Traduction de M. Ciiantreuil. Paris 1875, p

2. Encyclog. des sciences méd, (Juill., p. 100, ei août, p. 71.)

« Depaul écrit (1): « II est bien entendu que pour poser un diagnostic précis... il faut que la malade présente les conditions les plus favorables, c'est-à-dire que la paroi abdominale soit mince, dépressible, etc. Quant à savoir si la tête est fléchie ou défléchie, le palper est muet... Pour la détermination des positions, le palper peut être mis à contribution ; c'est un moyen qui ne conduit qu'à des probabilités, le toucher seul permet d'afflrnxer le diagnostic. » Et plus loin, parlant de la version par manœuvres extérieures, le professeur de l'hôpital des cliniques ajoute : « Cette opération réussit rarement, car il est diflicile de trouver réunies chez une même femme, les conditions favorables du côté de la mère et de l'enfant » (p. 25). En vérité, ces lignes semblent dater de l'autre siècle I

« Le palper nous sert à constater avec précision : le degré de développement delà matrice, sa situation, sdi forme; la nature de son contenu, la présence, la vie, le mode de présentation et même la position du fœtus.

« Pour le pratiquer nous faisons coucher la femme sur le dos et, pour que les parois abdominales soient bien relâchées, nous faisons relever un peu le thorax et fléchir les cuisses sur le bassin.

a Supposons d'abord qu'il faille reconnaître une grossesse douteuse, de 2, 3 ou 4 mois. On fera l'exploration le matin et la femme étant à jeun parce qu'elle a alors le ventre plus plat et plus souple. Après l'avoir fait uriner, on applique les doigts des deux mains immédiatement au-dessus du pubis et on les enfonce graduellement et doucement, pour ne pas provoquer de douleur ou la contraction des muscles abdominaux, aussi profondément qu'on le peut. L'utérus atteint, on le suit de

i. Leçons cliniques, 1872.

bas en haut. Lorsqu'on arrive au fond de Tiscère, les doigts n'éprouvent plus la résistance que leur opposait Torgane et, s'enfonçant plus profondément, ils peuvent le circonscrire assez exactement en haut et sur les côtés. Il faut surtout s'attacher à bien reconnaître h résistance el h forme arrondie et lisse du fond de la matrice. Dans le doute, on laisse la main gauche en place et de la droite on percute pour s'assurer de la matité, ou bien on va à la recherche du col de Tutérus. La main gauche déprimant alors de h^ut en bas, ou la droite soulevant la matrice, on s'assure si le mouvement se communique d'une maiu à l'autre. Ce mode d'exploration, surtout chez les femmes maigres, permet le plus souvent de constater le développement de la matrice à une époque encore peu avancée de la grossesse et parfois même de déterminer ses dimensions à l'état de vacuité.

t La fermeté de l'utérus varie plus ou moins selon les sujets et, chez un même sujet, d'un instant à l'autre, de sorte qu'on est parfois tout étonné de sentir l'organe se durcir et se dessiner très-nettement sous la main, lorsqu'un moment auparavant on doutait encore si c'était bien lui qu'on touchait. C'est un motif de prolonger l'exploration ou pour y revenir à diverses reprises. Ce caractère a une grande valeur; il est dû à des contractions indolores et il n'y a que l'utérus, ou certain kyste contenant un fœtus extra-utérin, qui puisse le présenter.

« Lorsque la grossesse est plus avancée, l'utérus est naturellement plus grQS, et son fond, plus élevé, est en même temps un peu dévié. En général, aussi tout l'organe est un peu moins ferme sous la main et moins nettement circonscrit. On le distingue plus nettement sur la ligne blanche où la paroi abdominale est la plus' mince et la plus dépressible. Il faut avoir

soin de refouler les anses intestinales qui auraient pu s'interposer entre la paroi abdominale et lui.

« Lorsqu'on a bien reconnu le fond de la matrice, on porte alternativement les doigts à droite et à gauche, en procédant de haut en bas pour reconnaître les bords du viscère qu'on longe, sans discontinuité, jusqu'à l'entrée du petit bassin.

« En confrontant les données de la palpation avec celles de la percussion, on arrive à déterminer très-exactement la situation, la forme et les dimensions do l'utérus. Dans les quatre premiers mois, il se trouve généralement sur la ligne médiane et sa Torme est sphéroïdale. Plus tard il se dévie, de sorte que les 2/3 de sa largeur environ sont d'un côté, le plus souvent à droite, et il prend la forme d'un ovoïde à grosse extrémité supérieure.

« Le volume et la forme de l'utérus dépendant de son contenu, iï est évident que la grossesse gémellaire, l'hydramnios, les positions vicieuses du fœtus modifieront la forme ordinaire pour lui en faire prendre d'inaccoutumées.

« Ce n'est guère (lue vers cinq mois que le fœtus est assez développé pour qu'on puisse nettement le distinguer à travers les parois utérines assouplies. Plus tôt on peut comparer la matrice à une vessie en caoutchouc dont l'épaisseur et la résistance ne permettent (jne de soupçonner les solides et les liquides contenus. Mais bientôt cette vessie s'assouplit, se dilate et offre sous la main une résistance particulière, une fluctuation sourde (|u'il est facile de reconnaître avec un ijeu d'habitude.

« Celle fluctuation obscure est d'abord générale. Plus tard, en déprimant les parois et en cherchant en différents points, on rencontre quelque partie dure, fuyant et revenant sous la maiu, et offrant ainsi un ballottement analogue à celui qu'on perçoit par le vagin.

€ La grossesse faisant de nouveaux progrès, les parties fœtales deviennent plusvolumineuses, moins mobiles et, par con-

séquent, plus accessibles et plus faciles à reconnaître. Ici, elles sont déjà appliquées contre la paroi utérine ; là elles en sont encore séparées par une couche de liquide qu'il faut déprimer pour les sentir. Longtemps encore elles peuvent se déplacer sous la main ou se déplacer spontanément, de sorte qu'on les trouve tantôt dans un point, tantôt dans un autre et que parfois même on peut suivre leur migration. Plus tard elles prennent plus de fixité : le dos s'applique contre une paroi et se reconnaît à une surface allongée, ferme et qui aboutit de part et d'autre à deux grosses tumeurs arrondies. A l'opposite du dos, la matrice est plus molle, plus fluctuante, et en la déprimant on rencontre les saillies angulaires et mobiles des membres repliés, les genoux et les pieds surtout.

« La tête forme une tumeur arrondie, volumineuse, lisse, d'une dureté osseuse. Lorsqu'elle est en rapport avec le détroit supérieur, nous recommandons de placer le bord cubital de chaque main dans le pli de l'aine et de déprimer alors

doucement des doigts la paroi abdominale: rien de

plus facile alors que de la reconnaître : on la lient dans les mains.

€ Le siège forme aussi une tumeur arrondie, volumineuse, lisse et dure, et rien ne ressemble à la tète comme le derrière de l'enfant. On distinguera l'une de l'autre par comparaison : les dimensions et la consistance du siège sont un peu moindres que celles du crâne, et puis on rencontre habituellement les talons dans le voisinage des fesses.

« Les talons forment de petites tumeurs anguleuses, trèsmobiles; les genoîjujc sont plus gros et ont plus de fixité; les coudes se rencontrent rarement. Le dos échappe au palper

lorsqu'il est tourné en arrière, mais dans ce cas les membres sont en avant et tombent sous la main.

« Le dos, la tête et le siège reconnus, la présentation du fœtus est déterminée, mais sa position ne l'est pas encore. En effet, le dos et le siège ont la même situation dans la position occipito-cotyloïdienne gauche du sommet que dans la mentopostérieure droite de la face. Lorsque la tête se présente fléchie, la nuque forme une ligne droite et les doigts T)euYent suivre, sans interruption^ la longue surface qui s'étend des fesses à l'occiput. La tête se présente-t-elle par le menton? l'occiput est renversé sur le dos, le crâne est séparé du tronc comme par un coup de hache, et pour aller de l'un à l'autre, les doigts tombent dans une dépression profonde. Enfin il n'est pas jusqu'au placenta qu'une main exercée ne puisse, dans certaines conditions, arriver à distingue/.

« Le palper n'est pas également facile chez tous les sujets.

€ Chez certaines pluripares on arrive à reconnaître aussi clairement les parties fœtales que si eUes n'étaient recou- • vertes que d'un linge. Chez les primipares aux parois abdominales et utérines épaisses et fermes, les sensations recueillies par le tact sont moins évidentes sans doute, mais avec un peu d'habitude ou de persévérance et d'attention, on n'en arrive pas moins toujours à déterminer avec précision les rapports du contenu avec le contenant. Les circonstances tout à fait exceptionnelles qui peuvent empêcher le palper ou lui ôter de sa précision, sont certaines tumeurs du ventre, la péritonite, l'hydramnios et le spasme ou la rétraction de la matrice, surtout après l'écoulement des eaux.

« A propos du diagnostic des grossesses gémellaires et des diverses présentations du fœtus, nous entrerons dans les détails d'une exploration à laquelle, en .raison des services

qu'elle peut rendre, nous attachons la plus grande importance. »

REVUE CRITIQUE DE L'hISTORIQUE DU PALPER

Ainsi qu'on a pu s'en convaincre en lisant les pièces justificatives qui précèdent, dans toute cette longue période qui s'étend depuis Hippocrate jusqu'au xvu® siècle, on ne trouve dans les auteurs aucune indication relative au palper. Mercurius Scipio, médecin italien, en fait mention le premier, en 1601, comme moyen de diagnostiquer la bonne ou la mauvaise présentation du fœtus.

Cette idée lumineuse s'éteint bientôt sans laisser de trace, et tout le XVII® siècle s'écoule sans que les accoucheurs d'alors, pourtant si célèbres, s'en occupent.

En 1721, Dionis reprend cette idée, ou plutôt l'exhume, et parle du palper abdominal comme moyen de diagnostiquer les grossesses gémellaires. Puis nouveau silence.

En 1752, Rœderer le premier considère le palper abdominal (l'attouchement) comme pouvant éclairer le diagnostic de la grossesse, et précise le manuel opératoire. Il fut suivi bientôt dans cette voie par Smellie, Baudelocque, etc., et depuis cette époque, tous les auteurs consacrent, dans le chapitre relatif au diagnostic de la grossesse, un nombre plus ou moins considérable de lignes à l'exploration externe, comme pouvant donner la notion de présence du fœtus, et, de plus, des notions concernant le volume, la situation et la direction de l'utérus.

Vers le commencement du xix« siècle, Wigand, Schmitt,

indiquent les ressources que l'art obstétrical peut retirer du

palper, et décrivent le manuel opératoire à suivre pour dia-

gnostiquer les présentations çt les positions. Mais, il faut le dire, leur manière d'explorer la cavité abdominale n'était que rudimentaire.

Depuis ce moment, les accoucheurs allemands se sont tous occoipés de ce mode d'examen en modifiant, précisant la manière de le pratiquer, de sorte que, progressivement, s'est formée une méthode que l'on trouve exposée dans les traités classiques allemands (voy. Schrœder et Otto Spiegelberg), aussi bien que dans les travaux de G. Murray et de J. Chadwick,qui, tous deux, n'ont fait que décrire ce qu'on leur enseignait dans les facultés allemandes.

En Belgique, un homme qui, sur tant de points, a fait progresser l'obstétrique, Hubert de Louvain, ignorant les préceptes de Wigand, reconnaît, dès le début de sa carrière, combien le palper est important. Dès 1837, il l'enseigne à ses élèves, et à partir de cette époque tous ses écrits témoignent de la connaissance profonde qu'il possédait touchant l'application de ce procédé (1). Sa méthode est exposée par son fils, le professeur Eug. Hubert, dans l'article que j'ai cité, et elle n'est en rien inférieure à la méthode allemande.

En France, quoi qu'en pensent certains accoucheurs allemands, quoi qu'en dise J. Ghadwick, quelques accoucheurs se sont occupés du palper.

Stoltz, Velpeau, Lécorché-Golombe, Ghailly, Devilliers, sans faire du palper une étude spéciale, sans avoir rien publié se rapportant exclusivement à ce procédé d'exploration, ne le méconnaissaient pas cependant. Le passage que j'ai cité du

1. Hubert: Quelques faits suivis de réflexions sur les présentations vicieuses du fœtus et sur la possibilité de tes corriger par des manipulaiions extérieures. In Annales de gynéeotogief sept. 1843, et Bncyoloçi des seiencet médicales, juillet et août 1843, et in ÂnnaUs médicales de la Flandre oeciden' laie, 1855.

mémoire de Chailly et Devilliers (voy. page 65) ' lé prouve suffisamment.

Mais les deux travaux qui parurent en 1855 et 1857 : VEs-^ sai sur V accouchement physiologique de Matteï, la traduction du mémoire de Wigand par le professeur Herrgott, attirèrent de nouveau, et plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, l'attention des accoucheurs sur le palper. J*ai hâte de dire que personne n'avait poussé encore aussi loin que Matteï l'étude de l'exploration externe. Certainement je suis loin d'adopter toutes ses conclusions, de reconnaître pour vraies toutes ses déductions (1), mais je suis heureux de lui rendre justice quant à ce qui concerne le palper. Il l'a beaucoup pratiqué, il l'a décrit avec détails, on sent l'auteur plein de son sujet, trop plein même; il a fait profiter toute une génération d'accoucheurs de sa méthode, et je ne puis me rendre compte de l'ac* cueil si peu empressé que reçut son travail.

Les travaux de Marchai, de Belin, montrent que le palper était connu à la faculté de Strasbourg, et qu'on l'employait avec quelque méthode.

A Paris, MM. Guyon et Tarnier, dès 1862, laissant de côté les exagérations de Matteï et pénétrés de l'importance de ce mode d'exploration, le mirent en usage dans leurs services et l'enseignèrent à leurs élèves.L'article de Lucas Ghampionnière (voy. page 82) nous donne la méthode résumée de M. Guyon.

Quant à celle de M. Tarnier, elle est exposée dans l'atlas de Lenoir, Sée et Tarnier (voy. page 80) et dans Gazeaux, et, de plus, mise en pratique par lui à la Maternité.

Je dois à cet excellent maître de dire bien haut que c'est

i. Ainsi M. Mattel prétend que pendant la grossesse la présentation du tronc n'existe pas (voir p. 133), que la tête ne s'engage -dans le petit bassin que quand celui-ci est très-large ou que le travail est très-avancé (p. 150}^ etc.

grâce à lui que j'ai fait du palper une étude spéciale ; c'est d'après ses conseils que depuis 1873 j'ai passé chaque jour de longues heures à pratiquer chez les femmes enceintes l'exploration externe, et que j'ai pu me convaincre combien cette étude est fructueuse. Il m'a semblé, de plus, que la méthode devait et pouvait être simplifiée, et qu'à cette condition seulement, alors qu'elle reposerait sur des principes rationnels et précis, elle se vulgariserait rapidement en donnant les résultats si précieux qu'on est en droit d'attendre d'elle. C'est cette méthode que j'ai déjà exposée très-brièvement dans un mémoire lu à la Société de chirurgie en 1876.