HISTORIQUE

Il est bien probable que dès la période la plus embryonnaire de l’art obstétrical, l’idée d’appliquer les mains sur le ventre de la femme enceinte afin d’en tirer des indications relatives soit au volume, à la forme, à la situation de l’organe gestateur, soit à la présence, à l’attitude du produit de conception, a pris naissance dans l’esprit des accoucheurs, et a été mise à exécution par eux; cependant il faut arriver jusqu’à Mercurius Scipio, en 1601, pour trouver une indication nette de l’exploration externe.

Dionis ( Traité général des accouchements , 1718) fait allusion au palper abdominal, lorsque, à propos du diagnostic des grossesses gémellaires, il s’exprime ainsi : « On a des signes

certains qu’il y a deux enfants quand et si en mettant les

deux mains sur le ventre , on sent plusieurs et différents mouvements aux deux côtés; si ces mouvements sont plus fréquents qu’à l’ordinaire. »

Rœderer appelle le palper attouchement et ne le considère que comme pouvant être utile au diagnostic de la grossesse ; le premier il donne des règles pour pratiquer le manuel opératoire.

Du palper au point de vue obstétrical

« Il faut que la femme, avant d’avoir déjeuné, vide son excrément et son urine, se couche sur le dos, les pieds et la tête plus élevés que les reins, les talons appuyés contre les fesses, pour que la région du bas-ventre soit moins tendue.

« Cela fait, le médecin appliquera sa main en travers, sur le bas-ventre, le doigt auriculaire tendu vers l’os pubis, et le pouce vers le nombril. La femme poussera sa respiration avec force, pour qu’elle agisse contre le bas-ventre, et le médecin aura soin de le presser doucement pendant l’expiration. Que si dans ce moment il sent une résistance dure, sphérique, qui se fixe au-dessus de l’os pubis, il peut être assuré que la femme est enceinte. S’il se trouve une autre tumeur dans le bas-ventre, elle est dans tout autre endroit ou bien le bas-ventre se trouve également enflé partout (1). »

Smellie, Baudelocque parlent également du palper, mais employé seulement dans le but de reconnaître la présence du fœtus.

Wigand (2), en 1812, s’exprime ainsi :

« Palper abdominal. — Règles et manoeuvres générales . — Avant tout, on doit chercher par tous les moyens possisibles, par l’exploration interne aussi bien que par l’exploration externe, à se faire une idée complète de la présentation et de la position de l’enfant dans la matrice.

« On s’efforcera d’abord de bien reconnaître dans quel côté de la matrice sont logés la tête et les pieds; car, comme nous le verrons tout à l’heure, ce sont là les deux parties

(1) Rœderer. Eléments de l'art des accouchements. 1765. Paris, traduction^. 75.

(2) Wigand. De la version par manœuvres externes et de l'extraction du fœtus par les pieds , traduit de i’allemand par le docteur Herrgott, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Strasbourg. (Page 16.)

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fœtales sur lesquelles on doit surtout agir par les manipulations externes.

ce Ce n’est qu’après avoir acquis une connaissance bien précise de la présentation du fœtus, que l’on peut faire des manœuvres externes avec la mesure et la force nécessaires à une-réussite prompte et complète. Cette exploration nous a souvent été très facile ; mais, quelquefois, elle peut être extrêmement difficile, et c’est alors le cas pour l’accoucheur d’employer avec prudence tour à tour les moyens d’exploration et de vérification; ainsi :

« a II doit explorer la femme dans diverses positions : tant debout que couchée, sur le dos ou sur le côté.

« b Pendant l’exploration interne, il doit, de l’autre main, presser fortement sur la partie du ventre la plus saillante.

« c Quand il y a une forte inclinaison de l’utérus, d’un côté ou de l’autre, il doit faire coucher, pendant l’exploration, la femme sur le côté opposé.

« d Quand il n’y a pas de saillie bien prononcée, il doit presser fortement sur le ventre au-dessus du pubis, et en même temps faire tousser ou crier la femme.

« e Enfin, quand il ne peut pas bien reconnaître la position avec deux doigts, il doit introduire la main entière dans le vagin. »

Joerg, en 1814, insiste sur l’importance de ce moyen, dans deux ouvrages différents.

En 1829, Schmitt précise davantage les règles de ce mode d’investigation, qui, dit-il, donne souvent des résultats plus certains que l’exploration interne (1).

(I) Schmitt (Wilh. Jos.). Gesammte obstetr. Schriften. Wien. 1820-8.

Du palper au point de vue obstétrical

« Par l’exploration externe, dit Hohl (1), on peut établir la gravidité de la femme, et savoir :

« a Si la femme est enceinte;

« b À quel mois elle est arrivée ;

« c Si elle est enceinte pour la première fois; ce d Si elle porte un ou plusieurs fœtus ;

« e Si la grossesse est accompagnée d’un état morbide, et quelle en est la nature;

« f Si à côté d’un utérus gravide se trouve une grossesse extra-utérine, ou si cette dernière existe seule ;

« g Si le fœtus vit ou s’il est mort ;

« h Quelle est la situation de l’enfant;

« i Si un obstacle mécanique ne viendra pas troubler l'accouchement.

« Pendant le travail, outre ce que nous venons de dire, le palper nous dira :

« a Si le travail a réellement commencé;

« b Si les douleurs sont vraies ou fausses;

« c Si les douleurs sont ou ne sont pas régulières;

« d Jusqu’à quel point le travail est avancé;

« e Quel est l’obstacle qui s’oppose à la terminaison de l’accouchement, soit du côté de la mère, soit de la part de l’enfant (position à rechercher);

« / S’il y a encore un deuxième enfant dans la cavité utérine. »

Hohl en a rendu les avantages si évidents, dit Velpeau, qu’il ne serait pardonnable à aucun praticien de les ignorer (2).

(1) Die geburtshülfliche Exploration (De l’exploration obstétricale), par le docteur Anton. Friedrich Hohl, professeur à l’Université de Halle. 1834. 2 vol. T. II, p. 144; De l'exploration externe, p. 163.

(2) Velpeau. Traité complet de l’art des accouchements , t. I, p. 194.

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Velpeau, dans son Traité complet de Vart des accouchements, publié en 1835, appelle le palper cc toucher abdominal. »

« L’exploration du ventre doit, en outre, être constamment ajoutée au toucher. Elle est d’un trop grand prix à mes yeux pour que je n’essaie pas de la tirer de l’oubli où elle est tombée parmi nous. On y procède de deux manières: 1° en tenant une main sur l’hypogastre, pendant que l’autre cherche à déterminer l’état des organes pelviens par le détroit périnéal; 2° en agissant sur l’abdomen avec les deux mains, sans toucher aux organes génitaux externes (1). »

MM. G. Devillicrs et Chailly, dans un mémoire lu en 1842 à la Société de médecine de Paris, et intitulé De la valeur des signes fournis par V auscultation, etc., après avoir démontré l’impuissance de l’auscultation dans des cas donnés, recommandent le palper et donnent les préceptes suivants :

« La manière dont on peut reconnaître les diverses parties du fœtus est on ne peut plus simple : les deux mains appliquées sur l’abdomen excerceront d’abord une pression très modérée, afin de ne pas exciter de douleur et de contraction des muscles, puis, peu à peu, elles pourront employer plus de force, pour bien sentir et embrasser les parties résistantes qu’elles discerneront avec assez de facilité de celles où il n’existe que du liquide ou des parties molles.

« Un corps rond sous la main, plus dur que les autres, impossible ou très difficile à déplacer, indique la tête du fœtus; un autre corps à surface plus étendue, d’une courbure

(1) Velpeau. Loc. cit., 1. 1, p. 189,

Du palper au point de vue obstétrical

plus large, d’une résistance un peu moindre que le précédent, indique le tronc. La partie la plus saillante de cette surface sera l’épaule ou la fesse, que l’on ne distinguera l’une de l’autre qu’à l’aide d’autres signes, par exemple du voisinage de la tête pour l’un, et des extrémités inférieures pour l’autre. Enfin, de petites saillies brusques, résistantes, mobiles par elles-mêmes ou faciles à déplacer momentanément, indiqueront les extrémités supérieures ou inférieures. »

En 1843,1e professeur Hubert, de Louvain, essayait d’attirer par ses écrits l’attention des praticiens sur l’importance de cette exploration (1), qu’il enseignait à ses élèves dès 1837 (2), non seulement comme pouvant servir au diagnostic de la grossesse, mais encore au diagnostic différentiel des présentations et des positions. Nous retrouverons du reste sa méthode en nous occupant de la récente et importante publication de son fils, le professeur Eug. Hubert, sur le palper.

Dans son excellent Manuel des accouchements (3), Jacquemier s’étend longuement sur l’importance du toucher abdominal, et il déplore que l’application des mains sur les parois abdominales pour reconnaître le développement de l’utérus et la présence de l’œuf dans l’utérus, n’ait pas été assez appréciée en France.

Le manuel opératoire est décrit avec le soin, la précision qu’apporte cet auteur dans toutes ses publications. Mais s’il considère le palper comme très important pour le diagnostic

(1) Encyclographie des sciences médicales (juillet p. 109 et août p. 71), Annales médicales de la Flandre occidentale, 18dd.

(2) De l'examen du ventre au point de vue du diagnostic de la grossesse , par le professeur Eug. Hubert. In Journal des Sciences médicales de Louvain. Décembre 1877.

(3) Jacquemier. Manuel de l'art des accouchements. Paris 1846, T. I, p. 609.

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delà grossesse, il le mentionne à peine à propos du diagnostic des présentations. Ainsi, dans le chapitre relatif au diagnostic des présèntations et des positions de l’extrémité pelvienne, on ne trouve que cette phrase : « Chez les femmes maigres, chez celles dont la paroi abdominale est restée distendue à la suite de grossesse antérieure, dans les cas où le liquide amniotique est peu abondant, il est quelquefois possible de reconnaître la tête du fœtus vers le fond de la matrice. »

En 1855, Matteï, dans son Essai sur V accouchement physiologique , consacre un chapitre tout entier, — chapitre le plus important et le plus original de l’ouvrage, — au palper abdominal.

Faisant abstraction de tout ce qui est contenu dans ce livre en dehors du sujet qui m’occupe, je reconnais que personne avant cet auteur n’avait décrit ce mode d’investigation avec autant de détails.

On sent à la lecture que les préceptes qu’il émumère, sont le résultat de l’expérience. Aussi je pense que, pour n’être que juste à son égard, il est indispensable de citer les principaux passages de ce chapitre.

« Le palper, ou la palpation, est l’examen des organes contenus dans la cavité abdominale, par la pression méthodique exercée avec la main sur la surface externe de cette cavité.

« Malgré les applications qu’on peut avoir faites jusqu’ici de la palpation, nous croyons qu’on peut en tirer un meilleur parti au point de vue de l’obstétrique; aussi nous sommesnous appliqué avec une attention scrupuleuse à l’emploi de ce moyen d’exploration.

« La palpation a des avantages en elle-même et des avantages relatifs qui la mettent, pour le moins, en parallèle avec le

Du palper au point de vue obstétrical

toucher et l’auscultation. Ce n’est pas que ces trois moyens s’excluent. Loin de là, ils se fortifient, au contraire, et se complètent mutuellement.

« La palpation est remarquable : par la simplicité et la

facilité de son application : ainsi, on n’a pas besoin d’instruments pour y procéder, et elle peut être pratiquée sans qu’on découvre complètement la femme; ce qui est beaucoup dans la pratique civile, où les femmes se prêtent avec répugnance au toucher vaginal, avant le travail de l’accouchement surtout; 2° dans un cas de médecine légale, elle est utile en ce qu’elle peut être pratiquée presque malgré la volonté de la femme, ou, du moins, sans qu’elle se doute de ce que l’on peut reconnaître; 3° dans le cas d’ulcères vénériens sur la vulve et le vagin, et où l’accoucheur n’est pas disposé à pratiquer le toucher vaginal; 4<> dans les cas où une maladie ou une sensibilité excessive des organes génitaux ne permettrait pas le toucher; 5o lorsque le col n’est pas dilaté et que les membranes ne sont pas rompues, c’est-à-dire lorsque le toucher n’a pas toute sa valeur diagnostique, ou bien que l’auscultation ne peut pas donner des résultats exacts; 6° elle peut être pratiquée, enfin, avec fruit dans presque toutes les présentations et les positions, aux derniers mois de la grossesse et à presque tous les temps du travail. Ce moyen de diagnostic a maintenant pour nous tant de valeur, que très rarement nous avons besoin du toucher et de l’auscultation pour reconnaître la position et la présentation de l’enfant.

« C’est parle palper que nous avons pu nous faire une idée exacte des attitudes naturelles que garde le fœtus dans le sein de la mère, et que nous avons été porté à accepter ou à rejeter telles ou telles présentations, telles ou telles positions.

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C’est par ce moyen d’exploration, enfin, que nous avons pu réduire avant le travail toutes les présentations du fœtus à celle du sommet

« C’est lorsque la femme est couchée surtout, que la palpation doitêtre pratiquée. Pour cela, il faut qu’elle soit étendue horizontalement sur un lit ou sur un canapé, la tête relevée par un coussin, les membres inférieurs allongés ou demifïéchis et les membres supérieurs placés sur les côtés du tronc.

« L’accoucheur se place vis-à-vis de la partie thoracique de la femme; et le visage tourné vers le bassin de celle-ci, il commence la palpation. Comme les déviations de l’utérus et de son contenu se font plus souvent à la droite de la femme qu’à sa gauche, c’est aussi du côté droit que l’accoucheur doit se placer de préférence, sauf à aller à gauche si la déviation de ce côté ou d’autres raisons l’y appellent.

« La tête du fœtus est ordinairement le premier point de repère qu’il faut chercher, et, comme c’est au détroit supérieur qu’elle se tient le plus souvent, c’est là qu’il faut diriger ses investigations. Pour cela, l’accoucheur place les deux mains étendues l’une à côté de l’autre sur le milieu du ventre, et, arrivé en bas, il s’assure premièrement du rebord supérieur du pubis, puis appuyant sur la paroi abdominale qui lui fait suite, il la déprime insensiblement pour pénétrer presque dans le petit bassin. Cette recherche donne ordinairement la sensation d’un globe qui occupe le détroit, et qui est alors la tête, reconnaissable au ballottement simple, mais surtout au ballottement double.

« Lorsque la tête est placée sur le milieu du détroit supérieur, on la sent ordinairement très bien avec les deux mains

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placées sur les côtés et même sur la ligne médiane. C’est alors une véritable présentation directe du sommet. Il arrive quelquefois que la tête n’est accessible au palper que sur un point latéral, et dans ce cas c’est l’occiput, lorsqu’il est du même côté que le tronc.

cc C’est, au contraire, le front que l’on touche, quand on la sent seulement du côté opposé au tronc. Dans ce dernier cas, le cou est fortement fléchi, et l’on peut dire qu’on aura au toucher vaginal la fontanelle postérieure près du centre du détroit.

« Dans ces cas, comme dans presque toutes les présentations indirectes du sommet, la tête ne pourra pas être saisie avec les deux mains et produire, par conséquent, le ballottement double.

« Lorsque la tumeur céphalique repose sur le pubis ou dans une fosse iliaque, elle est ordinairement assez sensible. Quand il y a des proportions convenables du côté de la cavité abdominale et du côté du fœtus, celui-ci pourra se placer un instant en dehors de l’aire du détroit; mais un petit mouvement actif de sa part ou un mouvement imprimé par la mère, et par l’accoucheur lui-même, suffisent pour ramener la tête sur le détroit où elle se tient de préférence. C’est même ainsi qu’on peut prévenir bien des présentations de la face et du tronc, tandis que si le détroit est mal conformé et que le sommet n’y repose pas commodément, le glissement se renouvellera. La persistance ou le retour fréquent du déplacement céphalique que nous constatons indiquent donc une de ces causes ou une forte déviation de l’utérus et du produit.

« Nous venons de voir que lorsque la tête est en bas, elle peut être au niveau du détroit supérieur, au-dessus ou sur

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les côtés; nous avons même déjà dit qu’une partie du sommet pouvait s’engager, il nous reste maintenant à chercher la tête lorsqu’elle est plongée dans l’excavation.

« Il nous est arrivé, au début de nos recherches, de n’avoir pas trouvé la tête au détroit supérieur ni en aucune autre partie de l’abdomen, et elle nous était alors dévoilée par le toucher vaginal : elle était entièrement plongée dans l’excavation. Aujourd’hui que nous avons acquis assez d’habitude pour nous prononcer sur le seul examen du tronc, nous pouvons diagnostiquer les présentations du sommet, quoique la tête soit tout à fait cachée dans le petit bassin. Nous devons dire cependant que, lorsque par le palper on plonge bien l’extrémité des doigts en dedans du détroit supérieur, on finit presque toujours par la trouver. La tête, du reste, ne se loge dans l’excavation que lorsque le petit bassin est très large ou que le travail est bien avancé. Il faut remarquer ici qu’à mesure que la tête s’engage avant ou pendant le travail, elle perd le plus souvent la mobilité qui est nécessaire pour produire le ballottement simple et double, et alors il faut se contenter d’une résistance d’inertie. La dureté et la forme arrondie de la tumeur, cependant, ne laissent pas de doute sur sa présence.

« Lorsque cette partie n’occupe pas les régions inférieures de la cavité abdominale, elle occupe un des hypochondres, et c’est là qu’il faut la chercher. C’est dans l’hypochondre droit qu’elle se loge de préférence, et nous avons dit plus haut qu’outre la pression simple et mobilisée, outre le ballottement simple et double, il fallait, en cas de besoin, faire lever la femme. On peut obtenir à peu près le même résultat en la faisant coucher momentanément sur le côté pour que la tête se déloge de la profondeur de l’hypochondre où elle est cachée.

Du palper au point de vue obstétrical

« Dans les cas où la palpation était obscure, il nous a même fallu imprimer des mouvements de déplacement au fœtus pour le mieux examiner. Lorsque la tête occupe la partie supérieure et latérale gauche, elle offre alors, outre les caractères que nous lui connaissons, celui d'être soulevée à chaque pulsation de l’aorte sur laquelle elle repose, chose que nous avons très rarement rencontrée ; lorsqu’une autre partie reposait sur ce vaisseau, ou si ce soulèvement pulsatile existait dans ces cas, il était à peine sensible. Gela se comprend : aucune partie du fœtus n’est capable par ia densité de transmettre le mouvement comme la tète.

« Pour nous résumer, la tête est le premier point de repère qu’on doive chercher, surtout quand on n’a pas beaucoup l’habitude du palper, non parce qu’elle est la plus facile à trouver, mais parce quelle est la plus facile à reconnaître quand on l’a trouvée. Son siège, sa consistance, son étendue et ses caractères au ballottement, permettent de la distinguer du tronc et du siège avec lesquels on pourrait la confondre.

« Le premier point de repère trouvé, on connaît déjà la présentation. Ainsi, toutes les fois que la tête occupe le segment inférieur de l’utérus, c’est une présentation directe ou indirecte du sommet; toutes les fois qu’elle occupe le segment supérieur, c’est une présentation directe ou indirecte du siège, selon que ces parties sont ou non au centre du détroit. Tout en déterminant la présentation, on sait si la tête est mobile, si elle est engagée, et meme souvent si elle est volumineuse ou de petites dimensions.

« Le deuxième point de repère est celui du tronc; mais si l’on doit se contenter d’avoir constaté la présence de la tête sur un point de l’abdomen, on ne peut pas en faire

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autant pour le tronc. Ici il faut indiquer la position, la direction et le côté vers lequel est tourné le dos, c’est-à-dire que c’est sur le tronc principalement qu’on se guide pour déterminer la position de l’enfant, tandis que la tête sert seulement à déterminer la présentation.

« Tous ces renseignements peuvent s’obtenir à la fois ou par des examens successifs. Soit, par exemple, qu’après avoir exploré le détroit supérieur où l’on a trouvé la tête, on veuille explorer le tronc, on tirera un peu les mains à soi, sans les lever, on écartera légèrement les doigts les uns des autres, et par une douce pression sur la plus grande partie de la paroi antérieure de la matrice, ' on trouvera le tronc sur les côtés ou obliquement dirigé, mais jamais parallèle, ni tout à fait perpendiculaire à la ligne blanche. Cette exploration donnera en même temps une idée de la déviation de l’utérus.

« Si la petitesse du fœtus, comparativement à la cavité qui le contient, fait que l’accoucheur ne perçoive pas la sensation que produit le tronc, il n’a qu’à presser un peu plus les deux mains sur les côtés de l’abdomen, et le fœtus est poussé alors en avant ou est rendu plus accessible à l’exploration. Cet examen donne aussitôt la direction que suit le grand diamètre du tronc; il ne reste plus qu’à constater le côté vers lequel est dirigé le dos de l’enfant, pour déterminer la direction de l’axe fœtal et de là la position.

« La sensation de la partie convexe et de la partie concave du fœtus peut suffire pour déterminer le côté vers lequel est tourné le dos; mais cette sensation n’est pas toujours nette, et il faut souvent, dans ce cas, un examen spécial fait par la pression simple et mobilisée.

« Cet examen pratiqué sur tout le tronc ne tarde pas à

Du palper au point de vue obstétrical

faire voir de quel côté est le dos. S’il est en avant, on sent une tumeur convexe plus étendue que la tête, et offrant quelquefois, comme nous l’avons dit, la série des apophyses épineuses ou les gouttières vertébrales. En suivant le dos, on arrive à une partie dure qui lui fait suite et qui est le sacrum.

« Lorsqu’on a affaire à l’un des côtés du fœtus, on trouve à une extrémité du tronc la saillie de la hanche, et à l’autre celle de l’omoplate; de plus, la concavité du tronc indique que le dos est du côté opposé. Dans les cas douteux, on peut même aller à la recherche des pieds; mais la connaissance du siège de la tête, et de la direction du dos suffit pour indiquer la présentation et la position de l’enfant. L’occiput sera toujours du côté de la convexité du dos.

« La méthode d’aller chercher la tête avant le siège est certainement la plus sûre, c’est celle qui nous a servi pour faire notre éducation tactile, et qui pourra servir à ceux qui veulent commencer l’exercice du palper ; mais aujourd’hui elle est trop longue pour nous, et ce n’est que dans des cas exceptionnels que nous y avons recours.

« Maintenant nous ne faisons qu’appliquer les deux mains sur la paroi antérieure et supérieure du ventre. Après une légère pression, nous sentons une partie fœtale quelconque, et nous distinguons le plus souvent si c’est la tête, le tronc ou les pieds. Nous suivons cette tumeur avec la pression mobilisée, et si nous lui trouvons une étendue bien plus grande que celle de la tête, nous concluons aussitôt que c’est le tronc; sa direction nous indique en même temps la présentation et la position.

« Si ce sont les pieds, nous les quittons pour aller à la recherche du tronc situé alors sur les côtés, et que nous

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suivons pour connaître le rapport qu’il a avec les pieds. Ce rapport nous donne la courbure de l’axe fœtal, et de là la présentation et la position.

« Si c’est la tête sur laquelle nous tombons, nous allons à la recherche du tronc, qui est encore sur les côtés de l’abdomen; mais, comme il s’agit alors d’une présentation du siège, nous avons besoin d’un examen plus détaillé, et qui peut offrir, aux commençants surtout, quelque embarras pour le diagnostic. Ainsi il peut arriver que l’on trouve deux tumeurs dont les caractères ne sont pas assez tranchés pour savoir laquelle des deux est la tête ou le tronc. Cela arrive quelquefois lorsque, dans la présentation du siège, le fœtus est fortement recourbé en bas, et qu’on ne peut pas suivre le tronc sur une assez large étendue.

« On tombe alors sur une tumeur supérieure qui est la tête, mais qui, à cause de son étendue, pourrait faire croire au tronc recourbé, de manière à offrir le dos dirigé transversalement en haut.

« Cette tumeur est sensible au ballottement simple et double, et ne communique pas ces mouvements au reste du fœtus, quand on les produit horizontalement, tandis que souvent le contraire arrive quand on les produit de haut en bas. Le ballottement, en effet, peut être causé sur toute une tumeur sans se communiquer manifestement aux autres parties, si un point mobile et rétréci, comme le cou, sépare cette tumeur du reste du corps ; c’est même par ce moyen qu’on peut connaître la continuité d’une tumeur fœtale, quand même on ne pourrait pas la suivre partout avec la pression simple ou mobilisée ; mais, si cette tumeur est en contact avec une autre, le ballottement sera directement communiqué à toutes les deux, comme si elles ne formaient qu’un seul et même corps. Ainsi

Du palper au point de vue obstétrical

on peut produire le ballottement simple et double sur toute l’étendue de la tête, sans le communiquer au tronc, de même que le ballottement de toute l’étendue quoique un peu obscur sera senti d’une extrémité à l’autre du dos, sans être communiqué à la tête. Mais si, au lieu d’être sur la fosse iliaque, le siège de l’enfant était engagé dans le détroit inférieur et que le menton fût appuyé sur le sternum, le ballottement seraitcommuniqué directement au tronc comme si la mobilité du cou n’existait pas.

« Un autre caractère douteux, c’est que la tumeur inférieure est trop peu accessible sur les côtés de l’abdomen pour qu'on la suive sur une large étendue. On n’a pas alors au palper du détroit supérieur la sensation nette d’une tumeur céphalique, et si avec une main on trouve une partie assez résistante, elle se trouve du même côté des autres tumeurs. Ces signes, qui ont jeté quelquefois du doute sur notre diagnostic, ont par eux-mêmes un caractère négatif sur lequel nous nous appuyons aujourd’hui.

« Ainsi, lorsque nous trouvons deux tumeurs douteuses, nous opérons d’abord dans plusieurs sens le ballottement simple et double sur chacune d’elles, et, s’il est possible, dans un sens seulement, sans qu’il soit communiqué à l’autre tumeur; nous sommes sûr, alors, que l’une de ces tumeurs est le tronc et l’autre la tête.

« Nous admettons que la tumeur supérieure n’offre pas de caractères assez tranchés pour dire si c’est la tête ou le tronc, ce qui est rare; nous allons alors à la tumeur inférieure. Si la tumeur repose en plein sur le détroit, et quelle offre là le ballottement simple et double, nous sommes certain que cette dernière est la tête et non le tronc. Si l'examen du détroit supérieur nous offre une partie étendue,

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résistante et accessible seulement du côté opposé aux deux autres tumeurs, c’est encore la tête qui est en bas ; mais si au contraire elle n’est accessible que du côté même des deux autres tumeurs, nous pouvons dire que c’est le siège...

ce Le palper est autrement utile pour le diagnostic des grossesses doubles...

« Lorsque la tête d’un fœtus est en haut, elle est très apparente et reconnaissable aux signes que nous avons déjà indiqués; mais peut-on croire alors à une grossesse simple offrant une présentation du siège ? C’est ce que va démontrer le reste de l’examen. On explore alors soigneusement les parties latérales de l’utérus, et l’on trouve deux tumeurs allongées qui offrent tous les caractères de deux troncs ; de plus, en examinant le détroit supérieur, on a la sensation d’une tumeur céphalique, reconnaissable à la pression simple et mobilisée, mais surtout reconnaissable au ballottement simple. Il est rare qu’on puisse la circonscrire avec les deux mains et produire le ballottement double. La partie opposée à la tête étant occupée alors par le siège de l’autre enfant, on rencontre ici une masse qui n’est pas moins significative pour le diagnostic.

ce Si les fœtus ont tous les deux la tête en bas, on trouvera alors les deux troncs sur les côtés et l’une des têtes. Il arrive souvent que l’autre est engagée dans le détroit ou est masquée par la première. Il peut se faire cependant que les deux têtes soient accessibles au palper et qu’on saisisse même le point de leur séparation.

« Ce moyen d’investigation, comme on le voit, ne donne pas seulement le diagnostic des grossesses doubles, il donne la présentation de chaque fœtus. Ainsi, dans le premier cas, on aurait une présentation de la tête; dans le second les deux

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fœtus se présenteraient par le sommet. Dans le dernier cas, il n’y a rien à faire, tandis que dans le premier il peut y avoir à opérer une version ou une réduction de la tête avant ou pendant le travail. »

G. Murray (1), imprégné des préceptes allemands, publie, en mars 1858, un travail intitulé Diagnostic de la position du foetus par le palper , et dont voici les principaux passages :

« La nature pratique, aussi bien que la nouveauté de la méthode suivante, appliquée au diagnostic de la position du fœtus, en rend la description intéressante. Jusqu’à présent, nous nous sommes servis de l’examen interne seulement, car les quelques moyens à notre disposition, en dehors du toucher, offrent si peu de garantie, que nous pouvons les considérer comme inutiles. Il est certainement possible de se rendre exactement compte de la position du fœtus par le palper. Usité depuis quelque temps en Allemagne, ce mode d’investigation n’est point encore employé en Angleterre et n’a pas, que je sache, été décrit. A Vienne surtout, on a prouvé que les différents membres du fœtus peuvent être sentis et reconnus par le palper; j’ai moi-même vérifié la valeur des indications fournies par ce moyen, lesquelles sont non seulement exactes, mais encore nombreuses. Je décrirai donc brièvement la manière de procéder et les moyens pratiques nécessaires au succès.

« lo La grossesse doit être avancée, arrivée au huitième ou au neuvième mois.

« 2° Il ne faut pas que l’abdomen soit trop tendu ou trop flasque. L’accumulation du tissu graisseux est aussi un obtacle à l'examen.

(1) Murray. Diagnostic de la position du fœtus. ( The Lancet, mars 1858.)

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cc La patiente doit être calme, ou sans cela les muscles abdominaux se tendent et sont le siège de contractions passagères; elle sera couchée, les jambes fléchies et les cuisses légèrement écartées.

« Nous devons d’abord déterminer par la percussion, la forme et la dimension de la tumeur utérine ; à l’aide du stéthoscope, nous percevons les bruits du cœur fœtal et le souffle placentaire dans les foyers correspondant à leur maximum d’intensité. La tête, partie qui se présente ordinairement, doit être recherchée par le procédé suivant : on applique le pouce et l’index, soit d’une main, soit des deux mains, au-dessus de la symphyse pubienne ; grâce à la pression exercée de haut en bas et en dedans, on trouve, le plus souvent, que la tête occupe la plus petite extrémité de l’utérus, piriforme dans ce cas. Si le dos est en avant, il est possible de compter les saillies des apophyses épineuses, et les doigts, arrivés à l’extrémité de l’épine dorsale, tombent dans le sillon qui divise le siège. Si le dos est en arrière, la surface du ventre de l’enfant est occupée par les avantbras, les coudes, les genoux et les jambes.

« Quand la tête n’est pas à la place qu’elle occupe ordinairement, c’est-à-dire dans le bassin, il faut la chercher ailleurs, et l’on trouve les autres parties du corps en prenant la tête pour point de repère.

« Ayant moi-même vérifié l’exactitude des indications obtenues par le palper abdominal, j’ai cru devoir signaler cette méthode à l’attention des accoucheurs.

« Je rappellerai ce fait, que dans le règne animal, un procédé semblable est employé par quelques fermiers, qui arrivent ainsi à se rendre compte du nombre d’agneaux que chaque brebis doit mettre au monde, à la fin de la gestation. »

Du palper au point de vue obstétrical

Scanzoni (1) parle en ces termes de la palpation :

« On peut toujours reconnaître par le palper une des parties du fœtus à travers les parties abdominales. On pourra, de cette manière, diagnostiquer une présentation transversale quand la tête est située au-dessus de l’os iliaque : les extrémités inférieures senties dans le fond de la matrice feront supposer une présentation de la tête. Une tumeur ronde, dure, volumineuse, siégeant dans le fond de l’utérus, ne pourra laisser aucun doute sur une présentation de l'extrémité pelvienne. On peut distinguer aisément la première position de la tête, de la seconde, suivant que les pieds sont à droite ou à gauche dans le fond de la matrice. Quand les parois utérines sont minces et souples, il sera souvent possible de distinguer la première position de l’extrémité pelvienne, de la seconde, en sentant les apophyses épineuses de la colonne vertébrale. On affirmera une première position, quand on aura senti le rachis. Mais l’absence de ce signe n’est pas une preuve qu’on a affaire à une seconde position. »

En 1862, le docteur Nivert ne donne que des indications vagues et sommaires relatives au palper, dans sa thèse inaugurale.

Dans une thèse de Strasbourg soutenue en 1863 par le docteur Edmond Marchai et intitulée : Étude du palper abdominal dans ses applications au diagnostic de la grossesse , se trouvent des considérations générales qui ne manquent ni d’originalité ni de valeur, un historique succint du palper et un exposé du manuel opératoire, qui montrent que si l’auteur est entré dans la bonne voie, il a traversé la route sans bien voir, ou bien qu’il s’est arrêté trop tôt.

(1) Précis théorique et pratique de l'art des accouchements, par le professeur Scanzoni, traduit de l’allemand par le docteur Paul Picard. Paris, 1859.

Historique

Dans Y Atlas complémentaire de tous les traités d’accou ments de Lenoir, Sée et Tarnier, publié en 1865 (1), M. Tarnier, par les lignes qui suivent, montre ^importance du palper et, déplus, expose simplement, mais avec précision, le manuel opératoire.

« Lorsqu’en appliquant les mains sur le ventre d’une femme enceinte, on déprime les parois utérines, on sent assez facilement différentes parties fœtales, et avec un peu d’habitude on arrive assez bien à distinguer ces différentes parties. Pour obtenir de cette recherche tout ce qu’elle peut donner, il faut placer la femme sur le dos, mettre autant que possible les parois abdominales dans le relâchement, et les habituer par des pressions douces au contact des mains. Au début de cette exploration, il n’est pas rare d’être arrêté par une contraction utérine qu’il faut laisser passer. Après quelques tâtonnements, les muscles abdominaux et les parois utérines se laissent déprimer et la main qui explore la région hypogastrique peut y distinguer assez nettement une région volumineuse, dure, arrondie, qui rappelle exactement le volume et la forme de la tête d’un enfant : au-dessus d’elle on peut souvent aussi reconnaître toute le la région dorsale du fœtus, et le doute se trouve circonscrit entre une présentation du sommet et une présentation de la face. »

« Une difficulté, dit encore M. Tarnier (2), pourrait arrêter les médecins peu familiers avec ce genre de recherches ; à la fin de la grossesse, surtout chez les primipares, il arrive assez souvent que la tête entière plonge dans l’excavation, et qu’elle échappe nécessairement à la main qui se bornerait à l’exploration de la région hypogastrique. Il faut dans ce

(1) Lenoir, Sée et Tarnier. Paris, 1865, p. 204 du texte.

(2) Cazeaux, annoté par Tarnier, 8e édition, 1870, p. 300.

Du palper au point de vue obstétrical

cas appuyer l’extémité des doigts au-dessus du corps du pubis, comme pour refouler les parois abdominales dans le petit bassin, et l’on ne tarde pas à sentir une tumeur dure et volumineuse, la tête de l’enfant, qui remplit toute l’excavation. J’ai réussi des centaines de fois à arriver ainsi au diagnostic de la présentation du sommet sans causer ni douleur ni aucun accident.

« Après avoir reconnu la présentation, si l’accoucheur peut sentir de quel côté est tourné le dos de l’enfant, il arrive par le palper à la connaissance du diagnostic de la présentation et de la position. »

En 1866, dans un mémoire couronné par la Société centrale de médecine du département du Nord, M. le docteur Belin, après avoir fait un rapide historique du palper, expose ainsi le manuel opératoire :

« Pour bien reconnaître la présentation du fœtus, on palpera avec soin les différentes partie du globe utérin, et d’après les données de l'inspection du ventre, on portera son attention plus particulièrement sur les points qui sembleront devoir correspondre aux extrémités de l’ovoïde fœtal. La tumeur fournie par la tête est toujours la mieux dessinée ; une tumeur dure volumineuse, régulièrement arrondie, résistante, que la main peut en quelque sorte saisir pour la porter de côté et d’autre par un espèce de ballottement, indique la tête.

« Une tumeur à surface plus étendue, d’une courbure plus large, d’une résistance un peu moindre que la précédente, avoisinée par de petites saillies anguleuses, mobiles (les pieds ou les genoux), correspond au siège.

« Dans les cas de présentations vicieuses du fœtus, si on vient à exercer la palpation du ventre, on trouve générale-

Historique

ment, outre les deux tumeurs dont nous venons de parler, le fond de l’utérus dépressible : la paroi antérieure de la matrice sera ferme, si le dos du fœtus lui correspond; elle sera simplement résistante, si c’est le creux abdominal qui se trouve dirigé en avant.

« Le diagnostic n’est pas toujours aussi facile que nous l’établissons a priori. Il faut souvent apporter une grande attention pour découvrir la tête; la première tumeur qui se trouve sous les mains correspond souvent à l’épaule, et l’on est obligé de déprimer profondément les parois abominale et utérine pour parvenir à bien circonscrire la tumeur arrondie, dure, formée par la tête (1). »

Dans un article publié en 1869 dans son journal, le docteur Lucas Championnière (2) dit :

« Quant à la palpation de l’abdomen, elle est en général absolument négligée, plutôt sans doute parce qu’on la croit inutile que parce quelle serait difficile. Du reste, les ouvrages classiques la mentionnent à peine.

« C’est par le docteur Guyon que nous avons pour la première fois entendu exposer méthodiquement les principes généraux nécessaires à ce mode d’exploration, dont voici le résumé :

« Il est bon, surtout pour commencer, de pratiquer le palper avant tout autre mode d’exploration, c’est-à-dire sans idée préconçue. Il faut tout d’abord placer la femme de telle sorte que la paroi abdominale soit dans le relâchement; éviter les efforts de la femme; c’est une bonne chose que de sup-

(1) Belin. De la valeur du palper abdominal comme moyen de déterminer la position du fœtus et surtout de rectifier les présentations vicieuses , soit avant , soit pendant l’ accouchement , p. 3. Lille, 1866.

(2) In Journal de Lucas Championnière, 1869, article 7,688.

Du palper au point de vue obstétrical

primer les oreillers, la saillie du ventre sera plus marquée; Il est toujours préférable d’appliquer les mains à nu sur le ventre; cependant on peut très bien, surtout avec un peu d’habitude, palper sur la chemise.

« Le palper doit être fait lentement, doucement, sans efforts; il ne doit pas être douloureux.

« Les deux mains opposées l’une à l’autre sur la paroi abdominale où elles sont placées à plat, doivent explorer toutes les parties de l’utérus successivement, vers les fosses iliaques, vers le fond de l’utérus, puis doucement plonger en quelque sorte dans la cavité du bassin, etc. »

D’ap rès M. Lucas, le dos et la tête seraient les parties les plus difficiles à reconnaître.

Schrœder (1) décrit ainsi le palper :

« L’exploration externe, le palper, nous permet de tirer des conclusions extrêmement importantes pour la présentation fœtale. Tout d'abord, on a à s’assurer si l’on a affaire à une présentation longitudinale. Pour cela, on se place d’un côté du lit, on applique de haut en bas les deux mains sur la partie inférieure du bas-ventre de la femme, de telle sorte que la pointe des doigts soit dirigée vers la symphyse, le talon de la main vers l’ombilic.

« Par de petits mouvements de percussion, on peut alors reconnaître si une grosse partie mobile se présente au-dessus du détroit supérieur. Si c’est le cas, on a une sensation très nette de ballottement. Cette sensation se transmet encore plus facilement à l’une des mains, si la partie se trouve un peu déviée vers l’un des côtés. Si cette grosse partie se trouve fixée sur le détroit supérieur, on peut encore facilement la

(1) Carl Schrœder. Manuel d'accouchement , traduit par le docteur Charpentier. Paris, 1875, p. 116.

Historique

sentir à travers la paroi inférieure du segment utérin. Gela est beaucoup plus difficile si elle est en grande partie ou tout à fait engagée dans le petit bassin. Ce que l’on peut alors constater, c’est que l’on ne peut pas pénétrer profondémen entre la symphyse et le segment inférieur de l’utérus, mais que la tumeur que l’on sent se prolonge dans le petit bassin.

« Il est clair que dans ce cas le toucher donnera des résultats très importants. Pour s’orienter sur la façon dont les autres grosses parties se présentent, on se place sur un des côtés du lit, on applique la main à plat sur le bas-ventre, de façon que la pointe des doigts soit dirigée vers le sternum, et l’on cherche alors à déterminer vers le fond la sensation de ballottement par de courts mouvements de percussion. De cette façon, on réussit facilement à reconnaître aussi la grosse partie qui se trouve située vers le haut.

« Lorsqu’on a constaté la présentation longitudinale, on se demande si l’on a affaire à une présentation céphalique ou pelvienne.

« La présentation céphalique se distingue de la pelvienne en ce que la première donne une sensation plus dure, ce qui rend le ballottement plus clair, plus facile. De plus, la tête est plus grosse et donne une sensation moindre de convexité. La présence des membres à côté de la partie en question peut quelquefois contribuer au diagnostic; ces parties se trouvent immédiatement appliquées contre le siège, tandis que lorsque c’est la tête, on sent d’abord la dépression du cou, et seulement alors la présence de petites parties. (Fassbender fait en outre remarquer que dans les présentations pelviennes ou transversales on peut quelquefois, et dans certaines circonstances favorables, sentir au travers des téguments abdomi-

Du palper au point de vue obstétrical

naux le craquement parcheminé que présentent assez souvent les os du crâne, et qu’ainsi le siège et le crâne se reconnaissent sûrement.) Quelquefois, en particulier lorsque l’enfant est petit, le siège est remarquablement petit et pointu, si bien qu’on peut le confondre avec les petites parties fœtales. Il s’en distingue pourtant par le ballottement que les petites parties ne présentent jamais.

« La question de savoir si l’on a affaire à une première ou â une deuxième position n’est pas, en général, difficile à résoudre. Il faut palper avec soin la grosse extrémité qui est située en haut, et, sans se laisser pourtant entraîner, par sa situation prise absolument par rapport au ventre, à aucune conclusion prématurée, il faut rechercher exactement de quel côté de cette grosse partie on sent de petites parties fœtales. Il peut arriver, notamment lorsque l’utérus est fortement incliné vers un de ses côtés, que, par exemple, on pourra sentir la grosse partie dans le côté droit du ventre, de sorte que l’on serait tenté de croire â une deuxième position, tandis qu’une palpation exacte ne permettra de trouver â gauche aucune petite partie, et qu’au contraire on les sentira à droite, à côté de cette grosse partie fœtale, et que l’on pourra ainsi s’assurer que l’on a affaire â une première position. Il peut être difficile de sentir les petites parties fœtales si le dos se trouve à peu près directement en avant, et l’on peut, dans ces cas, lorsque la tète n’est pas solidement fixée dans le bassin, assez souvent porter le dos tantôt à droite tantôt à gauche. Il est une cause qui peut très facilement faire commettre un diagnostic faux pour la position, et qui peut faire croire à la présence de petites parties fœtales, c’est l’existence de petits fibromes, surtout lorsqu’ils sont interstitiels, car ils donnent d’une façon frappante la sensation de parties fœtales. »

Historique

J’extrais ce qui suit d’une leçon professée par le docteur J. Chadwick et publiée dans the American Practitioner , novembre 1876 (1) :

« Yos livres relatent les divers signes de la grossesse acceptés par les accoucheurs français, anglaià et américains; je ne m’attacherai donc qu’à vous montrer les avantages du palper abdominal : cette méthode, pratiquée en Allemagne, est encore partout ailleurs inconnue ou mal appréciée.

ce Le palper abdominal détermine le volume, la consistance la forme et la position de l’utérus ; la grosseur du fœtus, ses mouvements spontanés/ et la présentation à laquelle on a affaire ; il aide encore à reconnaître la présence d’un ou de deux fœtus, et aussi celle d’une tumeur pelvienne ou abdominale, la transmission du pouls aortique, la plénitude ou la vacuité de la vessie, et, jusqu’à un certain point, l’existence d’un placenta prævia.

« Pour subir cet examen, la femme doit être couchée sur le dos, la tête appuyée et les jambes fléchies, afin d’amener le relâchement des muscles et des téguments abdominaux.

« Placé à la droite de la femme, le médecin applique ses mains sur l’abdomen et les y promène, tout en les accommodant aux inégalités que détermine la pression qu’il exerce; il prend ainsi connaissance de la configuration des parties. Ce qui réussit le mieux, c’est un mouvement général de glissement, les mains presqu’à plat sur l’abdomen, pendant lequel la pression n’est pas exercée d’une manière constante dans chaque endroit. On étend et on fléchit alternativement le poignet et les articulations métacarpo-phalangiennes.

(1) Leçon clinique sur la valeur du palper abdominal au point de vue du diagnostic delà grossesse , par James R. Chadwick, membre de la Société américaine de gynécologie. In the American Practitioner. Novembre 1876.

Du palper au point de vue obstétrical

c( Pendant ce temps, les mains parcourent la surface abdominale, dont elles explorent ensemble un côté après l’autre, ou bien elles se placent chacune d’un côté; dans le dernier cas, l’une d’elles immobilise l’utérus et le fœtus dont l’autre reconnaît les saillies et la forme. C’est là un procédé très pratique quand le contenu de l’abdomen est bien mobile. S’agit-il de s’assurer de la consistance et de la mobilité (ainsi que du ballottement) des parties sous-jacentes, il faut poser le bout des doigts, tout d'abord, presque perpendiculairement sur la paroi de l’abdomen ; puis les enfoncer avec force de manière à arriver sur les parties situées au-dessous. Comme c’est à une poussée plutôt qu’à un choc qu’on doit avoir recours, c’est du coude que l’on doit agir, en immobilisant les poignets et les mains légèrement fléchies. Pour reconnaître la présentation, il y a deux autres méthodes usuelles. Dans la première, l’accoucheur pose la main droite, la paume en bas et le pouce en abduction, sur l’abdomen, immédiatement au-dessus de la symphyse du pubis. Le pouce correspond au milieu du ligament de Poupart du côté gauche, et les doigts sont placés au même niveau du côté opposé; c’est à l’annulaire et à l’auriculaire qu’incombe la plus forte besogne. Cela étant fait, on enfonce le pouce et les doigts dans l’abdomen, tout en les rapprochant de manière à embrasser la partie fœtale qui se présente. Les caractères distinctifs de la présentation de la tête ou du siège sont reconnus par un mouvement de brusque rapprochement du pouce avec les doigts.

« La seconde méthode de palper, appliquée au diagnostic de la présentation, consiste à poser les deux mains à plat, chacune d’un côté de l’abdomen, en dirigeant les extrémités des doigts en bas, de manière à les faire répondre au milieu

Historique 99

du ligament de Poupart de chaque côté. On enfonce les doigts en bas et en dedans dans la cavité pelvienne, jusqu’à ce qu’ils rencontrent la partie qui se présente, et la saisissent entre eux. Il est préférable de n’employer cette méthode que si la précédente donne des résultats incertains ou négatifs; elle est légèrement douloureuse, mais permet à l’accoucheur d’explorer la profondeur de l’abdomen et par conséquent d’atteindre la tête, alors que, trop profondément située, elle n’est pas accessible en employant le premier procédé. Il n’est pas sans importance de se conformer entièrement aux règles données ci-dessus, car les infractions pourraient, non seulement être la cause de douleurs pour la femme, mais encore déterminer les contractions réflexes des muscles de l’abdomen ou de la paroi utérine et faire ainsi manquer le but.

« Les deux plus grosses extrémités du fœtus replié sur luimême dans l’utérus, la tête et le siège, sont reconnaissables aux reliefs arrondis que toutes deux présentent. La tête donne au palper la sensation d’un corps rond et dur, entièrement dépourvu de saillies et de proéminences, plus mobile que le siège et plus ou moins isolé des parties connexes, à cause du rétrécissement du cou. Quand la tête est très mobile, l’un de ses caractères distinctifs est le ballottement ou choc en retour de la tête contre les doigts de l’explorateur, succédant à une brusque impulsion.

« Le choc que reçoit la main dans ce cas est particulier et caractéristique, semblable à celui que donne une balle solide flottant dans un liquide; il est plus soudain et plus fort que celui du siège. La tête, se balançant à l’extrémité du corps, grâce à la flexibilité de la nuque, ne décrit qu’un arc de cercle d’un faible rayon, tandis que le siège, ainsi repoussé, décrit un arc d’un rayon plus grand, et se trouve retenu par

100 Du palper au point de vue obstétrical

l’inflexibilité et l’inertie du corps et par la plus grande étendue de sa surface donnant plus de prise à la résistance du

liquide.

ce La consistance différente de ces deux parties (tête et siège) sert encore à les distinguer l’une de l’autre : la tête est dure et osseuse et le siège mou et charnu.

« A mesure que le volume de la tête augmente, son ballottement devient moins sensible; mais comme l’ossification est graduelle, de même que le développement du fœtus, ce que la tête perd en mobilité, elle le gagne en dureté.

« Le siège se reconnaît à sa continuité avec le dos, à son relief arrondi et dépouvu de symétrie, mais un peu pointu, à cause des tubérosités de l’ischion, à son peu de dureté et à la lenteur avec laquelle il rebondit après avoir reçu un choc (ballottement).

« On distingue le dos à la surface allongée, résistante sans interruption, qu’il offre au palper. On peut, paraît-il, sentir quelquefois les apophyses épineuses des vertèbres ; si le cas se présente, il est rare. Les petites extrémités du fœtus, membres inférieurs et supérieurs, donnent ordinairement la sensation de corps peu volumineux, de forme irrégulière, que les mains repoussent facilement, qui changent souvent spontanément de position et donnent des chocs h la main de l’explorateur.

« Après avoir constaté la situation longitudinale ou transversale du fœtus, la période de la grossesse, il s’agit de statuer sur la présentation.

« La tête, qu’on doit rechercher d’abord, se rencontre ordinairement au-dessus de la symphyse pubienne; elle est quelquefois inclinée de côté, surtout quand la grossesse n’est pas encore à terme, et quelle n’est point enfoncée

Historique

dans le bassin par la pression du fond de l’utérus sur le siège.

« Le siège doit se rencontrer à l’extrémité du diamètre vertical opposée à celle où se trouve la tête.

« La partie qui se présente, tête ou siège, peut être située au-dessus du niveau de l’excavation, mobile et accessible au palper, ou elle peut être descendue dans l’excavation, plus ou moins fixée selon la profondeur à laquelle elle se trouve et son volume par rapport à la dimension du bassin. Dans le dernier cas, on peut sentir la tête, ou la nuque seulement, qu’il est facile de reconnaître à ce qu’elle est trop petite pour être confondue avec la tête ou le siège ; c’est surtout quand la tête est profondément située qu’il est utile d’employer les deux mains pour pratiquer le palper.

« Quand le siège est descendu dans l’excavation, la partie sensible à la main, si elle est formée, comme c’est la règle, parla partie inférieure du corps et peut-être par les jambes, est aussi volumineuse et souvent plus que le siège lui-même.

« Le dos répond au côté droit, ou au côté gauche de la mère ; sa surface lisse et sans inégalités n’est pas toujours bien perceptible au palper; on le reconnaît surtout à la grande résistance qu’il communique à la moitié latérale de l’abdomen où il se trouve placé. Il faut, par une pression douce et profonde, chercher les jambes dans la moitié latérale opposée.

ce Positions transversales. Dans ces positions, la tête et le siège sont placés chacun dans un segment opposé de l’abdomen ; il est nécessaire de se rendre compte si le dos regarde en avant ou en arrière.

« Quand un bras ou une jambe se présente, il est impossible de le reconnaître, à cause de la petitesse de ces parties,

Du palper au point de vue obstétrical

inaccessibles au palper. Tous les signes de la présentation du fœtus ne peuvent être décelés dans chaque cas; mais on en constate toujours assez pour être en état de fixer la position et la présentation reconnues dans la classification adoptée. »

Pour Otto Spiegelberg (1) :

« La palpation se fait de la façon suivante : On se place à côté de la femme couchée horizontalement, les mains sont posées à plat sur le ventre à nu ou recouvert de la chemise seulement, les doigts doivent être rapprochés les uns des autres, et exercer une pression douce mais continue, pour se rendre compte du développement du ventre et de ce qu’il contient. Quand on a ainsi reconnu l’utérus et le fœtus qu’il renferme, on place les deux mains sur les côtés de la matrice pour en apprécier exactement le contour, sa forme, sa mobilité, la tension de ses parois et son contenu. On pose ensuite les mains sur la partie supérieure de la matrice, les doigts dirigés vers le bassin ; ce. n’est qu’après avoir suffisamment exploré dans cette région qu’on change de position et qu’on applique les mains directement au-dessus du bassin sur la partie inférieure de l’utérus, les doigts dirigés vers le fond. On explorera toujours avec la main posée à plat et les doigts rapprochés les uns des autres sans enfoncer les extrémités des doigts dans les parties molles ; si on veut apprécier plus exactement un point précis ou une partie plus étendue, on la fixera avec la paume de la main et on l’appréciera avec les extrémités des doigts, pendant que la paume de la main et le bout des doigts s’entraident mutuellement. De même une main vient ici en aide à l’autre, en pressant alternativement avec l’une ou l’autre sur les parois dépressibles pour fournir

(1) Otto Spiegelberg. Lehrbuch der Geburtshûlfe , etc., 1877. Tome I, p. 149.

Historique

un point d’appui à la surface mobile que l’autre main explore. C’est ainsi qu’on réussit à avoir des notions précises sur le fœtus et les parties de son corps, leur grosseur, forme, présentation, position, mobilité et mouvements. Le déplacement d’une grande partie fœtale entre les deux mains s’appelle ballottement.

« Il ne faut pas être trop pusillanime; une palpation et une pression énergiques, si elles sont continues, sont moins pénibles qu’une palpation superficielle, incertaine et prolongée. En détournant l’attention de la femme et en lui faisant faire de profondes inspirations, on parvient avec une pression continue à vaincre le plus souvent les résistances des parois. Ce n’est que quand celles-ci sont très épaisses et qu’il y a un développement mécanique considérable, que la palpation est réellement gênée .

« Par la 'palpation externe on cherche d’abord les deux extrémités du cylindre fœtal : la tête et le siège. La tête est représentée par un corps rond, dur, assez régulièrement arrondi et n’offrant aucune saillie particulière ; il est plus mobile que le siège, et, en raison de la présence du cou qui le réunit aux parties voisines, il peut être plus facilement isolé. En conséquence, elle ballotte nettement comme une boule dans du liquide, beaucoup plus nettement que le siège qui, réuni au tronc par une région large, n’est guère mobile. Le ballottement est plus distinct dans les premiers mois, où la tête est relativement volumineuse, que dans les derniers ; c’est alors la plus grande dureté de la tête qui la caractérise. Quelquefois on sent à travers les parois abdominales les os du crâne qui craquent ou produisent un bruit semblable à celui qu’on obtient lorsqu’on déprime un morceau de parchemin ; ce signe est particulièrement important dans les

104 Du palper au point de vue obstétrical

cas douteux. Parfois on reconnaît encore la tête à la forme en pointe et facilement accessible de la région occipitale. Le siège peut être reconnu à ce qu’il se continue directement avec le dos par une surface large ; sa forme est peu régulière ; sa dureté, peu considérable ; son ballottement, peu net, et on sent que des petites extrémités sont appliquées contre lui. On reconnaît le dos parce qu’il offre à la main une surface longue, large et régulière ; parfois aussi on peut sentir sa charpente osseuse. Les membres sont constitués par des corps petits, irréguliers qui se laissent facilement repousser et qui peuvent aussi changer spontanément de situation et de direction.

« A l’aide de cet examen, on doit d’abord s’assurer si on a une situation longitudinale ou transversale du fœtus, et dans le premier cass’ilya une présentation dusommetou du siège. Dans ce but, on doit d’abord chercher la tête. On la trouve habituellement sur le détroit supérieur, rarement au niveau du fond de l’utérus. On cherche naturellement le siège dans le segment opposé de l’utérus. L’extrémité de l’œuf qui est dirigée en bas est-elle mobile au-dessus du bassin et de la sorte facilement accessible, ou bien s’est-elle déjà enfoncée dans l’excavation et est-elle en conséquence fixée? Dans ce dernier cas on peut encore la sentir lorsque les parois abdominales sont très souples, quelquefois on peut reconnaître les épaules qui se trouvent au-dessus du bassin et on peut ainsi faire le diagnostic; en tous cas, la palpation vaginale apportera alors des éclaircissements, car dans les faits de ce genre la partie qui se présenté est très facilement accessible par le vagin . Si on trouve que le détroit supérieur est occupé par une grosse partie et que le fond de l’utérus est vide, à moins que la présence d’une grande quantité d’eau ne soit la cause

Historique

qu’on ne trouve rien au niveau du fond de l’utérus, il y a très probablement une présentation transversale.

ce La largeur le plus souvent très notable de l’utérus parlera encore en faveur de cette présentation ; une palpation attentive montre alors que la tête et le siège sont placés l’une d’un côté du ventre, l’autre du côté opposé; l’une des extrémités du fœtus est située plus en haut, et l’autre plus en bas.

« Si la présentation est reconnue, on n’a aucune difficulté à fixer la position et à dire tout au moins si on a la première ou la seconde — c’est le dos qui pour cela joue le rôle le plus important : il présente une surface large, et cette surface offre toujours, du côté vers lequel elle est dirigée, une résistance plus considérable à la palpation. Du côté opposé au dos se trouvent les petites extrémités : cette situation des petites extrémités ne peut permettre d’apprécier la position, que si elles sont nettement dirigées vers le côté, ce qui n’est pas toujours le cas. »

M. le docteur Eug. Hubert (1), dans une leçon faite sur le palper, s’exprime en ces termes :

« L’idée de porter la main sur le ventre de la femme enceinte pour reconnaître le contenu à travers ses enveloppes a dû se présenter dans tous les temps, et cependant dans les traités classiques les plus récents (celui de Schroeder (2) excepté), c’est à peine si l’on trouve l’indication d’une exploration que mon père enseignait à ses élèves dès 1837 et sur l’importance de laquelle, en 1843, il essayait d’attirer par ses écrits l’attention des praticiens (3).

« Dans un article intitulé : De la valeur des signes fournis

(1) Journal des sciences médicales de Louvain. Décembre 1877, p. 595.

(2) Traduction de M. Charpentier. Paris 1875, p. 116.

(3) Encyclog. des sciences méd. (Juill., p. 109, et août., p. 71.)

Du palper au point de vue obstétrical

par V auscultation, etc. (Encyclogr. des sc. méd ., Décem. 1832, p. 458, et Fév. 1843, p. 76), MM. Devilliers fils et Chailly ont montré qu’ils connaissaient aussi le palper abdominal, mais ils estimaient que « seul il ne peut servir de moyen diagnostic certain, que dans des circonstances rares. » En 1855, M. Matteï s’efforça de faire entrer dans la pratique un mode d’exploration qui peut rendre des services aussi importants que le toucher lui-même. M.Danyau, en 1852 (Thèse de M. Nivert), et M. Guyon, en 1869 (Journ. de J. Lucas- Championnière), se sont occupés du palper abdominal, et cependant le palper parait avoir si peu conquis le droit de cité à Paris, qu’on l’y invente encore tous les jours.

« Pour M. Y errier, « le palper se borne à circonscrire « l’organe pour juger, par son élévation, de l’époque de la « grossesse » . . . et aussi à constater le ballottement.

« Joulin reconnaît son importance et recommande aux élèves de s’y exercer, mais cette exploration si importante, il ne la décrit que d’une manière incomplète et insuffisante.

« Nægele et Grenser ne parlent que des conditions dans lesquelles il est difficile ou impossible de palper le ventre et ne donnent pas la « description détaillée des différen- « tes manœuvres », parce que « elle prendrait trop de « place. »

c( Depaul écrit (1) : « Il est bien entendu que pour poser « un diagnostic précis ... il faut que la malade présente les ce conditions les plus favorables, c’est-à-dire que la paroi ab- « dominale soit mince, dépressible, etc. Quant à savoir si la « tête est fléchie ou défléchie, le palper est muet... Pour la « détermination des positions, le palper peut être mis à con-

(1) Leçons cliniques , 1872.

Historique

« tribution; c’est un moyen qui ne conduit qu’à des probables lités , le toucher seul permet d’affirmer le diagnostic. » Et plus loin, parlant de la version par manœuvres extérieures, le professeur de l’Hôpital des Cliniques ajoute: cc Cette opé- « ration réussit rarement, car il est difficile de trouver réunies « chez une même femme, les conditions favorables du côté k de la mère et de l’enfant » (p. 25). En vérité, ces lignes semblent dater de l’autre siècle !

« Le palper nous sert à constater avec précision : le degré de développement de la matrice, sa situation , sa forme; la nature de son contenu, la présence, la vie, le mode de présentation , même la position du fœtus.

« Pour le pratiquer, nous faisons coucher la femme sur le dos et, pour que les parois abdominales soient bien relâchées, nous faisons relever un peu le thorax et fléchir les cuisses sur le bassin.

« Supposons d’abord qu’il faille reconnaître une grossesse douteuse, de 2, 3 ou 4 mois. On fera l’exploration le matin et la femme étant à jeun parce qu’elle a alors le ventre plus plat et plus souple. Après l’avoir fait uriner, on applique les doigts des deux mains immédiatement au-dessus du pubis et on les enfonce graduellement et doucement, pour ne pas provoquer de douleur ou la contraction des muscles abdominaux, aussi profondément qu’on le peut. L’utérus atteint, on le suit de bas en haut. Lorsqu’on arrive au fond du viscère, les doigts n’éprouvent plus la résistance que leur opposait l’organe et, s’enfonçant plus profondément, ils peuvent le circonscrire assez exactement en haut et sur les côtés. Il faut surtout s’attacher à bien reconnaître la résistance et la forme arrondie et lisse du fond de la matrice. Dans le doute, on laisse la main gauche en place et de la droite on percute pour s’assurer de

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la matité, ou bien on va à la recherche du col de l’utérus. La main gauche déprimant alors de haut en bas, ou la droite soulevant la matrice, on s’assure si le mouvement se communique d’une main à l’autre. Ce mode d’exploration, surtout chez les femmes maigres, permet le plus souvent de constater le développement de la matrice à une époque encore peu avancée de la grossesse, et parfois même de déterminer ses dimensions à l’état de vacuité.

« La fermeté de l’utérus varie plus ou moins selon les sujets et, chez un même sujet, d’un instant à l’autre, de sorte qu’on est parfois tout étonné de sentir l’organe se durcir et se dessinertrès nettement sous la main, lorsqu’un moment auparavant on doutait encore si c’était bien lui qu’on touchait. C’est un motif de prolonger l’exploration ou pour y revenir à diverses reprises. Ce caractère a une grande valeur; il est dû à des contractions indolores, et il n'y a que l’utérus, ou certains kystes contenant un fœtus extra-utérin, qui puissent le présenter.

« Lorsque la grossesse est plus avancée, l’utérus est naturellement plus gros, et son fond, plus élevé, est en même temps un peu dévié. En général aussi tout l’organe est un peu moins ferme sous la main et moins nettement circonscrit. On le distingue plus nettement sur la ligne blanche, où la paroi abdominale est la plus mince et la plus dépressible. Il faut avoir soin de refouler les anses intestinales qui auraient pu s’interposer entrer la paroi abdominale et lui.

« Lorsqu’on a bien reconnu le fond de la matrice, on porte alternativement les doigts à droite et à gauche, en procédant de haut en bas pour reconnaître les bords du viscère qu’on longe, sans discontinuité , jusqu’à l’entrée du petit bassin.

« En confrontant les données de la palpation avec celles de la

Historique

percussion, on arrive à déterminer très exactement la situation, la forme et les dimensions de Futérus. Dans les quatre premiers mois, il se trouve généralement sur la ligne médiane, et sa forme est sphéroïdale. Plus tard il se dévie, de sorte que les 2/3 de sa largeur environ sont d’un côté, le plus souvent à droite, et il prend la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure.

« Le volume et la forme de l’utérus dépendant de son contenu, il est évident que la grossesse gémellaire, l’hydramnios, les positions vicieuses du fœtus modifieront la forme ordinaire pour lui en faire prendre d’inaccoutumées.

ce Ce n’est guère que vers cinq mois que le fœtus est assez développé pour qu’on puisse nettement le distinguer à travers les parois utérines assouplies. Plus tôt on peut comparer la matrice à une vessie en caoutchouc dont l’épaisseur et la résistance ne permettent que de soupçonner les solides et les liquides contenus. Mais bientôt cette vessie s’assouplit, se dilate et offre sous la main une résistance particulière , une fluctuation sourde qu’il est facile de reconnaître avec un peu d’habitude.

« Cette fluctuation obscure est d’abord générale. Plus tard, en déprimant les parois et en cherchant en différents points, on rencontre quelque partie dure, fuyant et revenant sous la main, et offrant ainsi un ballottement analogue à celui qu’on perçoit par le vagin.

« La grossesse faisant de nouveaux progrès, les parties fœtales deviennent plus volumineuses, moins mobiles et, par conséquent, plus accessibles et plus faciles à reconnaître. Ici, elles sont déjà appliquées contre la paroi utérine; là elles en sont encore séparées par une couche de liquide qu’il faut déprimer pour les sentir. Longtemps encore elles peuvent se

Du palper au point de vue obstétrical

déplacer sous la main ou se déplacer spontanément, de sorte qu’on les trouve tantôt dans un point, tantôt dans un autre et que parfois même on peut suivre leur migration. Plus tard elles prennent plus de fixité : le dos s’applique contre une paroi et se reconnaît à une surface allongée, ferme et qui aboutit de part et d’autre à deux grosses tumeurs arrondies. A l’opposite du dos, la matrice est plus molle, plus fluctuante, et en la déprimant on rencontre les saillies angulaires et mobiles des membres repliés, les genoux et les pieds surtout.

« La tête forme une tumeur arrondie, volumineuse, lisse, d’une dureté osseuse. Lorsqu’elle est en rapport avec le détroit supérieur, nous recommandons de placer le bord cubital de chaque main dans le pli de l’aine et de déprimer alors doucement des doigts la paroi abdominale : rien déplus facile alors que de la reconnaître : on la tient dans les mains.

Le sièfje forme aussi une tumeur arrondie, volumineuse, lisse et dure, et rien ne ressemble à la tête comme le derrière de l’enfant. On distinguera l’une de l’autre par comparaison : les dimensions et la consistance du siège sont un peu moindres que celles du crâne, et puis on rencontre habituellement les talons dans le voisinage des fesses.

« Les talons forment de petites tumeurs anguleuses, très mobiles ; les genoux sont plus gros et ont plus de fixité; les coudes se rencontrent rarement. Le dos échappe au palper lorsqu’il est tourné en arrière, mais dans ce cas les membres sont en avant et tombent sous la main.

ce Le dos, la tête et le siège reconnus, la présentation du fœtus est déterminée, mais sa position ne l’est pas encore. En effet, le dos et le siège ont la même situation dans la position occipito-cotyloïdienne gauche du sommet que dans la mento-postérieure droite de la face. Lorsque la tête se pré-

Revue critique de l’historique

sente fléchie, la nuque forme une ligne droite et les doigts peuvent suivre, sans interruption , la longue surface qui s'étend des fesses à l’occiput. La tête se présente-t-elle par le menton? l’occiput est renversé sur le dos, le crâne est séparé du tronc comme par un coup de hache, et pour aller de l’un à l’autre, les doigts tombent dans une dépression profonde. Enfin il n’est pas jusqu’au placenta qu’une main exercée ne puisse, dans certaines conditions, arriver à distinguer.

« Le palper n’est pas également facile chez tous les sujets.

« Chez certaines pluripares, on arrive à reconnaître aussi clairement les parties fœtales que si elles n’étaient recouvertes que d’un linge. Chez les primipares aux parois abdominales et utérines épaisses et fermes, les sensations recueillies par le tact sont moins évidentes sans doute, mais avec un peu d’habitude ou de persévérance et d’attention, on n’en arrive pas moins toujours à déterminer avec précision les rapports du contenu avec le contenant. Les circonstances tout à fait exceptionnelles qui peuvent empêcher le palper ou lui ôter de sa précision, sont certaines tumeurs du ventre, la péritonite, l’hydramnios et le spasme ou la rétraction de la matrice, surtout après l’écoulement des eaux.

a A propos du diagnostic des grossesses gémellaires et des diverses présentations du fœtus, nous entrerons dans les détails d’une exploration à laquelle, en raison des services quelle peut rendre, nous attachons la plus grande importance. »