RECHERCHE DE L'UTÉRUS PAR LE PALPER

Il est absolument nécessaire, avant de pratiquer l'exploration, de faire vider la vessie et le rectum,

^ Rœderer, Éléments de Vart des aeeouchements. Page 74, traduction Paris-, 1765.

La femme étant couchée et ayant l'attitude décrite page 112, après avoir apprécié l'épaisseur, le degré de tension et de sensibilité de la paroi, on doit rechercher la présence de la tu- • meur. Il est bien entendu que la percussion rend d'immenses services à ce moment, mais je ne m'occupe pas de ce procédé d'exploration. Dans quelques cas , le volume de la tumeur étant considérable, elle vient s'offrir à la main, et il ne reste plus qu'à en apprécier le contour, la consistance, etc.

C'est ce qui existe quand la grossesse est très-avancée ou que le néoplasme est très-développé.

Quand, au contraire, la tumeur d'un volume moindre siège dans la région hypogastrique, se cachant en quelque sorte dans le petit bassin, sa recherche peut être entourée de quelques diflScultés. Il est bon de recommander à la femme de respirer largement en même temps qu'on exerce une pression à l'aide des deux mains appliquées à plat sur la paroi abdominale. La pression étant continue, à chaque expiration on gagnera quelque chose, et on arrive alors avec assez de facilité à explorer le grand bassin et l'aire du détroit supérieur.

Quelquefois, les mains appliquées ainsi pénètrent assez profondément pour qu'on puisse sentir l'angle sacro-vertébral, qu'on pourrait prendre, si l'on n'était prévenu, pour une tumeur pathologique. J'ai été témoin pendant mon internat, dans le service de mon excellent maître le docteur Woillez, d'une erreur de diagnostic semblable.

Une tumeur étant reconnue, quelle est sa nature? Est-il possible, rien qu'en palpant la tumeur et sans connaître la nature de son contenu, d'affirmer que c'est l'utérus?

Malgré l'affirmation de certains auteurs, je pense que non, et voici pourquoi :

Quand vous avez circonscrit une tumeur abdominale et que cette tumeur change de consistance, se contracte, durcit sous votre main, vous pouvez affirmer qu'elle est constituée par l'utérus, disent ces auteurs, car aucune autre tumeur, quelle que soit sa nature, n'est capable de présenter ces modifications.

Je crois que cette assertion est trop affirmative, car d'une part la vessie, énormément distendue par Furine, peut se contracter, ainsi qu'ont pu le constater mes deux maîtres, Pajot et Tarnier, sur une femme admise à l'hôpital des cliniques pour une rétroversion de l'utérus gravide. D'autre part, un fibrome sous-péritonéal, ne tenant à l'utérus que par un pédicule assez grêle, peut également durcir sous la main, ainsi que j'ai eu deux fois l'occasion de l'observer d'une façon fort nette.

Donc, l'exploration externe de la tumeur ne donnera que des probabilités, seule l^exploration interne de la tumeur donnera une certitude.

Cette exploration du contenu peut être directe ou indirecte : directe, lorsqu'on introduit un doigt ou un instrument dans la cavité même à travers l'orifice ; ^indirecte, quand on pratique, soit l'auscultation pour entendre les pulsations fœtales, soit le toucher vaginal ou le palper abdominal pour rechercher les mouvements passifs ou actifs du contenu. Je n'ai à m'occuper ici que du palper.

Aujourd'hui qu'il est généralement et justement admis que les mouvements passifs constituent un des trois signes de certitude, puisque « l'utérus gravide, à partir du dernier tiers de la grossesse, et parfois de la seconde moitié, est la seule tumeur abdominale dans laquelle on puisse percevoir nettement la présence des corps solides mobiles dans un K-

quidei^ (1), on comprend l'importance qui s'attache à tous les moyens qui peuvent fournir cette perception(2). Certainement, si en plaçant la pulpe de l'index en avant du col^ et en déprimant la paroi utérine à ce niveau, on perçoit souvent et facilement le ballottement, c'est-à-dire la sensation d'un corps solide qui s'éloigne et qui souvent retombe en produisant sur le doigt un léger choc, il arrive aussi dans quelques cas que, cette manœuvre ne donnant que des résultats négatifs, le palper se montre moins stérile.

On peut obtenir le ballottement abdominal dans les conditions suivantes : la tumeur étant bien délimitée, et les mains placées de chaque côté de l'utérus , en déprimant un peu brusquement la paroi utérine avec une seule main, l'autre ayant gardé son immobilité , les sensations perçues peuvent être les suivantes : tantôt les doigts qui dépriment sentent le corps solide qui s'éloigne, il n'y a pas d'autre sensation ; tantôt le corps revient, la sensation est double; tantôt la main qui agit ne perçoit rien, seule la main du côté opposé ressent un léger choc produit par le corps qui, déplacé, est venu frapper la paroi utérine à ce niveau.

n m'a été donné plusieurs fois de percevoir ces différentes sensations du troisième au quatrième mois ; mais, je le reconnais, ce n'est pas de cette façon que le plus souvent on obtiendra le ballottement; c'est quand le fond de la tumeur avoisine la région ombilicale, ce qui nécessite naturellement un développement assez considérable de l'utérus, que le ballottement peut être, je ne crains pas de l'aflBrmer,

1. Des causes d* erreur dans le diagnostic de la grossesse, par le professeur Pajot. Annales de gynécologie, 1874. T. I, p. 188.

2. Une seule tumeur pourrait donner la même sensation, c'est le kyste fœtal dans le cas de grossesse extra-utérine.

presqu'aussi facilement perçu que par le toucher vaginal.

A ce niveau, l'épaisseur de la paroi abdominale est bien moins considérable que partout ailleurs, et la paroi utérine n'étant séparée des doigts* que par un mince intervalle, en déprimant légèrement avec la pulpe des doigts, on obtient une sensation simple ou double, extrêmement nette.

Aussi, de même que dans l'interrogation de l'utérus par le toucher, il est reconnu que le lieu d'élection pour placer la pulpe de l'index est le cul-de-sac antérieur, je pense que le lieu d'élection pour interroger l'utérus par le palper est la région péri-ombilicale .

Enfin, pour terminer ce petit chapitre, j'ajouterai que la main, appliquée médiatement sur la paroi utérine, peut percevoir le choc fœtaly c'est-à-dire les mouvements actifs, signe obtenu plus tôt, ainsi que l'a démontré le premier le professeur Pajot, à l'aide de l'auscultation, et qui dénote non-seulement la présence, mais la vie du fœtus.

DU PALFER ABDOMINAL AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET DES POSITIONS.

Soins préliminaires. — Pour pratiquer le palper, la femme 3oit être couchée.

Bien qu'on puisse le plus souvent explorer tout Fâbdomen quand la femme est couverte de ses vêtements, en prenant le soin de relever ces derniers jusque vers la région épigastrique, il est préférable de pratiquer le palper, la femme étant couchée dans son lit, revêtue seulement de sa chemise. En effet, les vêtements étant relevés, outre qu'ils peuvent être une cause de gène pour la femme elle-même, empêchent assez souvent l'explorateur d'examiner le fond de l'utérus, surtout dans les cas où l'organe gestateur, très-développé et élevé, vient par sa région supérieure se dissimuler sous les fausses-côtes. Le corset produit les mêmes inconvénients. J'ai remarqué de plus que dans ces cas, malgré toutes les précautions prises, il se produisait, par le fait même des vêtements relevés ou du corset, une constriction au niveau de l'abdomen ou de la partie inférieure de la poitrine empêchant le libre jeu de la respiration; il survient alors une accélération dans les mouvements respiratoires, et comme chaque inspiration tend les muscles de la paroi abdominale, le relâchement complet ne s'observe que pendant l'expiration fort courte, et par cela même l'exploration est rendue plus difficile.

Le décubitus doit être aussi horizontal que possible. Dans

les derniers temps de la grossesse, presque toutes les femmes éprouvent du soulagement, surtout au point de vue de la respiration, en reposant la tête élevée, placée sur plusieurs oreillers. Cette situation est mauvaise pour pratiquer le palper ; le contenu de la cavité abdominale a de la tendance à se porter, surtout chez les multipares, vers les régions inférieures du Tentre recouvrant la symphyse et quelquefois même la dépassant, et il est dans certains cas extrêmement diflScile, sinon impossible, d'explorer le petit bassin. On devra donc enlever les oreillers et laisser la tête reposer sur le traversin ou sur un seul oreiller quand la situation horizontale est trop pénible.

Presque tous les auteurs, pour ne pas dire tous, donnent le conseil de faire fléchir plus ou moins les jambes sur les cuisses et par cela même les cuisses sur l'abdomen.

Cette précaution est mauvaise à tous égards et voici pourquoi : le but qu'on recherche en faisant fléchir les membres inférieurs est le relâchement absolu des muscles abdominaux ; ce but n'est pas atteint par cette situation, loin de là; la femme ayant alors de véritables point d'appui est bien plus disposée à contracter ses muscles, l'effort lui étant rendu plus facile. Mais ceci n'est qu'un point secondaire ; ce qui est bien plus important, c'est qu'en faisant produire la flexion des membres inférieurs chez les femmes enceintes, il devient impossible d'explorer l'excavation.

En effet, dans la dernière période de la gestation le ventre est plus ou moins proéminent et la demi-flexion amène la face antérieure des cuisses contre la paroi abdominale, de là impossibilité absolue de rechercher certains points de repère et d'interroger en un mot l'excavation. Aussi, loin de faire fléchir les membres inférieurs, je pense qu'il estbien préférable

de les faire étendre en les tenant légèrement écartés afin de rendre les branches horizontales du pubis facilement explorables.

Est-il nécessaire d'explorer la paroi abdominale nue, ou peut-on pratiquer le palper, la paroi abdominale étant couverte de la chemise ? Je n'hésite pas à reconnaître que si . souvent il est possible, facile même, de faire par le palper, pratiqué sur une paroi abdominale recouverte de la chemise, le diagnostic de la présentation et de la position, il vaut infiniment mieux pratiquer ce mode d^exploration, la paroi abdominale étant nue.

En résumé je crois que la meilleure situation qu'on doive faire prendre à la femme qu'on veut examiner est la suivante: Décubitus dorsal et horizontal, tête légèrement fléchie, bras étendus le long du corps, membres inférieurs étendus et légèrement écartés, la région abdominale découverte depuis le pubis jusqu'au niveau de la région épigastrique.

Il est inutile d'insister sur ce point, à savoir que la femme ne doit pas être au milieu du lit, mais assez/approchée du bord pour que l'examen ne soit ni pénible pour la femme, ni fatigant pour l'opérateur.

Il faut être prévenu également que bien souvent, dès le début de l'exploration, le muscle utérin se contracte (contraction indolore de la grossesse) et la main ne rencontre plus qu'un globe ayant une dureté ligneuse et ne pouvant être déprimé en aucun point de sa surface. Il faut alors savoir attendre et après une durée qui excède rarement quelques minutes, l'utérus entre dans une période de relâchement pendant laquelle seulement l'examen peut être pratiqué avec fruit. Enfin je ne saurais trop insister sur un détail qui a bien cependant son importance : je veux parler de la température des mains de

Texplorateur. Outre que rien n'est plus désagréable pour les femmes que Tapplication de mains froides sur la paroi abdominale, le sens du tact est moins développé, ainsi qu'on le sait très-bien, quand la température des mains n'est pas assez élevée.