DES CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications de la version céphalique par manœuvres externes sont peu nombreuses, surtout quand on pratique cette opération pendant la grossesse.

Il n'y en a véritablement qu'une seule dont la source est tantôt maternelle, tantôt fœtale, et qui le plus souvent procède des deux organismes. Je veux parler du défaut de mobilité empêchant la mutation.

(i) Simpson. Clinique ohsléirieale, traduite par Chan treuil, p. 161.

Cette circonstance peut se rencontrer :

1° Dans les cas de grossesses multiples.

On comprend facilement qu'il serait téméraire et dangereux de vouloir, quand les deux fœtus se présentent l'un par l'épaule, l'autre par le siège, ou tous les deux par le siège, chercher à déterminer un changement de présentation. Les pressions pourraient alors rompre les membranes quand les poches sont distinctes, ou produire des changements de rapports au niveau des annexes du fœtus et en particulier des cordons ombilicaux.

Aussi dans ces cas je pense qu'on ne devrait intervenir qu'au moment du travail et avant la rupture de la poche, mais toujours, bien entendu, dans l'intervalle des contractions.

Aussitôt après l'expulsion du premier enfant, le second fœtus, soit qu'il possède une poche propre, soit qu'il ait partagé la poche commune, jouit toujours d'une mobilité suffisante pour que, par des manœuvres externes, on puisse, quelle que soit la présentation primitive, ramener le sommet en bas.

Le point capital est de faire le diagnostic de la grossesse multiple, afin que, trouvant, je suppose, une tête en haut, on ne s'expose à vouloir, par des manœuvres réitérées, l'abaisser quand même, ne s'apercevant pas qu'un second fœtus empêche la mutation.

De semblables manœuvres peuvent cependant quelquefois être exécutées sans qu'il en résulte aucun inconvénient pour la mère ou les enfants. Je sais que dans un cas de grossesse gémellaire méconnue, un accoucheur, croyant avoir affaire à une présentation du siège dans une grossesse simple, transforma, après bien des efforts qui le fatiguèrent beaucoup, la' présentation pelvienne en présentation du sommet. Quelques jours après, le travail se déclara et on assista à la naissance

de deux beaux enfants qui tous les deux se présentèrent par le sommet.

2^ Dans lesprésentaUons du siège, chez les primipares surtout . ' Quand la présentation est le résultat d'une accommodation, quand la présentation est toujours la même, c'est-à-dire fixe dans les derniers temps de la grossesse, quand, en un mot, existe la variété que j'appelle franche, l'évolution peut être impossible. Il faudra donc s'arrêter après quelques tentatives qu'on pourra répéter après quelques heures ou quelques jours d'intervalle, mais qui çeront toujours pratiqués avec la plus grande douceur et la plus sage lenteur.

J'ai eu déjà l'occasion de rencontrer trois cas semblables, dont l'un avec M. Tarnier.

3° Dans les cas de présentation de Vépaule, alors qu'il y a malformation utérine.

Ici encore la présentation est la résultante d'une accommodation ; la cavité utérine mal développée n'est pas très-spacieuse et quelquefois même, comme dans les cas publiés par M. Polaillon, un éperon médian fait saillie dans l'intérieur. On conçoit que la mobilité du fœtus puisse être bien limitée.

Il faudra donc, dans ces cas aussi, se montrer sobre de manipulations.

Dans une observation de M. Polaillon, la version fut impossible, mais je dois ajouter que dans un cas semblable observé dans le service de M. le professeur Broca, je pus, sans déployer une grande force, transformer la présentation de l'épaule en présentation du sommet.

4° Dans les cas où la version n'est pratiquée que pendant le travail.

La mobilisation du fœtus peut n'être pas obtenue soit parce que, les membranes étant rompues, la quantité de liquide

amniotique est insuffisante pour maintenir la dilatation de la cavité utérine et favoriser le glissement, soit encore par suite de la fréquence des contractions.

C'est en opérant à ce moment qu'on pourrait peut-être produire des procidences des membres ou du cordon, des présentations de la face ou des variétés inclinées du sommet.

Quant aux autres circonstances, considérées généralement par les auteurs comme autant de contre-indications, je ne ferai que les citer pour montrer leur peu de valeur.

Ainsi l'hydrocéphalie, la mort, les difformités, l'ascite da fœtus d'une part; les hémorrhagies, les convulsions, les syncopes, les vomissements opiniâtres, les hernies étranglées, les anévrismes de la mère d'autre part, ont été considérés comme contre-indiquant la version. Je ne veux même pas discuter ces faits.

DES MOYENS DE TRANSFORMER DÉFINITIVEMENT LES PRÉSENTA- TIONS DE l'Épaule et du siège en présentations du sommet.

Historique.

Parmi les accoucheurs qui se sont occupés de la version céphalique par manœuvres externes et qui ont conseillé de pratiquer cette opération pendant la grossesse, quelquesuns, en petit nombre, il est vrai, pensent que la présentation nouvelle est et demeurera définitive après la version; aussi, sans blâmer les précautions prises par d'autres, les rejettentils comme à peu près inutiles.

« Nous avons, dit M. Nivert, pratiqué quinze fois la version externe, tant avant le travail que pendant. Une seule fois nous avons vu la présentation vicieuse se reproduire, et cela chez une femme menacée d'accouchement prématuré au sep-

tième mois de la grossesse.Le fœtus était petit, mobile et conservait difficilement la situation qu'on lui donnait. Lors donc qu'on aura opéré un changement dans les rapports qu'affecte l'enfant avec la cavité utérine, pendant la grossesse, la présentation nouvelle se maintiendra dans la grande majorité des cas ; si par hasard elle ne se maintenait pasy on serait quitte pour la recommencer au début du travail (1). »

Il y aurait dans ces lignes de quoi étonner ceux qui, après avoir pratiqué la version par manœuvres externes, ont vu tant de fois la mauvaise présentation se reproduire, si, en étudiant

plus attentivement le travail de M. Nivert, on n'apprenait : 1® que 6 fois seulement l'opération fut faite pendant la

grossesse et encore à une période relativement peu éloignée

du travail :

2 fois 2 jours avant l'accouchement.

2° Que dans un seul cas peut-être, obs. LX, la version fut pratiquée pour une présentation du siège.

Aussi ces remarques diminuent-elles singulièrement l'importance des assertions de M. Nivert, et, tout en appréciant justement la valeur de son important travail, je ne puis partager sa manière de voir, étant convaincu qu'il a eu à observer une série heureuse.

En effet, la pluralité des partisans de la version par manœu* vres externes ont constaté la fréquence des reproductions de la mauvaise présentation.

(1) Nivert^ loco dlalOy p; 75.

Le créateur de la méthode, Wigand, en était tellement convaincu, qu'il recommandait de n'opérer qu'au moment du travail, et en formulant encore les préceptes suivants :

« 1° Aussitôt que par le toucher on s'aperçoit que les manœuvres ont déjà fait descendre la tête ou le siège sur l'orifice utérin, il faut rompre la poche, afin de /irer l'enfant dans cette meilleure position par la compression que les parois utérines exercent sur lui.

« 2° Du moment où les eaux sont écoulées, non-seulement la femme doit demeurer tout à fait tranquille, immobile, et rester couchée dans la même position pendant un bon moment; mais il faut aussi que le ventre soit comprimé des deux côtés assez fortement et assez longtemps, jusqu'à ce que la partie qui se présente soit chassée assez bas dans l'excavation pour qu'il devienne dorénavant impossible que le fœtus reprenne sa position primitive (1). »

Hubert de Louvain croit également à la reproduction de la mauvaise présentation; il conseille d'avoir recours aux moyens suivants :

« 1® L'accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs.

« 2° On recommandera à la femme de rester couchée sur le

côté gauche, si l'extrémité de l'ovoïde fœtal que l'on a ramené vers répigastre était d^abord à droite, et vice versa.

« 3° Uu bandage de corps, qu'il convient de passer sous les reins de la femme avant de faire la manœuvre, remplacera ensuite l'action des mains (2). »

Matteï dans le même ordre d'idées dit : « Quand le fœtus est

(1) Wigand, loco cilalo.

(2) Hubert, loco cilalo, sur la version par manœuvres externes.

mobile, et qu'il y a récidive après une première version, il faut y revenir une ou plusieurs fois. Dans un cas semblable, c'est seulement après avoir opéré trois fois la version que le fœtus s'est enfin maintenu en position directe du sommet. Dans le cas de nouvelles récidives, il faut maintenir le fœtus

par une ceinture adaptée à cet effet.

« Si, malgré ces moyensy la présentation du siège se renouvelait, ce qui est rare, il faudrait profiter de la mobilité du fœtus pour pratiquer la version au commencement du travail et la maintenir jusqu'à ce que la tête se soit engagée dans le détroit (1). »

C^est après avoir reconnu combien la reproduction de la mauvaise présentation était fréquente, que M. Tarnier a écrit que la version pendant la grossesse était inefficace et par cela même inutile.

« Il ne faut pas, dit Schroèder, espérer tirer grand avantage de la version céphalique pratiquée pendant la grossesse, car précisément dans le cas où, à la fin de la grossesse, la tête ne se présente pas, la présentation de l'enfant offre d'habitude une grande variabilité et, par conséquent, la présentation céphalique que l'on a ainsi produite a peu de chances pour se maintenir (2). »

On a vu, dans les observations de Hegar citées plus haut, que cet auteur fut obligé de recourir plusieurs fois de suite, dans le même cas, à la version pour ramener la tête en bas.

EUinger (de Stuttgart) (3), dans un mémoire sur la version par manœuvres externes, cite deux observations très-intéres-

(l)Matteï, \iOCO cilato, cite deux observations très-intéressantes.

(2) Schrœder, loco citalo.

(3) In American Journ. of Obstelrics. April 1877.

santés, qni démontrent que même pratiquée à la fin de la grossesse, et au début du travail, la version seule est loin d'être suffisante ; voici le résumé de ces deux observations.

€ 1" observation. — Madame B., âgée de 33 ans et jouissant d'une bonne santé, est accouchée trois fois dans des conditions normales.

Lors d'une nouvelle grossesse, la sage-femme appelée le 11 janvier 1876 diagnostiqua une présentation de Tépaule que je vérifiai le même jour ; la tête était sur le côté gauche et le dos en avant. Je poussai la tète vers le détroit supérieur et Ty maintins avec la main ; mais la tête reprit sa position première aussitôt que je cessai la pression. La même manœuvre fut répétée le 17 et donna le même résultat. Le travail commença le 19 au matin ; ayant placé la femme dans le décubitus latéral gauche, je repoussai la tête au détroit supérieur, où je la fis retenir par la sagefemme , surtout au commencement de chaque douleur. A 11 heures du soir, l'enfant vint au monde spontanément, par le sommet ; la tête était couverte d'une coiffe et le liquide amniotique ne s'écoula qu'après la sortie de la tête.

2* observation. — Madame Fress, femme d'un fabricant de cigares, accoucha naturellement de six enfants.

Dans sa septième grossesse, en février 1876, la sage-femme diagnostiqua une présentation transversale ; je fis facilement la version par manœuvres externes, et amenai la tête au détroit supérieur. Pendant trois semaines, cette opération fut répétée une fois par semaine et donna le même résultat. Aussitôt que la femme reprenait la position verticale, le fœtus reprenait la position transversale. Ces nombreux examens me permirent de préciser quelle extrémité était le siège, et quelle autre la têto, ce qui était resté douteux pour moi jusqu'à ce

moment. Le 7 mars 1876, à six heures, la poche des eaux se rompit; appelé à une heure de l'après-midi, je trouvai la léte un peu plus à gauche ; l'ayant repoussée vers le détroit supérieur, je Vj fis maintenir alternativement par la sage-femme et le mari.

L'enfant vint au monde vivant et sans intervention artificielle. »

Enfin pour ne rien omettre du sujet qui nous occupe, je vais citer encore un fait consigné dans la thèse du docteur Real et qui en venant augmenter le nombre des moyens employés pour corriger les mauvaises présentations, vient témoigner une fois de plus en faveur des efforts tentés pour atteindre le but désiré.

« Cas de traitement préventif de la présentation du tronc suivi

de succès (1).

€ Madame B. . .accoucha en janvier et décembre 1842, chaque fois d'un garçon. Dans l'un et Tautre cas, il y eut présentation du tronc ; la version fut difficile et longue et les enfants périrent : la mère échappa aux dangers de ces accouchements laborieux.

« En 1847, madame B... devint enceinte, et la peur des terribles éventualités auxquelles elle avait été exposée, engagea son mari, homme intelligent et prévoyant, à m'en faire part aussitôt, afin d'aviser, s'il était possible, de trouver un moyen d'empêcher le retour du même malheur.

« N'ayant trouvé dans les auteurs rien qu'ils conseillent préventivement contre la présentation du tronc, et d'un autre côté convaincu que le hasard ne pouvait pas être accusé de

(1) LouU Réal. Thèie d» Paris, 1832.

cette préseotation vicieuse chez cette femme, où elle s'était déjà manifestée deux fois de suite, ainsi que dans beaucoup d'autres cas où elle s'était reproduite constamment jusqu'à cinq fois, d'après le rapport de Naegelé ; considérant cet effet comme dû à une certaine disposition organique, qui ne manquerait sans doute pas d'amener encore le même résultat chez madame B..., je recherchai quelle en pouvait être la cause présumée, afln de tâcher d'y porter remède. Voici l'opinion que je me fis, et en vertu de laquelle j'instituai bientôt un ensemble de moyens prophylactiques.

€ J'admets, comme la plus probable de toutes, l'opinion qui veut que le fœtus se place dans l'utérus en la position qu'il lui est plus facile de prendre dans sa poche glissante, de manière que le plus grand diamètre du contenu se trouve naturellement en rapport avec le plus grand diamètre du contenant. Sous cette expression commune de contenant, il faut comprendre tous les organes abdominaux dont les parois peuvent avoir une action sur le fœtus, mais surtout l'utérus. Gela posé, il est aisé de concevoir comment la présentation du tronc peut être amenée par une diminution relative du diamètre vertical de l'abdomen, ou mieux encore par une tendance plus grande au développement de l'utérus dans le sens latéral plutôt que vertical.

< La première condition se rencontrait chez madame B. . . qui était petite tandis que ses enfants était grands.

€ Nos moyens devaient donc avoir potir but d'empêcher le trop libre développement latéral de l'utérus et de lui accorder en môme temps tout l'espace nécessaire à son accroisse-' ment vertical.

« Ne pouvant préciser l'époque où l'influence du développement latéral de l'utérus se fait le plus sentir, aussitôt qu'on

put bien palper cet orgaue au-dessus ilu puliis, je conseillai l'emploi d'un double bandage à pelotes, doDt le ressort était disposé pour produire une pression iransTersale sur les deux parois latérales de l'utérus. A mesure que la grossesse avança ou augmenta le \olmne de la pelote, mais on supprima bientôt le ressort, et on se borna à mettre uu bandage de corps sufijsammenl sûr par dessus les deux pelotes latérales ; celles-ci furent faites assez grosses pour que le diamètre antéro-postérleur de l'abdomen fut plus grand que le diamètre transversal, pour que la compression restât latérale. Ce bandage resta appliqué, même pendant la nuit, jusqu'à la fin de la grossesse.

« Pour favoriser l'action de ce moyen mécanique, je recommandai expressément à madame B... de ne pas se courber soit étant assise, soit pour se baisser, de peur de forcer le fœtus à quitter la bonne position d'où il nous serait peut-être dilTicile de le déloger. Madame B... se sei-vit donc, pendant tout le temps de sa grossesse, d'un fauteuil assez renversé en arrière.

« Le succès couronna complètement nos efforts, et madame B... accoucha heureusement d'un garçon qui présenta le sommet, le 18 mai 1848. »

Nous croyons qu'il est diflQcile denier l'action, faciledu reste à concevoir, des moyens mécaniques qui ont été employés.

Ainsi depuis le commencement de ce siècle, on a successivement recommandé,pourmaintenir le fœtus dans la situation qu'on lui avait fait prendre par la version ; le déeubitus dorsal ou latéral, rimmobilité, la compression latérale, la rupture de la pocbe, le seigle ergoté, l'application d'un bandage de corps simple, d'une ceinture pourvue de coussinets, d'une ceinture pourvue d'uuii double pelote, et enfin la pression

constante exercée sur la tête soit par les mains d'une sagefemme, soit par celles du mari I (EUinger.)

Généralement, quand les moyens préconisés pour obtenir un seul et même résultat sont si nombreux et si variés, cela prouve le plus souvent qu'il en reste un meilleur à trouver.

En est-il de même dans le cas actuel ? Je le crois.

NOUVELLE MÉTHODE POUR TRANSFORMER DÉFINITIVEMENT LES PRÉSENTATIONS VICIEUSES EN PRÉSENTATION DU SOMMET.

Après avoir longuement étudié l'accommodation du fœtus, après en avoir reconnu, je pense, les causes et discerné le degré d'influence de ces dernières, il était facile de faire un pas de plus que Wigand, en observant la nature et cherchant à l'imiter, non pas au moment du travail seulement, mais pendant la grossesse.

Connaissant ce fait important prouvé par de nombreuses recherches cliniques et par les statistiques, à savoir : que la multiparité est de beaucoup la cause la plus fréquente des mauvaises présentations, il fallait en rechercher la. raison.

Le problème, en somme, était simple et facile à résoudre. Il suflBsait de le poser de la façon suivante : Une femme bien conformée au point de vue des parties dures et des parties molles, accouche plusieurs fois à terme d'enfants également bien conformés ; or, au fur et à mesure que le nombre des grossesses augmente, la tendance aux mauvaises présentations devient de plus en plus manifeste? Quelle en est la cause.

Le raisonnement montre bientôt que, si l'œuf est normal, c'est-à-dire le fœtus bien développé et bien conformé, le liquide amniotique ni trop ni trop peu abondant, le placenta inséré au lieu d'élection, les changements surve-

nus doivent résider tout entiers dans l'organisme maternel.

L'attention étant portée exclusivement du côté de la mère, éliminant bien vite les parties dures qui ne peuvent être modifiées et on reste en présence des parties molles. Ce sont les seules, en effet, chez lesquelles chaque grossesse imprime des marques indélébiles au point de vue de l'aspect, de la forme, de la consistance, etc.

Il restait à déterminer quelles étaient les modifications de ces parties qui créaient cette disposition aux mauvaises présentations.

Il n'y avait donc plus à examiner que les parois des deux cavités dans lesquelles se développent le fœtus et l'utérus gravide, c'est-à-dire la paroi utérine et la paroi abdominale. Amené à ce point par le raisonnement, j'eus recours alors à la clinique pour élucider le dernier terme de la question.

Les examens si nombreux alors auxquels je me livrai sur des femmes enceintes pendant les- diverses périodes de la gestation me montrèrent, ce qui du reste était déjà bien connu, que chez les primipares le fœtus, dès le 7® ou le 8® mois, contra^ctait des rapports avec l'excavation pelvienne; chez les multipares au contraire, jusqu'au dernier terme de la grossesse, le fœtus évolue avec plus ou moins de facilité au-dessus du détroit supérieur.

La raison de cette différence était dès lors manifeste. Puisque tous les facteurs de l'accommodation existaient du côté du fœtus, il fallait bien en conclure que les facteurs maternels faisaient plus ou moins défaut. Et parmi ces derniers c'est l'élément forme qui subit les atteintes les plus profondes.

Deux causes concourent à faire perdre à la cavité utérine sa forme normale à la suite d'accouchements répétés : les modifications de la paroi propre, et celles de la paroi abdomi-

nale. Bien que l'utérus subisse après l'accouchement, lors de son évolution, une espèce de rénovation, il est probable que ses parois,distenduespar une nouvelle grossesse, ne présentent plus la même tonicité, la même élasticité, en un mot perdent plus ou moins la propriété spéciale de conserver à l'organe sa forme. Peut-être aussi leur épaisseur est-elle moins considérable. C'est un point qui n'est pas encore aujourd'hui complètement élucidé.

Donc premier fait, qui rend beaucoup moins accusée la sollicitation à l'accommodation utérine. (Voy. Accommodation.)

De son côté, la paroi abdominale subit à chaque grossesse des modifications profondes. Les muscles subissent une élongation, changent de rapports,les membranes fibreuses aponé* vrotiques se distçndent, et le retour à l'état primitif ne s'accomplit jamais qu'imparfaitement.

En résumé la cavité abdominale devient à chaque grossesse plus spacieuse. « La paroi musculaire qui recouvre presque de tous^ côtés l'utérus à terme (1) » ne s'applique plus exactement sur ce dernierj ne le contient plus que mollement, et lui offrant une assez large place, ne le sollicite plus à descendre dans la cavité pelvienne. »

De là, la non-accommodation ou l'accommodation incomplète, se traduisant par la tendance plus ou moins accusée aux mauvaises présentations, ou à l'absence de toute présentation fixe.

Convaincu de cesfs^ts, je songeai à donner à la paroi abdominale le ressort qui lui manquait et à la paroi utérine le soutien qui lui faisait défaut.

Pour cela je fis fabriquer par M. Raoul Mathieu une ceinture dont voici la description.

(1) Dubois et Pajot. TraiU complet de Vart des aeeouehementff p. 41 1.

Fig. 29. — Coinlurp uppliquàe et vos de face,

29) : une pièce droite et une pièce gauche formant le corps de

la ceinture ; ooe pièce intermédiaire formant le complément de la partie antérieure.

Les parties postérieure P et antérieure T sont en contil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique G, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, serrant à allonger ou à raccourcir la ceinture suiyant Tampleur de l'abdomen, et en ayant lacées en croix à Taide d'œillets en crochets appelés œillets américains.

La bande de lassure B est en coutil garni de flanelle et se place sur la paroi abdominale ayant de fixer définitiyement la ceinture; elle la complète, empêche le contact dur du lacet et rend supportable une forte compression.

Des sous-cuisses sont placés pour empêcher la ceinture de remonter.

Quand doU-on appliquer cette ceinture'}

Dans quels cas doit-an Vappliquer ?

Quand chez une femme enceinte de 8 mois la tête n'est pas engagée dans Texcayation pelvienne, la ceinture doit être appliquée.

Lorsque la présentation'est celle du siège ou de l'épaule, il faut pratiquer la yersion, ramener h tête en bas et appliquer immédiatement la ceinture.

Il est nécessaire de passer la ceinture sous les reins de la femme ayant de pratiquer la yersion, car quelquefois, ainsi que j'ai puTobsenrer ayec M. Tarnier,la tête étant ramenée au niveau du détroit supérieur, l'effort que fait la femme en se soulevant suflSt pour reproduire la mauvaise présentation. Il faudra donc toujours, avant d'appliquer la ceinture, s'assurer que la tète est au-dessus de l'excavation.

La compression le premier jour doit être modérée ; on la rend constante et uniforme en serrant les jours suivants les

boucles postérieures ; ceci est nécessaire en raison de l'élasticité du tissu et aussi de l'accommodation du fœtus.

Dans tous les cas où elle a été appliquée, cette ceinture a été parfaitement supportée ; le plus souvent même, un soulagement, un bien-être marqués en ont été la conséquence.

Jamais il n'en est résulté aucun inconvénient ni pour la mère ni pour l'enfant.

Cette ceinture peut être enlevée quand, ayant le travail, la tête plonge dans l'excavation; au moment de la dilatation complète seulement et après la rupture des membranes, quand la tête est restée au niveau du détroit supérieur.

Ainsi, on le voit, je n'applique pas seulement la ceinture après avoir pratiqué la version pa*r manœuvres externes, mais même dans les cas où à 8 mois, bien que la tête soit en bas, il n'y a aucune accommodation pelvienne.

Je crois qu'en sollicitant de cette façon l'accommodation complète pendant la grossesse, on peut faire disparaître les diverses procidences des membres et du cordon, ainsi que les. présentations de la face.

Aussi je répéterai ici ce que je di'sais à la Société de médecine publique et d'hygiène professionnelle (1) : « Je pense qu'un nouveau chapitre doit être ajouté à ceux déjà connus, concernant l'hygiène de la grossesse. Je crois qu'il est nécessaire de rechercher dans le dernier mois de la grossesse si l'enfant est accommodé, si la présentation est bonne et, s'il n'y a pas de présentation ou si elle est mauvaise, d'y remédier. En un mot : Si dans le dernier mois de la grossesse, la tête du fœtus n'est pas dans V excavation^ il faut et on peut Vy

(1) ConHdéraiions nouveU$i iur ^hygiène de la grossestê. In Bulletin â$ ia SoçUa de méiêoine publique et prof$isionn^l$, T, 1, 1877.

mettre. Si je ne me trompe, on pourra ainsi dans tous les cas supprimer les présentations de Fépaule, celles du siège et de la face dont on connaît les suites déplorables.

« Les femmes se font vacciner et revacciner, pour ne pas être atteintes de la variole ; elles se feront examiner pour ne pas être exposées et pour ne pas exposer leurs enfants à cette redoutable opération de la version par manœuvres internes.

€ Les moyens qu'on emploie aujourd'hui pour faire cet examen et corriger les mauvaises situations de l'enfant ne sont ni plus douloureux ni plus répugnants que ceux qu'on met en usage pour pratiquer la vaccination. »

Lorsque je communiquai mon mémoire à la Société de chirurgie, je ne possédais qu'un nombre restreint d'observations; aujourd'hui je suis heureux d'en offrir au lecteur un nombre plus considérable, grâce à la collaboration de mes maîtres et de mes amis que je prie de recevoir ici l'expression de ma plus profonde gratitude.

Certes, en agissant ainsi et en produisant toujours des présentations du sommet, je n'aurai pas le droit de dire que j'ai supprimé autant de mauvaises présentations, puisque dans un certain nombre de cas, la nature, au moment du travail, aurait produit le même résultat, mais au hasard j'ai substitué la certitude, et si de cette façon quelques existences seulement étaient sauvées, je serais bien largement récompensé.

OBSEli VATIONS.

Observation I.

Multipare. — Relâchement de la paroi abdominale. — Enfant très-mobile. — Présentations successives de V épaule en A. I. G.; de V épaule droite en A. I. D. ; du siège en S. I. D. ; du siège en S. I. G. A. — Version cèphalique par manamvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet enO.l.ï). réduite.

Le 3 décembre 1875, la nommée V., femme L., âgée de 41 ans, repasseuse, entre à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit n° 27.

Cette femme nous dit avoir été réglée à 17 ans 1/2, régulièrement tous les mois et deux jours. Elle a fait deux fausses couches dont elle, ignore la cause et a eu quatre garçons qui sont tous venus à terme. Les règles apparaissant pour la dernière fois le 28 février 1875 , elle serait enceinte par conséquent de huit mois et demi passés.

En examinant cette femme, nous constatons une absence d'élasticité et une laxité très-grande de la paroi abdominale, dont la peau présente de nombreuses vergetures anciennes.

En recommandant à cette femme, qui est couchée, de contracter les muscles de la paroi abdominale., ce que nous obtenons facilement en lui disant de faire un effort comme pour s'asseoir, nous notons un écartement considérable de la ligne blanche, ce qui permet aux intestins refoulés de venir faire saillie entre les muscles droits. Paroi abdominale d'épaisseur moyenne.

Par le palper nous trouvons la tête dans la fosse iliaque droite, le siège dans le flanc gauche : le dos est tourné en avant. C'est une présentation de l'épaule gauche en A. I. D. Nous trouvons le maximum des battements du cœur fœtal au-dessus et à droite de l'ombilic. On ne sent pas de partie fœtale par le toucher. Le col ramolli laissant pénétrer le doigt dans sa cayité est situé à gauche et en arrière.

Le 4, matin. Le palper nous fait reconnaître une présentation de l'épaule droite en A. 1. D.

Le soir, la présentation a de nouveau changé. Le siège est dans la . fosse iliaque gauche, la tête à droite et en haut, le plan antérieur du fœtus est toujours en avant. Foyer d'auscultation à droite et tout près de l'ombilic.

Le 6, nous trouvons le siège dans la fosse iliaque droite, la lête en haut et à gauche, le dos en avant.

Le 9, matin. Siège dans la fosse iliaque gauche, tête en haut et à droite, dos en avant. Présentation du siège en S. 1. G. A. A dix heures du matin, nous pratiquons la version cephalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Le soir à quatre heures, nous constatons que la tête est engagée et immobilisée dans l'excavation. Elle est en position 0. L D. P.

Le lendemain à dix heures du matin, la femme accouche après cinq heures de travail d'un enfant bien portant, pesant 302O grammes, venu par le sommet en 0. 1. D. P. réduite.

Les suites de couches furent normales. Celte femme quitte l'hôpital le 26 décembre 1875.

Observation II.

Multipare. — Paroi abdominale très-lâche. — Présentation de la tête d*un fœtus petite très-mohile. — Ceinture. — Accouchement par le sommet enO. I. G. A.

La nommée L. V., âgée de 30 ans, domestique, entre le 24 novembre 1875 à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit n** 9.

Réglée depuis l'âge de 16 ans régulièrement tous les mois, l'écoulement menstruel dure sept à huit jours. Elle a déjà eu deux enfants à terme. Le 19 mars 1875, elle eut ses règles pour la dernière fois.

En examinant cette femme, nous lui trouvons une paroi abdominale très-lâche, dépourvue d'élasticité ; il y a un écartement notable de la ligne blanche.

Par le palper, nous distinguons un enfant assez petit et trés-mobile (cette femme n'est enceinte que de huit mois), se présentant par la tête qui flotte au-dessus de l'aire du détroit supérieur. L'utérus est dans l'antéversion. Parle toucher, pas de partie fœtale accessible.

Le 2 décembre 1875. La tête étant toujours au-dessus du détroit supérieur, nous appliquons la ceinture. Dès le lendemain, la tête commence à s'engagek

Le 4 décembre. La tête est fortement engagée et immobilisée dans l'excavation. Le fœtus est en position 0. L G. A. en écharpe.

15 décembre. Nous enlevons la ceinture.

30 décembre. Les choses sont dans le même état. Le degré d'engagement de la tête est peut-être encpre plus prononcé.

8 janvier 1876, soir. Cette femme a commencé à souffrir

cette après-midi. Nous constatons reflfacement du col et la dilatation de l'orifice, qui est grand comme une pièce de vingt sous.

9 janvier. Vers trois heures du matin, les douleurs ont cessé. Le col s'est reformé en partie. Le canal cervical est largement ouvert. Le fœtus se présente toujours par le sommet, mais il a changé de position; c'est une 0. L D. A. Tête profondément engagée.

Soir. Vers quatre heures, les douleurs sont revenues. Le col commence de nouveau à s'effacer.

10 janvier. Elle a souffert jusqu'à trois heures du matin. Pendant la nuit le fœtus a repris son ancienne position 0. L 6. A. qu'il a gardée jusqu'à sa naissance, qui eut lieu le même jour à huit heures et demie du soir. L'enfant pesait 29S0 grammes.

19 janvier. Suites de couches normales.

Elle quitte l'hôpital le 24 janvier 1876.

Observation III.

Primipare. — Défaut d^ accommodation. — Présentations successives du siège. — Version céphalique par manœuvres externes pratiquées trois fois. — Trois applications de veinture,

La nommée J. H., âgée de 18 ans, fleuriste, entre le 5 novembre 1875 à Thôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul.

Cette femme nous dit avoir été réglée à 1 5 ans, régulièrement tous les mois deux jours. C'est sa première grossesse. Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 28 avril 1875.

Le 11 décembre 1875, nous examinons cette femme. Elle

est enceinte de sept mois. Paroi abdominale d'épaisseur moyenne. L'utérus remonte à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

Par le palper, nous trouvons un fœtus très-petit et trèsmobile se présentant par le siège qui est situé dans la fosse iliaque gauche; la tête est en haut et à droite, le dos en avant. C'est une position S. I. G. A.

Le maximum des bruits du cœur fœtal se trouve à gauche et tout près de l'ombilic.

Par le toucher, on ne sent pas de partie fœtale.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes. Pour cela, nous repoussons de la main droite le siège en haut, tandis que, avec la main gauche, nous ramenons la tête en bas. La version faite, nous appliquons la ceinture.

Soir. Par le toucher, nous sentons la tête qui commence à s'engager. Elle est toujours très-mobile.

14 décembre. Les choses sont dans le même état. L'engagement de la tête n'est pas plus prononcé. La femme nous dit qu'elle se trouve très-bien de la ceinture.

16 décembre. Cette nuit, la ceinture s'est dérangée, de sorte que la femme s'est vue obligée de l'enlever.

Le palper nous fait sentir le siège en bas dans la fosse iliaque droite, la tête en haut et à gauche, le dos en avant. Nous pratiquons de nouveau la version céphalique par manœuvres externes, seulement au lieu de ramener la tête audessus du détroit supérieur, nous la laissons dans la fosse iliaque gauche et nous appliquons la ceinture.

18 décembre. Par le toucher, nous sentons la tête qui tend à s'engager.

27 décembre. La ceinture n'a pas bougé. La tête, quoique

— ii» —

mobile, proémine dans rexcavation. Elle est en position 0. 1. G. A. Nous enlevons la ceinture.

10 janvier 1876. En examinant cette femme, nous constatons que le fœtus a de nouveau changé de présentation. C'est un siège en position S. I. D. P.

Nous pratiquons une troisième fois la version cèpbalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture avec l'intention de l'y laisser jusqu'au moment de l'accouchement.

.13 janvier. La tête, toujours mobile, proémine dans l'excavation, mais elle n'est pas franchement engagée comme on l'observe en général chez les primipares ou chez les multipares auxquelles nous avons appliqué la ceinture.

Le 25 février, à quatre heures du matin, après vingt-deux heures de travail, les membranes se rompent. On enlève la ceinture. A neuf heures du matin, elle accouche d'un garçon pesant 3760 grammes, venu par le sommet en 0. L G. A.

11 est à remarquer que les diamètres du siège sont sensible* ment plus petits que ceux de la tête.

Le bipariétal mesure 9^3, le bi-trochantérien 8% 5.

Observation IV.

Primipare. — Prolapsus du vagin. — Relâchement de la paroi abdominale. — Défaut d'accommodation. — Présentations successives du sommet en 0. 1. G. A., du siège en S. I. G. A., du sommet en 0. 1. D. T., du sommet en 0. l. G. A., et de V épaule gauche ^ A. I. G. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le som-^ met en 0. 1. G. A.

La nommée E. B., âgée de 21 ans, domestique, entre le

Ï9 novembre 187S à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit n** 29.

Cfîtte femme est réglée depuis l'âge de 13 ans, mais d'une inaniùro trôs-irréguliôre; elle nous dit être enceinte pour la pnuniôre fois. Ses règles ont paru pour la dernière fois le :i() mars 1875.

Sa grossesse s'est toujours bien passée jusqu'à il y a un mois, lorsqu'à la suite d'une marche prolongée elle sentit (|Uol(|uo chose sortir entre les lèvres de la vulve; c'était un morceau de chaire pour nous servir de l'expression employée |mr la malado, qu'elle pouvait faire rentrer facilement en le repoussant avec le doigt, mais qui ressortait pour peu qu'elle se fatiguât.* Cet étal ne lui causait aucune souffrance, si ce i^est (juo la marclu> en était un peu gênée.

ho jour do son entrée à Thûpital, à la suite d'une marche prohuigéo. olle perdit un peu de sang.

Valtm\ lA paroi alniominale qui a une épaisseur moyenne osl lAoho, uon élastique. L'écartement de la ligne blanche est IrtV^-prtuioncé.

l.o TuMu^ do volume oniinaire est mobile. On reconnait «isémoni Kt toto aunlossus de Taire du détroit supérieur; Toccipui ou rapiK^rt avec réminenoe ilio-pectinée gauche, le dos |KU' ooustHjuont à g;uiohe et en avant.

Nous liv>uvon$ lo maximum des bruits du cœur fœtal à gauche eutr^' Touibilio et Tépine iliaque anlérieun^ el sopêrioure.

Ou i\Mé de la vulve nous voyons une tumeur ohamne* une t\s|vve de orète qui proémine eutr^ les grandes It'Tre>. Celle oréte est oouslituèe par une partie de la parvn possxèrwar^ du va^jin prvMahèe. Ou exa^^re ce pD:'la|:>sus ea fassamt pocKSser h femme. Alors viîaf^pvU vers ijk janie suji^fiMRileb

tumeur une ulcération un peu plus grande qu'une pièce de cinquante centimes, produite probablement par le frottement dont cette partie est le siège.

C'est cette surface ulcérée qui, à la suite d'un frottement prolongé, a donné lieu au suintement de sang dont la malade nous a parlé. Cette tumeur se réduit avec une grande facilité pour reparaître au moindre effort.

Par le toucher on ne sent pas de partie fœtale; le col utérin complètement ramolli a toute sa longueur; l'orifice externe est en fente ; on peut y introduira la pulpe du doigt.

22 décembre. Le suintement de sang qui se faisait à la surface de l'ulcéralion a complètement cessé. Le fœtus, toujours très-mobile, se présente par le siège en S. I. G. A.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes. La version faite, nous constatons une position droite antérieure.

23 décembre. Le fœtus a de nouveau changé de position.. Nous le trouvons en 0. L D. T.

24 décembre. C^est toujours une présentation du sommet en 0. L G. A. Le fœtus conserve cette position jusqu'au 4 janvier 1876, quand par le palper nous diagnostiquons une présentation de l'épaule gauche en A. L G.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et iious appliquons la ceinture.

Le lendemain, le toucher nous fait sentir la tête qui proémine dans l'excavation.

Les jours suivants, le sommet, qui est en 0^ L Gi A;, s'engage de plus en plus.

. Cette femme accouche le 10 janvier à 5 heures 45 minutes du soir, après 5 heures 45 minutes de travail, d'un garçon pesant 3350 grammes, venu par le sommet et ayant Conservé

la position qu'il avait lors de l'application de la ceinture. Les suites de couches furent normales.

Cette femme quitte l^hôpilal le 26 janviec 1876.

. Observation V.

Femme rachitique. — Rétrécissement du bassin (8®). — Secondipare, — Paroi abdominale très-lâche. — Présentation de Vépaule droite en A. I. G. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. 1. G. T. (Forceps).

La nommée M. K., âgée de trente-cinq ans, blanchisseuse, entre le 14 décembre 1875 à la Clinique, service de M. le professeur Depaul, lit n° 36.

Cette femme est rachitique, elle a marché à dix mois, puis ,est restée trois ans sans pouvoir marcher. — Réglée à vingt et un ans et demi, tous les mois trois jours.

En 1874, première grossesse arrivée à terme. Elle est accouchée à la clinique à l'aide du forceps; l'enfant mourut pendant l'extraction qui ne fut pas très-difBcile, il était petit.

Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 12 mars 187S ; elle est presque à terme.

Femme très-petite, mesurant 1 mètre 29 centimètres. La colonne vertébrale est droite; le rachitisme a laissé peu de tracés sur les membres ; les courbures iiormales des os sont un peu exagérées. Les articulations chondro-costales et sternales un peu proéminentes.

La paroi abdominale peu épaisse est très-làche, elle a perdu son élasticité.

Par le palper nous trouvons la tète du fœtus dans la fosse

iliaque ganche, elle dépasse en haat la crète iliaque ; le siège est dans le flanc droit ; le dos en avant.

Nous diagnostiquons une présentation de l'épaule droite en

Maximum des bruits de cœur fœtal au-dessus et tout près de l'ombilic.

Par le toucher nous trouvons le col ayant toute sa longeur, les deux orifices ouverts, de sorte qu'il se laisse facilement traverser par le doigt. Pas de partie fœtale accessible.

En pratiquant le toucher mensurateur nous trouvons pour le diamètre promonto-sous-pubien 9® VaJ ^^ symphyse pubienne est peu haute, mais épaisse et assez oblique. Il est probable que le diamètre promonto-pubien minimum mesure 8 centimètres.

La femme a des contractions douloureuses assez fréquentes. Nous pratiquons séance tenante la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Le soir nous trouvons la tête au-dessus de l'aire du détroit supérieur en position 0. 1. G. T. Il est évident qu'elle ne peut s'engager, le bassin étant rétréci. — La femme a moins souffert, elle perd quelques glaires sanguinolentes.

18 décembre matin. La femme souffre toujours et assez fréquemment, mais d'une manière irrégulière. L'orifice est dilaté comme une pièce d'un fraiic. Comme le travail ne marche pas assez vite, M. Depaul enfonce un cône d'épongé préparée dans l'orifice.

Vers quatre heures du soirnous enlevons l'éponge qui était tombée dans le vagin. La dilatation a fait quelques progrès.

19 décembre. A 1 heure du matin la dilatation étant assez grande nous rompons les membranes; il s'écoule une quantité de liquide assez considérable.

A 9 heures V, nous enlevons la ceinture; la tête est toujours là en position gauche transversale. Une bosse sérosanguine énorme plonge seule dans l'excavation.

M. Depaul fait une application de forceps et extrait un garçon qu'on ranime facilement; il pèse 2,900 grammes.

Les suites de couches furent troublées vers le troisième jourpar qu(3lques accidents de septicémie qui disparurent quelques jours après.

Cette femme quitte l'hftpital le 2 janvier 1876.

Observation VI.

■ Primipare. — Ventre en besace. — Présentation du sommet

en 0. I. G. T. — Défaut d'engagement. — , Ceinture. —

Accouchement par le sommet en 0. 1. G. A.

La nommée M. D., âgée de vingt-sept ans, couturière, entre le 4 mars 1876 à l'hôpital des cliniques, service de M. le professeur Depaul ; elle est couchée au n° 34.

Cette femme est petite détaille; elle dit que c'est vers l'âge de deux ans qu'elle a commencé à marcher ; cependant nous ne trouvons absolument rien ducùlé du système osseux.

C'est sa première grossesse. Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 4 juin 1875; nous avons affaire par conséquent à une grossesse de huit mois et demi.

6 mars. Nous constatons chez cette femme un ventre en besace; dans la position assise le ventre repose absolument sur les cuisses. L'utérus en antéversion est à cinq travers de doigts de l'appendice xiphoïde.

Par le palper nous trouvons la tète du fœtus très-peu fléchie et reposant sur le détroit supérieur; elle est très-mobile. I^e

dos courbé regarde directement à gaache. Le siège est an niveau deTombilic; les membres inférieurs défléchis à droite de Tombilic. Nous diagnostiquons une présentation du sommet en 0. 1. G. T. — Le ventre de cette femme est beaucoup trop développé pour le volume de l'enfant. Cela tient à la présence d'une assez grande quantité de liquide amniotique.

Le foyer d'auscultation est situé dans le flanc gauche entre deux lignes verticales dont Tune passerait par le mamelon et Tautre par Faisselle, et un peu au-dessus de la ligne ombilicale. Par le toucher nous trouvons Fexcavation vide; cependant en portant le doigt directement en haut derrière la symphyse pubienne nous arrivons sur la tête; le doigt peut la repousser avec une grande facilité.

Le col ramolli, ayant toute sa longueur, est en arriére et un peu à gauche. L'orifice externe est fermé.

L'évolution du fœtus étant possible à cause de sa grande mobilité, nous nous décidons à appliquer la ceinture.

10 mars. La tête est toujours au-dessus du détroit supérieur, seulement la position du fœtus a changé ; c'est une 0. L G. A.

13 mars. Elle souffre deptiis cette nuit. On a enlevé la ceinture à 7 heures du matin. A 10 heures nous trouvons une dilatation assez grande pour rompre la poche des eaux qui est considérable. Le sommet toujours en 0. L G. A. s'engage et descend rapidement. Elle accouche à 11 heures 10 minutes du matin après 11 heures de travail. L'enfant, de sexe féminin, pèse 3,330 grammes.

3 avril. Elle quitte l'hôpital avec son enfant. Les suites de cotiches ont été troublées par quelques accidents de septicémie.

Observation VII.

Multipare. — Défaut (T accommodation. — Présentation de Vépaule droite en A. I. G. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. l. G. A.

La nommée B. U., âgée de 27 ans, domestique, entre le 9 mai 1876 à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul.

Elle a déjà eu deux enfants à terme qui sont venus par le sommet. — Ses règles parurent pour la dernière fois le 15 août 1875 ; elle serait enceinte par conséquent de 8 mois et demi environ.

11 mai 1876. — En examinant cette femme nous lui trouvous une paroi abdominale épaisse, mais complètement dépourvue d'élasticité; il existe même un écartement assez considérable de la ligne blanche. — L'utérus est à trois travers de doigts au-dessus de l'ombilic.

Par le palper nous constatas l'existence d^une quantité assez considérable de liquide amniotique. — L'enfant trèsmobile se présente par l'épaule droite en A. I. G.

Pas de parties fœtales accessibles par le toucher. Le col ramolli, ayant toute sa longueur, e^t situé à gauche et en arrière.

Granulations abondantes dans le vagin.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

12 mai. — La tète repose sur le détroit supérieur.

15 mai. — La ceinture s'est relâchée. L'enfant a évolué. Nous constatons une présentation du siège en S. I. D. P.

Nons pratiquons de nouTean la yersion et nous appliquons la ceinture. Par le toucher nous sentons la tête au-dessus du détroit supérieur.

16 mai. — La tête repose sur le détroit supérieur, elle est toujours mobile.

Soir. — La ceinture est remontée. Le fœtus a de nouTeau changé de présentation ; c'est un siège en S. L 6. A.

19 mai. — Yersion et application d'une ceinture plus large.

25 mai. — Nons changeons la ceinture ; nons lui en mettons une à sa taille.

26 mai. — La tête descend.

27 mai. — Tête engagée et fixée.

31 mai. — La femme accouche en 7 heures d'un garçon venu par le sommet en 0. L G. A.

1*' juillet. — Suites de couches normales. Elle quitte l'hôpital.

Observation VIIL

Femme à terme de sa dernière grossesse. — Ventre en besace. — Présentation du siège en S. l. G. T. — Version céphaligue par manœuvres externes. — Application de la ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. ï. G. A.

La nommée C, âgée de 37 ans, journalière, entre le 1«' mars 1876 à l'hôpital des Cliniques, senrice de M. le professeur Depaul, n^ 6.

Réglée à 15 ans régulièrement, elle a toujours joui d^une bonne santé. Neuf accouchements antérieurs, dont deux grossesses gémellaires.

Première grossesse à 23 ans ; elle est accouchée à terme.

Treize mois après, présentaliou du sommet; douze mois après, troisième grossesse, présentation du sommet; quatrième grossesse au bout do seize mois : l'enfant est yenu par le sommet. Le cinquième enfant vint par Tépaule. La sixième grossesse fut une grossesse gémellaire : le premier vint par le siège, le deuxième par Tèpaule ; elle accoucha une septième fois, toujours de deux jumeaux dont l'un parla tôte et l'autre par l'épaule. Son huitième accouchement fut simple, l'enfant vint par la tète ; l'enfant dont elle accoucha après une neuvième grossesse vint par les pieds.

Cette fois elle est enceinte pour la dixième fois ; elle a eu ses règles pour la dernière fois le 18 mai 1875 ; elle est par conséquent à terme.

Le 2 mars matin. Ventre en besace ; utérus en antéversion ; paroi abdominale mince; écartement notable de la ligne blanche.

Par le palper nous trouvons le siège dans la fosse iliaque gauche ; la tète en haut et à droite, au fond de l'utérus ; le dos regarde directement à gauche. L'enfant bien développé est assez mobile cependant. Le maximum des bruits du cœur est situé un peu au-dessus de l'ombilic.

Par le toucher, nous trouvons un col long d'un centimètre ayant ses deux orifices ouverts, de sorte qu'on peut arriver avec le doigt jusque sur les membranes. Pas de partie fœtale accessible.

Nous diagnostiquons une présentation du siège en S. L G. T. M. Depaul,qui examine cette femme, confirme notre diagnostic.

La femme qui est à terme a des douleurs assez fréquentes.

A neuf heures et quart du matin, nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous applic|uons la ceinture.

Une demi-heure après, M. Depaul touche de nouveau cette femme et arrive Irès-facilement sur la tête qui proémine dans Texcavation.

A trois heures du soir la dilatation étant complète, les membranes se rompent. On enlève la ceinture.

A huit heures et demie du soir, cette femme est accouchée d'un enfant pesant 3350 grammes qui est venu par le sommet en 0. 1. G. A. Suites de couches naturelles.

Observation IX.

Multipare. — Défaut d'accommodation. — Présentation du siège en S. I. D. P. — Version. — Ceinture. — Accouche-ment par le sommet en 0. 1. D. P.

V. D., femme S..., âgée de 23 ans, journalière, entre le 21 septembre 1876 à l'hôpital de la Clinique, service de M. le professeur Depaul.

La dernière apparition des règles eut lieu dans la première quinzaine du mois de janvier; elle serait enceinte de huit mois et demi ; dès le début de cette grossesse, diarrhée qui, après huit à quinze jours de durée, disparaissait pour revenir une dizaine de jours après.

Le 23 septembre, diarrhée abondante que l'on arrête à l'aide de lavements amidonnés et laudanisés.

Nous procédons à l'examen et nous trouvons une paroi abdominale peu épaisse et très-lâche,, éventration assez marquée.

Palper. L'utérus est à 5 centimètres de l'apophyse xiphoïde. L'excavation est vide , le siège du fœtus est dans la fosse illiaque gauche, la tête dans le flanc droit en rapport avec le foie ; le dos est à droite et en arrière. Nous diagnostiquons

une présentation du siège en S. I. D. P. ; foyer d'auscultation un peu au-dessus de l'ombilic.

Par le toucher, nous trouvons, nous le savions déjà, l'excavation vide. Le col gros^ irrégulier, dur, est à droite et en arrière.

Le 25 les choses sont dans le même état. Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes.

Le 27 nous trouvons la tète dans la fosse illiaque gauche, le siège dans le flanc droit. C'est le plan antérieur du fœtus qui est en avant. Nous ramenons la tête au-dessus de l'aire du détroit supérieur, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation pour ramener le dos en avant et nous appliquons la ceinture.

Le 29 nous avons changé deux fois la ceinture, celle que nous avions appliquée n'étant pas à la taille de cette femme.

Par le toucher, en portant le doigt directement en haut, derrière la symphyse pubienne, nous sentons la tête du fœtus; elle est très-mobile.

Le 3 octobre. La ceinture s'est dérangée cette nuit. Le sommet commence à s'engager.

Le 4 à 1 heure 45 minutes du matin, cette femme accoucha, après trois heures trois quarts de douleurs, d'une fille, pesant 3330 grammes. L'enfant est venu par le sommet en 0. L D. P.

Le 23 les suites de couches ont été normales. Cette femme quitte l'hôpital avec son enfant.

— iH —

Observation X.

Présentation de Vépaule droite en A. I. G. chez une primipare. — Version céphalique par manœuvres externes, — Application de la ceinture. — Engagement consécutif. — Présentation du sommet. — Forceps. — Enfant vivant.

Le 2o avril 1876, mon ami, le docteur Deleschamps, me demanda d'aller voir avec lui une de ses clientes, madame G***, arrivée à huit mois et demi environ de sa première grossesse et chez laquelle le toucher ne lui faisait rien rencontrer dans l'excavation.

Le lendemain nous nous rendîmes près de cette dame et voici ce que nous constatâmes: la paroî abdominale était flasque et retombait au devant de la symphyse comme chez les femmes qui ont déjà eu un grand nombre d'enfants ; la palper nous fit reconnaître la tête dans la fosse iliaque gauche et lé siège dans le flanc droit, le dos en avant. Le bassin fut trouvé légèrement rétréci, car on atteignait, difficilement il est vrai, l'angle sacro- vertébral, mais enfin on l'atteignait. Je pratiquai la version céphalique par manœuvres externes et j'appliquai la ceinture.*

Cinq jours après, la tête commençait à proéminer dans l'excavation.

Le docteur Deleschamps m'apprit quelques jours après que l'engagement était complet, l'enfant se présentant en 0. L G. A.

Le travail se déclara le 9 mai et se termina dan§ la môme journée à la suite d'une application de forceps.

L'enfant bien vivant ne fut pas pesé, mais il était d'un volume normal.

Observation XI.

Présentation franchement tranversale lors (Tune cinquième grossesse. — Version céphalique par manœuvres externes et application de la ceinture, r- Engagement consécutif de la tête et accouchement par le sommet d*un enfant de 4,300 grammes.

Le 27 mai 1877, M. le docteur Tarn icr reçut dans son cabinet madame P*** qui venait lui demander de vouloir bien l'assister pendant ses couches. Cette dame lui raconta qu'elle était enceinte pour la cinquième fois, et cpie cependant elle n'avait pas d'enfant vivant. Le premier accouchementà terme fut terminé par une application de forceps. L'enfant, qui se présentait par le sommet et était très-volumineux, mourut pendant le travail ou l'application de forceps. Lors du deuxième accouchement,également à terme, l'enfant se présenta par le siège et mourut pendant l'extraction. Les deux autres grossesses ne furent pas menées à terme. Cette dame se trouvant presqu'à terme de sa cinquième grossesse, désirait d'autant plus vivement un enfant que son âge et celui de son mari rendaient peu probable la possibilité de grossesses ultérieures.

M. Tarnier examina cette dame et constata que l'état généétait tîès-bon, que l'abdomen était très-développé et présentait des dimensions transversales exagérées. Pratiquant le palper, il reconnut bien vite qu(î l'excavation était vide et que le fœtus très-volumineux était i)lacé de la façon suivante : la tête au niveau du flanc gauche et le siège au niveau du flanc droit, le dos dirigé en avant, remplissant le grand bassin (voy. fig. 24 et 25). Peu satisfait de cet état de choses, M. Tar* nier prévint cette dame de la mauvaise situation de l'enfant

et lui dit qu'il était nécessaire de corriger le plus tôt possible cette présentation vicieuse.

Mon cher maître voulut bien me prévenir et me demander de l'accompagner dans sa visite du lendemain.

Le lendemain, 28, nous nous rendîmes chez cette dame, et là je constatai à mon tour l'attitude du fœtus qui était restée la même depuis la veille. Par des pressions exercées sur les deux pôles du fœtus en sens inverse, c'est-à-dire que pendant que la main droite abaissait la télé la main gauche relevait le siège, ' je parvins après quelques pressions lentes, soutenues et assez intenses, à ramener la tête au niveau du détroit supérieur, la laissant toutefois proéminer légèrement au-dessus de la fosse iliaque gauche, puis nous appliquâmes la ceinture.

M. Tamier me chargea de surveiller sa cliente. Le soir du même jour je retournai et je constatai que la tête était restée an niveau de la fosse iliaque gauche.

Le lendemain, 29, je ramenai complètement la tête au niveau du détroit supérieur et je resserrai la ceinture qui s'était allongée.

Le 31 M. Tamier constatait l'engagement du sommet.

Le l**" juin je trouvai la tête remplissant toute Pexcavation enO. I. G. A.

Dans la nuit du 3 au 4 juin le travail se déclara (1), et le même jour à midi, l'orifice étant franchi et les contractions eipulsives se montrant inefficaces, j'appliquai le forcei)s de H. Tarnier devant son auteur et amenai avec la plus grande bcilité un garçon bien vivant du poids de 4,300.

Aujourd'hui la mère et l'enfant se portent à merveille.

(I) On enleva à ce moment la ceinture.

Observation XII.

Présentation de Vépaule droite en A. I. G. chez une secondi^ pare. — Version céphalique par manœuvres externes. — Application de la ceinture. — Engagement consécutif de la tête. — Accouchement spontané par le sommet en 0. I. G. A.

Madame P*** enceinte de cinq mois environ me demande, au mois d'août 1877, de vouloir bien lui donner des soins pendant sa grossesse et de l'assister pendant son accouchement.

Voici l'histoire obstétricale de cette dame î Première grossesse pendant laquelle survint de l'albuminurie. Éclampsie à sept mois. Guérison, mais mort de l'enfant qui fut expulsé trois semaines après.

Rétablissement complet.

Deux avortements à deux ou trois mois sans cause apprécisible.

Quatrième grossesse actuelle arrivée, ainsi que je l'ai dit, au cinquième mois.

Je surveille avec soin les urines en les analysant tous les quinze jours environ. Résultat toujours négatif au point de vue de la présence de l'albumine.

Le 11 novembre, c'est-à-dire vers le septièmemois et demi, je pratiquai le palper et reconnus que l'excavation était vide, le fœtus se présentant par l'épaule droite en céphalo-iliaque gauche : la tête était dans la fosse iliaque gauche; le siège, dans le flanc droit, le dos en avant. Je trouvai la paroi abdominale mince et l'utérus en antéversion, le ventre eji besace. En raison de l'âge de la grossesse, j'attendis sans rien faire.

Le 3 décembre. Nouvel examen. Même résultat.

Le 12 décembre. Nouvel examen. Situation identique.

Je priai alors le docteur Dechambre, médecin de la famille, de vouloir bien venir constater la présentation de l'enfant.

Le lendemain le docteur Dechambre, ayant pratiqué le palper et le toucher, confirma mon diagnostic.

Nous résolûmes alors de pratiquer la version céphalique par manœuvres externes et d'appliquer la ceinture, pensant qu'il serait dangereux d'attendre plus longtemps^ puisque la grossesse était arrivée à huit mois et quelques jours, et que la , situation du fœtus ne se modifiait aucunement.

La version fut faite avec la plus grande facilité, et la ceinture appliquée le 18 décembre.

Le 20 décembre la tête était profondément engagée dans l'excavation en 0. L G. A.

À partir du lendemain la ceinture ne fut portée que dans la journée.

Accouchement spontané le 31 décembre, après dix heures de travail. *

Fille très-bien portante pesant 3400 grammes. Après Tapplîcation de la ceinture et d'après les conseils de M. Tarnier, j'examinai les urines tous les jours, afin de voir si la compression exercée par la ceinture sur les viscères abdominaux ne produirait pas l'albuminurie.

Il me fut impossible, jusqu'au moment de l'accouchement^ d'en trouver aucune trace.

Observation XIII.

(Communiquée par le docteur Budin.)

Rétrécissement du bassin. — Présentation du siège, transformée en présentation du sommet^ à Vaide de manœuvres externes. — Application de la ceinture du docteur Pinard. — Accouchement prématuré provoqué.

La nommée Louise Dr..., âgée de 29 ans, célibataire, entre, le 3 septembre 1877^ à l'hôpital de la Faculté, dans le service de M. le professeur Depaul, suppléé par M. le docteur Charpentier. Cette femme, qui est de taille moyenne, qui ne peut indiquer à quel âge elle a marché pour la première fois, et qui dit avoir toujours bien marché, . est généralement bien portante.

Les premières règles ont apparu à l'âge de 18 ans ; depuis elle est régulièrement menstruée. Une fois déjà, elle est accouchée à l'hôpital des Cliniques, le 7 octobre 1872. Lorsqu'elle y entra, elle était enceinte de 8 mois et demi. M. Guénioj s'aperçut qu'elle avait un rétrécissement du bassin : il provoqua l'accouchement prématuré. Il dut faire une application de forceps et eut beaucoup de peine à extraire un enfant qui était en état de mort apparente. Il fut insufflé, ranimé et il est encore vivant aujourd'hui.

Les suites de couches furent assez graves : la malade dut rester pendant six semaines à l'hôpital.

Les dernières règles datent du 1«' au 5 janvier 1877. La malade affirme que c'est vers cette époque seulement qu'elle a pu devenir enceinte. Elle a eu, pendant sa grossesse, des menaces assez fréquentes de syncope.

A l'examen des membres inférieurs qui sont maigres, on

ne trouve que peu de traces de rachitisme. Les fémurs sont seuls un peu plus arqués que dans l'état normal.

La face, les membres supérieurs, la coloûue vertébrale ne présentent rien de particulier.

L'abdomen est peu volumineux ; au palper, on trouve la tête très-mobile au-dessus du détroit supérieur. Par l'auscultation, on constate que l'enfant est vivant. Au toucher, on n'arrive que difficilement à sentir la tête qui ballotte au-dessus du détroit supérieur ; mais on constate que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est rétréci ; on trouve 10 centimètres à peine pour le diamètre promonto-sous-pubien. La hauteur de la symphyse pubienne, son épaisseur, sa direction ne présentent rien d'anormal. On estime donc le diamètre minimum à 8 centimètres ou 8 centimètres et demi environ.

Le 8 septembre, on trouve, par le palper, la tête au niveau du fond de l'utérus, dans l'hypochondre droit.

Le 9, elle occupe la même situation ; on la ramène facilement au-dessus du détroit supérieur par des nftnipulations externes. On constate, le 9 au soir, qu'elle est restée au niveau du détroit supérieur.

Le 10 septembre, au matin, M. le docteur Charpentier décide qu'il va provoquer l'accouchement prématuré, en introduisant dans Tutérus une bougie en gomme. On s'assure, au préalable, de la présentation.

La tête a regagné le fond de l'utérus. Je pratique la version par manœuvres externes, puis j'essaie d'appliquer une ceinture du docteur Pinard, pour maintenir le fœtus fixé dans sa nouvelle situation. La ceinture se trouve être trop grande, et, pendant que je fais des tentatives pour l'appliquer, la tête, non maintenue, retourne au fond de l'utérus*

Je prépare alors une nouvelle ceinture, que je passe derrière la région lombaire de la femme. Je fais une seconde fois la version, je ramène la tête au détroit supérieur et l'y maintiens d'une main, pendant que de l'autre je fixe la ceinture avec un aide.

M. Charpentier constate par le toucher la présentation du sommet, et il introduit , à 9 heures et demie, la bougie dans la cavité utérine. A 10 heures, les douleurs apparaissent; elles sont peu intenses, mais elles reviennent assez régulièrement toutes les sept minutes; elles persistent pendant toute la journée. Des glaires sanguinolentes s'écoulent et, à 4 heures et demie du soir, on constate un léger effacement du col. Le soir, à 8 Ifcures et demie, M. Charpentier réintroduit plus profondément dans la cavité utérine la sonde qui avait un peu glissé.

La nuit est calme; les douleurs reviennent moins souvent. Le 11 septembre, au matin, le col n'est pas encore complètement effacé. Les douleurs reviennent toutes les dix minutes, mais elles sont peu intenses ; la tête est toujours demeurée au détroit supérieur, elle est mobile.

A 4 heures du 'soir, les douleurs ayant continué à revenir toutes les dix minutes, le col est fortement effacé.

A 6 heures, il y a un commencement de dilatation de l'orifice utérin ; les membranes font saillie dans le vagin au moment où surviennent les contractions utérines.

A 8 heures, les douleurs apparaissent plus fréquentes et beaucoup plus vives. A 10 heures, la dilatation est complète, et on constate que la tête s'applique sur le détroit supérieur. A 10 heures 10, les membranes se rompent spontanément.

Les douleurs sont très-violentes et presque incessantes. Bientôt, sous l'influence de ces contractions énergiques, la

tête franchit le détroit supérieur; elle descend alors immédia-, tement jusque sur le périnée. A 10 heures 50, l'accouchement se termine spontanément.

L'enfant était vivant, du sexe féminin, mesurait 43 centimètres de longueur totale et pesait 1720 grammes. Sa tête offrait les diamètres suivants : occipito-mentonnier, 11,1; occipito-frontal, 10,1; sous-occipito-bregmatique, 8,8; bipariétal, 8,5; bi-temporal, 7,9; bi-mastoïdien, 6,5.

Dans la nuit qui suivit sa naissance, l'enfant eut une hémorrhagie très-abondante par le cordon ombilical. La ligature de la tige funiculaire avait été mal faite par une élève sagefemme . Tous les langes furent traversés, le sang arriva jusque dans les draps du berceau ; c'est alors qu'on s'aperçut de rhémorrhagie. L'enfant succomba quelques heures plus tard, 26 heures après l'accouchement.

A l'autopsie, on ne trouva de lésion dans aucun organe. La plus grande partie du tissu pulmonaire avait été pénétré par l'air. Certains points cependant étaient en état d'atélectasie et tombaient au fond de l'eau.

Les suites de couches furent très-simples pour la mère. Le huitième jour, elle voulut absolument quitter l'hôpital.

Observation XIV.

(Commnniqnée par le docteur Badin.)

Troisième grossesse. — Abdomen pendulum> — Présentation transversale. — Version céphalique par manœuvres externes et application de la ceinture du docteur Pinard. Après quelques jours y on enlève la ceinture et bientôt la position du fœtus change. — Nouvelle version. — Nouvelle application de la ceinture. — Accouchement par le sommet.

Au commencement de septembre 1877, nous trouvons couchée au lit n® 5 du service de M. le professeur Depaul, suppléé par M. le docteur Charpentier, la nommée Jeanne D...., femme P... Elle est âgée de 28 ans, mécanicienne. Elle a été réglée, pour la première fois, à l'âge de 16 ans, et elle est habituellement bien portante. Elle est enceinte pour la troisième fois. Les dernières règles datent du 5 décembre 1875 ; elle a perçu les mouvements du fœtus au commencement du mois d'avril.

Pendant sa seconde grossesse , son ventre retombait en avant; lorsqu'elle accoucha, le travail dura depuis 8 heures du matin jusqu'au lendemain à 11 heures et demie. Les douleurs ne portaient pas : telle fut, dit -elle, l'expression employée devant elle, à la salle d'accoucchements.

En l'examinant, le 4 septembre, on voit que le ventre est en besace ; il pend sur les cuisses, recouvre le pubis et cache les organes génitaux. Au palper, on constate que le fœtus, très-mobile, est placé transversalement ; la tète est tournée du côté droit, le siège du côté gauche. Au toucher, on arrive sur le col, mais on ne sent aucune partie fœtale au niveau du détroit supérieur.

Le 4 septembre au soir, je fis la version par manœuvres externes, je ramène la tête au détroit supérieur; puis les parois abdominales ayant été relevées et mises dans la position normale, j'applique une ceinture du docteur Pinard.

Au toucher je puis alors sentir la tête mobile qui ballotte au-dessus du détroit supérieur.

S septembre matin. La tête est restée au détroit supérieur. La malade qui se lève et se promène, se trouve considérablement soulagée.

Le 6 septembre la tête est un peu descendue et commence à s'engager ; elle est plus facilement accessible au toucher. La malade éprouvait lés premiers jours un peu de gêne de la respiration lorsqu'elle était couchée avec sa ceinture : cette gêne a disparu. 7 septembre. M. le docteur Charpentier me prie d'enlever la ceinture pour voir ce que deviendra la position de l'enfant : la tête est alors un peu engagée dans le détroit supérieur.

8 septembre. La malade se plaint vivement après que la ceinture a été ôtée. Elle a voulu se lever et se promener, mais elle souffre beaucoup ; elle a constamment des douleurs de reins, des tiraillements dans l'abdomen. Elle a prié qu'on lui remit sa ceinture avec laquelle elle sera, assure-t-elle, trèssoulagée.

Au toucher on ne constate aucune modification du col indiquant qu'il y a eu un commencement de travail. La tête est toujours au détroit supérieur.

9 septembre matin. On trouve que la présentation de l'enfant n'a pas changé. Vers 1 heure de l'après-midi le fœtus exécute, au dire de la mère, des mouvements violents ; elle prétend avoir senti qu'il se déplaçait.

Le 10 septembre au malin on constate que la tête de l'en faut n'est plus au niveau du détroit supérieur; on la trouve au fond de l'utérus à droite. C'est le siège qui est en bas. Au toucher, on n'arrive d'abord sur rien au détroit supérieur ; mais en portant le doigt très-haut, on parvient à sentir une partie fœtale, molle, dépressible.

La malade demandant avec insistance qu'on lui applique de nouveau la ceinture, M. Charpentier me charge de la remettra le soir même; c'est ce que je fis après avoir pratiqué la version par manœuvres externes.

11 septembre. On. trouve la tête au détroit supérieur. La malade se dit très-soulagée. Elle a pu se promener sans soufrir. Je constatai tous les jours : le 12, le 13, le 14 la présence de la tête au détroit supérieur. Le 15 la malade prit uniain; elle enlève sa ceinture. Elle vint pendant la visite du soir me prier de la lui remettre ; elle éprouvait de telles douleurs dans la région lombaire qu'elle ne pouvait marcher. Je la fis attendre jusqu'au lendemain matin.

16 septembre. Elle n'a pu dormir ; elle a, dit-elle, compté les heures les unes après les autres, couchée sur le dos : elle ressentait des tiraillements dans l'abdomen et les reins ; voulaitelle se mettre sur le côté, son ventre était entraîné par le poids, et elle souffrait encore davantage. En l'examinant, je trouve que la tête est restée un peu engagée dans le détroit supérieur.

La ceinture est réappliquée.

Jusqu'au moment où je quittai l'hôpital, le 24 septembre, je constatai la présence de la tête au détroit supérieur.

Quelques jours plus tard, la malade eut une fluxion dentaire; on se demanda si en même temps il n'y avait pas un début d'érysipèle. On l'envoya alors à l'hôpital de la Charité.

La ceinture qu'elle portail lui fut enlevée, on constata encore une présentation du sommet.

A son arrivée à la Charité, elle fut reçue dans le' service de M. le docteur Bourdon, par mon excellent ami, M. Bouveret.

Une interrogation minutieuse lui fit apprendre de la malade la conduite qui avait été tenue ; il reconnut que la présentation du sommet avait persisté. Néaiîmoins,pourplus de sûreté, il appliqua de suite une ceinture eii toile.

Le travail se- déclara presqu'imnfédiatementet la femme accouchait spontanément le soir même d'un magnifique garçon qui était venu en présentation du sommet.

Observation XV.

(Communiquée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Nanisme. — Rachitisme.

A. R., domestique, secondipare entrée à Sainte-Adélaïde le 3 juillet.

Réglée à 13 ans, régulièrement 4 à 5 jours abondamment. Premier accouchement à terme il y a 3 ans et demi.

L'enfant, un garçon volumineux, a vécu. L'accouchement n'aurait pas duré trop longtemps (12 heures?). La date de la dernière époque est ignorée. Mouvements actifs perçus depuis environ 5 mois?? Grossesse heureuse.

Cette femme de petite taille (1",27) offre des extrémités de naine. Les doigts sont courts, assez bien faits. Les jambes sont courtes, 0™,25. La tête du péroné fait une saillie considérable. Les tibias sont un peu incurvés dans leur tiers supérieur.

Cuisses courtes, droites (0°*,28 du grand trochanter au

condyle externe). Elle a marché à un an et n'a jamais cessé de le faire.

L'utérus remonte à un travers de doigt au-dessus de l'appendice xiphoïde.

On trouve par le palper la tête mobile, ballottant sous les fausses côtes droites. Le plan dorsal esta droite et en arrière, le siège est pour ainsi dire à cheval sur la ligne innommée gauche, en partie dans ja fosse iliaque, en partie dans Taire du détroit supérieur. En un mot, il n'y a pas de présentation. Le col est perméable au doi^, encore assez long. Lèvre antérieure très-épaisse; on ne sent aucune partie fœtale. On atteint difficilement l'angle sacro-vertébral. Les bruits du cœur, à droite et un peu au-dessous de l'ombilic.

Le lendemain le palper montre que la tête est dans la fosse iliaque droite, le siège dans l'hypochondre gauche ; le dos répond à la fosse iliaque gauche et au flanc gauche.

Les bruits s'entendent à gauche de l'ombilic, au milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche.

Version par manœuvres externes, la tête est ramenée dans le plan du détroit supérieur et fixée au moyen de la ceinture Pinard. Dès le lendemain elle commence à s'engager. Accouchement spontané, l'enfant se présentant par le sommet.

Observation XVI.

(Commnniqnée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Bassin rétréci. — Présentation du siège. — Version par manœuvres externes. — Ceinture. — Présentation du sommet.

H., femme C, vingt-quatre ans, rachitique.

Enceinte pour la quatrième fois.

Les deux premiers accouchements ont été terminés par une application de forceps ; le dernier, par une céphalotripsie.

Les dernières règles remontent au 23 mars.

Entrée à Sainte-Adélaïde le 22 novembre 1877 . .

Femme de taille au-dessous de la moyenne.

A marché à 3 ans. — Les jambes présentaient à cette époque une incurvation très-marquée.

Il n'existe plus aujourd'hui qu'une légère inflexion au niveau de la partie supérieure du tibia gauche.

Les membres inférieurs sont rectilignes dans leur ensemble.

Examen : L'enfant n'est point accommodé. Le jour de son entrée. Présentation du sommet en 0. L D. T. Le dos regarde cependant un peu plus en arrière.

Le col imperméable — encore long de 1 ,5 à 2 centimètres. On sent l'angle sacro-vertébral. Diamètre sacro-sous-pubien: 9 c. 5.

Le lendemain les choses sont dans le même état.

Le 14 novembre, l'extrémité céphalique répond à la région épigastrique ; le siège, à la ligne innominée du côté droit. Le dos regarde à droite et un peu en avant.

Jusqu'au !•' décembre, l'enfant conserve les mômes rapports avec les organes maternels.

Ce jour-là M. Tarnier se dispose à provoquer l'accouchement. U commence par pratiquer par manœuvres externes la version du fœtus, et la tête ayant été ramenée au niveau du détroit supérieur, il la fixe dans cette situation au moyen de l'application de la ceinture. Puis une sonde est introduite entre la caduque et la paroi utérine et laissée à demeure.

Les douleurs ne tardent pas à apparaître.

A 6 heures du soir, la femme G... monte à la salle d'accouchements .

L'enfant se présente par le sommet en 0. L D. P.

L'accouchement a été terminé le lendemain par une céphalotripsie.

Observation XVn.

(Gommaniquée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Présentation du siège. — Version par manœuvres externes. — Application de la ceinture. — Accouchement en 0. L G. A,

K.y vingt-sept ans, secondipare bien conformée.

Premier accouchement naturel. Fille présentant le sommet.

Dernières règles du 20 au 27 septembre 1876. .

Entre le 6 juin à Sainte-Claire où Ton reconnaît une présentation du siège eu S. L D. P.

La version par manœuvrer externes est très-facilement effectuée, mais on est oblige vf^iute de ceinture) d'essayer de maintenir la réduction au moyen d'un simple bandage de corps as^z serré et muni de sous-ouisses.

Pendant yingt-quatre jours la tête reste au niveau du détroit supérieur, mais ne s'y engage pas.

Le 30 juin, guérie de l'affection (bronchite) qui l'avait amenée à Sainte-Claire, elle remonte au dortoir des femmes malades, et s'empresse d'enlever son bandage de corps.

Trois jours plus tard, le 2 juillet, elle entre à Sainte- Adélaïde. Le siège est de nouveau en rapport avec le détroit supérieur. La tête dans la région épigastrique en S. L D. P.

M. Tarnier pratique avec facilité la version par manœuvres externes et transforme ainsi la présentation pelvienne en une présentation du sommet 0. L G. A. Application de la ceinture Pinard.

Les jours suivants, la tête reste en bas, mais s'engage peu. Le vagin se plisse.

Le travail se déclare le 14 juillet, à 6 heures du soir. La tête s'engage un peu.

A 10 heures du soir, la dilatation égale la dimension d'une pièce de 2 fr. ; la femme monte à la salle d'^accouchement.

Le 15, à une heure et demie du matin, rupture spontanée des membranes ; la dilatation étant complète, la ceinture est retirée.

Terminaison spontanée à 2 h. 10 du matin.

Garçon pesant 3990 gr. Diam. OM : 13,5. — F : 12. — SOB: 105 = Bi P. 9.

Liquide amniotique lactescent évalué à plus de 500 gr.

Observation XVIII.

(Gommnniqnée par le docteur Ribemont^ interne de la Maternité.)

Bassin rétréci. — Présentation de Vextrémité pelvienne. — Version par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement en 0. 1. G. A.

Marie Paupy, 38 ans, secondipare.

Entre à Sainte-Adélaïde le 25 mai 1877.

Femme de petite taille, 1 mètre 38 cent.

A marché à neuf mois. Peu après la station debout est devenue difficile, puis impossible.

A cinq ans seulement, elle a pu recommencer à marcher, et encore n'était-ce qu'à l'aide de béquilles.

Réglée à quinze ans, irrégulièrement. Perd pendant huit jours abondamment.

Est accouchée une première fois, il y a vingt-huit mois, spontanément d'une fille forte, présentant le sommet.

Pendant les sept premiers mois de cette grossesse, la malade a continué à perdre du sang chaque mois d'abord, en quantité notable, puis de moins en moins abondante.

Elle ne peut préciser en ce qui touche la grossesse actuelle l^époque de ces dernières règles, car, de même que la première fois, elle a perdu du sang chaque mois jusqu'au mois de février.

Les tibias et les cuisses sont courts et fortement incurvés. Le tronc et les membres supérieurs sont rectilignes*

Utérus très-développé, peu tendu, permettant de sentir nettement vers son fond au niveau de l'hypocondre droit, une grosse partie dure, régulière, arrondie, et qui ballotte très-

facilement. Le siège est en bas, au niveau de l'aire du détroit supérieur, et débordant un peu la ligne renversée du côté gauche. Les petites extrémités occupent en partie la fosse iliaque gauche.

Bruits du cœur à gauche et en arrière, au niveau de la ligne ombilicale.

Toucher. Angle sacro-vertébral accessible.

Diamètre sacro-sous-pubien : 11 cm.

Col encore long.

Cette femme reste à Sainte-Adélaïde en observation.

En juin, juillet, la situation ne se modifie pas. Le 4 juillet, M. Tarnier pratique la version par manœuvres externes et applique la ceinture Pinard. La tête reste fixée au niveau du

détroit supérieur en 0. h G. A.

Le lendemain, on constate la présence de plis vaginaux marqués. Mais il n'y a pas encore d'engagement.

Le 8, la tête est toujours au détroit supérieur. Elle commence à s'engager un peu.

Le S août les douleurs se déclarent.

Montée à la salle ; on trouve le col effacé avec un orifice lenticulaire.

La tête a franchi le détroit supérieur et est descendue, traversant la partie supérieure de l'excavation. La ceinture est enlevée.

Présentation du sommet en 0. L G. A.

Rupture des membranes le Sf, à 8 heures du soir.

La dilatation est complète, la tête presqu'au détroit infé* rieur.

A 8 heures 20, terminaison spontanée.

Enfant vivant : garçon pesant 35S0 gr.

Diamètre: OM: 13,5 — OF: 12. — SOB: 8* — Bi P: 9,5.

Observation XIX.

(Communiquée par M. Champetier de Ribes, interne de la Maternité.)

La nommée M. P., âgée de vingt-six ans, entre le 10 janvier 1878, salle Sainte-Adélaïde, lit n® 6, dans le service de M. Tarnier, à la Maternité.

Réglée pour la première fois à seize ans, elle a toujours eu depuis des règles normales. Il y a trois ans et demi, elle est accouchée naturellement d'un premier enfant peu volumineux ; le travail a duré huit heures en tout; les suites de couches ont été bonnes : l'enfant est venu par le sommet.

Elle est devenue enceinte dans le courant du mois d'avril 1877 : ses dernières règles se sont montrées du 6 au 9 avril; elle est donc bien près du terme de sa grossesse ; l'utérus remonte jusqu'à l'appendice xiphoïde.

Le palper permet facilement de reconnaître que le fœtus est très-mobile. Le 11 janvier, M. Tarnier trouve l'extrémité céphalique dans la fosse iliaque droite, le siège dans le flanc gauche ; le dos est en avant. Par le toucher vaginal, on sent un membre au-dessus de l'ouverture du col non eff'acé, mais perméable. L'enfant se présente donc par l'épaule gauche, le dos en avant.

Le 12 janvier, M. Tarnier examine de nouveau cette femme; la tête est dans l'hypochondre gauche ; le siège, en bas et vers la fosse iliaque droite ; le dos, en avant ; les membres regardent à gauche. Le fœtus a changé de situation, la présentation de l'épaule est devenue une présentation du siège en sacro-iliaque droite antérieure.

M. Tarnier fait, avec ses mains, évoluer l'enfant de façon

que, le dos restant en avant, la tête descend aa-dessns du détroit supérieur où on le sent très-nettement : le siège est au fond de l'utérus, incliné sur la gauche.

Après avoir constaté le résultat de cette manœuvre, on applique la ceinture du docteur Pinard, de façon à maintenir le" fœtus dans sa nouvelle situation.

Les jours suivants, on constate la présence de la tête au niveau du détroit supérieur, mais on remarque aussi qu'elle ne s'engage pas : c^'est que cette femme, qui ne présente d'ailleurs aucune trace de rachitisme, qui a eu une première couche facile, n'a pas cependant un bassin normal. Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesure dix centimètres sans réduction.

Le 20 janvier, dans la matinée, le travail se déclare ; l'orifice se dilate, laissant une poche des eaux volumineuse ; mais malgré des contractions utérines régulières, la tête reste au niveau du détroit supérieur. M. Lucas Ghampionnière rompt les membranes, et, à partir de ce moment, l'accouchement marche rapidement et se termine par Texpulsion spontanée d'un enfant à terme, vigoureux, qui naît par le sommet et pèse 3900 grammes. .

Observation XX.

(Communiquée par le docteur Ghantreuil, professeur agrégé.)

Madame C, de Passy, secondipare. — Premier enfant, dix ans auparavant. Cet enfant s'était présenté par le siège et avait succombé pendant le travail, malgré les soins de deux médecins distingués.

Dix ans s'étaient écoulés sans nouvelle grossesse.

Cotte dame étant devenue enceinte une seconde fois, me fit api>eler au septième mois de sa grossesse. Je constatai que^ cette fois oncort>, son enfant se présentait par le siège. Je la surveillai pondant quelques semaines, espérant que peut-être l'extrémité céphalique descendrait spontanément.

Mais la toto restait on haut.

Vers le imitiomo mois, je fis la version céphaliqne par manœuvn^s oxtornos. Le fœtus était encore très-mobile et Topénitiou n otMl aucune difficulté. Jappliqnai la ceinture de M« Pinaixl. Un mois après, cotte dame accoucha spontanémeut d*utt oufaul vivant qui se pri^sontait i^ir le sommet. M. le docteur Larchor assistait avec moi à Taccouchoment.

l.'oufant s^èlova ivirftiiiemonî.

i>Rsr.KVAnoN XXI.

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fant vint au monde vivant, se présentant par le sommet; il vit encore.

Observation XXII.

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

Hôpital des Glini(iues, service du docteur Chantreuil, suppléant le professeur Depaul.

Femme du n® 28, primipare bien constituée, grasse, et dont les parois abdominales sont épaisses. Bassin bien conformé.

A son entrée, on constate une présentation de l'extrémité pelvienne en sacro-iliaijue gauche antérieure. La tête était dans l^hypochondre droit. Une douleur existait à ce niveau.

Le docteur Martel, chef de clinique, fit la version céphalique par manœuvres externes, le 23 décembre 1877, mais il n'appliqua pas de ceinture.

La femme continua à se lever, à se promener dans les salles, à aider les filles de service. Malgré cela, la tête resta au détroit supérieur jusqu'au 7 janvier 1878. Ce jour-là, la malade descendit aux bains, qui sont au rez-de-chaussée.

Le lendemain, nous trouvâmes de nouveau la tête dans rhypochondre droit et le siège en bas, en sacro-iliaque gauche antérieure. Je fis de nouveau la version et j'appliquai la ceinture de M. Pinard. La tête est restée depuis au détroit supérieur, mais elle fut longtemps à s'engager dans l'excavation pelvienne.

Cinq semaines après, le 16 février, la poche des eaux s'est rompue prématurément ; les douleurs sont survenues quelques heures après, et, au bout de vingt heures de travail, la

femme est accouchée spontanément d'un enfant vivant se présentant par le sommet et pesant 3800 grammes.

Observation XXIII.

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

Femme du n® 36, rachitique. Angle sacro-vertébral difficile ment accessible. Rétrécissement très-peu prononcé. Présentation de l'extrémité pelvienne. Version céphalique pai manœuvres externes le 29 janvier 1878, à ma visite du soir Application de la ceinture de M. Pinard. Six semaines après, la tête étant trouvée en partie engagée dans l'excavatioi pelvienne, M. Depaul fait ôter la ceinture.