J. SiJioN, Op. cit
des continues palustres que des intermittentes; les difficultés du diagnostic différentiel avec la fièvre typhoïde sont d'autant plus grandes que les continues palustres avec état typhoïde sont, en g-énéral, des fièvres de première invasion et qu'on n'est pas guidé par les antécédents morbides. Je m'occuperai plus tard de cette question délicate de diagnostic (Ch. ix).
La plupart des auteurs font rentrer ces cas dans les accès délirants ou comateux, suivant que le délire ou la stupeur dominent; il me paraît préférable de les décrire à part, de manière à bien indiquer que le principal caractère clinique est l'état typhoïde ; il peut se faire en effet que ni le délire, ni la stupeur, ne soient assez prononcés pour autoriser le classement parmi les accès délirants ou comateux.
2. Accès délirant. — Le délire peut se produire indépendamment de l'état typhoïde.
Les choses se passent généralement de la façon suivante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'un nouvel accès, qui débute ou non par un frisson; le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte à 40 ou 41"; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite.
En général le délire est bruyant; le malade cherche souvent à se lever, à s'échapper de la salle où il se trouve, et s'il est abandonné à lui-même, il peut se tuer en passant par une fenêtre.
Quelquefois le délire est tranquille, le malade a l'air étonné, ahuri; il répond aux questions qu'on lui fait, mais d'une manière incohérente.
Spontanément ou sous l'influence de la quinine, ces accidents se dissipent, mais, si l'on n'intervient pas énergiquement, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.
3. Accès comateux., soporeux. — Les accès pernicieux avec délire et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d'autres cas, le coma survient rapidement, sans être précédé de délire, ni d'aucun autre symptôme capable d'attirer l'attention ; il n'est pas rare de trouver le matin, dans un état comateux, un palustre qui s'est couché la veille sans présenter aucun symptôme de fièvre.
La peau est en général très chaude, la température se rapproche
de 40°; cependant chez un de mes malades mort d'accès comateux le thermomètre ne marquait que SB",!; le pouls est accéléré, assez fort; le malade paraît dormir profondément ; la face, congestionnée chez les sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est pâle chez ceux qui sont impaludés depuis quelque temps, surtout s'ils ont déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux ou hien elle a une teinte grisâtre caractéristique.
Lorsqu'on interpelle le malade à voix haute, il ne répond pas et ne comprend pas; on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n'avale pas ou avale à grand'peine les liquides qu'on introduit dans sa bouche.
Les membres sont dans la résolution, quand on les soulève audessus du lit, ils retombent inertes.
La sensibilité générale est nulle ou du moins très obtuse ; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.
Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent involontaires.
On a décrit un accès apoplectique *; il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusquement dans le coma sous l'influence du paludisme , comme fait un individu i atteint d'hémorragie cérébrale ; presque toujours les accès qui i doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès H simples : la température s'élève avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, etc.
De ce qu'on trouve parfois le matin, dans un état comateux, des individus qui la veille au soir ne paraissaient pas malades, on ne peut pas conclure que le coma est survenu brusquement, sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent méconnus par les malades, surtout lorsqu'ils ne s'accompagnent pas de frissons
Si l'expression d'accès pernicieux apoplectiforme mérite d'être conservée, c'est seulement pour désigner les cas dans lesquels le coma s'établit rapidement, mais on doit bien savoir qu'il n'y a là rien d'analogue à l'ictus apoplectique.
L'accès soporeux est une forme atténuée de l'accès comateux ; le malade paraît être sous l'influence de l'opium, il est plongé dans la stupeur et ne prête aucune attention à ce qui se fait autour de lui; quand on l'interpelle à haute voix, il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendre les questions qu'on
1. Blanc, De l'accès pernicieux apoplectiforme. Arch. de rnéd. milit., 1887, t. IX, p. 451.
lui fait, mais y répond à peine et en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent.
La fièvre est en général vive; dans un cas d'accès soporeux j'ai noté 40°, 8 dans l'aisselle.
Les accidents si graves qui constituent l'accès soporeux ou l'accès comateux se dissipent souvent avec une rapidité merveilleuse; on a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente, le lendemain on le retrouve sans fièvre, avec toute sa connaissance, ne se plaignant plus que de faiblesse; c'est une résurrection. Il faut s'en réjouir, mais ne pas croire trop vite à une victoire définitive et ne pas se hâter de désarmer, les retours de la fièvre sont à craindre; on ne perdra pas de vue que le malade est sous le coup de nouveaux accès, qu'il faut s'efforcer de prévenir au moyen d'un traitement énergique et prolongé.
D'après Dutroulau on observe quelquefois aux Antilles des fièvres tierces, en général simples, guérissant facilement, dont les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout à coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure; au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses ^
Je n'ai pas eu l'occasion d'observer en Algérie ces accès soporeux légers.
4. Accès algide. — ■ L'accès algide est un des plus insidieux et des plus graves parmi les accès pernicieux".
Le premier malade que je vis mourir d'accès pernicieux, à mon arrivée en Algérie, succomba à un accès algide, et quoique prévenu, je fus surpris par la rapidité avec laquelle les accidents se produisirent dans ce cas.
Le 18 octobre 1878 je recevais dans mon service, à l'hôpital i militaire de Bône, un homme âgé de 51 ans, bien constitué, 5 d'apparence robuste ; ce malade disait avoir eu récemment quelques accès de fièvre, mais ce n'était pas pour cela qu'il entrait à l'hôpital, il se plaignait surtout d'une bronchite chronique, dont il présentait en effet les signes, ainsi que ceux d'un emphysème pulmonaire. L'apyrexie était complète et persistait le 19 et le 20 \ au matin.
1. Dutroulau, Op. cit., p. 257, j 2. Napias, Essai sur la fièvre pernic. algide, Th. Paris, 1870. — Augier, Contrib. i à l'étude des accès pernicieux algides, Th. Bordeaux, 1887.
Le 20 octobre, en faisant ma contre-visite, je constatai, en prenant le pouls du malade, que les mains étaient froides, couvertes d'une sueur visqueuse. La température axillaire était seulement de 38", 2, le malade ne soufl'rait pas, ne se plaignait nullement de son état; le soir même il était mort, malgré le sulfate de quinine administré à forte dose et tous les moyens mis en usage pour le secourir.
L'autopsie révéla les lésions si caractéristiques du paludisme aigu.
Le malade atteint d'accès algide est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas; la connaissance est complète, il y a seulement "de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont un peu tirés , amaigris , les yeux sont enfoncés dans les orbites, les lèvres décolorées ou cyanosées ; le front est couvert d'une sueur froide ; mais la physionomie ne s'altère ainsi qu'à la dernière période.
C'est d'ordinaire en prenant la main pour tâter le pouls qu'on s'aperçoit du changement qui s'est produit dans l'état du malade.
La peau des extrémités, froide et recouverte d'une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable : il semble qu'on touche la peau d'un batracien ; le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.
La température du tronc est peu élevée ou même inférieure à la normale à la fin des accès algides graves, mais, au début, il y a toujours élévation de la température.
Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid, opinion assez vraisemblable a priori; une observation plus attentive des faits a montré que l'algidité survenait, non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur (Maillot).
La langue est froide, plate, et humide.
L'examen de la poitrine ne révèle que l'accélération des bruits du cœur et des mouvements respiratoires; à la dernière période les battements du cœur sont faibles et parfois ralentis, on ne perçoit que difficilement le choc du cœur.
Le ventre est en général rétracté , indolore ou douloureux seulement dans la région splénique ; la matité splénique est augmentée.
5. Accès diaphorétiqiie. — L'accès diaphoré tique, très insidieux comme l'accès algide, présente cependant moins de gravité que lui.
Torti, qui fut atteint d'un accès pernicieux diaphorétique, raconte
qu'arrivé à la fin d'un accès, il se réjouissait d'avoir échappé à la fièvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.
C'est dans les mêmes circonstances, à la fin des accès de fièvre, que se produisent toujours les accidents pernicieux diaphorétiques ; l'accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès paraît toucher à sa fin, mais les sueurs se produisent avec plus d'abondance que de coutume, le malade n'éprouve pas le bien-être qui accompagne d'ordinaire la fin des accès et il s'affaiblit de plus en plus; les extrémités sont froides, le pouls devient filiforme, et si on n'intervient pas activement la mort peut être la suite de ce collapsus algide.
6. Accès cholérique. — Les accidents cholérif ormes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse abondante et par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d'un accès de fièvre ou pendant le stade de chaleur ^
On observe souvent des crampes dans les mollets, mais jamais les selles ne prennent l'aspect des selles riziformes du choléra vrai.
Si la diarrhée et les Aomissements ne cèdent pas, soit spontanément, soit sous l'influence des médications mises en usage, le malade meurt dans l'état algide.
L'accès cholérique, assez rare en Algérie (je n'en ai observé qu'un exemple en cinq ans), est un des accidents pernicieux les plus communs en Gochinchine.
Lors de l'expédition de Gochinchine le choléra régnait en même temps que les fièvres palustres et il était souvent difficile de se prononcer sur la nature des accidents. L'absence de selles riziformes dans l'accès pernicieux cholériforme, les antécédents morbides du malade (l'accès cholériforme, comme les autres accès pernicieux, étant presque toujours précédé d'accès de fièvre intermittente simple), enfin, l'efficacité du sulfate de quinine fournissaient les i^rincipaux éléments de ce diagnostic. Sans efficacité contre le choléra, le sulfate de quinine avait assez facilement raison des accès pernicieux cholériformes.
1. LiNQUETTE, Une année en Gochinchine. Rec. mém. de méd. milit., 1864. — Didiot, Relation de la campagne de Gochinchine. Même rec, 1865. — Libermann, Des fièvres pernicieuses de la Gochinchine. Même rec., 1867. — Fourmer, Th. Montpellier, 1866. — MoRANi, Th. Montpellier, 1868. — Jousset, De la fièvre pernicieuse à forme dysentérique, Th. Paris, 1872. — Boinet, De l'accès pernicieux cholériforme au Tonkin, Revue de médecine, 1890, p. 832.
L'examen du sang, lorsqu'il pourra être fait, fournira à l'avenir un moyen sûr de trancher cette question difficile de diagnostic.
7. Accès bilieux. — On a vu précédemment qu'il n'était pas rare d'observer, dans le cours d'une fièvre intermittente ou d'une fièvre continue palustre, de l'ictère et des vomissements bilieux; le plus souvent la teinte ictérique est peu marquée, et les vomissements ne se reproduisent pas, mais il arrive quelquefois que ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place à part dans la liste des accès pernicieux.
L'accès bilieux simple est une des formes les moins graves des accès pernicieux, il n'en est pas de même de la fièvre bilieuse hématurique ou hémoglobinurique que je décrirai plus loin.
8. Accès gastralgiqne, cardialgique. — C'est une forme rare, comparée aux précédentes.
Le malade, qui toujours a eu précédemment une ou plusieurs atteintes de fièvre, éprouve à l'épigastre une sensation extrêmement douloureuse de brûlure, de déchirement ou de torsion; la face exprime l'anxiété; le malade, replié sur lui-même, se répand en plaintes continuelles et se roule dans son lit, souvent il est pris de vomissements; au bout d'un temps variable, les douleurs se calment, et l'accès se termine par des sueurs abondantes.
Je n'ai observé qu'une fois l'accès pernicieux gastralgiqne.
Le malade qui venait de faire une continue palustre grave avec état typhoïde, fut repris tout à coup de fièvre, et le début de cette rechute fut marqué par une crise très forte de gastralgie.
La douleur épigastrique était si vive, qu'elle arrachait des plaintes continuelles et des gémissements au malade ; les efforts de vomissement étaient incessants et très pénibles; les matières vomies, composées d'abord de débris d'aliments et de bile, étaient, en dernier lieu, mélangées à une grande quantité de sang.
Le pouls était petit, fréquent.
Les accidents se dissipèrent rapidement, mais non sans m'avoir donné de vives inquiétudes.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur le pronostic.
Maillot déclare qu'il n'a jamais vu l'accès gastralgiqne se terminer par la mort.
Haspel et M. L. Colin rangent, au contraire, les pernicieuses gastralgiques ou cardialgiques parmi les plus redoutables.
La mort se produit dans Talgidité.
9. Accès dyspnéique. — L'accès dyspnéique est plus rare encore que le précédent, on n'en trouve qu'un très petit nombre d'observations dans les auteurs, quelques-uns ne le mentionnent même pas; je n'en ai recueilli pour ma part qu'un exemple.
Le malade en proie a une anxiété vive est assis dans son lit, il lui semble que sa poitrine est fortement serrée à la base et qu'il va étouffer; les inspirations sont courtes et très accélérées; le pouls est petit, fréquent, la peau est en général très chaude.
Il n'existe pas de point splénique ou de point pleurétique assez marqué pour expliquer l'oppression.
L'examen du thorax ne révèle rien d'anormal, sauf l'accélération des mouvements respiratoires et celle des battements du £œur.
10. Accès convulsif ou épilepti forme. — C'est une forme rare €hez l'adulte, plus commune chez l'enfant.
Mon père a publié une observation très intéressante d'accès pernicieux convulsif.
Un malade atteint de fièvre intermittente quotidienne entre à l'hôpital du Dey, à Alger ; le lendemain de son entrée, à 9 h. du matin, perte de connaissance, convulsions générales, froid, absence de pouls, état qui est remplacé bientôt par de la chaleur; à la visite du soir, stupeur lég-ère, langue rouge et sèche, peau chaude, pouls dur, fréquent. (Suif, de quinine, 1 gr.) Le jour suivant le malade a un nouvel accès.
« J'étais à peine éloigné de son lit, écrit mon père, que j'y suis appelé par un cri jeté par le malade, que je trouve froid, sans pouls, en proie à des convulsions générales, pendant lesquelles les urines et les matières du rectum sont expulsées avec force. J'essaye inutilement les excitants, quelques minutes après, D... avait cessé de vivre. » (L. Laveran, toc. cit., Obs. XXIV.)
MaureP, Reynaud^ Dubergé^ ont observe quelques cas d'accès pernicieux épileptif ormes chez l'adulte.
Dubergé admet avec raison que, quand l'accès pernicieux prend cette forme, c'est qu'il existe une prédisposition.
A. Caries a cité trois cas de fièvre pernicieuse convulsive chez
1. L. Laverax, Documents pour servir à l'histoire des malad. du nord de l'Afrique, Rec. -iném. de méd. milil.. 1842.
