DES CAUSES DE LA PRÉSENTATION DE L’EXTRÉMITÉ PELVIENNE

Avant de parler des causes de la présentation de l’extrémité pelvienne, je crois nécessaire d’entrer dans quelques détails d’ordre purement classique.

1. Il est bien entendu que nous n’entendons parler ici que des présentations de la face véritables et nullement des présentations du front admises en particulier par les auteurs allemands et qui se rencontreraient surtout dans les bassins viciés.

Je pense qu’il faut diviser les présentations du siège en deux grandes variétés, les unes que j’appelle franches, les autres accidentelles on fortuites.

En effet, quand on examine des femmes enceintes dans les derniers mois de la grossesse et qu’on a reconnu que la tête occupe le fond de l’utérus alors que le siège est en bas, on trouve dans certains cas un fœtus pour ainsi dire fixé dans cette situation; il ne peut exécuter que des mouvements trèslifhilés; lorsqu’on veut le faire évoluer, le mobiliser, cela est impossible et des examens répétés le font toujours reconnaître dans la même situation et la même attitude.

C’est là, la présentation du siège franche. Elle est le résultat d’une véritable accommodation, mais qui s’est produite en sens inverse pour les extrémités fœtales. La cause ou plutôt les causes de cette accommodation anormale résident, soit dans le volume exagéré de la tête fœtale (hydrocéphalie), soit dans le peu de développement de tous les éléments qui constituent l’extrémité pelvienne, alors que la tête offre un développement considérable sans cependant être pathologique, ainsi que jJai pu le constater dans plusieurs circonstances en prenant avec soin les mensurations des diverses parties fœtales, peutêtre aussi dans une malformation utérine produisant un développement plus marqué du segment inférieur que du segment supérieur de l’utérus.

Enfin, comme cette variété s’observe surtout chez les primipares, je suis tout disposé à admettre quJà un moment de la grossesse, le fœtus, qui jusque-là avait évolué librement sur tous ses axes, se trouve surpris la tête en haut, alors que son volume s’étant accru, l’étendue de son grand diamètre longitudinal l’emporte sur les dimensions transverses et antéropostérieures de l’utérus, surtout quand la tonicité de la paroi

utérine et des parois abdominales, qui doublent les premières, s’opposent à toute élongation de diamètre.

Je le répète, cette variété est rare et se rencontre surtout chez des primipares. Dans d’autres cas, lors des examens qu’on pratique pendant les dernières périodes de la grossesse, on trouve le siège tantôt en bas, tantôt en haut. Il évolue pour ainsi dire à chaque instant; on le mobilise de même avec la plus grande facilité. En un mot il n’y a aucune accommodation, ni utérine ni pelvienne. Il n’y a par conséquent aucune présentation.

Lorsque le travail débutera contraction utérine, rétrécissant les diamètres transverses, sollicite la présentation longitudinale, l’immobilise, et alors se trouve au niveau du détroit supérieur la tête ou le siège.

C’est là la variété que j’appelle la présentation du siège accidentelle ou fortuite.

En effet, quelques instants avant le début du travail, la tête pouvait se trouver en bas, et quelquefois même quand les membranes ne sont pas rompues, bien que le travail soit commencé, on peut encore faire évoluer le fœtus et ramener la tête en bas ainsi que le témoignent quelques observations.

Cette variété est de beaucoup la plus fréquente.

On conçoit que l’importance qu’il y a à distinguer ces deux variétés n’est pas seulement d’ordre spéculatif, mais bien d’ordre clinique et pratique, car tandis que l’une peut et doit disparaître, l’autre est définitive.

Les causes de la variété accidentelle résident dans l’absence d’un ou de plusieurs des facteurs de l’accommodation. Lapeti-

1. Je n’ai pu comme pour ia face et l’épaule donner ma statistique entière pour les présentations du siège, en raison du nombre de ces présentations. Je n’en donne que les principaux résultats.

tesse du fœtus, la grande quantité de liquide amniotique, font disparaître toute sollicitation à l’accommodation. La laxité de la paroi utérine et celle de la paroi abdominale agissent dans le même sens, ainsi que la grossesse gémellaire, la macération du fœtus, enfin*, je le répète, toutes les causes de nonaccommodation.

Les résultats ci-dessous d’une statistique qui porte sur 100,000 accouchements, et dans laquelle j’ai noté avec soin pour chaque présentation, l’âge de la grossesse, le poids du fœtus, l’état de primiparité et de multiparité, ainsi que l’âge de la femme, montrent la part qu’on doit attribuer à chaque facteur.

Résultats fournis par la statistique.

Ma statistique a porté sur 100,000 accouchements. La proportion des primipares aux multipares sur ces 100,000 femmes est comme 48 à 52, proportion presque, égale.

Sur 100,000 accouchements, j’ai trouvé 3301 présentations du siège, soit 1/30 se divisant ainsi :

1347 chez les primipares.

1954 chez les multipares.

Sur les 3301, 1593 femmes seulement étaient à terme* 1152 ont accouché avant le huitième mois.

Sur les 1347 primipares

639 étaient à terme*

708 n’étaient pas à terme*

D’où chez les primipares à terme la proportion de

/I Ki

Sur les 1954 multipares

{ 954 étaient à terme.

' 1000 n’étaient pas à terme*

D’où chez les multipares la proportion de — .

Proportion des présentations de l’extrémité pelvienne chez

les femmes à terme : primipares et multipares réunies :

Sur ce nombre de 3301, si nous retranchons :

1° Les grossesses gémellaires ;

2° Les fœtus macérés ;

3° Les rétrécissements du bassin ;

4° Les hydrocéphales ;

5° Les tumeurs fibreuses ;

6° Les insertions vicieuses du placenta ;

7° Les accouchements prématurés.

11 reste 1449 cas d’où la proportion de

En résumé, les causes des présentations de l’extrémité pelvienne sont de deux ordres :

1° Les unes ne sont que les facteurs ordinaires de l’accommodation normale, mais tantôt le contenu du corps à accommoder, c’est-à-dire le fœtus, offre un développement inégal et inverse dans ses deux extrémités (hydrocéphalie, grossesse gémellaire), tantôt le contenant, la cavité utérine, offre cette inégalité de développement dans ses deux segments supérieur et inférieur, celui-ci étant plus développé que le premier; ou bien enfin le fœtus a été surpris et fixé la tête en haut pendant sa période de libre évolution, dans la première moitié de la grossesse, et l’étroitesse propre de la cavité utérine, dont la paroi est soutenue et doublée par une peau abdominale solide et tendre, ne lui permet plus de mutations.

Ces causes produisent la variété de présentation du siège

franche , rare et se rencontrant surtout chez des primipares.

2° Les autres ne sont que des causes qui empêchent ou rendent inutile toute accommodation pendant la grossesse : petitesse du fœtus, défaut de parallélisme entre le volume du fœtus et celui de la cavité utérine (hydropisie de l’amnios), macération du fœtus, etc.

Dès le début du travail, l’élément forme reparaissant dans la cavité utérine par suite de la contraction énergique du muscle utérin, et surtout par suite de la rupture de la poche amniotique, produit une accommodation tardive qui force l’extrémité de l’ovoïde fœtal en rapport avec le détroit supérieur à rester dans cette situation.

Telles sont les causes de la présentation du siège accidentelle ou fortuite fréquente, mais se rencontrant surtout chez les multipares.