HISTORIQUE
Soupçonnée par Hippocrate, entrevue par Jacob Ru£f {Opéra de conceptu et generatione Jacobi Ruffi. Francofnrti ad Mœnum, 1580}, et Mercurius Scipio (La commare o roccoglitrice^ 1604), la découverte de la version par manœniEres externes, ainsi que le dit fort justement M. Ni vert, appartient de droit à Wigand, accoucheur de Hambourg.
Wigand, après avoir observé quelques cas de version spontanée^ entreprit de produire lui-même ce qu'il avait va arriver spontanément : « Je ne m'appliquai pas seulement.
(1) Pour toute la partie historique j'ai fait de nombreux cinpruntf aux remarquables iraTanx de Niyert : De la version ciphaUqiu par manœuvres externes dans Us présenialions vicieuses du falus, Paris, 1862 ; et Belin : De la valeur du palper abdominal^ mémoire couronné par la Société centrale de médecine du département du Nord, Lille, 1866.
dit-il (1), à modifier la présentation de V enfant par une position donnée à la femme en travail, mais encore par des pressions externes faites à dessein et avec mesure sur le ventre et sur la matrice. De nombreuses observations dignes de foi et des recherches faites dans ce but m'avaient déjà démontré quelle était l'influence de la position de la femme sur la présentation de Tenfant ; il me restait encore quelques doutes sur le résultat qu'on pouvait attendre des pressions externes faites sur le ventre. Plusieurs faits cependant m'avaient semblé venir à l'appui de leur eflQcacité et de leur utilité. Je me rappelai des versions par la méthode ordinaire, dans lesquelles j'avais aidé la main introduite dans l'utérus par des pressions exercées avec l'autre sur telle ou telle partie du ventre, manœuvres qui avaient hâté le succès de 'l'opération. »
La possibilité d'un changement de position à l'aide de noanœuvres externes lui ayant paru suflisamment démontrée, ainsi que Vinnocuité des changements de présentation par manœuvres externes, Wigand étudia :
c 1^ Quels étaient les cas et les conditions dans lesquels et pour lesquels un changement de présentation du fœtus à l'aide de simples pressions ou d'autres manœuvres externes était possible et devait être conseillé;
« 2® Comment, dans ces cas, les manœuvres externes devaient être faites, par quoi elles devaient être secondées et dans quel moment elles devaient être entreprises. »
(1) De la venion par manœuvres exiernest par Wigand, traduit par le professeur Herrgolt. Strasbourg, 1857, p 5
Conditions nécessaires pour pratiquer la version par manœuvres externes, diaprés Wigand.
« La première condition de possibilité est qufi les eaux ne soient pas encore écoulées, ou qu^ elles ne le soient que depuis peu de temps et en partie seulement.
« Une deuxième condition très-importante pour que la version par la méthode externe soit possible et praticable est la persistance des douleurs et des contractions utérines, qui ne doiTent être ni trop faibles, ni irrégulières, ni spasmodiqtêes.
« Les autres conditions dans lesquelles la version par manœuvres externes ne doit être entreprise qu'avec une grande prudence, sont : les hémorrhagies des organes génitaux, des convulsions ou des syncopes réitérées, des vomissements opi^ nidtres, des ruptures de la matrice ou du vagin, des douleurs rhumatismales ou une inflammation de la matrice, un décollement prématuré du placenta, etc., etc.
€ Contre-indications tirées du fœtus. — La première contreindication de la version par manœuvres externes est la procidence du cordon.
c La deuxième se trouve dans une grossesse gémellaire.
« La troisième dans les convulsions de Venfant, l'hydrocéphalie, Tascite : cas qui nécessitent sinon toujours, du moins ordinairement la prompte intervention de l'art.
« Indications. -^ Dans toutes les présentations anormales, quand il ne devra pas y avoir accouchement forcé :
« Règles et manœuvres générâtes. — !<> Avant tout on doit chercher par tous les moyens possibles, par l'exploration in- ' terne aussi bien que par l'exploration externe, à se faire une
idée complète de la présentation et de la position de Tenfant dans la matrice.
« 2® On fera coucher la femme sur le côté où se trouve la partie fœtale que l'on veut faire arriver sur l'orifice.
« 3* Quand on se sera rendu bien exactement compte de la position anormale du fœtus, on devra faire descendre dans le détroit supérieur la partie fœtale qui est la plus rapprochée de l'orifice.
« 4® On devra chercher par des manœuvres externes à diriger vers l'orifice utérin la partie de l'enfant qui doit s'y présenter.
« 5® Aussitôt que par le toucher on s'aperçoit que les manœuvres ont déjà fait descendre la tête ou le siège sur l'orifice utérin, il faut rompre la poche, afin de fixer l'enfantdans cette meilleure position par la compression que les parois utérines exercent sur lui.
« 6® Du moment où les eaux sont écoulées, non-seulement la femme doit demeurer tout à fait tranquille, immobile, et rester couchée dans la même position pendant un bon moment ; mais il faut aussi que le ventre soit comprimé des deux côtés assez fortement et assez longtemps, jusqu'à ce que la partie qui se présente soit chassée assez bas dans l'excavation pour qu'il devienne dorénavant impossible que le fœtus reprenne sa position primitive. »
Ensuite Wigand étudie les manœuvres particulières à chaque cas et termine en montrant les avantages de la méthode nouvelle sur l'ancienne.
D'après ce qui précède, il résulte que les règles qui doivent guider l'accoucheur sont nettement formulées, les principes magistralement posés.
Aussi, n'est-on pas étonné de lire dans la préface qui pré-
cède la tradaction du docteur Herrgott les lignes soiTantes, daes à la plume du doyen de la faculté de Nancy : c Ce liyre renferme plus de vérités et plus de préceptes utiles et pratiques, que maint livre qui contient deux fois plus de pages. »
En Allemagne, les accoucheurs, comprenant toute Timportance de cette opération, la firent passer dans le domaine de la pratique et lui consacrèrent des chapitres spéciaux dans leurs traités dogmatiques. Voyez d'Outrepont(l), Ritgen (2), Siebold (3), Busch (4), Kilian (5), Rosshirt (6), Kumpe (7), Hùter (8), Grenser (9), Scanzoni (10), Kange (11), Credé (12), Weissbrod (13), Kohi (14), C. Braun (15), Spœth (16), G. Braun (17).- Les cas dans lesquels cette opération a été pratiquée avec succès se succèdent et se multiplient ainsi que le prouvent les observations
(1) D'Ouireponi. Àbhandlungen vnd Beilfàge .., T. 1, Bamberg ei Wttrzbourg, 182?, p. 138-147.
(2) Ferd. Aug. v. Ritgen. Anzeigen der mechufiisclien Hûlfen bei Enibindungepf Giessexif \S20, p. i\\.
(3) Ed. V. Sieboid Lehrhuch der Tpiakt, Enlbinduvgckunde. Nuremberpr, 1821, §339.
(4) D. W. Busch. Geburtsh. Abandl Marbourg, 1826. p. 42.
(5) Fried. Kilian. Operalionslerlie fur Geburts.j Bonn, 1834.
(6) Ëug. Rosshirt. Die geburtàh. Opérai, Ëilangen, 18i2.
(7) Ed Lumpe. Cursus der. pracL Gcburlsh. Wien, 1843, p. 73.
(8) Hùter, in Encyclopàiisches Wôrterbuch der mediz. Wisenscha/lcA. Berlin, 1847, t. XXXVI, p. 80-285.
(9) Naegele's Lehrbuch der Geburts, von W. L. Grepser. Majence, 1854.
(10) ScaQzoni.' Lehrbuch der Geburts,, 3* édition. Wien, 1855, p. 740-747.
(11) Lunge. Lehrbuch der Geburls. /'. Heb», 1851.
(12) Credé. Klinische Vortràge ùb, Geb, 1853.
(13) Weissbrod LeiUfaden d, geb, Klin, 1854.
(14) Eohl.Lehrbudi der Geburls,, 18^5; Leipzig, 1862.
(15) C. Braun. Lehrbuch der Geburls., Wien, 8 1857.
(16) Spaeth J. Compendium d. Geburt, fur Sludirende, Erlangen, 1857.
(17) Gust. Braun. Compendium der Opérai .. Wien, 1861.
publiées par d'Outrepont, E. Michaelis de Kiel (1), Edouard Martin (2).
Afin de donner une idée exacte concernant l'opinion des accoucheurs allemands sur cette opération, je ne puis faire mieux que de citer les lignes suivantes extraites du manuel d'accouchements de Schrœder (3), et qui permettront d'apprécier d'une façon précise les modifications apportées aux règles conseillées par Wigand :
« De la version céphalique. — La yersion céphalique ne doit être pratiquée que pour améliorer la présentation, mais jamais pour favoriser l'extraction, parce que la tôte, qui se trouve au-dessus du détroit supérieur, ne se prête pas à une extraction immédiate. On peut donc ainsi fixer des limites précises à la version sur la tête. Ou ne doit jamais la faire y si une circonstance quelconque réclame V accouchement immédiat.
« De plus, il existe encore un grand nombre de contre-indi* cations dont une seule, étant supposé l'enfant vivant, mérite une considération toute spéciale. C'est la procidence du cordon. Le cordon fait-il procidence, alors que l'orifice n'est encore que peu dilaté, il vaut mieux laisser le cordon et l'enfant sans y toucher, puisque la tête déviée latéralement ne compriïne pas le cordon. Mais si l'orifice est suffisamment dilaté, on doit préférer la terminaison immédiate de l'accouchement par la version podalique et l'extraction à la réduction du cordon suivie de la version céphalique. Toutes les autres contre-indications prises en bloc, (Jue quelques accoucheurs ont admises, n'ont pas de valeur.
« Le plus souvent, les rétrécissements du bassin sembleront
(1) Kleincrt. AU,imeines Reperloiium, Leipzig, 1838, p. 64 ol C5. (?) Ed Marlin. Deitiàje Mur Gynécologie, 2«' Ileft. Icna, 18'«9. (5) Cari Schrœder. Manuel d'accouclumenls , traduit par le docteur A. Charpentier. Paris, 1876, p. 296.
devoir rendre impossible la version céphalique, et pourtant, il peut assez souvent au début de l'accouchement, si le degré du rétrécissement n'est pas très-prononcé, y avoir avantage à l'employer. Si la tête est au voisinage de l'orifice, c'est un avantage, mais ce n'est pas une nécessité indispensable. LMntégrité des membranes facilite l'opération, mais la rupture de la poche des eaux ne la rend pas impossible. Il n'est en aucune façon nécessaire que l'activité des douleurs soit régulière, surtout si l'orifice n'est que peu dilaté, et même, s'il n'y a pas de douleurs, la version céphalique est facile à pratiquer, et h prolongation de l'accouchement, une fois qu'on a produit une présentation du sommet, est complètement inoflensive. Il faut repousser énergiquement l'idée qu^il est besoin que l'orifice soit complètement dilaté. C'est précisément, comme nous le verrons, lorsque l'orifice est peu
dilaté, que l'on peut obtenir de cette opération des résultats tout particulièrement avantageux.
« Lorsque l'on considère les indications de la version céphalique il faut nécessairement faire une distinction entre les époques de l'accouchement.
« Matteï (l),Œsterle (2),G.Braun(3),Hecker(4)etHegar(5), ont conseillé de faire la version céphalique déjà pendant la grossesse.
« On peut assurément accepter ce précepte dans le cas où l'on a eu occasion de pratiquer le toucher pendant la grossesse, et cela d'autant plus que cette transformation de la présentation réussit le plus souvent sans difficulté. Pour-
(1) Gaz. de Pari^, 1855, n» 2.
(2) SchmidVs Jarhrb,,yo\. CIV, p. 76.
(3) Àllg. Wiener med. Z., 1862, n« 65.
(4) K^inikd. Geb., II, p. lit.
(5) Lœ. cH,
. tant il ne faut pas espérer en tirer grand avantage^ car précisément dans le cas où à la fin de la grossesse la tête ne se présente pas^ la présentation de Venfant offre d^horbitude une grande variabilités et par conséquent la présentation céphalique que Von a ainsi produite a peu de chances pour se maintenir.
« La version céphalique mérite une considération bien
plus grande au début de l'accouchement. Si l'orifice est encore fermé, ou s'il n'est tout au plus franchissable que pour un ou deux doigts, sauf quelques cas, la version céphalique^ doit être préférée à la version podalique. Et môme lorsque le bassin est modérément rétréci, elle n'est pas cbntre-indiquée dans ces circonstances, puisque la tête a encore assez de temps pour pouvoir s'accommoder au détroit supérieur. Ce n'est que dans le cas de placenta praevia qu'il faut toujours préférer la version podalique, puisque, l'orifice étant peu dilaté, les pieds font mieux l'oflice de tampon que la tête. « Matteï et Hegar ont proposé, dans les derniers temps de la grossesse ou au début de l'accouchement, de transformer les présentations du siège en présentations dusommet.Comme ' d'une façon générale les dernières entraînent pour l'enfant un pronostic plus favorable que les premières, on ne peut, étant supposé que la transformation se fasse sans grande difficulté, opposer à leur manière de voir aucune objection valable. » En Belgique, le professeur Hubert de Louvain publia en 1843 un travail remarquable sur la possibilité de corriger par les manœuvres extérieures les présentations vicieuses du fœtus (1).
(1) Quelques faits suivis de n' flexions sur les présinlalions vicieuses du fœlus et sur la possibililé de les corriger par des manipulations extérieures. In Annales de Gynécologie et de Pédialrique, août 1843, p. 381. Voy. aussi
En lisant cet excellent mémoire on est bientôt convaincu de ce fait, à savoir que, si d'emblée Hubert est arrivé, sans connaître les travaux de Wigand, à concevoir cette opération et à donner des règles si précises déjà et si simples pour la pratiquer, c'est qu'il connaissait mieux que tous ses devanciers l'accommodation du fœtus pendant la vie intra-utérine et qu'en même temps il était familiarisé avec l'exploration externe.
Voici le résumé de l'enseignement du professeur de Louvain sur la question (1) :
« 1® La version extérieure doit se faire de préférence avant le début du travail. Si le travail est déclaré, il faut la pratiquer le plus tôt possible.
a Les contre-indications sont peu nombreuses.
a 2^ Elle peut réussir quelle que soit la quantité des eaux amniotiques-et parfois même après l'écoulement complet des eaux.
a 3® Il faut ramener généralement au centre du bassin celle des extrémités fœtales qui s'en trouve le moins éloignée.
« 4^ Pour réussir, il faut absolument : A, mettre les parois abdominales dans le relâchement le plus complet, en couchant la femme sur le dos, le thorax et les cuisses un peu relevés ; B, opérer les manœuvres dans l'intervalle des douleurs.
Encyclographie de$ scieneet méiicales, juillet ci aoûl 1 8 4S, et réponse de
M. Hubert à M. ^•^^rïcke (Annales de la Soeiélé des iciencet médicales et naturelles de Malmes, 1844. T. 1I|, p. 34).
(i) Le passage qui suit est extrait du trai}ê d'accouchement que va faire paraître M. Hubert fils qui a eu Tobligeance de me le communiquer, ainsi que les travaux de son père, que je n'avais pu me procurer en France; Je len remercie bien sincercwcrii. ' * • «v
« Procédé opératoire.
« Faire coucher la femme sur le dos, lui fléchir les cuisses sur le bassin et lui relever légèrement le thorax.
« Supposant une présentation de l'épaule, la tête dans la fosse iliaque gauche et le pelvis dans le flanc opposé, opérer de la façon suivante :
« Se placer à droite de la femme, au niveau des cuisses, et choisissant le moment où la matrice est bien relâchée, appliquer les deux mains au-dessus et en dehors de la tumeur céphalique afin d'accrocher cette dernière avec le bout des doigts. Ceux-ci étant enfoncés profondément pour empêcher la tête de fuir en arrière, la ramener par des pressions douces et graduelles vers le centre du détroit supérieur, tandis qu'un aide reporte le pelvis vers le fond de l'utérus. S'il survient une contraction utérine, la laisser passer en se bornant à maintenir les mains en place pour conserver l'effet obtenu. »
Certainement cet enseignement n'est pas la copie de Wigaud, mais n'en est pas non plus l'antithèse, ainsi que le dit Hubert flls.
Hubert père a publié un certain nombre d'observations dans lesquelles cette méthode mise en pratique a été suivie de succès.
« Lorsque, dit-il, la version est pratiquée avant le travail ou au début, on peut, pour empêcher la reproduction du mal, avoir recours à différents moyens :
« 1° L'accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs ; •
« 2° On recommandera à la femme de rester couchée sur le côté gauche, si l'extrémité de l'ovoïde fœtal que l'on a ramenée vers l'épigaslre était d'abord dévice à droite, et vice versd.
c 3^ Un bandage de corps, qu'il convient de passer sous les reins de la femme, avant de faire la manœuvre, remplacera ensuite l'action des mains. Voici comment on peut composer cet appareil :
€ Une pelotte du volume du poing est appliquée sur la région iliaque, un peu en dehors du point où se trouvait d'abord le crâne ou le pelvis ; une grosse compresse, plus épaisse supérieurement, est placée de l'autre côté, le long du bord do l'utérus; alors on rapproche les deux chefs du bandage do corps passé sous les reins, on les serre fortement et on les coud solidement ensemble, et, si l'on veut, avec la pelotte et la compresse sous-jacentes.
€ 4° On surveillera attentivement la marche du travail et l'on s'assurera fréquemment que le vice de la présentation no se reproduit plus; si l'on observait quelque tendance à celle reproduction, il faudrait y parer, soit par l'action dos mains, soit par la rupture des membranes, soit par l'emploi du seigle ergoté. »
En Angleterre, si la version par manœuvres externes a été complètement délaissée par les accoucheurs de la première moitié de ce siècle, il faut reconnaître qu'aujourd'hui elle est devenue classique.
Je n'en donnerai comme preuve que ce qu'en dit Barne» dans son excellent livre sur les opérations obstétricales djoii, après avoir très-jodiciensement montré le lien qui unit la version par manœuvres externes d'après la méth^^fJe de Wigand à la méthode bi-polaire ou bi-manuelle appeU^ méthode de Braxton Hicks, il donne les indications de la version
(1) Robert Bara/*». Uçoflsswles f/pérati/^m fMtélriciUi et > lra*Um iU dit hémarrha^e .Tnfiuïieê |Htr le docteur '>jri*:%, Vën^t \h'1*
cépbaliqae avant le début du travail et quand le travail est commencé.
Quant au manuel opératoire pendant la grossesse, il le décrit d'après Œsterlé (1) et il ajoute : « Quand on a obtenu la position qu'on désire, il faut la maintenir ; un bandage approprié remplira très-bien ce but. Lazzati opère de cette manière : il maintient la position avec des coussins ou des bourrelets, qu'il fixe sur les deux extrémités de l'ovoïde fœtal.
En Amérique, les observations publiées par Barker (2) et Taylor (3) prouvent que cette opération se vulgarise et est employée également avec succès par les accoucheurs américains.
En France, ce n'est qu'en 1829 qu'on trouve, dans la 1"^® édition du Traité élémentaire de Vart des accouchements de Velpeau, décrite de la façon suivante la méthode de Wigand : « En parlant de la version céphalique, Wigand dit qu'on parvient souvent à l'opérer sans porter la main dans les organes génitaux ; il veut qu'en agissant sur l'utérus à travers les parois abdominales et en s'aidant de la position de la femme, on puisse le plus souvent ramener la tête au centre du détroit supérieur.
« Avant de connaître la doctrine du professeur allemand, j'avais déjà suivi ce précepte, et j'ai reconnu qu'en s'y conformant, il est quelquefois possible de redonner au vertex sa position naturelle ; je l'ai employée deux fois depuis avec succès avant la rupture des membranes, mais je ne pense pas que cette manœuvre soit jamais d'un grand secours, quand
(t) Sul rivolgiviento esterno. In Ànnali universali di medicina, 1859. (7) Baiker. Amer. Med, Times. Juillet 18G0.
(3) Tuyior. Amer, Med. Times, Décembre 1661.
les eaux sont écoulées depuis longtemps et la matrice fortement serrée. »
P. Dubois (1) consacre à cette opération un passage important dans l'article version. Mais ces lignes sont loin d'entraîner la conviction. Dubois, avec son grand sens pratique, avait bien compris les avantages qu'on peut retirer de cette opération ; mais, peu familiarisé avec le palper, il n'entrevoyait que des indications très-rares.
En octobre 1836, M. Lecorché Colombe, dit Belin(2), chef de clinique de la faculté de Paris, fit en présence de M. Ménière, suppléant alors le professeur Dubois, une version par manœuvres externes pour une présentation du siège. Cette opération ayant pleinement réussi, M. Colombe eut l'occasion de la répéter différentes fois et il présenta un mémoire sur ce sujet d'abord à l'Académie de médecine, en 1841, puis à rinstitut, en 1855, qui lui accorda une récompense (3).
En 1837, Vulfranc Gerdy (4), dans sa thèse inaugurale, émet la proposition suivante : « Les manipulations extérieures, moins pénibles et moins dangereuses que les manœuvres à l'intérieur, sont trop peu employées pour modifier la présentation du fœtus. Avant Tècoulement des eaux elles peuvent sufiîre, aidées d'une position convenable, pour favoriser la tendance naturelle au redressement de l'enfant; même après l'écoulement des eaux, elles peuvent sufllre encore parfois quand le fœtus conserve assez de mobilité. » Chailly-Honoré ayant pratiqué une fois avec M. Devilliers la version par ma-
(1) Dubois. Venion céphalique {m DicUonnaire en 30);
(2) Belin, loco citaU).
(3) Je n'ai pu me procurer ce travail.
(4) Recherches ei propositions (Vanalomie, d9 paUxologie^ de toxicologie. Thèse n« 128, 1837.
nœnvres externes» lui consacre un paragraphe dans son traité (1).
M. Jacquemier (2), tout en constatant que les pressions exercées sur la paroi abdominale peuvent changer favorablement la situation du fœtus, pense que, bien qu'on ne doive pas les négliger, le plus souvent elles se montreront infractueuses.
En 1855 parurent d'abord dans h Gazette médicale (juillet) quelques fragments du livre de M. Matteï et quelques mois plus tard le livre entier (3). Dans ce livre, dont j'ai déjà parlé à propos du palper, M. Matteï non-seulement se montre partisan de la version par manœuvres externes, mais encore, s'éloignant de la tradition, il afQrme une indication nouvelle en démontrant que cette opération peut et doit être employée afin de transformer les présentations du siège en présentalions du sommet. Ce n'est même que dans ce cas qu'il appelle l'opération, version céphalique ; dans les présentations de l'épaule que cet auteur n'admet pas et appelle présentations indirectes, il donne à l'opération qui a pour but de ramener la tête au centre du détroit le nom de réduction.
L'importance du chapitre consacré par M. Matteï à l'opération m'oblige à en citer les principaux passages :
a De la version céphalique. — La version céphalique est pour nous le changement d'une présentation du siège en une présentation de la tête. On a pu voir cette version s'opérer spontanément ; mais elle est surtout rare à la fin de la grossesse, à moins qu'elle ne coïncide avec une réunion de cir-
(1) Cliailly- Honoré. Traité des acouuchemenls. \%\2, C2) Manuel d'accouchements.
(3) Matteï, loco dtato.
constances toutes spéciales dont nous aurons occasion de parler.
« Ce que la nature avait fait, les accoucheurs ont tenté de le répéter, et l'idée de la version céphalique dans les présentations du siège a souri à quelques-uns d'entre eux, mais elle a trouvé beaucoup d'adversaires. La difficulté d'un diagnostic exact, la diflOiculté de l'opération, le peu d'avantages qu'elle offrirait en écartant la présentation du siège qu'on disait naturelle , les dangers même qu'on lui attribuait en la préférant à la version pelvienne dans les cas de rétrécissement du bassin : tous ces motifs et d'autres semblablés ont tellement affaibli sa valeur qu'à peine si, dans les présentations du siège, elle a été conseillée par quelque accoucheur. Il n'est même pas encore prouvé pour nous qu'on l'ait pratiquée avant la rupture des membranes, surtout à cause de la difficulté où l'on était pour le diagnostic.
« C'est aux présentations du tronc et de la face qu'on l'a plutôt appliquée, et où, comme nous l'avons vu, elle ne mérite pas le nom de version ; c'est surtout après la rupture des membranes dans ces cas mêmes qu'on l'a mise en pratique.
€ Nous ne connaissions pas encore l'historique de la version de la tête, lorsqu'une occasion favorable de présentation pelvienne, avant la rupture des membranes, nous permit de la pratiquer avec le plus grand succès ; et comme cette opération entrait pleinement dans nos vues, nous l'avons adoptée depuis comaie méthode générale. Aujourd'hui nous pouvons joindre les faits aux principes, et nous ne craignons pas de dire que la version céphalique ne tardera pas à revendiquer largement ses droits sur la version pelvienne
c Une condition que nous avons reconnue nécessaire à la palpation est aussi nécessaire à la version : c'est la souplesse
et le pea de sensibilité des parois utéro-abdominales. Ceci fait voir déjà que la yersion n'est guère possible pendant les contractions du travail, ni dans les cas de tension anormale des parois utéro-abdonûnales, et prouve la nécessité d'examiner la femme dans le cours de la grossesse. Un autre condition est que le fœtus conserve dans la cavité amniotique une suffisante liberté pour pouvoir effectuer la version sans exercer de violence ni sur lui ni sur la mère, et cette condition indique a pnon le temps pendant lequel la version doit être pratiquée : c'est celui qui sépare le sixième mois du milieu du neuvième. Dans le dernier mois, en effet,le fœtus acquiert surtout du tissu adipeux, et les eaux amniotiques, si elles ne diminuent pas alors de volume, n'augmentent pas en proportion des autres temps de la grossesse. Une autre condition, qui est la conséquence de la précédente, c'est que le siège de l'enfant ne soit pas déjà engagé dans l'excavation. Lorsque la présentation du siège est indirecte et que les pieds correspondent à n'importe quel point du grand bassin, la version est possible même au moment du travail, mais elle ne l'est plus lorsque la présentation est directe, et que le siège lui-même s'engage dans le segment évasé de la matrice.
a Les quinze derniers jours de la grossesse sont précisément
le temps le plus favorable à cet évasement, et lorsque le siège s'y est commodément placé, il est difficile de le déloger. Ainsi il nous est arrivé de tenter en vain la version une fois huit jours après que des contractions douloureuses avaient commencé à paraître, et lorsque la poche cependant n'était pas percée. Uneautre fois il a été impossible de la pratiquer peu de jours avant le travail. Voilà pourquoi l'on doit examiner la femme et faire la version quand il le faut, pendant les septième et huitième mois ou au commencement du neuvième.
c Pins on se bâte de faire la version, plus elle est facile ; plus on est ntile à la femme en soulageant les incommodités ordinaires d'une grossesse où il y a présentation du siège, plus on est utile au fœtus en conjurant l'accouchement prématuré, qui est quelquefois la conséquence de ces présentations. Un seul cas pourrait permettre d'attendre, c'est celui où une hydropisie amniotique laisserait le fœtus très-mobile dans
tous les sens, et permettrait d'espérer ou une version spon-
tanée, ou de déloger du détroit supérieur ce qui était engagé.
c Une dernière condition nécessaire à la version est qu'aucun obstacle (tumeurs, brièveté du cordon, etc.) ne s'oppose aux manœuvres ou aux mouvements qu'on fait exécuter an
fœtus
c Autant les récidives des présentations indirectes du sommet sont fréquentes après la réduction, autant celles d'une présentation du siège après la version céphalique sont rares ; c'est tout au plus si elles restent en présentations indirectes au sommet, et que l'on peut réduire comme si elles étaient primitives. Les récidives, cependant, peuvent arriver quelquefois ; et alors elles ont plusieurs causes, dont les principales sont une grande mobilité du fœtus, le peu d'évasement du segment inférieur de l'utérus, une forte inclinaison de cet organe, mais surtout un rétrécissement considérable du détroit supérieur.
c Lorsque le fœtus est mobile, et qu'il y a récidive après une première version, il faut y revenir une ou plusieurs fois. Dans un cas semblable, c'est seulement après avoir opéré trois fois la version que le fœtus s'est enfin maintenu en présentation directe du sommet. Ici la version est très-facile à cause de l'abondance des eaux amniotiques. D^^^ le cas de
nouvelles récidives, il faut maintenir le fœtus par Une ceinture adaptée à cet effet, et dont nous parlerons plus loin. Si, malgré ces moyens, la présentation du siège se renouvelait, ce qui est rare, il faudrait profiter de la mobilité du fœtus pour pratiquer la version au commencement du travail, et la maintenir jusqu'à ce que la tète soit engagée dans le détroit. Si la dilatation est complète ou près de l'être, on perce les membranes pour mieux fixer la présentation. Lorsque la récidive tient à une forte inclinaison de l'utérus, on comprend bien qu'elle se renouvellera tant qu'on n'aura pas remédié à la déviation de cet organe, ce qui s'obtient encore par la ceinture hypogastrique.
« L'évasement du segment inférieur de l'utérus a lieu en partie par le poids que le fœtus exerce sur ce^ point, et l'on comprend que si la tête ne repose pas sur l'aire du détroit supérieur,son poids ne peut plus favoriser cet évasement. Ce qu'il y a à faire pour le favoriser, c'est donc de le maintenir sur ce détroit à la faveur de la ceinture hypogastrique. Un cas seul peut y mettre obstacle, c'est celui de l'insertion du ♦placenta près du bord de l'orifice. Le paquet placentaire, qui aura été souvent alors cause de la mauvaise présentation, s'opposera aussi à l'évasement, bien que l'orifice interne reste à découvert. Ce sont ces cas qui offrent fréquemment des hémorrhagies pendant le travail, mais où la grossesse n'arrive pas moins assez souvent à terme.
« Enfin les récidives qui tiennent à un rétrécissement au détroit supérieur ne peuvent pas nous donner un accouchement physiologique, et sortent, par conséquent, de notre cadre. »
Dans le chapitre : Des soins à donner à la mère, M. Matteï donne les indications suivantes à propos de l'application de sa ceinture :
« Cette ceinture, qu'on a conseillée depuis longtemps sans y insister suflSsamment, rendra des services immenses lorsqu'elle sera appliquée avec intelligence. Ainsi il ne faudrait pas attendre,pour l'appliquer, qu'une éventration ni uneprocidence extraordinaire de l'utérus aient lieu, ni jusqu'au dernier mois de la grossesse, car alors le mal est fait ; elle pourrait être même nuisible dans ce cas en changeant tout à coup les pressions viscérales.Ufaut mettre cette ceinture chez toutes les femmes à tempérament un peu lymphatique, ou chez lesquelles on a des raisons pour croire que l'état de la grossesse ne sera pas physiologique; et il faut la mettre dès le septième mois de la gestation.
« Pour qu'elle soit utile, il n'est pas nécessaire qu'elle serre au point d'être gênante ; elle doit soutenir et non comprimer l'abdomen. Si, lorsque la grossesse avance, on constatait une déviation vicieuse de l'utérus, ou pourrait même ajouter à cette ceinture de petits coussinets pour augmenter la pression là où elle est nécessaire ; mais ces coussinets deviennent utiles surtout lorsqu'il s'agit de maintenir une réduction ou une version céphalique, qui ont delà tendance à la récidive.
€ Dans ces derniers cas un bandage de corps pourra tenir lieu de ceinture ; mais ce bandage, avec les coussins dont on peut le garnir, devient bientôt incommode et il ne doit être ^ployé qu'aux derniers jours de la grossesse (1). »
En 1857, M. le professeur Herrgott, en traduisant le mé- ■ moire de Wigand (2), dont une partie avait été traduite déjà par le docteur Belin (3), rendit un service véritable à la science
(1) Mattel, p. 207-208.
(t) CSe mémoire, qui avait été en 1812 envoyé à rAcadémie par Wigand lui-> ■êfliie. De reçut pas Thonneur de l'impression et resta complètement ignoré* (3) fieUn. Thèse de Strasbourg^ 1856.
obstétricale. Aussi depuis cette époque trouve-t-onun chapitre consacré à cette opération dans nos traités classiques.
En 1858, le docteur Ducellier de Genève soutenait une trèsbonne thèse sur la version par manœuvres externes.
En 1862, le docteur Nivert, également dans sa thèse inaugurale, après avoir fait l'historique de la question, se montre partisan déclaré de la version par manœuvres externes, et donne, à la suite de sa savante monographie, treize observations personnelles toutes suivies de succès pour la mère et pour l'enfant.
Enfin en 1866, le docteur Belin publia un remarquable mémoire sur la version par manœuvres externes suivi de trois observations personnelles. Ce mémoire fut couronné par la société de médecine du département du Nord.
Grâce à tous ces travaux, ainsi qu'aux leçons du professeur Stoltz, la méthode de Wigand est aujourd'hui parfaitement connue.Est-ellepopulaire pour cela? est-elle souvent employée? A ces deux questions je puis répondre par la négative. Et la raison de ce fait en apparence paradoxal se trouve exposée aussi bien dans le chapitre que Gazeaux (1) consacre à la version par manœuvres externes que dans celui deTarnier sur la même opération dans V Atlas complémentaire de tom les traités d'accomhements et dont j'ai déjà donné un extrait plus haut, à savoir : inefficacité de l'opération pendant la grossesse; difficulté de l'opération pendant le travail, et je mé permettrai d'ajouter : connaissance insuffisante du palper.
(i) Cazeaux. Revu parTarnier, p. 952, 8« édition.
MANUTL OPERATOIRE,
Avant de pratiquer l'opération, it est nécessaire (Je faire placer la femme convenajjlement : dans le décobitus dorsal et horizouial, les membres inférieurs étendus et légèrement.
Fif. ». — Potilion ■>« «■>*'" « direclion du preuiou, pour nni««- la i«t- r»,
écartés, les t^ras étendus le long du corps, etc., comme loreqn'on veut pratiquer le palper.
Si pendant l'opération une contraction survient, il faut cesser toute pression et attendre le relâchement complet.
Deux cas seulement peuvent se présenter :
1® La tête repose au niveau d^une des fosses iliaques et le siège est dans le flanc opposé ;
2° La tête est en rapport avec le segment supérieur de l'utérus, le siège est en bas.
Lorsque la présentation est franchement transversale comme le montrent les fig. 24 et 25, le manuel opératoire est sensiblement le même que celui qu'on doit employer dans la présentation du siège.
La tête repose au niveau d'une des fosses iliaques et le siège est dans lis flanc opposé.
Appliquer dans ce cas une main sur l'extrémité cépha- • lique, l'autre sur l'extrémité pelvienne , et par une pression lente et soutenue exercée en sens inverse sur l'une et l'autre extrémité, ramener les deux pôles fœtaux sur la ligne médiane (voy. fig. 26).
Cette manœuvre est des plus simples, je ne l'ai jamais vue échouer pendant la grossesse. M. Ni vert recommande de n'agir que sur l'extrémité céphalique, pensant que les forces dirigées en sens inverse se nuisent plutôt qu'elles ne se complètent; je ne suis nullement de cet avis, au contraire, je suis persuadé : 1** que les pressions exercées en sens inverse ne se contrarient nullement , 2** que les pressions exercées sur l'extrémité pelvienne sont plus efficaces que celles exercées sur l'extrémité céphalique, c'est-à-dire se transmettent bien plus facilement au tronc que celles exercées sur l'extrémité céphalique , 3^ que dans certains cas où l'enfant est volumineux, ou bien, lorsque l'utérus est mal formé et a son grand axe transversal ou oblique, la simple pression céphalique serait insuffisante , ainsi que j'ai pu le constater plusieurs fois avec M, Taroier.
La tète est en rapport avec le segment supérieur de Vutérus, le siège est en bas.
Ici le premier temps de Topératioii consiste à mobiliser le fœtus.
Chez les multipares généralement cela est facile , les deux extrémités sont le plus souvent accessibles et la laxité des parois abdominales antérieures permet de mobiliser le fœtus en totalité. Chez les primipares, surtout dans une période rapprochée du terme, alors que la présentation est le résultat d'une véritable accommodation, les deux extrémités peuvent • se dissimuler et n'offrir qu'une prise imparfaite aux mains de l'opérateur.
Tantôt la tête est plus, ou moins profondément engagée sous les fausses côtes, .et, dans ce cas, une portion de la masse intestinale vient s'interposer entre la paroi abdominale et l'utérus. Il faut alors chercher à déplacer la tète soit en l'abaissant latéralement, soit en déplaçant le siège, et les mouvements communiqués ont presque toujours pour résultat de rendre la tête plus superficielle et par cela même plus accessible.
Tantôt la tête est préhensible, mais l'extrémité pelvienne, bien que non engagée, se présentant d'aplomb au niveau de l'aire du détroit supérieur, proémine légèrement dans l'excavation. Cela s'observe surtout dans la variété du siège décomplétée (fesses). Il est nécessaire alors, pour rendre l'extrémité pelvienne accessible, et en même temps pour rendre possible révolution du fœtus, de soulever légèrement cette extrémité en introduisant un doigt dans le vagin et en repoussant en haut le segment inférieur de l'utérus sur lef|ue\ ^\>\>\ûe la région fœtale qu'on dirige vers l'un des côlé^ Au çt^ixA bassin. Ce temps de l'opération n'est ni difficile pc^^tV^V^^-
tear, ni douloureux pour la femme, ni dangereux pour l'enfant.
On pourrait, pour faciliter le déplacement du siège, exercer en même temps une légère pression dirigée en sens opposé sur l'extrémité céphalique, imitant en cela le manuel opératoire de la version bi-polaire.
Les deux extrémités étant mobilisées et accessibles, les
insnœDvreB eiternes, le siège lilant ea bas.
mains étant appliquées sur elles, il faudra exercer des pressions lentes et soutenues , de façon à faire remonter le siège et à faire descendre la tâte par le chemin le plus court (voy. fi'J- 27).
Quelques auteurs ont recommandé de toujours diriger les pressions dans le sens de la flexion ; bien qu'on réussisse en
procédant ainsi dans la pluralité des cas, il n'en est pas moins vrai qu'il est nécessaire dans quelques cas d'agir autrement. Je dois déclarer que je n'ai jamais vu de déûexion de l'extrémité céphalique se produire. Il n'en serait peut-être pas ainsi si l'on n'agissait que sur l'extrémité céphalique.
Je le répète, dans tous les cas les pressions exercées sur l'extrémité pelvienne m'ont toujours paru plus efficaces que celles exercées sur l'extrémité céphalique.
Il est bien entendu que si après quelques tentatives, l'évo- 1 tion n'avait aucune tendance à se produire, il faudrait s'ar- *ter ainsi que je l'ai indiqué au chapitre contre-indication. Mais il faut savoir également que si chez les multipares cette opération est facile et rapide, on éprouve plus de difficultés chez les primipares. Chez elles les pressions doivent être plus soutenues, plus prolongées, et encore ne réussit-on pas dans tous les cas, bien qu'on ait pris toutes les précautions, afin de n'avoir pas à lutter contre la contraction involontaire des muscles de la paroi abdominale. L'année dernière, à la Maternité, chez une femme couchée à la salle Sainte-Adélaïde et enceinte de 8 mois 1/2 environ^ M. Tarnier ayant diagnostiqué une présentation du siège, essaya en vain de pratiquer la version par manœuvres externes. Ayant essayé, je ne fus pas plus heureux. La paroi abdominale chez cette femme était très-épaisse et constamment tendue. M. Tarnier, afin d'obtenir le relâchement de cette paroi, fit donner du chloroforme jusqu'à résolution complète ; et dans cet état , nous ne pûmes ni l'un ni l'autre faire évoluer l'enfant.
Certainement dans ce cas , tout étant normal ainsi que cela fut constaté lors de l'accouchement, ce fut la tonicité de la paroi abdominale et peut-être de la paroi utérine qui, en
s'opposant à Tagrandissement des diamètres transrerses delà cayité ntérine, empêcha TévolutioD fœtale. Peat-étre qu'en opérant plus tôt, la version eût été possible ?
Aiasi qu'on le voit, je ne fais mention ni des frictions recommandées par Wigand, ni du décubitns latéral recommander par Hubert, car ces différents procédés sont toujours douloureux pour les femmes et ne réussissent que fortuitement. Bien que je ne veuille en aucune façon étudier ici si daib certains cas de rétrécissement du bassin, la présentation do sommet est plus désirable que celle du siège, je dois cependant dire quelques mots concernant la version pelvienne par manœuvres externes.
Je ne pratiquai cette opération qu'une seule fois à la Maternité, chez une femme enceinte de huit mois environ et ayant un rétrécissement du bassin (diamètre promonto-pubien minimum, 8 c. m.). Dans ce cas, dont je donne l'observation, la tôte était au-dessus du détroit supérieur. J'opérai en plaçant mes deux mains sur les deux extrémités fœtales, comme dau5 la version céplialique, et le siège s'abaissa facilement. Je crois qu'il n'y a pas d'autres règles à suivre.
Rétrécissement du bassin. — Pas de présentation. Vemon
céphaliqnepar manœuvres externes. — Ceinture. r<r-
sion pelvienne par 'manœuvres externes. — Ceinture. - Accouchement prématuré artificiel. — Enfant vivant.
(Communiquée par le docteur Ribemont.)
Femme B..., 33 ans.
1*' accouchement le 31 juillet 1875. Présentation du sommet. Application du forceps par M. Polaillon. Tractions mécaniques ù l'aide de la machine de Pros. Enfant mort.
Garçon pesant 3800 gr. Les tractions avaient été portées à plus de 40 kUog.
La deuxième grossesse a débnté en avril 1877. Dernières règles da 23 avril au 27.
Femme petite, touchée par le rachitisme vers Tâge de un an et demi. Fracture de la cuisse gauche à cette époque. Le membre inférieur présente un raccourcissement de 8 centimètres.
Réglée à 11 ans, et depuis régulièrement pendant cinq jours. Entrée à la Maternité le 24 octobre.
Abdomen développé. Liquide amniotique abondant. Audessus de Taire du détroit supérieur, on sent par le palper noe masse assez volumineuse se continuant du côté du flanc droit ayec une surface plane résistante. Au-dessus de Tombilic, partie paraissant plus régulière que celle qui avoisine le détroit supérieur, difficile à limiter, fuyant très-facilement sous les mains.
Bruits cardiaque au niveau et à droite de Tombilic, col large, fefrme, orifice externe entr' ouvert, largement déchiré.
Le doigt arrive facilement sur l'angle sacro-vertébral et peut également explorer la face antérieure de la vertèbre sacrée. Neuf centimètres sans dr^duction.
La malade reste en observation tout le mois de novembre sans que Penfant abandonne sa situation.
Le 8 décembre, M. Pinard pratique, sur l'invitation de M. Tamier, la version par manœuvres externes et ramène très-facilement l'extrémité céphalique au niveau de Taire du détroit supérieur. — Application de la ceinture.
Les jours suivants on constate que la tète est restée en bas.
Le 23, la malade relâche sa ceinture après avoir enlevé les sous-cuisses. Le lendemain la tête était dans l'hypocondre
droite le siège dans la fosse iliaque gauche, le dos regardant en avant et en bas.
Version pelvienne par manœuvres externes. Le siège est ramené directement au niveau de Taire du détroit supérieure Application de la ceinture.
Le 29 au matin, le siège n'a pas bougé. M. Tarnier, déterminé à provoquer l'accouchement, introduit à dix heures, dans l'utérus, un de ses dilatateurs. Apparition des premières douleurs à onze heures du matin. Elles sont peu énergiques jusqu'à neuf heures du soir. A ce moment elles deviennent plus intenses. La femme monte à la salle d'accouchements. Col effacé. Dilatation de un centimètre et demi de diamètre.
Présentation du siège en S. L D. A.
Dilatation complète le 30 décembre, à 6 h. 45 du matin.
Terminaison spontanée à 7 heures du matin.
Enfant vivant. Fille pesant 2950 grammes.
