CHAPITRE XV r

A l'époque où l'on croyait que la plupart des tumeurs, môme les lipômes, - avaient plus ou moins de tendance à dégénérer en cancer, il y avait dans la pratique une règle bien simple qm consistait à enlever indistinctement toutes les tumeurs solides, les unes parce qu'elles étaient ou qu'on les croyait malignes, les autres parce qu elles pouvaientle devenir. Les malades pouvaient hésiter, mais les chirurgiens n'hésitaient pas. Après l'opération, si la tumeur paraissait de mauvaise nature, on se félicitait de l'avoir enlevée ; si elle paraissait de bonne nature, on se félicitait bien plus encore d'avoir prévenu a dégénérescence. C'était l'âge d'or de la chirurgie. Aujourd hm, la position de l'homme qui exerce son art avec conscience est devenue beaucoup plus délicate. Les indications opératoires sont subordonnées au diagnostic, et il faut chaque fois, avant de prendre un parti, mettre en balance d'une part les dangers inhérents à la tumeur si on ne l'opère pas; et d'une autre part, si on l'opère, les dangers inhérents à l'opération. Il n'est permis de tenter une opération grave que lorsque les jours du malade sont sérieusement menacés dans un avenir plus ou moins prochain, par les progrès naturels de la tumeur, ou lorsque celle-ci, par son siège, son volume et ses complications, entrave des fonctions importantes ou occasionne une gêne insupportable.

Sous le rapport des indications, trois cas peuvent se présenter : 1° Il y a des tumeurs actuellement tout à fait inoffensives, qui paraissent devoir rester stationnaires, qui n'entravent aucune fonction, et qu'on peut laisser en place sans inconvénient. Le nombre de ces tumeurs est assez considérable, et il faut avouer que la plupart des chirurgiens montrent beaucoup trop d'empressement k les enlever. Je ne prétends pas qu'il soit défendu d'y toucher, mais ce sont des opérations de complaisance, qu'on i\e doit entreprendre qu'à la demande des malades, après les avoir prévenus de l'innocuité de

lotir tumeur; il faut les eu détourner plutôt que les y encourager, et n'accéder à leur désir que si l'opération qu'ils réclament est exempte de dangers. Il y a toutefois de ces tumeurs qui, innocentes par elles-mêmes, donnent lieu, par leur volume et leur situation, à une gône notable, ou à une difformité choquante. Le chirurgien doit alors se montrer moins réservé; et il peut se permettre de faire courir quelques chances minimes à son malade, en vue de l'utilité réelle qui résulte de l'opération.

2° Après les opérations de complaisance, viennent les opérations opportunes. Une tumeur, quoique de bonne nature, est en voie d'accroissement ; elle pourra acquérir un grand volume, occasionner plus tard une gône insupportable, une difformité intolérable ; elle pourra se ramollir, s'enflammer, s'ulcérer, entraver telle ou telle fonction, et nécessiter alors une grave opération. Le chirurgien, qui prévoit ces éventualités, doit faire comprendre au malade qu'il est de son intérêt de subir aujourd'hui une opération relativement légère. Ici donc il conseille l'opération, mais sans y insister fortement, parce que ses prévisions peuvent le tromper, que demain peut-être la tumeur deviendra stationnaire pour toute la vie, que d'ailleurs il n'y a pas d'urgence, et que les inconvénients attachés actuellement à la tumeur ne sont pas suffisants pour qu'il doive imposer à son malade une contrainte morale. Enfin il y a pour ces opérations, que nous appelons opportunes, une règle de prudence dont il ne faut jamais s'écarter. Il faut qu'elles aient peu de gravité, car on ne peut se permettre de faire courir un danger sérieux à un de ses semblables que lorsque ses jours sont sérieusement menacés dans un avenir plus ou moins prochain. Il faut môme savoir résister à des sollicitations pressantes. Ainsi, on est souvent invité à opérer des goitres simples; ces tumeurs sont dans la catégorie de celles que nous examinons; elles ne sont pas malignes, mais elles tendent à s'accroître. On sait qu'elles peuvent, dans certains cas, s'accroître indéfiniment et donner môme lieu, par exception, à des accidents mortels; mais on sait aussi que cette terminaison est rare, que la plupart des femmes peuvent garder un goitre pendant une longue vie sans en souffrir autrement que dans leur coquetterie. De jeunes femmes atteintes de goitres encore peu volumineux, mais en voie d'accroissement, viennent souvent réclamer avec instance l'opération. Si cette opération n'était pas plus grave que l'extirpation d'une tumeur du sein, on pourrait accéder à leur désir; mais l'expérience a démontré qu'elle est au contraire très-grave; il n'y a aucune compensation à établir entre les chances de mort qu'elle fait courir, et les inconvénients actuels ou ultérieurs

TUMEURS CANCÉREUSES. 583 de l'expectation. L'opération n'est donc pas opportune; le chirurgien ne doit pas la pratiquer.

3° Il y a une troisième catégorie d'opérations que nous appellerons les opérations d'urgence. Il y a urgence lorsque la tumeur, par sa nature connue, ou par son siège spécial, menace directement les jours du malade. Les cancers, les épithéliômes, les tumeurs fibroplastiques, toutes celles qui alFectent constamment ou fréquemment une marche mahgne, qui tendent à se propager, à s'ulcérer naturellement, à envahir les ganglions, à infecter l'économie, doivent être opérées le plus tôt possible, parce que chaque jour de retard expose à une complication nouvelle, parce que la gravité de l'opération croîtra avec l'étendue du mal, que les chances favorables iront en diminuant, et qu'il arrivera môme un moment où ces tumeurs auront cessé 'd'être opérables. Ici le chirurgien ne doit plus se borner seulement à proposer l'opération, il doit user de toute son influence pour y décider le malade, et la pratiquer le plus tôt possible, quand même elle entraînerait après elle quelque danger. La hardiesse que l'opérateur peut se permettre en pareil cas n'est pourtant pas sans limite, et le moment est venu d'étudier ce qu'on appelle les contre-indications.

Parlons d'abord des cancers. Beaucoup de praticiens éminents, découragés par la fréquence excessive des récidives, ont renoncé, après une longue série de déceptions, à opérer les cancers. Aujourd'hui que l'anatomie pathologique a permis d'épurer le groupe des tumeurs cancéreuses, la fréquence des récidives est devenue plus affligeante encore ; pour ma part, j'ai vu récidiver au bout d'un laps de temps variable depuis quelques jours jusqu'à cinq ans, toutes les tumeurs dans lesquelles j'ai constaté au microscope la présence des éléments cancéreux, à l'exception d'un squirrhe de la mamelle, que j'ai enlevé au mois d'avril 1855, chez une dame de Cognac, et qui aujourd'hui, après huit ans n'a pas encore récidivé. Je ne nie pas la possibilité d'une guérison radicale; j'admets, en théorie^ que la diathèse inconnue qui détermine les récidives peut se dissiper spontanément après l'extirpation de la tumeur primitive; mais par moi-même je n'en connais pas d'exemple définitivement concluant; et les faits, d'ailleurs très-exceptionnels, qui ont été invoqués ne me paraissent pas absolument sans réplique. Il importe assez peu, au surplus, pour la question actuelle, que le cancer ne guérisse jamais, ou qu'il guérisse dans des cas dont les chirurgiens les plus optimistes confessent l'excessive rareté. Cette question a été envisagée par eux sous un point de vue très-peu philosophique.

Ils ont cru que l'indicalion de l'opération était subordonnée exclusivement à la possibilité d'une guérison radicale, et qu'il suffisait de démontrer cette possibilité pour démontrer la nécessité de l'opération. Or, la discussion, établie sur de semblables bases, tournerait inévitablement contre eux. Accordons-leur que le véritable cancer, extirpé à temps, guérisse sans récidive une fois sur cent; ils ne prétendent pas davantage. Est-ce en vue de ce centième malade que le traitement doit être institué? Évidemment non, car si les quatrevingt-dix-neuf autres devaient y perdre, s'ils devaient affronter des chances opératoires quelquefois très-sérieuses, pour n'en retirer aucun bénéfice, leur vie aurait servi d'enjeu dans une loterie follement aventureuse. En d'autres termes, si l'opération du cancer n'était faite que dans le but de guérir radicalement les malades, si elle devait Être inutile (c'est-à-dire nuisible), à tous ceux qui ne sont pas radicalement guéris, il n'y aurait pas lieu de l'entreprendre, et cette conclusion persisterait encore quand môme le nombre des guérisons s'élèverait à 1 sur 50, quand même il s'élèverait à 1 sur 20; car une opération grave qui manque son but 19 fois sur 20 doit être bannie de la pratique. Mais si, au lieu de courir après une guérison radicale, on se propose simplement d'améliorer la position des malades et de prolonger leur vie, la question change entièrement de face, et le nombre des cas où les malades retirent ainsi un bénéfice réel de l'opération est assez considérable pour permettre d'établir en principe que le cancer doit être opéré.

On a cherché à établir par des statistiques plus ou moins générales l'influence de l'opération sur la durée totale de la vie des cancéreux, à partir de la première apparition de leur mal. Mais avant de tirer des conclusions des statistiques de ce genre, il faudrait d'abord qu'on sût à quoi s'en tenir sur la durée moyenne de la vie des cancéreux non opérés. Or, sur ce point, les données les plus contradictoires existent dans la science. Ainsi, MM. Herrick et Pope ont trouvé que cette durée moyenne a été seulement de 17 mois 14/100; M. Walshe est arrivé à la moyenne de 38 mois 15/100, et Leroy d'ÉtioUes à la moyenne de 63 mois(l). Ces contradictions ne doivent pas nous surprendre, parce que la durée de la vie des cancéreux varie considérablement, suivant le siège de la tumeur, suivant qu'elle est squirrheuse, encéphaloïde ou colloïde, et parce que les statistiques précédentes, portant indistinctement sur tous les cas de cancer que le hasard a réunis, renferment des éléments qui ne sont pas comparables. Il y a

(J) Walshe, On Nature and Treatment of Cancer. Lond., 1846, in-8, p. 138.

en outre une objection capitale à faire contre le relevé de Leroy d'Étiolles. Ce chirurgien s'est adressé par voie de circulaire à tous les praticiens de la ville et de la province; il a enregistré leurs réponses sans avoir aucun moyen de contrôler leurs diagnostics, et cela en 1843, à une époque où presque toutes les tumeurs passaient pour des cancers, aux yeux surtout des praticiens vulgaires. Cette statistique est absolument sans valeur. Les deux autres, faites par des hommes éminents, avec des faits qui leur sont propres, ont une tout autre portée, et si elles sont si différentes dans leurs résultats, c'est parce que MM. Herrick et Pope ont étudié presque exclusivement des cancers internes, "tandis que M. Walshe a observé surtout des cancers externes ou chirurgicaux. On ne peut donc pas partir d'une donnée générale. Il faut en toutes choses comparer des faits de même ordre . C'est ce qu'a fait M. Paget; sa statistique porte exclusivement sur les cancers squirrheux du sein. Il a donné dans deux tableaux distincts la durée de la vie de 61 femmes atteintes de cette affection et non opérées, puis de U femmes atteintes de la môme affection et opérées (1). En réduisant tout en centièmes et en resserrant les tableaux pour plus de simplicité, je trouve que les résultats de l'expectation et ceux de l'opération sont les suivants :

La durée totale de la vie à partir Sur Sur

du début du cancer 100 non opérées. 100 opérées.

a été de 6 mois à 2 ans chez 36,05 non opérées et chez 24,37 opérées,

de 2 ans à 3 ans chez I9,(i7 — et chez 19,51 —

de 3 ans à 6 ans chez 29,50 — et chez 46,34 —

de 6 ans à 10 ans chez 6,55 — et chez 7,30 —

de 10 ans à 20 ans chez 8,1 8 — et chez 2,43 —

Total. 99,95 = 100 Total. 99,95 = 100

On voit que le nombre des femmes non opérées qui ont succombé avant la fin de la seconde année est supérieur d'un tiers au nombre des femmes opérées qui ont vécu moins de deux ans après le début du cancer. D'un autre côté, les tableaux de M. Paget nous apprennent que, sur 41 femmes opérées, il y en a eu 23, c'est-à-dire un peu plus de 56 sur 100, qui ont vécu en tout plus de trois ans ; tandis que, sur 61 femmes non opérées, il y en a eu 32, c'est-à-dire plus de .52 pour 100, qui sont mortes avant la fin du trentième mois. La durée moyenne de la vie a donc été de plus de trois ans dans le premier cas, de moins de trente mois dans le second, et on ne peut contester que le résultat de l'opération a été d'augmenter de plus de six mois la durée moyenne de la vie. Mais, pour apprécier exactement les

(1) Paget, Lectures on Tumours, Lond., 1853, in-8, pp. 345 et 34G.

bienfaits de l'opération, il ne suffit pas de comparer les six mois de bénéfice obtenus, à la durée totale du temps qui s'est écoulé en moyenne depuis le début du mal jusqu'à la mort. Un supplément de vie de 6 mois sur 30 serait déjà bien digne de considération. Mais les femmes qui se présentent pour Être opérées n'ont pas en moyenne 30 mois à vivre. En général, ou plutôt en moyenne, la tumeur a déjà, au moment de l'opération, une année d'existence; ce ne sont donc plus 30 mois, mais seulement 18 mois de vie moyenne qui resteraient aux femmes, si elles ne se faisaient pas opérer; par l'opération, cette durée moyenne est accrue de 6 mois, c'est-à-dire d'un tiers... Telle est la conclusion qui découle des relevés de M. Paget. Les chances de l'opération du cancer du sein valent-elles six mois de vie? Toute la question est là. En calculant, d'après les données précédentes, les chances de vie et de mort, on trouve que la perte serait égale au gain, si l'opération faisait mourir une malade sur quatre. Or, l'extirpation des cancers du sein, mCme avec quelques ganglions axillaires, est au nombre des opérations les plus inoffensives. Dans les hôpitaux de Paris, elle n'est pas mortelle plus d'une fois sur dix; en ville, et surtout en province, elle n'est suivie de mort que dans des cas tout à fait exceptionnels. L'avantage reste donc du côté de l'opération. Ainsi, un chirurgien qui opérerait indistinctement tous les cancers du sein pourrait se dire, en toute confiance, que le résultat général de sa pratique est utile à la majorité de ses malades. Mais cette utilité s'accroît notablement si, au lieu d'adopter une règle invariable, on admet des exceptions à cette règle. Quelles sont ces exceptions? Elles sont au nombre de deux : 1° Lorsque l'engorgement ganglionnaire remonte assez haut dans l'aisselle pour réclamer une opération très-grave, les chances de mort compensant ou dépassant les avantages qu'on attend de l'opération, celle-ci ne doit pas être conseillée par le chirurgien, et il faut des conditions extrinsèques toutes spéciales et très-exceptionnelles pour qu'on soit autorisé à les pratiquer à la vive sollicitation des malades; 2° lorsque la tumeur, petite et ancienne, ne fait aucun progrès depuis cinq ou six ans, qu'elle est indolente, et qu'elle ne s'accompagne d'aucun accident local ou général, il vaut mieux la laisser en place, parce que, d'une part, l'expérience a démontré que ces sortes de squirrhes peuvent laisser vivre les malades dix ou quinze ans et même davantage, et que, d'une autre part, on a remarqué plusieurs fois que les récidives, plus ou moins tardives, marchaient plus rapidement que la tumeur primitive. Cette contre-indication , relative aux cancers squirrheux très-anciens et à peu près stalionnaires, est loin d'être

acceptée par tout le monde. Il y a môme des chirurgiens qui, en thèse générale, sont opposés à l'opération du cancer, et qui cependant admettent une exception dans ce cas, c'est-à-dire qu'ils opèrent précisément les cancers auxquels nous conseillons de ne pas toucher.

Cette manière de voir repose sur l'interprétation inexacte d'un fait parfaitement positif; savoir, qu'en général plus le cancer est ancien, et plus les malades survivent longtemps à l'opération. Il n'en peut être autrement; les cancers anciens n'existent que chez les sujets atteints d'une dialhèse peu intense; si la diathèse eût été plus grave, le cancer aurait marché rapidement et déterminé la mort en deux ou trois ans, ou même plus promptement encore. Il est donc naturel que le nombre des cas où les malades survivent longtemps soit moins considérable, lorsqu'on opère les cancers récents, que lorsqu'on opère les cancers anciens ; et si le chirurgien ne cherchait que sa propre satisfaction, il opérerait ces derniers de préférence. Mais ce n'est pas cela qu'il doit chercher ; il doit se préoccuper exclusivement de l'intérêt réel de ses malades. Il ne s'agit donc pas de savoir si ceux-ci survivront longtemps à l'opération, mais de savoir si l'opération prolongera leur existence, et c'est ce qui est au moins douteux. Si le lecteur veut reporter les yeux sur le tableau que j'ai dressé d'après les relevés de M. Paget, il verra que le nombre des femmes opérées qui ont vécu plus de dix ans, à partir du début de leur cancer, a été moins considérable que celui des femmes qui sans opération ont vécu le même laps de temps ; et en rapprochant ce résultat de ceux qui sont exprimés dans les trois premières lignes du tableau, on est conduit à penser que l'opération n'est pas favorable aux femmes chez lesquelles le cancer affecte une marche trèslente. Faut-il en conclure, comme quelques chirurgiens l'ont fait, qu'il ne faut pas opérer les cancers encore jeunes, sous prétexte que dans le nombre il y en a qui pourraient durer plus de dix ans ? Certes, si l'on pouvait reconnaître ces derniers à leur début, il ne faudrait pas y toucher; mais on ne peut pas lire dans l'avenir; c'est le temps seul qui apprend si un cancer doit se comporter avec une bénignité si exceptionnelle, et si on attendait l'épreuve du temps, on laisserait mourir plus des neuf dixièmes des femmes sans les faire profiter des ressources réelles, quoique restreintes, que leur offre la chirurgie. Nous répéterons ici ce que nous avons objecté à ceux qui ne voient d'autre argument en faveur de l'opération que la chance très-problématique d'une guérison radicale et définitive : ce n'est pas en vue d'une exception très-rare qu'on doit établir des préceptes généraux.

Les remarques précédentes reposent sur les résultats de l'observation des cancers squirrhcux de la mamelle. Nous avons pris cet exemple parce qu'il nous paraissait bon de faire reposer notre argumentation sur des faits bien déterminés et parfaitement comparables. Mais les conclusions qui en découlent nous paraissent applicables à tous les cancers, soit de la mamelle, soit de tout autre organe accessible à la chirurgie; car la maladie cancéreuse est une, quel qu'en soit le siège, et quelle que soit la dureté ou la mollesse des tumeurs primitives ou consécutives. Néanmoins, comme toutes les autres affections, dialhésiques ou autres, elle a plus ou moins d'intensité, suivant l'idiosyncrasie des malades; plus ou moins de gravité, suivant la nature des organes atteints par ses manifestations. Or, la forme que revêtent ces manifestations dépend en grande partie du degré d'intensité de la diatbèse. L'encéphaloïde est le prototype du cancer; il est presque exclusivement composé d'éléments autogènes, tandis que le squirrhe renferme une quantité très-considérable d'éléments fibreux adventjces. La première forme est donc en général l'indice d'une diathèse plus intense que la seconde, et personne n'ignore effectivement que la marche de l'encéphaloïde est ordinairement plus rapide que celle du squirrhe. Il est donc naturel que l'opération de l'encéphaloïde donne en moyenne des résultats plus imparfaits, qu'elle soit suivie, dans la majorité des cas, de récidives plus promptes ; et il est môme probable que la durée moyenne de la vie est moindre chez les femmes atteintes d'encéphaloïde, et traitées par l'opération, que chez les femmes atteintes de squirrhe et non opérées. Mais ceux qui concluraient de là qu'il ne faut gas opérer les cancers encéphaloïdes commettraient une grave erreur de raisonnement, puisqu'ils compareraient des choses qui ne sont pas comparables. Les relevés généraux qu'on a voulu faire pour élucider cette question si grave de pratique chirurgicale n'ont fait que l'embrouiller et l'obscurcir. Toutes les incertitudes de la science viennent de là. La grande statistique hétérogène de Leroy d'Étiolles n'a absolument aucune signification, tandis que la statistique restreinte, mais homogène, de M. Paget, faite pour un seul organe et pour une seule variété de cancer, a une valeur parfaitement positive. Elle prouve que l'opération prolonge notablement la vie des femmes atteintes de squirrhe de la mamelle. Pour les autres cas, nous manquons de statistiques spéciales ; et jusqu'à ce que ces statistiques soient faites, nous ne pouvons nous guider que d'après l'analogie, et d'après les raisons doctrinales. La cause naturelle de la mort des cancéreux est l'infection particulière dont la tumeur

est le point de départ. Enlevez la tumeur, et la source de l'infection est tarie jusqu'à la récidive ; le temps qui s'écoule depuis le jour de l'opération jusqu'au moment où la tumeur récidivée a acquis un certain volume est donc du temps gagné pour la vie. Voilà ce que dit la théorie, et elle est parfaitement d'accord avec le fait expérimental qui ressort des relevés de M. Paget. Mais cette théorie est applicable à tous les cancers opérables. Toutes les données doctrinales ou expérimentales concourent donc à faire admettre que l'opération du cancer en général doit avoir pour résultat de prolonger la vie des malades.

L'existence d'un engorgement ganglionnaire ne constitue pas en soi une contre-indication. Cet engorgement, comme on l'a vu, fait partie de l'évolution locale de la tumeur. C'est une dépendance directe de cette dernière, et quand on peut, sans aggraver considérablement l'opération, enlever entièrement, en même temps que- la tumeur, tous les ganglions engorgés, l'opération doit être pratiquée; mais lorsque l'ablation totale des ganglions engorgés ne peut se faire qu'au moyen d'une opération très-grave, le chirurgien doit se dispenser d'intervenir. Cette contre-indication, comme on le voit, n'a rien de spécial ; elle rentre dans la contre-indication générale que nous avons établie, savoir : que le traitement chirurgical des véritables cancers ne comporte que des opérations d'une gravité moyenne.

Une contre-indication beaucoup plus absolue résulte de l'état général des malades. Toutes les fois que l'infection cancéreuse existe à un degré quelconque, il faut se borner à un traitement palliatif. A quoi pourrait servir alors l'opération, puisqu'elle n'a pour but que de retarder l'apparition de l'infection générale? Si* celle-ci existe, l'opération est évidemment inutile; mais elle n'est pas seulement inutile, elle est très-nuisible, car l'expérience a démontré que les cancéreux en proie à l'infection supportent très-difficilement des opérations même légères en elles-mêmes.-

Il y a toutefois des cas où le chirurgien est obligé d'intervenir en dépit des contre-indications précédentes : c'est lorsque la tumeur, par elle-même ou par ses complications, menace directement et immédiatement la vie. On peut être obligé alors de pratiquer certaines opérations palliatives, comme une cautérisation actuelle ou potentielle, ou même une ablation partielle, soit par l'instrument tranchant, soit par toute autre mélhode. C'est ainsi que, lorsqu'une femme atteinte de cancer inopérable du col de l'utérus est en proie à une hémorrhagie abondante et continuelle , on est autorisé à dé-

truire ou à enlever la partie de la tumeur qui fait saillie dans le vagin, et qui Iburnit l'Iiémorrhagie. On peut ainsi prolonger de plusieurs mois la vie des malades, surtout si l'on sait à propos prévenir les hémorrhagies ultérieures, en cautérisant la surface ulcérée à mesure qu'elle se recouvre de végétations saignantes. On s'est demandé si c'était rendre un véritable service aux malades que de prolonger une vie de souffrance et de désespoir; mais c'est là une question que le chirurgien ne doit pas se poser. Il n'est pas chargé de raisonner sur la vie, mais de lutter avec la mort.

Faut-il opérer les cancers en état de récidive? Il est certain que, le plus souvent, la seconde récidive est plus prompte que la première, la troisième que la seconde. Toutefois, il y a d'assez nombreuses exceptions à cette règle. C'est donc une raison pour ne pas reculer devant l'ablation des tumeurs récidivées. Il y a des malades qui ont pu ainsi, d'opération en opération, vivre jusqu'à huit, dix ans, et môme davantage; j'en pourrais citer plusieurs exemples, et tous les chirurgiens en connaissent. Non-seulement il faut opérer les récidives, mais encore il faut les opérer le plus tôt possible, parce qu'on en vient à bout, alors, par des opérations presque insignifiantes; mais il est bien entendu que toutes les contre-indications que nous avons établies pour les tumeurs primitives existent à plus forte raison pour les tumeurs récidivées. Ici, le bénéfice qu'on attend est un peu moindre que dans le premier cas; par conséquent, la hardiesse du chirurgien doit se maintenir dans des limites plus étroites, eu égard à la gravité des opérations nécessaires pour l'ablation totale du mal. Il n'y a d'ailleurs aucune limite au nombre des opérations successives que l'on peut pratiquer pour des récidives... Tant que le mal ne se reproduit que sur place ou dans la région de la cicatrice, ou dans des ganglions aisément accessibles, le chirurgien doit persévérer; mais il doit renoncer à l'opération lorsque la récidive se fait par répullulation dans un organe éloigné, parce que l'expérience a montré qu'il n'y a plus alors aucun bénéfice à attendre de la chirurgie.

Occupons-nous maintenant des tumeurs qui, sans être réellement cancéreuses, revêtent quelques-uns des caractères de la malignité, et qui pour cela ont été longtemps confondues avec les cancers ; tels sont les épithéliômes, les fibroïdes, les adénômes multiglandulaires ulcérés, les fibromes et les chondrômes en voie d'accroissement et de propagation, etc. La récidive de ces tumeurs est encore à craindre, sans doute, mais ce n'est plus, comme dans le cas de cancer, un événement à peu près inévitable. Quand même elle serait infaillible, l'opération

devrait encore être faite, puisqu'elle aurait du moins, comme dans le cancer, l'avantage de prolonger la vie ; mais de plus cette opération, surtout lorsqu'on la pratique de bonne heure, donne debonnes chances de guérison radicale. Elle est donc indiquée, et le chirurgien doit s'efforcer d'y décider les malades le plus tôt possible. Lorsque le mal a déjà fait de grands progrès, il arrive un moment où le mal ne peut être enlevé que par une opération sérieuse. Mais ici les indications opératoires s'étendent plus loin que dans le cas de cancer; les chances de guérison sont suffisantes pour qu'on doive se proposer non-seulement de prolonger la vie, mais encore de guérir radicalement les malades; et avec cette légitime espérance, on peut et on doit se permettre des opérations plus graves que si on se trouvait en présence d'un cancer. Telle tumeur qu'on ne devrait pas attaquer, si elle était cancéreuse, devra être enlevée, au contraire, si l'on sait qu'elle est fibreuse ou épithéliale. Toutefois, il y a une limite que les chirurgiens prudents ne doivent pas dépasser, quelle que soit la nature de la tumeur. Toute opération qui ne présenterait pas des chances raisonnables de succès immédiat doit être rejetée. Ainsi, par exemple, on n'opérera pas les tumeurs dont l'ablation nécessiterait l'ouverture des grandes cavités splanchniques. Quelques chirurgiens ont voulu faire une exception à cette règle pour les tumeurs abdominales; ils n'ont pas reculé devant l'ouverture du péritoine, et ils ont obtenu quelques succès qui ont été publiés avec empressement. Mais je ne crains pas de dire que la plupart des revers ont été passés sous silence.

Ce que nous avons dit relativement à l'opération des cancers récidivés est à plus forte raison applicable aux récidives des tumeurs non cancéreuses. Ces dernières tumeurs, comme on l'a vu plus haut, peuvent quelquefois donner lieu à une infection générale de l'économie. 11 est bien entendu que cette infection constitue une contreindication aussi absolue ici que dans le cas où la tumeur est un véritable cancer. Mais j'ai dit ailleurs qu'elle diffère de l'infection cancéreuse en ce qu'elle n'est le plus ordinairement révélée par aucun symptôme avant l'époque de la généralisation (1). Les tumeurs généralisées elles-mêmes, occupant presque toujours des organes profonds, ne peuvent être reconnues que lorsqu'elles ont acquis un certain volume. Les plus habiles chirurgiens sont donc exposés à pratiquer l'ablation des tumeurs non cancéreuses déjà en voie de généralisation.

1) Voy. plus haut p. 295 et suiv.

Nous n'en dirons pas davantage sur la question des indications et des contre-indications opératoires. Le siège delà tumeur, sa nature, ses complications, peuvent donner lieu, dans les cas particuliers, à des indications spéciales qu'il est impossible de discuter dans un article général. Nous nous bornerons h rappeler ce principe, qui doit servir de règle universelle au chirurgien dans le traitement de toutes les maladies : avant d'entreprendre une opération, mettre en balance, d'une part, le bénéfice qu'on espère en retirer; d'une autre part, les dangers qu'elle fera courir au malade.