CHAPITRE VII

DES HYSTÉROMES

Ces tumeurs sont connues sous le nom de corps fibreux de h matrice. Mais quoiqu'elles renferment dans leur structure une grande quantité de tissu fibreux, elles renferment en outre un autre élément qui ne permet pas de les confondre avec les fîbrômes. Elles :ne diffèrent pas moins de ceux-ci par leurs caractères cliniques que par leur structure. M. Lebert, qui les en a distinguées le premier, les a désignées sous le nom de tumeurs fibroïdes{\). Je n'ai pas cru devoir conserver ce nom pour deux raisons. En premier lieu, je pense que les tumeurs doivent être dénommées autant que possible d'après la nature de leurs éléments, et non d'après l'aspect de leur tissu. Le nom de tumeurs fîbroïdes indique donc des productions accidentelles dont les éléments ont une certaine analogie ou une certaine parenté avec les éléments des tumeurs fibreuses. Les tumeurs fibro-plastiques sont dans ce cas, et comme elles se relient aux fibromes par des transitions insensibles sous le rapport de la structure aussi bien que sous le rapport des caractères cliniques, il m'a paru convenable de constater cette parenté en désignant les tumeurs à éléments fibro-plastiques autogènes sous le nom de fîbroïdes. Je me suis trouvé, dès lors, obligé de donner un autre nom aux prétendus corps fibreux de l'utérus, qui ne sont ni des tumeurs fibreuses, ni des tumeurs fibro-plastiques. En second lieu, si l'on donnait à ces tumeurs utérines le nom de fibroïdes, sous le prétexte que leur tissu, examiné à l'œil nu, présente une certaine ressemblance avec celui des tumeurs fibreuses, on serait nécessairement conduit à se servir du môme nom pour désigner un grand nombre d'autres tumeurs qui, sans être des fibromes, ressemblent plus ou moins à des fibromes, et M. Lebert a obéi à cette exigence, lorsqu'il a rangé parmi les productions fibroïdes, à côté des corps

(l) Comptes rendus de la Soc. de biologie, l^^ sér.,t . IV, p. G8, 1852.

HYSTÉROMES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. lod

fibreux de l'utérus, des tumeurs très-diverses constituées par l'hynertrophie diffuse ou circonscrite du tissu conjonctif de la peau, des muqueuses, du périoste, etc. Le nom de tumeurs fibroïdes, tel qu'il a été employé par cet auteur éminent, est donc beaucoup trop vague; il désigne des productions accidentelles très-diverses par leur nature et par leur structure, dont le seul point de contact est de paraître fibreuses sans être des fibromes.

Pour dissiper cette confusion, il nous suffira de mettre à profit les propres travaux de M. Lebert. C'est lui qui a découvert que les corps fibreux de l'utérus ont la même structure que le tissu utérin, qu'ils renferment, comme ce dernier, des éléments fibreux intimement mélanges avec des fibres-cellules, qui sont les éléments caractéristiques des muscles de la vie organique. Nous ne faisons donc que constater et affirmer sa découverte, en désignant ces tumeurs sous le nom d'hystérômes, qui signifie : tumeurs dont les éléments constitutifs reproduisent ceux du tissu propre de l'utérus.

Ce nom une fois adopté, nous avons cru devoir l'appliquer à d'autres tumeurs beaucoup plus rares, dont la structure, soit à l'œil nu, soit au microscope, est entièrement semblable à celle des hystérômes de l'utérus. Ces tumeurs ont été observées dans les ligaments larges, et elles sont si exactement pareilles à celles qui sont en rapport direct avec la matrice, qu'ojn admet généralement qu'elles proviennent de cet organe. Mais on verra qu'il y a des cas où cette interprétation n'est pas admissible, et où l'on est bien obligé d'admettre que des éléments semblables à ceux qui constituent le tissu de l'utérus peuvent se former de toutes pièces, par un travail bétérotopique, dans l'épaisseur des ligaments larges.

Nous avons eu l'occasion d'étudier une tumeur qui s'était développée chez l'homme, entre l'urèthre et le rectum, et qui adhérait plus particulièrement à la face antérieure de ce dernier organe. Elle avait un volume presque égal à celui d'un œuf de poule; elle était arrondie; son tissu était ferme, d'un blanc grisâtre, manifestement fibrillaire. L'examen microscopique y découvrit deux éléments partout étroitement mélangés:' des fibres de tissu fibreux et des cellules-fibres, tout à fait semblables à celles de la tunique musculeuse de l'intestin, mais un peu plus grandes (1). Cette tumeur avait

(1) Cette pièce provenait d'un homme avancé en âge, mort à l'hôpital Necker, dans le service de Lenoir. La tumeur, déviant la portion membraneuse de l'urèthre, et refoulant la paroi antérieure du rectum, avait été prise pendant la vie pour une hyportrophie de la prostate; mais elle était tout à fait étrangère à cette glande; elle adhérait au contraire assez étroitement à la paroi du rectum.

DES IIYSTÉIIOMES.

donc la structure des hystérômes; les éléments musculaires (cellulcs-fibres) qu'elle renfermait, participaient de la nature des éléments musculaires de l'intestin adjacent ; mais on sait qu'il n'y a pas de diflérence essentielle entre les éléments musculaires de l'intestin et ceux de l'utérus. D'après cela, il nous a paru que la tumeur en question devait être rangée dans le même groupe que les hystérômes.

Au surplus, nous ne mentionnons ici que pour mémoire les hystérômes développés en dehors de l'utérus et de ses annexes, car ils sont trop rares et trop peu connus pour qu'on puisse se hasarder à les décrire. Si d'autres observations, comme cela est assez probable, viennent s'ajouter à celle que nous avons recueillie, on pourra, plus tard, établir des divisions dans le groupe que nous désignons aujourd'hui sous le nom d'hystérômes, et peut-être sera-t-il convenable alors de changer le titre général du groupe. Jusque-là l'étude des hystérômes ne sera qu'un chapitre de la pathologie de l'utérus et de ses annexes; on nous permettra donc de ne pas insister longtemps, dans un ouvrage comme celui-ci, sur un sujet spécial, qui est d'ailleurs amplement traité dans un grand nombre de livres classiques.

Anafomie pathologique. — Nous parlerons d'abord des hystérômes qui naissent dans les parois utérines, et qui sont incomparablement plus communs que les hystérômes péri-utérins.

Il n'est aucun point de la paroi musculaire de l'utérus qui soit à Tabri du développement des hystérômes; mais ils sont beaucoup plus fréquents dans le corps de cet organe que dans son col. On a dit qu'ils occupaient la paroi postérieure plus souvent que l'antérieure, mais cela n'est pas suffisamment démontré. Leur situation dans l'épaisseur de la paroi utérine est très-variable. Dans l'origine, ils sont presque toujours interstitiels, c'est-à-dire séparés à la fois de la muqueuse et du péritoine par une double couche de tissu musculaire; mais, en s'accroissant, ils peuvent se développer de préférence vers l'extérieur ou vers l'intérieur, écarter ou faire atrophier les fibres utérines qui les recouvrent, soit du côté de la muqueuse, soit du côté du péritoine, et devenir ainsi sous-muqueux ou sous-péritonéaux.

Les hystérômes sont-ils toujours primitivement interstitiels? On l'a dit d'après une vue théorique, mais on ne l'a point démontré. De ce qu'une tumeur interstitielle peut quelquefois devenir souspéritonéale ou sous-muqueuse, il n'en résulte nullement que toute tumeur sous-péritonéale ou sous-muqueuse ait d'abord commencé

par être interstitielle. Pour ma part, j'ai vu plusieurs fois des hystérômes encore très-petits, plus petits que des pois, et situés immédiatement au-dessous du péritoine, qu'ils soulevaient en formant une saillie hémisphérique; ils reposaient simplement sur la couche musculeuse; aucune des fibres de cette couche ne se prolongeait à leur surface, et rien ne permettait de supposer qu'ils eussent pris naissance dans son épaisseur. Je crois donc pouvoir affirmer que les hystérômes peuvent se former primitivement sous le péritoine qui tapisse l'utérus. Quant aux hystérômes sous-muqueux, j'en ai vu plusieurs exemples ; mais tous avaient un volume assez notable; ils étaient déjà pédiculisés, et, quoiqu'ils eussent perdu toute connexion de continuité avec la couche musculeuse, on pouvait expliquer cet isolement par les tractions que le poids de la tumeur avait exercées sur les fibres enveloppantes.

Les hystérômes, dans la plupart des cas, n'ont aucune continuité avec le tissu propre de l'utérus. Une couche de tissu conjonctif lâche, quelquefois même très-lâche, traversée seulement par leurs vaisseaux nourriciers, les en sépare ; ceux qui sont interstitiels se trouvent donc contenus et comme enkystés dans une sorte de cavité dont la paroi est constituée de toutes parts par le tissu utérin, et d'oii on peut souvent les extraire sans difficulté. Il suffit pour les énucléer de pratiquer une incision sur cette paroi, de les saisir avec une pince à érigne, et d'exercer une traction plus ou moins forte. Cet isolement naturel facilite singulièrement l'extirpation des hystérômes. J'ai été témoin d'un cas où Blandin s'était muni de toutes bortes de pinces et de crochets, pour enlever une de ces tumeurs, qui était située dans l'épaisseur de la lèvre postérieure du museau de tanche, et qui faisait saillie dans le vagin. Mais il n'eut pas plutôt fait son incision que la tumeur, grosse comme une bille de marbre, trèsdure et parfaitement sphérique, fut littéralement lancée à travers le spéculum, et rebondit jusque sur le parquet. Toutefois, lorsque la tumeur est volumineuse et ancienne, elle peut adhérer assez fortement à la paroi utérine pour résister à toutes les tentatives d'énucléation, et pour qu'il soit difficile, même sur le cadavre, de l'isoler parfaitement par la dissection. Cela dépend sans doute en partie du nombre et du volume des vaisseaux nourriciers qui traversent l'atmosphère celluleuse de l'hystérôme; mais cela dépend surtout (les adhérences consécutives, accidentelles, qui se sont établies, par suite probablement d'un travail d'inflammation chronique, entre la surface de la tumeur et le tissu utérin adjacent. M. Lebert est disposé à considérer les hystérômes comme des hypertrophies

DES IIYSTÉROMICS.

circonscriLcs du tissu propre de Tutérus, parce qu'ils sont fréquemment unis à ce tissu par un pédicule plus ou moins large (1). Mais il est digne de remarque que les hystérômes petits et peu anciens sont toujours libres d'adhérences, et je me range sans hésitation à l'opinion de M. Cruveilhier, qui attribue les adhérences de ces tumeurs à un travail morbide, consécutif et tout éventuel (2).

Les hystérômes, à leur début, ont toujours une forme à peu près sphérique qu'ils conservent ordinairement en s'accroissant. Celle règle, toutefois, n'est pas sans exception ; ils peuvent être déforniôs par la résistance mécanique des parties qui les entourent. J'en ai vu un qui, né à peu près au niveau du cul-de-sac recto-utérin du péritoine, s'était développé surtout par en bas, et qui, descendant entre le vagin et le rectum, avait pris la forme d'une bouteille. Lorsqu'il existe plusieurs hystérômes, ce qui est extrêmement fréquent, il arrive souvent que ces tumeurs, en s'accroissant, se rencontrent, se compriment mutuellement, et que les surfaces de contact s'aplatissent. La couche de tissu utérin qui les séparait dans l'origine s'atrophie et disparaît ; les deux tumeurs se trouvent alors contenues dans une même cavité où elles sont disposées comme deux châtaignes jumelles.

Les hystérômes sont tantôt solitaires, tantôt multiples. Quelquefois on les compte par centaines; la paroi utérine en est en quelque sorte criblée ; et c'est à peine si l'on retrouve encore, çà et là, quelques vestiges du tissu utérin. Dans ces cas, qui ne sont pas très-rares chez les vieilles femmes, les hystérômes sont en général assez petits ; les plus gros ne dépassent guère le volume d'une noix ; et on en trouve un très-grand nombre qui ressemblent à des grains de mil. Mais, lorsqu'il n'y a qu'un seul hystérôme, ou qu'il y en a seulement trois ou quatre, ils peuvent acquérir un accroissement énorme et presque illimité. Dans un cas que j'ai observé la tumeur remplissait et distendait tout l'abdomen, et pesait près de 40 kilogrammes. Mais elle renfermait des concrétions calcaires qui en augmentaient beaucoup la pesanteur spécifique.

Lorsque les hystérômes sont extrêmement nombreux, ils peuvent amener l'atrophie du tissu propre de l'utérus. Cette atrophie est toute mécanique; elle est la conséquence des pressions auxquelles les fibres utérines comprimées de toutes parts, étouffées entre d'in-

(1) Lebert, Traité d'anat. path. gén. et spéciale. Paris, 1857, in-fol., t. I,

(2) Cruveilhier, Anat. palh. générale. Paris, 185C, ui-S", t. III, p. 0,0.

nombrables tumeurs. Mais dans les cas ordinaires, les fibres utérines, loin de s'atrophier, s'hypertrophient au contran-e tout autour des hystérômcs, comme autour d'un produit de conception. Les couches qui entourent la tumeur, ou les tumeurs, sont celles qui s'hypertrophient le plus ; elles prennent un aspect charnu légèrement rougeâtre et peuvent acquérir une épaisseur considérable ; le reste de l'utérus s'hypertrophie moins, mais à un degré trèsnotable encore. La cavité utérine peut subir en même temps une ampliation énorme, et une déformation en rapport avec le volume, le siège et le nombre des tumeurs. De là résulte un précieux moyen de diagnostic, puisque le cathétérisme utérin, pratiqué au moyen de l'hystéromètre, permet de déterminer exactement la longueur et approximativement la largeur de la cavité de la matrice.

La paroi musculeuse de l'utérus, ainsi hypertrophiée, acquiert une propriété de contractilité semblable à celle qui accompagne l'hypertrophie physiologique de la grossesse; et l'on comprend ainsi comment les'hystérômes nés dans les couches profondes peuvent être refoulés dans la cavité utérine, et expulsés de là, par une sorte d'accouchement, jusque dans le vagin et même jusqu'à l'extérieur.

Les hystérômes qui naissent sous le péritoine ne forment d'abord qu'une saillie hémisphérique ; mais, en s'accroissant, ils soulèvent davantage cette membrane, se détachent de plus en plus de l'utérus, et finissent par se pédiculiser. Devenue mobile au milieu des viscères abdominaux, la tumeur exerce alors des tractions sur son pédicule, qui s'allonge en s'amincissant (voy., dans le musée Dupuytren, maladies des organes génito-urinaires, n° 386). Dans ce cas, l'utérus tiraillé peut subir un allongement notable, mais ne s'hypertrophie pas. Les hystérômes nés dans la couche musculaire la plus rapprochée du péritoine, trouvant plus de résistance vers l'intérieur que vers l'extérieur, se développent surtout du côté du péritoine; la mince couche de fibres musculaires qui les recouvre de ce côté finit souvent par s'atrophier, et dès lors, devenus sous-péritonéaux, ils se comportent comme dans le cas précédent.

Ceux qui naissent, au contraire, dans le voisinage de la muqueuse j se développent de préférence du côté de la cavité utérine, qui est toujours alors plus ou moins dilatée ; ils y forment une saillie coilfée par la muqueuse, et, lorsque cette saillie se pédiculise, l'hystérônie constitue une tumeur désignée sous le nom de polype. Telle est l'origine constante des polypes dits fibreux de l'utérus.

Il, 17

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Certains hystérômes enfin se forment dans la paroi utérine, à peu près à la môme distance du péritoine et de la muqueuse. L'épaisse couche musculaire qui les sépare de la cavité de l'utérus les empêche de se porter vers cette cavité, en même temps que la couche musculaire externe les empêche de se pédiculiscr du côté du péritoine. Ils se développent donc dans l'épaisseur même de la paroi ulérine, avec laquelle ils font corps. On les a désignés sous le nom de corps libreux interstitiels. Mais, en s'accroissant, ils peuvent amener l'atrophie partielle de la couche musculaire qui les sépare du péritoine, et alors ils deviennent adhérents à cette séreuse. Dans un cas de ce genre, que j'ai étudié à la Salpôtrière sur le cadavre d'une vieille femme, la tumeur ne dépassait pas le volume d'un œuf de poule, et cependant elle était devenue en certains points si adhérente au péritoine, qu'il me fut impossible de l'enlever sans léser cette membrane. L'éventualité de rencontrer une semblable disposition doit être présente à l'esprit des chirurgiens, lorsqu'on les consulte sur l'opportunité de l'extirpation des hystérômes interstitiels. Ceci dit sur l'état des parties environnantes, décrivons les

tumeurs elles-mêmes.

Les hystérômes sont des tumeurs parfaitement circonscrites. Ils peuvent subir diverses altérations que nous indiquerons tout à l'heure • mais, à l'état ordinaire, ils présentent des caractères tresuniformes. Leur consistance est égale à celle des tumeurs fibreuses les plus fermes; leur pesanteur spécifique est considérable. Ils ont touiours des contours arrondis et ne présentent presque jamais de bosselures, lorsqu'ils sont peu volumineux. Il n'est pas très-rare que la tumeur examinée à travers son enveloppe, paraisse très-bosselee, ou môme lobée ; mais on constate le plus souvent, par la dissection, que cette apparence est due à l'accolement de plusieurs hystérômes contenus dans la même enveloppe. Lorsque les hystérômes atteignent un grand volume, et surtout lorsqu'ils font saillie du côté du péritoine, leur forme devient plus irrégulière et leur surface peut pre^ senter des ondulations et des bosselures. ■ La coupe des hystérômes offre une couleur d'un blanc legeremei]^ grisâtre ou jaunâtre; quelquefois cependant, mais cela est exceptionnel, cette couleur est d'un gris rougeâtre qm rappelle apparence du tissu propre de l'utérus dans les derniers mois de a grossesse. Le tissu ne se laisse déchirer qu'avec une extrême dilhcuUc, examiné sur des coupes, il paraît manifestement libreux, et les hbrcs, les faisceaux de libres qui le composent sont presque toujours enrou és et comme pelotonnés. Cette disposition, trôs-evidente sur les