomènes, d'être plus en harmonie avec l'état actuel de nos connaissances, et de reposer, à défaut de preuves directes, sur des analogies pressantes. Je suis donc disposé à lui donner la préférence.

De tous les kystes des glandes simples, les plus célèbres et les plus connus sont les kystes dermoïdes ou kystes des glandes sébacées, si communs dans la région du cuir chevelu, où ils portent le nom de lovpes. Ces glandes, étroitement associées, comme on sait, aux follicules pileux, existent dans toute l'étendue de la peau, excepté à la paume des mains et à la plante des pieds, et, partout où elles existent, on peut voir naître dans la peau des kystes par rétention. La substance qu'elles sécrètent n'est pas un véritable liquide ; c'est une matière à demi concrète, qui renferme un grand nombre de cellules épithéliales et de granulations graisseuses. C'est elle qu'on expulse sous la forme de petits vers, lorsque l'on comprime entre les ongles la peau du lobule du nez. Les petits points noirs que l'on aperçoit si souvent à la surface de la peau, et qui résistent généralement au lavage, ne sont autre chose que de petits bouchons de matière sébacée, concrétée dans les conduits excréteurs. Cette obstruction est le premier degré de la formation des kystes sébacés, et Astley Cooper a reconnu que, lorsqu'ils ont acquis un certain volume, on aperçoit encore quelquefois sur la peau qui les recouvre un petit point noir central qui correspond à l'orifice de la glande dilatée (1). Chez les individus qui présentent plusieurs de ces kystes dans des régions qui ne sont pas entièrement couvertes de poils, on trouve souvent tous les degrés, depuis la glande simple-

(1) C'est A. Cooper qui a, le premier, signalé le fait; il l'a découvert sur lui-même. Étant sur le point de se faire extirper une loupe du dos, il eut la curiosité d'examiner cette tumeur au moyen de deux miroirs. Ayant aperçu sur le point le plus saillant une petite tache noire, il la piqua avec une aiguille, et en retira un petit bouchon noir semblable à celui qui surmonte les vers du nez. Comprimant alors la tumeur, il put expulser toute la matière sébacée qui passa à la. filière à travers cet étroit orifice. Le kyste, naturellement, ne tarda pas à se remplir de nouveau; mais, en renouvelant fréquemment les pressions, A. Cooper parvint « à le maintenir vide » (A. Cooper, Œmrea chir., trad.fr., Paris, 1837, grand in-8°, p. 391,'.

KYSTES TAR RÉTENTION

ment obstruée, que l'on vide aisément par la pression, jusqu'à la tumeur enkystée surmontée d'un point central, et depuis cette dernière jusqu'au kyste entièrement clos, dont l'ouverture est définitivement oblitérée. Il est difficile d'expliquer comment l'obstruction primitive, qui a été le point de départ du mal, fait place à une oblitération véritable; il est probable que cette oblitération procède de la profondeur vers la surface; qu'elle est la conséquence de l'hypertrophie dermique et épidermique dont la membrane interne devient le siège ; que le petit goulot glandulaire, ayant ainsi cessé de communiquer avec la glande, s'atrophie, se resserre ; que le petit bouchon de crasse qui l'obstruait, n'étant plus renouvelé par la matière sébacée intérieure, tombe molécule à molécule, et que l'ouverture extérieure finit ainsi par se fermer entièrement. Quoi qu'il en soit de cette explication, il est constant qu'on trouve quelquefois sur le même individu des kystes sébacés avec un goulot encore perméable, et d'autres kystes, entièrement clos, qui, sous tous les autres rapports, sont exactement semblables aux autres. L'étiologie des kystes sébacés de la peau ne peut donc donner lieu à aucune contestation, et leur siège dans les glandes sébacées ne peut être mis en doute, alors même que le point noir central indiqué par A. Cooper aurait cessé d'exister. L'examen microscopique fournit une autre preuve tout aussi concluante, en établissant d'une part l'identité de structure des parois des kystes sébacés cutanés avec les glandes sébacées, et d'une autre part l'identité de leur contenu avec la matière sébacée normale. Ces observations sont d'autant plus évidentes que le kyste que l'on étudie est plus petit. Les petites tumeurs sébacées multiples de la région vulvo-anale, si bien étudiées par M. Huguier, avec le concours de M. Robin, se prêtent merveilleusement à la démonstration (1).

Dans les régions oii la peau est mince et extensible, les kystes sébacés tendent en général à faire vers l'extérieur une saiUie nettement limitée; mais, lorsque le derme est plus résistant, ils se développent en partie vers l'extérieur, en partie vers l'intérieur, et peuvent revêtir l'apparence de tumeurs sous-cutanées. Cela a contribué à faire méconnaître l'origine des kystes sébacés, et surtout de ceux du cuir chevelu. Il y a au cuir chevelu une autre condition trom" peuse. Les poils volumineux de cette région enfoncent profondément leurs racines. Les glandes sébacées annexées aux follicules

(1) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme, daus Mcm. de l'Acad. de médecin^, t. XV, p. .j87, p. 505 et suiv, et pl. IV et V.

KYSTES SÉBACÉS.

pileux pénètrent avec eux jusques au-dessous du derme proprement dit. Il en résulte que, lorsque le conduit excréteur d'une de ces glandes est obstrué, la dilatation kystique s'effectue, le plus souvent, non pas dans l'épaisseur même du derme, mais dans le tissu conjonctif sous-dermique, et que la tumeur peut paraître indépendante de la membrane tégumenlaire qui la recouvre. Ce n'est point tout : les glandes sébacées du cuir chevelu ne s'ouvrent pas directement à l'extérieur; leurs conduits excréteurs viennent s'aboucher dans les follicules pileux à une distance assez notable de la surface du derme, de sorte que les kystes consécutifs à l'obstruction de ces conduits ne sont pas surmontés du petit point central signalé par A. Cooper. Ces kystes enfin sont ordinairement remarquables par l'épaisseur et la densité de leur paroi; sous ce rapport ils diffèrent notablement de la plupart des autres kystes sébacés, et l'on ne devra pas s'en étonner beaucoup, si l'on songe que les glandes sébacées du cuir chevelu, comme les poils qu'elles accompagnent, présentent, à l'état normal, un volume exceptionnel, et qu'en se dilatant sous forme de kystes elles se trouvent placées dans des conditions anatomiques toutes particulières, étant comprimées sur un plan osseux par une peau très-épaisse et très-résistante. — Quoi qu'il en soit, les caractères extérieurs qui rendent évidente l'origine des autres kystes sébacés font ici très-souvent défaut, c'est-à-dire que la tumeur ne présente pas de tache centrale, qu'elle est sous-cutanée au lieu d'être cutanée, et qu'enfin elle est plus dure, plus élastique que ne le sont les kystes sébacés des autres régions. On a donc pu se demander si les kystes sébacés du cuir chevelu avaient réellement leur siège dans les glandes sébacées. — Mais lorsqu'on étudie le développement de ces tumeurs et leur structure, on arrive à se convaincre qu'elles sont bien d'origine glandulaire. Elles sont très-souvent multiples, et alors, sur le nombre, on en trouve quelquefois une ou deux qui font encore corps avec la peau ; d'autres fois, à côté de tumeurs dures et sphériques, on en trouve qui sont molles et fluctuantes ; enfin, chez les individus atteints de calvitie générale ou partielle, la tache centrale peut devenir apparente. On a donc quelquefois l'occasion d'observer sur les kystes sébacés de la voûte du crâne tous les caractères qui ont révélé l'origine glandulaire des autres kystes sébacés. — Lorsqu'on voit, chez le môme individu, des kystes multiples Jont les uns présentent ces caractères, tandis que les autres ne les présentent pas, puis lorsqu'on constate après l'opération que toutes ces tumeurs, nées dans une môme région, renferment la même substance, il est

KYSTES PAR RÉTENTION

impossible de ne pas reconnaître qu'elles sont bien de môme nature, et que, si les unes sont glandulaires, les autres le sont également'. L'examen microscopique, enfin, confirme pleinement cette étiologic. La substance contenue dans les kystes sébacés de la tôte est une masse plus ou moins grumeleuse, où l'on trouve toujours, comme dans les kystes sébacés de la face, du cou, du tronc et des membres, et comme dans la matière sébacée normale, un nombre immense de cellules épithéliales, mêlées à une quantité variable de granulations graisseuses. La paroi de ces kystes est revêtue d'un pavé épithélial parfaitement régulier; enfin, il n'est pas très-rare de trouver un poil implanté sur un point de cette paroi, ce qui prouve que la cavité préexistante oh le kyste s'est formé était en communication directe avec un follicule pileux. De tout cela nous pouvons conclure que les kystes sébacés ordinaires du cuir chevelu ont bien positivement leur siège dans les glandes sébacées.

J'ai dû multiplier les preuves parce qu'un éminent observateur. M. Paget, sans nier l'existence des kystes dus à la dilatation de.^ glandes sébacées, aavancé que la plupart des kystes sébacés étaieni de formation nouvelle, c'est-à-dire néogènes (1). Je pense qu'il s'est entièrement trompé relativement au degré de fréquence des kystes sébacés néogènes, et je n'hésite pas à dire que l'immense majorité des kystes sébacés cutanés ou sous-cutanés sont des kystes progènes. Maisj'ai eu l'occasion d'étudier avec M.Lebertunc pièce sur laquelle il y avait évidemment un grand nombre de glandes sébacées de formation nouvelle. Des kystes sébacés de toutes les dimensions couvraient une grande partie de la voûte du crâne ; autour d'eux, dans le tissu conjonctif sous-cutané, et jusque sous l'aponévrose épicrânicnne, existait un véritable semis de granulationsjaunâtres,indépendantesles unes des autres, eton suivait toutes les gradations intermédiaires entre ces granulations miliaires et les kystes proprement dits. Au microscope, les granulations présentaient la structure à demi acineuse des glandes sébacées: et nous restâmes convaincus qu'il y avait eu chez ce sujet une formation hétérotopique de glandes sébacées qui, nées en plein tissu conjonctif, n'ayant pas de communication avec l'extérieur, ne tardaient pas à se développer sous forme de kystes. Voilà donc, je pense, un cas de kystes sébacés néogènes; mais le cas est évidemment très-exceptionnel, et la marche de l'affection n'avait pas été moins exceptionnelle que sa nature. Elle avait présenté la plus

(I) Paget, LecL on Tumours, Lontl., IS'.O, iii-8", p. 85-8G.

KYSTES SÉBACÉS PILIFÈIŒS.

grande analogie avec celle des polyadénômes que nous décrirons dans un autre chapitre. La tumeur s'était^ulcérée, l'ulcération s'était propagée au loin, le péricrâne, les os du crâne eux-mêmes avaient été attaqués, et le chirurgien qui avait observé le malade pendant sa vie avait admis qu'il s'agissait d'un cas de loupes cancéreuses.

L'existence des kystes sébacés néogènes est d'ailleurs démontrée par les observations, rares il est vrai, où ces kystes ont été trouvés sous les couches musculaires, au contact des os, et jusque dans la profondeur des cavités splanchniques, dans les méninges, dans le cerveau, dans le poumon, dans le mésentère, etc. (Je ne parle pas de ceux de l'ovaire et de la région péri-ovarique, parce qu'on les a attribues à des conceptions imparfaites, ou avortées.) Dans ces divers cas, le kyste renferme ordinairement un grand nombre de poils, implantés sur sa paroi, et accompagnés de glandes sébacées ; Mohr et Kolliker ont môme trouvé une fois des glandes sudoripares et des papilles dermiques dans un kyste sébacé ou plutôt dermoïde du poumon (1). Ce n'est donc pas seulement une glande sébacée qui se forme par hétérotopie, mais un vrai sac cutané, dont la paroi renferme tous les éléments de la peau; et, si une formation aussi complexe est possible, la formation d'une simple glande sébacée est possible à plus forte raison.

M. Lebert, se basant sur ces faits et sur plusieurs autres considérations, a admis l'existence des kystes dermoïdes néogènes. Mais M. Verneuil a autrement interprété ces faits, et a invoqué à son tour des arguments d'une grande valeur. Je reviendrai sur ce débat lorsque je parlerai des kystes compliqués qui renferment non-seulement des poils, mais encore des os, des dents, et des ébauches de viscères, et qui ont été désignés sous le nom de kystes fœtaux ; je ne parlerai ici que des kystes sébacés pilifères. Les kystes progènes nés dans les glandes sébacées renferment quelquefois, comme je l'ai déjà dit, un poil unique, implanté sur un point de leur paroi. Mais lorsque, au lieu d'un poil, il y en a un grand nombre, c'est-à-dire lorsque le kyste est pilifère, il faut admettre ou bien que des poils néogènes se sont formés dans la paroi d'un kyste progène, par un travail d'hétérotopie, ou bien que le point de départ du kyste a été vm petit sac cutané clos de toutes parts, et enseveli dans l'épaisseur des tissus. M. Lebert et M. Verneuil adoptent tous deux cette dernière hypothèse pour expliquer la formation des kystes pilifères,

plastique {Mém. de la Soc. de biologie, 1862, 1" série, t. IV, p. 23l>.

'° KYSTKS PAU RÉTENTION.

mais M.Lebert pense que ce sac ciUan6 csl toujours une production nouvelle hélérotopique, tandis que M. Verneuil, sans rejeter absolument la doctrine de l'hétérotopie, pense que la plupart des kystes pilifères ont pour point de départ un sac de peau normale, anormalement emprisonné dans les tissus par suite d'un accident de l'évolution embryonnaire. Il se base sur deux arguments d'une trèsgrande valeur. En premier lieu, la plupart des kystes pilifères assez superficiels pour être observés sur le vivant, sont congénitaux, et il est probable dès lors que les kystes plus profonds, reconnus seulement au moment de l'autopsie, datent également de l'époque intra-utérine. En second lieu, la très- grande majorité des kystes pilifères superficiels, chez l'homme du moins, ont leur siège au niveau du sourcil, spécialement dans la moitié externe de la région sourcilière ; ils sont fréquemments placés sous le muscle orbiculaire, et sont même quelquefois adhérents au squelette. Cette singu lière prédilection de siège avait frappé tous les chirurgiens, mais personne n'avait même essayé d'en donner l'explication, lorsque M. Verneuil a eu l'idée de l'attribuer à une aberration de développement. On sait que la face et la région antéro-latérale du cou se forment aux dépens de quatre bourgeons latéraux connus sous les noms impropres d'om branchiaux, ou d'arcs viscéraux, et séparés les uns des autres par des fentes transversales, dites branchiales ou viscérales. La fente branchiale supérieure est comprise entre la vertèbre cérébrale antérieure, qui deviendra le front, et le premier arc branchial, qui donnera les mâchoires, le nez, les joues, les lèvres et le palais. Or, l'extrémité postérieure de cette fente correspond précisément à la partie externe de l'orbite, c'est-à-dire au niveau du point où les kystes sébacés pilifères ont leur siège de prédilection. M. Verneuil a donc supposé que ces kystes ont pourpoint de départ une partie du petit repli cutané qui tapisse les bords de la fente : au lieu de se fusionner entièrement, les deux bords de la fente ne se fusionneraient qu'en partie, en laissant entre eux un petit sac cutané (1).

On peut expliquer de la même manière la formation'des kystes pilifères de la partie interne du sourcil, car, à ce niveau, la partie interne de la première fente branchiale est comblée par le développement du bourgeon frontal ou incisif, qui descend en dedans de l'œil pour se fusionner avec le premier arc branchial.

(1) Verneuil, Mémoire sur l'inclusion scrotale et testiculaire, dans Archives générales de médecine, 18,55, 6« série, t. VI, p. 302. — Bulletins de la Société anatomique, 1852, t. XXVII, p. 300.

KYSTES SÉBACÉS PILIFÈRES. 79

On a observé plusieurs fois, principalement chez les herbivores domestiques, des kystes pilifères à la partie supérieure du cou, immédiatement au-dessous de la mâchoire inférieure, c'est-à-dire au niveau de la deuxième fente branchiale.

Enfin, j'ai eu deux fois l'occasion d'opérer des kystes sébacés profonds du cou, qui correspondaient anatomiquement au siège de la troisième fente branchiale. Ces deux kystes étaient situés sur la ligne médiane, immédiatement au-dessous de l'os hyoïde ; ils reposaient directement sur la membrane thyro-hyoïdienne, et étaient recouverts par les muscles thyro-hyoïdiens. L'un d'eux a été extirpé, et j'ai trouvé plusieurs poils au milieu de la masse de matière sébacée qui le remplissait {]). L'autre n'a pas été traité par l'extirpation, son contenu n'a pas pu être étudié convenablement; je n'y ai pas constaté la présence des poils, mais rien ne prouve qu'il n'y en eût pas (2). En tout cas^ on peut dire que la plupart des kystes pilifères extérieurs ont leur siège dans des points qui correspondent

(1) Je ne puis songer sans une pénible émotion à ce cas malheureux. L'opéré était un jeune homme de dix-sept ans. La tumeur, qui était grosse comme un œuf de poule, fut disséquée et extirpée sous l'influence du chloroforme. Il fallut lier une grosse veine. Il y avait déjà plusieurs minutes que l'opération était terminée, et que l'inhalation du chloroforme était suspendue, lorsqu'un aide qui avait tenu constamment le pouls sur l'artère radiale, s'écria tout à coup que le pouls venait de s'arrêter. La respiration continuait toujoiu-s, mais elle s'affaiblit bientôt. Malgré les soins les plus énergiques et les plus persistants, mon malheureux opéré ne put être rappelé à la vie. C'est le seul cas de mort par le chloroforme dont j'aie été témoin. Ce fait s'est passé le 31 octobre 1865, à l'hôpital Saint-Antoine.

(2) Cette observation a été recueillie sur une petite fille de dix ans, que j'ai traitée en 18G3 à la consultation de la Salpêtrièi'e. C'était le premier cas de ce genre que j'observais, et je crus qu'il s'agissait d'un kyste séreux. J'essayai donc de le traiter par le séton filiforme. Lorsque le séton fut enlevé, je fis sortir par la pression une petite quantité de matière grumeleuse semblable à celle des kystes sébacés ordinaires. Malgré l'emploi prolongé des injections d'iode, et malgré plusieurs cautérisations avec le nitrate d'argent et avec le fil galvano-caustique, le kyste a récidivé. Les parents n'ont voulu consentir ni à l'incision ni à l'extirpation, et j'ai perdu l'enfant de vue. C'était vers l'âge de six ans que la présence de cette tumeur avait été reconnue; elle était alors grosse comme un haricot, et elle s'accrut si lentement que, lorsque je la vis quatre ans plus tard, elle n'avait que le volume d'une noisette. On ne repoussera pas d'une manière absolue l'idée que ce kyste fût congénital, si l'on songe que, profondément caché sous les muscles thyro-hyoïdiens, entre la saillie de l'os hyoïde et celle du cartilage thyroïde, il a pu exister longtemps avaot d'attirer l'attention des parents de l'enfant. Toutefois, il est fort possible, il est même probable que le kyste n'existait pas au moment de la naissance, mais seulement la cavité dermoïde ou il s'est développé plus tard, par suite de l'accumulation des produits épithéliaux sécrétés par la membrane dermoïde. C'est ainsi que les kystes pilifères du sourcil ne paraissent souvent que plusieurs années après la nais-

80 KYSTES PAR RÉTENTION

i\ la position des fentes branchiales. Cela ajoute une grande probabilité à l'hypothèse de M. Verneuil.

Mais les kystes pilifères intra-crâniens, inlra-lhoraciques , ceux qui sont situés sous la peau des membres, ceux qu'on trouve quelquefois chez les animaux, au milieu des muscles de la nuque, n'ont aucun rapport avec les fentes branchiales, et il est impossible de les attribuer à des diverticules cutanés. On est bien obligé alors d'admettre l'explication de M. Lebert, c'est-à-dire la théorie de l'hétérotopie, en se réservant toutefois de chercher, dans chaque cas particulier, si cette hétérotopie est primordiale, contemporaine de l'époque des formations embryonnaires, ou si elle est pathologique et postérieure à la naissance.

En résumé, je pense que les kystes sébacés simples, cutanés ou sous-cutanés, ceux du cuir chevelu aussi bien que les autres, ont leur siège dans des glandes sébacées préexistantes. C'est une loi générale qui ne souffre que de très-rares exceptions. Mais il y a en outre quelques exemples de kystes sébacés néogènes, qui ont leur siège dans des glandes sébacées néogènes, ou hétérotopiques.

Quant aux kystes sébacés pilifères, il me paraît très-probable qu'ils peuvent reconnaître trois origines différentes : 1° un kyste sébacé simple dans l'origine, et devenu pilifère ultérieurement par suite d'une formation de follicules pileux dans sa paroi (1); 2° un sac cutané emprisonné dans une fente branchiale par suite d'un accident embryonnaire (Verneuil); 3° un sac cutané formé dan> l'épaisseur des tissus par suite d'un travail d'hétérotopie.

Jen'ai pu décrire les kystes des glandes sébacées sans parler en même temps des kystes sébacés hétérotopiques. Mais ce n'est pas ici le lieu d'exposer la théorie des kystes hétérotopiques. Elle trouvera sa place dans le chapitre des kystes néogènës.

Revenons maintenant aux kystes des glandes simples. Je ne chercherai pas à en compléter l'énumération. Je me bornerai à mentionner un cas particulier qui établit une transition entre ce groupe et le suivant, c'est celui des kystes séreux des paupières. Ils ont leur siège le plus souvent dans les glandes de Meibom, et quelquefois aussi dans les petites glandes lacrymales palpébrales, qui sont groupées autour des orifices des conduits excréteurs de la glande lacrymale supérieure. Ces deux espèces de glandes pal-

sance. Chez l'opéré de riiûpital Saint-Antoine, qui est mort des suites de l'inlialatien du chloroforme, la tumeur sous-hyoidienne ne s'était manifestée que vers l'âge de treize ans.

(1) Voy. plus haut, 1" partie, p. 112.

KYSTES DES GLANDES PALPÉBRALliS.

pébrales, bien distinctes par leur siège et par leurs fonctions, ont cela de commun que chacune d'elles se compose de plusieurs acini ou grains glanduleux, groupés autour d'un conduit excréteur qui les reçoit successivement. Cette disposition, qui constitue le passage du type des glandes simples au type des glandes compliquées, est manifeste surtout dans les glandes de Meibom. On conçoit d'après cela que la transformation kystique puisse être la conséquence d'une oblitération survenue soit au niveau de l'ouverture du conduit excréteur, soit sur le trajet de ce conduit dans la longueur de la glande, soit enfin au niveau du petit conduit excréteur partiel de l'un des grains glanduleux; dans le premier cas elle occupe toute la glande; dans le deuxième cas elle épargne les grains glanduleux les plus rapprochés de l'ouverture extérieure; dans le troisième cas enfin elle n'atteint qu'un seul grain glanduleux. Il est souvent difficile de rapporter les kystes des glandes de Meibom à l'une ou l'autre de ces trois variétés. La troisième est la seule qui soit rigoureusement démontrée ; elle paraît en outre de beaucoup lapins fréquente. On sait que la longueur des glandes de Meibom est égale à la hauteur des cartilages tarses ; celles de la paupière supérieure, par exemple, commencent à 12 ou 15 millimètres au-dessus du bord ciliaire. Par conséquent l'oblitération du conduit excréteur au niveau de son ouverture donnerait une dilatation kystique considérable, et cette tumeur occuperait toute la hauteur de la paupière correspondante. L'oblitération de la partie moyenne du conduit donnerait lieu également à un kyste assez volumineux qui s'étendrait, comme le précédent, jusqu'au niveau du bord adhérent de la paupière. Or, les cas où les kystes des glandes de Meibom présentent une semblable disposition sont très-exceptionnels. Le plus souvent ils débutent sous la forme d'une toute petite tumeur parfaitement sphérique, située à une certaine distance du bord adhérent delà paupière, ou même tout près de son bord libre; et il est évident alors qu'ils ont leur siège dans un seul grain glanduleux. €ette variété est donc tout à fait incontestable. Je n'en dirai pas de même des deux autres. On voit, il est vrai, quelquefois des kystes plus grands qui occupent toute la hauteur de la paupière, mais rien ne prouve que ce ne soient pas des kystes nés dans un seul acinus et dilatés ensuite outre mesure, et on peut même presque toujours obtenir du malade des renseignements qui rendent la chose évidente. En tout cas, il est parfaitement certain que les kystes des glandes de Meibom sont rarement dus à l'oblitération "de leur -conduit central.

KYSTES PAR RÉTENTION

Ces glandes, comme je l'ai déjà dit, sont situées sur la limite des» glandes simples et des glandes compliquées, et il est bonde constater déjà que l'oblitération des canaux excréteurs proprement dits est beaucoup plus rare que celle des petits conduits microscopiques qui font communiquer les acini avec ces canaux excréteurs. Gela, du reste, se conçoit aisément, car il est tout naturel que les conduits les plus petits soient plus particulièrement exposés à l'oblitération.

Je ne parlerai pas ici des kystes des glandes lacrymales palpébraies, j'aurai l'occasion d'y revenir tout à l'heure.

Il est superflu sans doute de faire remarquer que les paupières peuvent en outre être le siège de kystes sébacés. Ceux qui se forment aux dépens des glandes sébacées annexées aux cils sont situées à quelques millimètres seulement du bord libre des paupières, et ressemblent beaucoup aux kystes des glandes de Meibom. Mais ils s'en distinguent par la nature de leur contenu.

Je passe maintenant aux kystes des glandes compliquées.

3° Kystes des glandes compliquées. Ce qui distingue ces glandes des précédentes, c'est le nombre plus" considérable des cavités sécrétoires qui versent leur produit dans un même canal excréteur. Si l'on fait abstraction du testicule et surtout du rein, dont la structure est toute spéciale, on trouve que les glandes compliquées sont traversées par des conduits dont les ramilications, superposées et de plus en plus ténues, aboutissent finalement, par une dernière subdivision, aux acini glandulaires (1). Suivant que la glande est plus ou moins compliquée, le nombre des bifurcations successives est plus ou moins considérable. Le canal principal est le conduit de premier ordre; les conduits qui s'y rendent directement sont de deuxième ordre; ceux qui aboutissent à ceux-ci sont de troisième ordre, etc. Enfin les conduits initiaux microscopiques qui émanent directement des acini, et qu'on peut appeler conduits acinaires, constituent le dernier terme de cette série décroissante.

Cela posé, il y a lieu de se demander quels sont les conduits excréteurs dont l'oblitération peut donner lieu, dans une glande compliquée, à la formation d'un kyste. Cette question en comprend deux autres : 1° quels sont les conduits qui sont les plus exposés à

(1) Le foie lui môme, s'il m'est permis de m'en rapporter à mes propres recherches, rentre dans cette description. Les acini du foie ne diffèrent de ceux des glandes en grappes, que parce qu'ils sont privés d'enveloppe fibro-celluleuse, de sorte que leur surface extérieure est en continuité directe avec le stroma ou parenchyme dans lequel se ramifient les vaisseaux de la glande. Voy. Bonamy et Broca, Atlas d'anatomie descriptive, t. III, pl. XXX (ii*).