PREMIÈRE PARTIE

DE L’ACCOMMODATION DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE, OU DES CAUSES DES DIVERSES PRÉSENTATIONS

Les résultats enregistrés chaque jour en examinant les femmes enceintes, à l’aide du palper pratiqué pendant les différentes périodes de la grossesse, ne tardent pas à montrer que l’histoire du fœtus pendant la vie intra-utérine, relative à sa situation, à ses diverses attitudes, était naguère insuffisamment connue. Il résulte de mes nombreux examens que, pendant la grossesse, une loi régit les rapports de l’organisme fœtal avec l’organisme maternel.

Cette loi, qui préside à l'accommodation pendant la grossesse,, est semblable dans ses causes et dans ses résultats à la loi d'accommodation du travail , si nettement et si

bien formulée par le professeur Pajot (1) : « Quand un corps solide est contenu dans un autre , si le contenant est le siège d’ alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant.

« Sont régies par cette loi les présentations et les positions dans les bassins normaux et viciés. »

C’est à l’étude de cette loi que je veux consacrer la première partie de ce travail, en appelant à mon aide l’anatomie, la physiologie, et les résultats fournis par la clinique et la statistique.

Pour procéder avec ordre, il est indispensable d’étudier :

1° L’attitude propre du fœtus dans la cavité utérine;

Les rapports du fœtus avec la cavité utérine;

3<> Les rapports de l’utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne;

4o L’accommodation de la tête du fœtus dans l’excavation, pendant la grossesse.

§ 1. Attitude du fœtus. — Généralement le fœtus, dans la cavité utérine, est recourbé sur sa partie antérieure, la tête fléchie, le menton rapproché du sternum. Les membres supérieurs sont placés le long du thorax, les avant-bras se croisent sur le devant de la poitrine. Les principaux segments des membres inférieurs sont fléchis : les pieds sur les jambes, les jambes sur les cuisses, les cuisses sur l’abdomen; souvent les jambes sont entre-croisées au-devant des cuisses.

(I) Pajot. Article Accouchement. In Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Attitude du fœtus

En résumé, le fœtus, en raison de sa conformation anatomique et surtout de ses articulations, est partout fléchi ; il est ramassé sur lui-même, pelotonné, ainsi que l’est au moment d’éclore, le poulet dans sa coquille.

La forme générale du fœtus, ainsi replié sur lui-même, représente assez exactement un ovoïde, dont la grosse extrémité serait constituée par l’extrémité pelvienne, accompagnée des membres inférieurs, et la petite par l’extrémité céphalique fléchie.

Le grand diamètre de cet ovoïde mesure à terme, environ 28 à 32 centimètres.

« Cette attitude accroupie, dit Cazeaux, ne peut être l’effet de la pression exercée par les parois utérines sur l’enfant, puisque celui-ci est dans une cavité beaucoup plus grande que son volume total ; elle paraît tenir à l’individu même. » Ici, l’élève ne va pas aussi loin que le maître ; il ne fait pas appel, comme Dubois, à la raison instinctive, puisqu’à propos des causes de la présentation du sommet, il se refuse à l’admettre, mais enfin il paraît tout disposé, lui aussi, à chercher dans un ordre d’idées plus élevé, l’explication d’un fait qui ne lui paraît nullement expliqué par des raisons matérielles.

En dehors des mouvements actifs qui n’ont rien de permanent, le fœtus peut et doit être considéré dans l’utérus non seulement comme un être vivant et actif, mais encore comme un corps passif. Dès lors, il est soumis aux lois physiques qui régissent tous les corps placés dans les mêmes conditions que lui. La pierre dans la vessie, le calcul dans la vésicule biliaire n’ont pas d’angles saillants, mais arrondis. Le fœtus, lui, arrondit ses angles en se fléchisssant, en se rapetissant ; chaque pression qu’il supporte, partielle ou

générale, due à la contraction des muscles de la paroi abdominale, chaque mouvement qui lui est imprimé par l’organisme maternel, ont pour résultat, non de le polir, mais de le fléchir, vu qu’il ne peut s’étendre.

Il est vrai que, de temps en temps, le fœtus semble réagir contre sa passivité, accomplit des mouvements brusques dont la cause est certainement physique ou physiologique, et que, un ou plusieurs membres semblent se soustraire à cette loi, mais toujours d’une façon relative et passagère.

Donc, les causes de l’attitude du fœtus sont toutes matérielles, et tiennent aussi bien aux pressions qu’il supporte qu’à l’individu lui-même.

§ 2. Des rapports du fœtus avec la cavité utérine. — Bien longtemps avant l’époque où les divers procédés d’exploration employés en obstétrique, de plus en plus perfectionnés, vinrent renseigner les accoucheurs sur la situation du fœtus pendant les derniers mois de la grossesse, un fait, que personne du reste ne pouvait méconnaître, et dont la fréquence devait frapper les esprits, — à savoir que le plus souvent, dans les accouchements à terme, l’enfant sort la tête la première, — était venu constituer le premier chapitre de l’histoire du fœtus dans ses rapports avec la cavité utérine. On savait donc déjà qu’à la fin de la grossesse, presque toujours, le fœtus a la tête en bas.

Un autre fait ne tarda pas à être observé, c’est que, avant terme lorsque l’expulsion a lieu, la prédominance des présentations du sommet diminue sensiblement, alors que les autres présentations deviennent plus fréquentes.

Chercher pourquoi ces phénomènes se produisent, com-

Rapports du fœtus avec la cavité utérine

ment ils se produisent, fut le souci des accoucheurs depuis les temps les plus reculés jusqu’à nos jours.

Il suffit, pour en avoir la preuve, de lire F historique de cette question, fait par Gohnstein (1) et dont la traduction a paru dans les Archives générales de médecine , en 1868.

Aussi les explications données, les hypothèses émises, les opinions soutenues sont-elles innombrables. Dans le rapide historique que je vais exposer, je ne rappellerai que les principales.

D’après l’hypothèse hippocratitfue, le fœtus, pendant les sept premiers mois de la gestation, a la tête en haut et est maintenu dans cette situation par des liens venant de l’ombilic. A partir de cette époque, les liens se déchirent, l’enfant culbutant : la tête vient se placer en bas. Au moment de l’accouchement, l’enfant lui-même cherche l’orifice utérin. Telle était la théorie de la culbute qui régna sans conteste jusque dans le milieu du xvie siècle.

Aristote, tout en partageant l’opinion d’Hippocrate, admet cependant que la pesanteur agit comme facteur pour faire descendre la tête.

Realdo Columbo, en 1559, s’éleva le premier contre la théorie de la culbute, et après avoir, à l’aide d’observations recueillies sur des femmes vivantes et mortes, recherché quelle était la situation du fœtus dans l’utérus, il admit trois présentations : celles de la tête, du siège et du tronc.

Arantius soutient, en 1564, une opinion qui a trouvé depuis un grand nombre d’adhérents. Le premier, il pense que la tête est en haut, parce que l’utérus, qui a la forme d’un œuf, paraît mieux disposé pour loger la tête dans sa

(1) Cohnstein . Die Ætiologie der normalen Kindeslage. In Monatsschrift für Geburtskunde . Bd. XXXI, p. 141; 1868.

Accommodation pendant la grossesse

partie supérieure, la plus spacieuse ; arrivé à terme, l’enfant, à cause du manque de nourriture et d’espace, ne peut rester dans cette situation, aussi la tête culbute de haut en bas.

Ambroise Paré rapporte à un sentiment instinctif du fœtus la cause de la présentation si fréquente du sommet.

Ce furent de La Motte, Smellie, Solayrès de Renhac et Baudelocque qui ruinèrent complètement la théorie de la culbute, en même temps qu’ils commencèrent à étudier les changements de présentation du fœtus, pendant la grossesse.

Considérant la petitesse de l’enfant, dit Baudelocque, dans les premiers mois, la grandeur de l’utérus, l’abondance du liquide amniotique, on ne peut admettre que le fœtus reste immobile pendant des mois entiers sur la partie inférieure de l’utérus.

Bichat pense également que le fœtus ne peut prendre aucune situation fixe pendant la première moitié de la grossesse, à cause de sa légèreté et de la brièveté du cordon ombilical, et que ce n’est qu’à une certaine période que la tête se fixe en bas.

Dubois, après avoir sapé par des expériences, la théorie de la pesanteur comme cause des présentations céphaliques, se rallia à l’hypothèse d’Ambroise Paré, et pensa que le fœtus, par des déterminations instinctives ou volontaires , choisissait l’attitude la plus favorable pendant la grossesse, et ensuite au moment du travail.

Bien que Dubois ait démontré qu’en plongeant des fœtus de 4 à 9 mois dans des vases remplis d’eau, le dos ou l’épaule gagnaient plus rapidement le fond que la tête, la théorie de la pesanteur fut reprise par J. Matthews Duncan et Yeit.

Rapports du fœtus avec la cavité utérine 7

Simpson, comme Dubois, ne reconnaît pas l’influence de la pesanteur comme cause de la présentation de la tête.

Voici quelles objections il fait à cette manière de voir :

lo La théorie de la gravitation est basée sur la station verticale de la mère, qui n’est pas constante ;

2° On ne peut considérer en aucune façon l’enfant comme suspendu au cordon ombilical, car celui-ci est trop long et ses fréquents enroulements doivent retenir la tête loin de l’orifice utérin;

3° Les fœtus hydrocéphales naissent rarement en présentation de la tête, les anencéphales fréquemment au contraire ;

4° Les enfants morts, ou nés prématurément, se présentent souvent par l’extrémité pelvienne. Aussi, pour Simpson, estce à la suite de mouvements réflexes, que le fœtus accomplit des mouvements d’abord, et se place ensuite dans telle ou telle situation.

Gauriet, Credé et Kristeller pensent que ce sont les contractions indolores de l’utérus qui exercent la plus grande influence sur la production des présentations de l’extrémité céphalique.

Scanzoni reconnaît que la présentation de l’extrémité céphalique est le résultat de causes multiples, telles que la pesanteur, la forme de la cavité utérine, celle du fœtus, la quantité de liquide amniotique, les contractions de l’utérus pendant la grossesse et l’accouchement, et même les mouvements actifs du fœtus.

Gohnstein pense que c’est dans le fœtus lui-même et non dans ses mouvements actifs ou passifs, ni dans les parties qui l’entourent, parties qui changent et se modifient, qu’on doit chercher l’explication de ces présentations.

La présentation dépend pour lui de la circulation du sang.

Accommodation pendant la grossesse

C’est en se basant sur ce fait que la circulation est différente pendant la grossesse, qu’il cherche à expliquer et à réhabiliter la culbute.

Pour Cazeaux, l’explication de la grande fréquence des présentations du sommet réside dans la forme du fœtus, mais surtout dans la forme de l’utérus et dans son mode de développement aux diverses époques de la grossesse.

« Si l’on réfléchit, dit-il, que l’utérus, se développant dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très évasé à la partie supérieure, très étroit, au contraire, dans son segment inférieur, ne voit-on pas que l’extrémité pelvienne qui, dans l’état de pelotonnement où se trouvent les membres inférieurs, constitue une masse beaucoup plus volumineuse que la tête, doit se loger tout naturellement dans le point le plus éloigné de l’organe, c’est-à-dire vers le fond, et par conséquent la tête se porter vers le col ? Sans aucun doute, dans les trois derniers mois, la partie inférieure s’évase presqu’autant que le fond de la matrice, mais alors la longueur verticale est trop considérable pour qu’il puisse traverser le diamètre transversal de l’utérus, et, à moins de circonstances exceptionnelles, il reste forcément dans la position qu’il avait d’abord prise.

cc En un mot, le fœtus, renfermé dans un vase clos sans cesse agité par des mouvements, doit, non pas instinctivement, mais mécaniquement, être placé dans la position où les parties les plus volumineuses correspondent aux points les plus spacieux de l’organe. »

Schrœder, malgré les expériences de Dubois, les objections de Simpson, auxquelles il répond par des explications nuageuses, continue à se montrer partisan de la théorie de la pesanteur.

Le professeur Tarnier, qui adopte sans hésitation la théorie

Rapports du fœtus avec la cavité utérine

de l’accommodation, tout en faisant remarquer que la loi qui régit les phénomènes mécaniques de l’accouchement, ne doit pas être étendue à la grossesse — les contractions utérines étant très énergiques et le fœtus presque inerte pendant l’accouchement, tandis que l’utérus se contracte à peine et le fœtus est très actif et exécute des mouvements fréquents et étendus pendant la grossesse — pense que c’est aux mouvements actifs qu’il faut attribuer la fréquence des présentations de l’extrémité céphalique.

Ces mouvements sont-ils instinctifs ou réflexes? dit-il. « Voici ce qui nous paraît le plus probable : le fœtus placé obliquement ou transversalement dans un utérus de forme ovale se trouve pressé par les parois utérines ; il réagit contre cette pression qui le gêne, et cherche une situation plus commode, où il ne soit plus soumis qu’à une pression moyenne, et par ses mouvements inconscients, relativement au but qu’ils doivent atteindre, il adapte la forme de l’ovoïde qu’il représente à celle de l’ovoïde utérin. La cavité utérine est une sorte de moule dans lequel le fœtus évolue jusqu’à ce que sa forme soit adaptée à celle de sa cavité. » (Tarnier et Chantreuil. Traité de l’art des accouchements , T. I** p. 445.)

Que de temps il a fallu pour arriver à reconnaître qu’une loi présidait aux rapports de l’organisme fœtal avec l’organisme maternel!

Cette accommodation n’est qu’une résultante dont les nombreux facteurs doivent être connus.

Il est aujourd’hui admis sans conteste que, dans les six premiers mois, le segment supérieur ou le fond de l’utérus est plus développé que l’inférieur.

On sait également que, jusqu’à cette époque, la tête est la partie la plus volumineuse du fœtus.

Accommodation pendant la grossesse

Nous connaissons clone déjà la forme du contenant et du contenu.

Pendant toute la durée de la grossesse, il existe des contractions indolores de l’utérus, et il est prouvé que, quand l’utérus se contracte, il rétrécit ses diamètres transversaux et augmente ses diamètres longitudinaux. De plus, aucune femme ne reste immobile pendant la durée de la gestation, et ces mouvements de la mère retentissent tous plus ou moins sur le fœtus.

Voilà les alternatives de mouvements et de repos.

La paroi la plus interne de l’œuf, celle qui est en rapport avec le fœtus, est l’amnios, dont la face interne est unie et glissante ; entre le fœtus et la paroi utérine existe le liquide amniotique, dont la quantité varie; le fœtus a des parties plutôt arrondies qu’anguleuses; on trouve, à partir du cinquième mois, sur la peau l’enduit sébacé qui ne peut que favoriser les glissements ; donc, si la loi est vraie, la forme de l’utérus et du fœtus rendent l’accommodation possible ; le poli de l’amnios, le liquide amniotique, le pelotonnement du fœtus, la lubréfaction de sa peau la favorisent, les contractions utérines et les mouvements de la mère et aussi ceux du fœtus l’exécutent.

Pendant les deux premiers tiers de la grossesse, grâce au liquide amniotique, le fœtus jouit d’une certaine liberté et il est facile de le faire évoluer, comme cela nous est arrivé bien souvent; mais, après quelque temps, il reprend sa situation. C’est qu’à ce moment le volume total de l’utérus l’emporte beaucoup sur celui du fœtus, de sorte que la sollicitation à l’accommodation n’est pas impérieuse, nécessaire, comme elle le deviendra plus tard.

La clinique confirme-t-elle ces assertions ?

Rapports du tœtus avec la cavité utérine ' il

Les observations et les statistiques qui suivent, vont répondre.

J’ai examiné avec le plus grand soin cinquante femmes enceintes de quatre à six mois.

Chez quatorze, la tête plus ou moins mobile était en bas, chez cinq elle était déjà dans l’excavation et profondément engagée.

Chez les trente-six autres, elle était en haut au fond de l’utérus, extrêmement mobile, très nettement perçue par le palper au niveau de la région péri-ombilicale, où la paroi abdominale est toujours assez mince, et le ballottement céphalique si facilement perçu. De plus, par le toucher, en déprimant le segment inférieur de l’utérus, je sentais nettement les membres inférieurs.

Enfin, pour plus de sûreté, je ramenais le pôle fœtal supérieur en bas, ce qui se fait avec la plus grande facilité, et je constatais alors par le toucher vaginal que c’était bien l’extrémité céphalique.

Les statistiques de Scanzoni, de Dubois, de Spaeth, rassemblées par Veit, donnent le tableau ci-dessous.

H-H ^ ts]

PRÉSENTATIONS

Statistique concernant les présentations

O O Kfl *'’!

de la tête

du siège

du tronc

dans 247 avortements.

5e et 6e mois

J’ai rassemblé tous les cas d’avortements du 4e au 6e mois, le fœtus ayant été expulsé vivant, effectués dans mon service à Lariboisière, et voici ce que j’ai constaté :

Sfo»

Accommodation pendant la grossesse

DE LA MATERNITÉ DE LARIBOISIÈRE DE 1883 - AVORTEMENTS DE 4 A 6 MOIS. — FŒTUS

PRÉSENTATION

Nos

TERME de la

GROSSESSE

PRÉSENTATION

Sommet.

mois

1 Sommet 1 Siège.

Sommet.

1 Sommet 1 Siège.

Sommet.

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Sommet.

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Rapports du fœtus avec la cavité utérine

TERME de la

GROSSESSE

PRÉSENTATION

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TERME de la

GROSSESSE

PRÉSENTATION

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Siège complet.

tion spontanée.

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Siège complet.

Sommet.

2 Sommets.

Sommet.

TABLEAU RÉCAPITULATIF (1

Avortements de 4 à 6 mois, fœtus vivants

PRÉSENTATION

Sommet ....

Siège

Tronc

Ignorée

(l] Le nombre des présentations est plus considérable que lë nombre des avortements, en raison des grossesses gémellaires.

Accommodation pendant la grossesse

Quand le fœtus est mort et macéré, deux facteurs disparaissent : le mouvement et la forme. C’est la forme même du contenu qui n’a plus de résistance; il se moule et s’accommode à peine, ainsi qu’on peut le voir d’après les chiffres ci-dessous, rassemblés par Cohnstein, et comprenant les statistiques de Dubois et Scanzoni :

Sur 165 fœtus morts, expulsés avant le sixième mois :

81 se présentèrent par la tête;

80 — par le siège;

4 — par le tronc;

Dans une statistique relevée par Matthews Duncan à la maternité de Dublin, on trouve les chiffres suivants :

Sur 527 fœtus macérés, 94 ou 1 sur 5 présentaient une position anormale.

88 ou 1 sur 6 présentaient le siège.

6 ou 1 sur 88, l’épaule.

La statistique de la Maternité de Lariboisière, ci-contre, donne le tableau récapitulatif suivant :

TABLEAU RÉCAPITULATIF

Avortements de 4 à 6 mois, fœtus macérés

PRÉSENTATION

Sommet 26 83,4 °/0

Siège 35 44,8 %

Tronc 5 6,4 °/o

Ignorée 12 15,4 °/o

Ainsi à la même époque de la grossesse, quand le fœtus est vivant, le siège se présente 38 fois sur cent, et quand il est macéré, la proportion est de 44 sur cent.

Nos

Rapports du fœtus avec la cavité utérine 15

DE LA MATERNITÉ DE LARIBOISIÈRE DE 1883 — AVORTEMENTS DE 4 A 6 MOIS. — FŒTUS

PRÉSENTATION

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