I. BudiD, DtlatéUdu faim. Th. de P«rii, 1878, p

met, d'après la situation antérieure, latérale ou postérieuredelà région occipitale et du dos.

Mais cette recherche, je le répète, n'a d'importance qu'au-: tant que l'élévation de la présentation rend le toucher vaginal difficile ou impossible.

Ordinairement la dilatation de Poriflce et l'engagement de la région foetale font que le toucher donne des résultats plus immédiats, et, je puis bien le dire, plus faciles que le palper.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION DU SIÈGE.

Présentation.

Pendant la grossesse, lorsque la présentation est celle de l'extrémité pelvienne, les mains, explorant l'excavation, rencontreront cette cavité vide. Tout au plus sera-t-il donné de trouver des petites parties au niveau de l'aire du détroit supérieur. Au-dessus, on constate l'existence d'une grosse extrémité en rapport avec le'grand bassin.

Je dois faire remarquer que le siège est bien rarement directement au-dessus de l'ouverture du détroit supérieur; presque constamment on le trouve en partie en rapport avec l'une des fosses iUaques, en partie au-dessus de l'excavation.

Je n'insiste pas sur les ciaractères palpables de cette extrémité; il me suffira de dire qu'elle paraît toujours volumineuse, et que tantôt les petites parties sont très-accessibles, tantôt elles se dérobent à l'exploration.

L'extrémité céphalique siège au fond de l'utérus, le plus souvent inclinée du côté opposé à la fosse iliaque occupée par l'extrémité pelvienne. Lorsque là tête est située sur la ligne médiane, on la délimite facilement, et ses caractères

apparaissent avec la plus grande netteté ; de plus, il est extrêmemenl facile, en imprimant une petite diSpressinu brusque à la paroi abdominale en rapport avec cette partie fœUle, de

produire et de i»''nvvoii' le liulldliniu'iil. Mais il n'en est pas

toujours ainsi ; (Quelquefois la tête est profondément située, et l'on n'a aucune prise sur elle ; d'autres fois elle se cache complètement sous les fausses côtes. Gela s'observe principalement chez les primipares dans les présentations du siège que j'appelle franches, alors que l'utérus, pressé latéralement, se développe surtout aux dépens de ses diamètres longitudinaux .

Dans ces crs, il esl uécessaire de mobiliser le fœtus, de le Taire lentement évoluer en pressant eu sens inverse sur les deux pôlesdu fœtus, ou en n'agissant que sur le pôle inférieur, si le supérieur est inaccessible, de façon à ramener la têtesur la ligne médiane, ou bien au contraire à la faire descendre un peu plus bas vers l'un des côtés; en un mot, i) Ikut la rendre

Fig. 16. — PrâsenUliop da tiég« en ucro-itiaqne gauche antérieure.

plus superficielle, et par cela même plus accessible, plus palpcà)le.

Enfin j'insisteraijsur un dernier point qui peut être utile, et que je crois assez important au point de vue du diagnostic différentiel entre la tète et le siège. Tandis qu'en déprimant avec la pulpe des doigts la paroi abdominale en rapport avec le tronc du fœtus, on perçoit un plan continu,

une surface unie entre le siège et le trooc, on seot une dépression, un vide assez marqué entre le tronc et la tête, les doigts s'eafonçant au niveau de la région cervicale.

Positions. — Sacro iliaque gauche antérieure.

La fosse iliaque gauche est occupée par une extrémité volumineuse, irrégulière, accompagnée ou non de petites parties : c'est le siège.

La tête est située au fond de l'utérus, mais le plus souvent

Fig. 17. — Préaentalioii do lijge

dans le flanc droit, quelquefois superficielle, bien souvent dissimulée, cachée sous le foie.

Le plan résistant est eu avant et dirigé de bas en haut et de gauche à droite. Partant de la fosse iliaque ganche, et tantôt s'élevant directement à gauche pour ne s'incurver à droite qu'au-dessus de l'ombilic, tantôt se dirigeant imméctiatemeot

vers le flanc droit en coupant la paroi abdominale en diagonale, il disparait, il devient inaccessible à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic ; mais jusqu'à ce niveau, il est très-facile de le circonscrire.

Sacro-iliaque droite postérieure.

La fosse iliaque droite est occupée par une extrémité volu-

Fig. 18. — PrJUDtation du iiége en nero'fliaqaa draiU aaUrienre.

mineuse, irrégulière et presque toujours accompagnée des petites parties qu'on rencontre à gauche et en avant.

La tête occupe le fond de l'utérus^ le plus souvent inclinée à gauche. Il est plus facile de bien la circonscrire que lorsqu'elle est située à droite.

Le plan résistant se trouveà droite et regarde en arrière; il parait assez étroit, car on ne peut guère explorer que le plan latéral droit et oon le dos du foetus.

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Il est très-facile de rencontrer les petites parties en avant et à gauche ainsi que la rénitenceduliquide amniotique. Cette rénitencese perçoit seulement au fond de l'utérus et à droite.

Sacro-iliaque droite antérieure.

La fo?se iliaque droite est occupée par une extrémité volumineuse, irréguliére et rarement accompagnée de petites parties.

La tète occupe le fond de l'utérus, le plus souvent inclinée à gauche.

Le plan résistant se trouve à droite et regarde en avant

Fig. 49. — PrAssQtation dn siige

iaqne gancbc poUJriï

Partant de la fosse iliaque droite, tantôt il s'élève directement à droite pour ne s'incurver ù gauche qu'au-dessus de l'omhilic, tantôt se dirige de suite vers le flanc gauche, en coupant la paroi abdominale en diagonale.

Dans tous les cas il est bien facile de le circonscrire, de le prendre, pour ainsi dire, entre les deux mains.

La rénilence du liquide amniotique est perçue en bas et à gaucbe, et en haut et à droite. Les petites parties se rencon- ^trent à gauche et en arrière.

Sacro-dliaque gauche postérieure. — La fosse iliaque gauche est occupée par une extrémité volumineuse, irrégulière, presque toujours accompagnée de petites parties qu'on rencontre à droite et en avant.

La tète occupe le fond de l'utérus, le plus souvent inclinée à droite, assez diflBcile à bien circonscrire.

Le plan résistant se trouve à gauche et regarde en arrière. Il paraît assez étroit, et on ne peut guère explorer que le plan latéral gauche et non le dos du fœtus.

Il est très-facile de rencontrer les petites parties eu avant et à droite, ainsi que la rénitence du liquide amniotique.

Cette rénitence peut se percevoir également au fond do l'utérus et à gauche.