IX. Diabète chez les enfleints et chez les adultes
Le diabète se rencontre chez les enfants aussi bien que chez les adultes, et est ordinairement accompagné des mêmes symptômes dans les deux cas; mais j'ai cru remarquer que, chez les enfants, la marche en était plus rapide et le pronostic plus défavorable. Il se révèle souvent par de l'incontinence d'urine nocturne. Presque tous les enfants diabétiques meurent dans le coma.
Les conditions sont meilleures chez les vieillards^ qui peuvent atteindre le terme ordinaire de la vie malgré le diabète, pourvu qu'ils se soumettent à un régime et à un genre de vie convenables.
Il n'est pas rarç que le sucre disparaisse de l'urine pendant des semaines, des mois, et même, conime j'en ai vu un, exemple, pendant une demi-année. Il n'en faut pas conclure h la guérison, car sousl'influence de causes légères, et parfois sans cause appréciable, le diabète revient par la suite. Ces intermittences s'obsQi;vent dans 1§ diabète goutteux, ou bien dans les formes légères.
Un jeune agriculteur, qui avait eu. du sucre da,ns ^es urines pendant six mois, qui paraissait guéri après un traitement par l'eau de Carlsbad et le régime, et qui resta quatre mois bien portant, se maria, usa un jour de boissons sucrées (punch), i;etjQml^aj maja/d^ et n^ou^ut peu après de coma diabétique* Uo, autre ifialade. eut une rçchute simplement
Frebichs. — Le Diabète. i6
pour avoir mangé une certaine quantité de pommes de terre.
Il n'est donc permis de parler de guérison que lorsqu'il s'est passé plusieurs années sans que le sucre reparaisse dans Turine, malgré toute espèce de variété dans le régime.
Voici quelques observations, se rapportant à cette forme du diabète, et intéressantes à plusieurs égards; j'en laisse beaucoup d'autres de côté, pour ne pas fatiguer le lecteur.
1. Otto S., âgé de dix-sept ans, d'une famille d'ouvriers, atteint de soif et de polyurie depuis le mois de janvier 4872, entre à la clinique au commencement d'octobre 4874. Maigreur squelettique, visage ridé et vieillot, plus de dents, cheveux fins et rares, opacité centrale du cristallin des deux côtés, temp. 36"* fi à SS''^ ; œdème des pieds, poids du corps 43 livres 4/2; urines 3400 à 4700 centimètres cubes, densité 4034 à 4034, sucre 6,9 à 7,5 p. 400. Polydipsie et polyphagie ; pas de lésions des viscères.
On s'efforce en vain de combattre la cachexie par des soins attentifs et un régime approprié ; on obtient bien la disparition complète du sucre urinaire par une alimentation exclusivement animale: mais l'application de deux ventouses scarifiées donne lieu à un érysipèle étendu à toute la moitié gauche du thorax, avec inflammation phlegmoneuse du tissu conjonctif inter-musculaire. Mort dans le coUapsus, le 20 mai 4874.
A l'autopsie, aucune particularité notable, sauf l'atrophie de tous les organes et de tous les tissus. Poumons exsangues, perméables dans toute leur étendue, cœur petit et pâle (430 grammes). Estomac et intestin normaux, ganglions mésentériques très gros. Foie de dimensions moyennes (4800 grammes) ; acini peu distincts. Rate petite et pâle (40 grammes). Pancréas flasque et petit (30 grammes). Reins exsangues, sans altérations ; poids du rein gauche 420 grammes.
Cerveau un peu congestionné et de consistance normale; épendyme ventriculaire un peu épaissi, pas de foyers morbides. Sympathique cervical et ganglions abdominaux non altérés.
Au plus fort de la maladie, on n'a pas trouvé de sucre dans la sécrétion parotidienne.
Les proportions respectives du sucre dans l'urine et dans le sang ont été de 8 et de 0,44 p. 400.
2. Diabète ayant duré quatre ans ; disparition du sucre sous l'influence du régime animal. Phthisie. Autopsie : Présence incertaine
de glycogène dans le foie trois minutes après la mort, forte hypérémie de la moelle allongée, prolifération des noyauxdans les parois vasculaires, phthisie pulmonaire.
A. L., négociant juif, âgé de vingt-deux ans, se dit malade depuis Tâge de dix-huit ans; a consulté beaucoup de médecins, a séjourné dans plusieurs hôpitaux, a fait une cure de quatre mois à Garlsbad. Affection thoracique depuis Tété de 1874. Urines, 7 à 10000 centimètres cubes, avec 6 à7,3 p. 100 de sucre. Troubles de la vision par amblyopie. Contre la phthisie pulmonaire à marche rapide, traitement symptomatique. Sous l'influence d'un régime animal exclusif, le sucre disparait de Turine en quelques jours, mais peu de temps avant la mort.
A Tautopsie, broncho-pneumonie caséeuse des deux sommets, pneumonie lobulaire récente des lobes inférieurs. Dilatation de l'estomac, tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules isolés, ainsi que des ganglions mésentériques. Le foie pèse 1737 grammes ; apparence lobulaire normale ; cellules pâles, à contenu très finement granuleux, se colorant en rouge vineux par une solution d'iode. Cette coloration ne change pas par l'addition d'acide sulfurique. Le tissu conjonctif, avec les mêmes réactifs, prend sa teinte jaune claire habituelle, qui tranche fortement sur la coloration vin de Bourgogne des cellules. On ne trouve pas de cellules présentant des granulations graisseuses, mais quelques-unes contiennent des corpuscules pigmentaires jaunâtres (pi. II, fig. 9).
Pancréas assez petit et mou, poids 100 grammes. Reins un peu hypertrophiés ; trouble très léger de l'épithélium dans la substance corticale; rein gauche, 270 grammes; rein droit, 240 grammes. Cerveau relativement petit, 1200 grammes ; consistance ferme ; ventricules latéraux d'aspect normal. Les parois du quatrième ventricule sont fortement injectées, vascularisées et opaques. Au niveau des tubercules quadrijumeaux, le plexus veineux est épaissi et presque adhérent.
Sympathique cervical et ganglion cœliaque non altérés.
Trois minutes environ après le dernier battement du cœur, on ouvre la cavité abdominale et on retire un fragment du foie, pesant 87 grammes^ qui est analysé au point de vue du glycogène par le D' Ewald, par la méthode de Salomon et Brûcke.
On obtient par l'alcool un précipité floconneux, blanc-jaunâtre, qui est traité par l'acide sulfurique et qui se colore en rouge-brun par l'iode, mais sans fournir aucun indice certain de la formation du sucre.
2U FORMES DU DIAfi&TB.
A Texamen des centres nerveux, on trouve la protubérance et la moelle allongée partout à l'état normal. L'épendyme du V ventricule est très épaissi. Les vaisseaux paraissent notablement gorgés de sang» et jusque dans les capillaires les plus fins, on reconnaît la présence de globules sanguins. Les espaces lymphatiques périvasculaires sont libres. Dans les gaiuBS des vaisseaux, on note une prolifération nucléaire abondante ; en certains points, on trouve jusqu'à trois noyaux accolés Tun à l'autre et présentant des étranglements, comme un commencement de multiplication (pi. V, fig. 4).
Pendant la vie, il y avait 8,3 p. 100 de sucre dans l'urine et 0,38 dans le sang.
3. Diabète à forme légère pendant toute sa durée. Symptômes diabétiques depuis deux ans ; amélioration passagère par de fortes doses d'opium; par le régime animal et l'isolement, disparition du sucre, mais amaigrissement continu; retour du sucre après l'ingestion de 30 gramoies de sucre de raisin, malgré le traitement par la glycérine et l'acide lactique. Mort par phthisie pulmonaire et pneumothorax. Autopsie : résultats négatifs pour les centres nerveux, pas de glycogène dans le foie une heure et demie après la mort.
K., ouvrier, âgé de trente-quatre ans, a eu autrefois des Bëvres intermittentes, des hémoptysies, de la pleurésie; depuis li Gu de 1870, ses urines sont abondantes, ce qui ne l'empêche pas de faire la campagne de 1870-71 sans rien éprouver de particulier. Au retour, les symptômes diabétiques augmentent, bientôt accompagnés de toux, d'amaigrissement, etc. A son entrée à la clinique, au mois d'août 1872, broncho-pneumonie chronique des deux sommets, urines 4000 à 10300 centimètres cubes, avec 6 i 8 p. 100 de sucre ; température au-dessous de la normale. On donne la teinture thébaïque à doses progressives (en dernier lieu, 12 grammes par jour sans narcotisme), et l'urine descend à 2650 centimètres cubes, densité 1032.
Par la privation complète (1) d'aliments féculents, le malade étant rigoureusement isolé, les urines, d*abord k 5000 centimèlrei
(1) Poids du corps, 401u]. 5. Le malade 'Consomme par jour 500 grammes de viande de bœuf crue, cinq portions de rôti, une portion de poulet, trois œufs, deux bouteilles d*eau de seltz, un carafon de vin rouge et du café. Dans les premiers jours, ces aliments sont ingérés en totalité; on ne troure pas de matières grasses dans les selles.
cubes, densité 1035, descendent rapidement à 1400 centimètres cubes, densité 1025; le sucre disparaît complètement; mais le dépérissement fait aussi des progrès rapides, l'appétit se perd, Turine tombe à 800, puis à 500 centimètres cubes ; densité 1020.
On donne alors une potion composée de : glycérine, 30 grammes, acide lactique, 2 grammes, eau distillée 120, bicarbonate de soude, 10 grammes; Tappétit se réveille et le sucre reparaît dans Turine; 30 grammes de glycose, ajoutés au régime et au traitement ci-dessus, ont pour résultat immédiat la présence de 1 p. 100 de sucre dans Turine.
La broncho-pneumonie se complique ensuite d'un pneumothorax. ,
Le soir qui précède la mort, le malade absorbe encore 100 grammes de glycose dans ses boissons.
Le foie, analysé une heure et demie après la mort, renferme beaucoup de sucre, mais pas de traces de glycogène.
A Tautopsie (D^ Ponfick), pneumotiie caséeuse des deux poumons, pneumothorax à droite; foie et rate très petits, acini du foie très asparents; pancréas atrophié, poids 65 grammes.
A l'examen microscopique de Tencéphale et de la moelle, pas d'altérations.
Muqueuse stomacale épaissie et réticulée; au sommet des replis, exsudât pseudo-membraneux gris-jaunâtre et très adhérent: gastrite folliculeuse et pseudo-membraneuse.
Quelques ulcérations dans Tiléum, infiltration dysentérique et rougeur de la muqueuse dans le côlon et le rectum. Reins petits; épithélium trouble*
4* L., âgé de quarante ans, originaire de la Gourlande, souffre depuis plusieurs semaines de céphalalgie et d'un catarrhe stomacal, bientôt suivi de l'atrophie du nerf optique gauche, et de polydipsieavec polyurie; urine, 4 à 6 litres, densité 1040; amaigrissement et faiblesse extrêmes. Amélioration passagère après un séjour à Carlsbad ; mort par cachexie pendant l'hiver.
5. Amblyopie; deux ans après, diabète sans cause connue. Insuccès du traitement par l'opium ; pneumonie du sommet gauche, avec gangrène pulmonaire. Mort six mois après le début de la maladie. Autopsie : rien dans les centres nervenx, hypertrophie du foie et de la rate, atrophie du pancréas, coloration brune particulière de cette glande, ainsi que des reins, des ^andes salivaires, du péritoine.
etc. ; pas de glycogène dans le parenchyme pulmonaire gangreDé.
A. S., cordonnier, âgé de cinquante-six ans, est atteint de troubles de la vue depuis deux ans. En juillet 1874, polyurie, qui augmente jusqu*au mois de septembre. Diminution ensuite, mais en môme temps perte des forces et amaigrissement très notables. La quantité d*urine s*élève parfois à 8500 centimètres cubes, mais oscille ordinairement entre 5 et 6000; densité 1028 à 1034, sucre 5à7p. 100.
A rentrée du malade à la clinique, le 13 novembre 1871, on note, outre les symptômes ordinaires du diabète, un état cachectique très avancé, sans lésions appréciables des viscères thoraciques ni abdominaux; poids du corps, 86 livres; faiblesse extrême, soif intense, appétit modéré, amblyopie double, atrophie de la rétine. Temp. 36%4 à 37%5.
On ne parvient pas à déterminer la cause de la maladie; pas d'affections antérieures descentres nerveux, sauf les troubles oculaires; pas d'efforts intellectuels ni d'émotions.
Du 17 au 24 novembre, le malade est soumis à un régime mixte, mais autant que possible uniforme; on donne alors l'opium pur à doses progressives. L'état général s'améliore au début, mais le marasme s'aggrave ensuite de plus en plus.
Le 9 décembre, eschares de décubitus au sacrum; le 11 décembre, temp. 38°,5, pouls 108.
Le 12 décembre, matité au sommet gauche, expiration bronchique ; pas de toux, temp. 40°,3.
Le 13 décembre, toux, crachats arrondis, rougeâtres. Temp. 39* ,6, pouls 124. Mort à cinq heures du soir.
Dans les derniers temps, la quantité d'urine a varié entre 8 et 2 litres, avec 7 à 5 p. 100 de sucre.
Autopsie : infiUration pneumonique du lobe supérieur gauche, avec fonte purulente et formation d'un foyer de gangrène, gros comme une noisette ; œdème des lobes inférieurs, avec beaucoup de petits noyaux broncho-pneumoniques ; au sommet droit, induration cicatricielle ancienne, et infiltration caséeuse circonscrite; quelques granulations miliaires sur la plèvre adjacente. Foie un peu gros, longueur 27 centimètres, largeur 16, hauteur 7 ; consistance ferme, couleur brune diffuse, acini peu apparents ; rate grosse et molle; pancréas atrophié, coloration brune particulière (café) des reins, d'ailleurs non altérés, des glandes sous-maxillaires, du corps thyroïde, du pancréas et du péritoine.
Rien à noter dans le système nerveux central, non plus qu*à Texamen microscopique du 4^ ventricule ; moelle cervicale et grand sympathique non examinés.
6. Embonpoint considérable, dysurie, incontinence et catarrhe vésical, probablement consécutifs à un refroidissement ; 4 à5p. 100 de sucre et un peu d*a1bumine dans Turine. Mort dans le marasme.
Autopsie : épaississement des méninges ; ventricules latéraux dilatés, épendyme épaissi et verruqueux. Pas de foyers morbides anciens ; petites hémorrhagies dans les cornes antérieures de la moelle cervicale. Atrophie des reins. Catarrhe de la vessie.
Femme G. B., âgée de soixante-quinze ans, très intelligente, pourvue d'un fort embonpoint, souffre de polyurie et d'incontinence d'urines, survenues il y a plusieurs mois à la suite d'un refroidissement; en môme temps ses forces déclinent d'une façon] continue.
L'urine est trouble, chargée de globules de pus, avec quelques cylindres transparents, un peu d'albumine et 4à5 p. iOOde sucre; quant à la quantité, elle est difficile à apprécier en raison de l'incontinence; elle doit être d'environ 2000 centimètres cubes. Toux avec expectoration muco-purulente peu abondante; matité circonscrite et respiration bronchique sous la clavicule droite ; un peu d'hypertrophie du cœur gauche; rate volumineuse; corps fibreux de l'utérus. Temp. du matin au-dessous de la normale ; le soir, 37%9 à 38S6.
La mort arrive par les progrès de la cachexie, cinq jours après l'entrée de la malade à la Charité; dans les deux derniers jours, temp. 36%4 à 36%8.
Autopsie : épaississement de la dure-mère et des méninges molles, dilatation des ventricules latéraux; épendyme très consistant, verruqueux; dans le 4' ventricule, il semble parsemé de gouttelettes de rosée ; pas de foyers morbides dans le cerveau ni dans la moelle. Des coupes du bulbe, après durcissement, n'y révèlent non plus aucune altération.
Dans la moelle cervicale, les cordons blancs sont intacts, la substance grise est régulièrement développée; on trouve toutefois dans les cornes antérieures de petits foyers, atteignant la grosseur d'un grain de millet, formés de corpuscules sanguins bien conservés, qui enveloppent complètement quelques-unes des cellules ganglionnaires. Ces hémorrhagies n'ont-elles pas été provoquées par les manœuvres pour l'extraction de la moelle?
248 FORMES DU DIABETE.
Nulle pari on ne trouve de traces de {Processus plus anciens. Outre ces lésions douteuses du systèhie nerveux, on note un catarrhe des bronches avec induration du Sommet droit, de rariérînsclérose, un peu d'hypertrophie du cœur gauche, de la cystite, une pyélo*néphrite du rein gauche, une atrophie granuleuse du rein droit, un fibrome deTutérus. Foie et rate hypertrophiés; pancréas normal. Muqueuse stomacale épaissie et pigmentée.
7. Cas de diabète traité par la liqueur de Fowlér à Tintérieur et en injections sous-cutanées, avec galvanisation du grand sympathique, etc. Autopsie.
G. M., domestique, âgé de trente-Cinq ans, a eu il y a quinze ans une maladie fébrile avec perte de connaissance pendant plusieurs jours (méningite ou fièvre typhoïde?); sa santé est restée bonne ensuite.
A la fin de 1869, polyurie, soif, appétit excessif; diminution de Tappétit coïncidant avec l'apparition d'un enduitgrisâtre surlalangoe.
Pas de lésions des viscères; amaigrissement extrême; peau sèche ; crâne très petit; sillons transversaux sur les incisives.
Pupille gauche plus dilatée que la droite, vision à distance bonne, troubles de la vision rapprochée depuis le début de la maladie. Lecture très difficile. Urines 7000 ai 0000 centimètres cubes; densité, 1027 à 4030.
Le malade suit d*abord quelques traitements insignifiants, et est mis ensuite à la liqueur de Fowler. Au bout de deux jours, la quantité d'urine descend à 4 — 5000 centimètres cubes; la densité s'élève à 1034 -— 1036, la soif et la faim sont un peu moins impérieuses.
Du 12 août au 23 septembre, le malade ingère 25 grammes de liqueur de Fowler. La quantité d'urine remonte peu à peu à6 — 7000 centimètres cubes. Le poids du corps ne subit aucun changement.
Du 12 octobre au 5 novembre, on pratique tous les jours la gahanisation du sympathique cervical. L'appétit augmente; pas d'antre effet du traitement.
Du 22 novembre au 2 décembre, on fait tous les jours une injection hypodermique de liqueur de Fowler;' pas dînlhience sur la sécrétion uHnaire.
Au commencement de janvier, œdème des pieds et de la face; au milieu de janvier, il se déclare de la totix, et oni constate une infiltration du sommet du poumon droit.
Du 5 au 23 février, on donne du picro-azotate de potasse, vanté par quelques observateurs, à la dose de 6 à 18 grammes par jour* L*urine se colore en jaune, mais la quantité remonte à 7 — iOOOO centimètres cubes.
A partir du 23 mars, 1 grain de codéine six fois par jour. Au troisième jour du traitement par la codéine, la fièvre s*allume ; température 40"", l'urine descend à 3000 centimètres cubes; densité, 4024 ai 032; Tallaiblissement s'accentue; la diarrhée devient fréquente ; l'urine remonte lentement jusqu'à 4000 centimètres cubes.
A partir du 16 mars, on associe le sulfate de quinine à la codéine (8 grains par jour). La toux et l'infiltration des deux sommets s'aggravent, avec fièvre hectique et sueurs nocturnes ; l'urine descend à 2000 à 250O centimètres cubes, en dernier lieu à 1900.
Le 21 mars, pneumothorax. Mort le 25. Pas de sucre dans l'urine du dernier jour.
Autopsie : Dilatation des ventricules latéraux, épaississement granuleux de Tépendyme, surtout notable dans le 4® ventricule; au microscope, on découvre des corpuscules amyloïdes abondants dans le calamus scriptorius. Adhérence du plexus choroïde avec la face supérieure du thalamus options.
Pneumonie caséeuse avec cavernes et pneumothorax, ulcérations superficielles dans Tiléum. Foie et rate sensiblement atrophiés, le foie d'un rouge brun. Pancréas très petit et effilé, atrophie brune du muscle cardiaque. Reins petits et fermes.
On entend assez fréquemment exprimer l'opinion, qae tous les traitements sont impuissants contre le diabète ; c'est là une erreur évidente. Quand les circonstances s^y prêtent, la médecine aies moyens de prolonger grandement l'existence des diabétiques ; pour les malades âgés, il est assez facile de les conduire jusqu'au terme ordinaire de la vie. J'ai eu des malades en traitement pendant dix, douze, seize ans, une fois même pendant vingt ans, et c'est à l'athérome artériel, à l'apoplexie ou à des affections rénales qu'ils ont succombé par la suite. La thérapeutique a an moins autant de prise sur le diabète que sur la goutte, l'emphysème pulmonaire, les néphrites chroniques et d'autres processus analogues.
Une part importante du succès dépend des circonstances : on comprend, en effet, combien les chances sont différentes suivant que les malades sont à même de se conformer en toutes choses aux exigences de leur état, ou qu'ils sont contraints de rester exposés longtemps aux influences qui aggravent le mal et abrègent la vie. Les malades pauvres, comme ceux que je soigne à Thôpital, y viennent après que leur maladie a été longtemps méconnue et négligée, et succombent dans un délai qui ne dépasse guère une année.
Il y a en outre des formes du diabète qui affectent une marche exceptionnellement rapide, et résistent à tous les
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moyens par lesquels on réussit ordinairement à ralentir révolution de la maladie. Les cas de ce genre s'observent surtout chez les sujets jeunes, et j'en ai vu se terminer par la mort en six ou sept semaines. Ce sont heureusement des exceptions.
Le principe fondamental du traitement du diabète, autant que les circonstances le permettent, est de régler Thygiène physique et morale des malades, de façon à corriger la déviation des actes nutritifs, et à limiter les pertes de For-
ganisme.
