Lazarus, Soc. de méd. int. de Berlin, 9 mars

pendant la période endémo-épidémique, on aura des chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre palustre; ce diagnostic sera au contraire improbable si Ton observe dans une contrée salubre, ou bien si, en pays palustre, on a affaire à un malade qui est atteint de fièvre pour la première fois, en dehors de la période endémo-épidémique.

Lorsque l'examen du sang, qui peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de Taccès palustre, n'est pas possible, le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d'attendre, avant de prescrire la quinine, et d'observer la marche de la fièvre : s'il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient, la guérison est rapide ; l'apyrexie qui suit l'accès palustre n'est, au contraire, que temporaire; de nouveaux accès ne tardent pas à se produire.

B. Fleures climatiques. — Quelques observateurs ont décrit des fièvres climatiques, indépendantes des fièvres palustres*.

Jacquot, qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent la cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des pays chauds en trois classes : fièvres palustres, fièvres climatiques, fièvres mixtes, c'est-à-dire dans la pathogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions variables'.

D'après Jacquot les fièvres climatiques se distinguent des fièvres palustres :

1** Par leur époque de développement, l'apogée des climatiques correspondant au maximun des chaleurs et précédant celui des fièvres palustres.

2* Par leurs symptômes, la fièvre climatique étant continue et ne présentant pas d'autres exacerbations que les recrudescences vespérales de la plupart des maladies aiguës.

3* Par les rechutes, propres à la fièvre intermittente, rares ou nulles dans l'autre.

4* Par la cachexie, qui se produit dans l'une et non dans l'autre.

i. R. Fadrb, Des fièvres intermit. et continues, Paris, 1833. — F. Jacquot, Bulfet, de VAcad. de méd,. 2 août 1853, et Ann. d'hygiène publ. et de méd. lég,, 1854- 1K55. — Raynald Martin, The influence of the tropical cli mates on Europeans constitutions, London, 1836. — Morëubad, Glinical Researches on diseases in India, 1860. — RiDRBAu, De la chaleur atmosphérique, etc. Rec, mém. de méd. milit.^ 1868. — Massr, Étude sur la fièvre rémittente du nord de TAfrique. Même rec, 1874. — AwouLD, Des affections climatiques, etc. Arch. gén. de méd., 1874. — L. Golix, Traité des fièvres intermit. et Traité des malad. épid., 1879. — Armakd, Traité de climatologie, 1873. — Kslsch et Kibner, Traité des malad. des pays chauds.

5® Par les lésions anatomiques, la tuméfaction de la rate ne se produisant que chez les palustres.

6** Par la différence des indications thérapeutiques.

Une fièvre d'été en pays palustre étant donnée, on doit, d*après Amould, se poser les questions suivantes :

Est-ce une fièvre climatique pure ?

Est-ce une fièvre climatique associée à une miasmatique et, dans ce cas, quel est l'élément dominant?

Est-ce une fièvre miasmatique pure dans laquelle la chaleur n'apporte pas de symptôme propre, mais accentue seulement la phénoménalité infectieuse?

La chaleur extérieure exerce une action indéniable sur la gravité et sur le type des fièvres palustres, qui tendent de plus en plus à la continuité, à mesure qu'on se rapproche de la zone intertropicale, elle a^rave aussi la fièvre typhoïde et l'embarras gastrique, mais à cela se borne, je crois, son rôle dans la pyrétologie des pays chauds.

Pendant mon séjour en Algérie j'ai recherché vainement des fièvres climatiques et j'ai acquis la conviction que ces fièvres n'existaient pas, en tant qu'entité morbide.

C. Embarras gastrique fébrile. — La question du diagnostic différentiel de la continue palustre légère, de première invasion, et de l'embarras gastrique fébrile qui se pose souvent dans les pays chauds, surtout au début de la période endémo-épidémique, présente de grandes difficultés.

Dans les deux cas, les malades se plaignent de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie ; la langue est blanche, saburrale, la soif est vive, il existe souvent des nausées ; presque toujours il y a de la constipation.

Dans les deux cas, le thermomètre indique des températures fébriles, mais la température s'élève beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre.

L'hypersplénie, qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le paludisme récent, fait défaut dans la fièvre gastrique simple.

Les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est influencée par les traitements mis en usage, fournissent des indications précieuses.

L'embarras gastrique cède facilement à un éméto-cathartique et n'a pas 'de tendance à reparaître, tandis que la continue

palustre, abandonnée à elle-même ou traitée par les évacuants, se transforme en une fièvre intermittente, quand elle ne se complique pas d'accidents graves qui ne cèdent qu'à la quinine.

L'examen du sang, quand il est possible, permet de trancher cette question de diagnostic.

On demandera quelle est la fréquence de l'embarras gastrifjue fébrile dans les pays chauds et celle des fièvres continues palustres légères, qui peuvent être confondues avec lui. Si je m'en rapportais i ce que j'ai observé dans mon service d'hôpital, je n'hésiterais pas à dire qu'à Constantine au moins, les fièvres gastriques simples sont rares relativement aux fièvres palustres, mais il faut tenir compte de ce fait que les militaires atteints de fièvres légères sont soignés dans les infirmeries ; c'est seulement lorsque la maladie ne cède pas aux évacuants que les malades sont envoyés à l'hôpital; il en résulte que la plupart des embarras gastriques ne figurent pas dans la statistique des hôpitaux militaires.

D. Fièvre méditerranéenne^ fièvre de Malte \ — Cette fièvre qui, comme son nom l'indique, a été observée à Malte et sur quelques autres points des rives de la Méditerranée, à Gibraltar notamment, présente avec le paludisme quelques caractères communs; comme les fièvres palustres elle a son maximun de fréquence de juillet à septembre, elle a le type rémittent ou intermittent, avec des périodes d'apyrexie, enfin elle s'accompagne d'une tuméfaction de la rate, mais les dissemblances sont plus nombreuses que les analogies.

La fièvre de Malte a une durée moyenne de 60 à 70 jours et elle ne peut pas être guérie au moyen de la quinine.

D'après les D" Bruce et Hughes on ne trouve pas,. dans le sang des malades, le parasite du paludisme et les organes des sujets qui succombent contiennent toujours un microcoque qui a été décrit par Bruce sous le nom de Microc. melitensis^; ce microcoque ne paraît pas pouvoir vivre dans le sang.

La mortalité est faible, 2 p. 100 environ.

L'examen du sang, l'inefficacité de la médication quinicjue et

1. Bruce, The PractUioner^ sept. 1887, et Ann. de Vinst, Pasteur, 1893, p. 289. — HcoHRS, Même rec, 1893, p. 628, et Soc. royale de Londres, avril 1896. — E. Wrioht et Smith, La fièvre de Malte constatée aux Indes, Brit. med. joum., 10 avril 1897.

2. Éléments arrondis ou ovalaires, mesurant environ 0,3 \l de diamètre, immobiles, se colorant bien par la solution aqueuse de violet de gentiane, mais non par le Gram, se cultivant bien dans le bouillon peptonisé et surtout dans le bouillon gélose et peptonisé, inoculables au singe (Bhlcb, toc. cit.).

l'évolution de la maladie, fourniront au diagnostic différentiel ses données les plus importantes.

E. Fièvres bilieuses. — Pendant longtemps on n'a pas pu faire exactement la part du paludisme dans Tétiologîe des fièvres bilieuses des pays chauds; on discute encore sur la nature de la bilieuse inflammatoire des Antilles ^ et de la bilieuse héraoglobinurique; c'est dire que ces questions de diagnostic différentiel présentent de grandes difficultés.

Nous avons aujourd'hui, dans l'examen histologique du sang, un moyen excellent de reconnaître les bilieuses palustres, des bilieuses d'autre nature.

Le diagnostic différentiel de la bilieuse palustre et de la fièvre jaune est en général facile, en dehors même de l'examen du sang : la fièvre jaune ne règne que dans certaines régions et souvent sous forme épidémique, elle s'attaque surtout aux nouveaux venus tandis que la bilieuse palustre est plus commune chez les cachectiques palustres; les vomissements noirs, l'évolution de la fièvre, l'absence de tuméfaction de la rate caractérisent la fièvre jaune; chez les sujets qui succombent, les lésions anatomiques, si différentes dans les deux maladies, ne peuvent pas laisser place au doute.

F. Fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde se distingue de la fièvre intermittente par la continuité même du mouvement fébrile; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes daas lesquelles la température est normale le matin, pendant presque tout le cours de la maladie.

J'ai recueilli plusieurs exemples de ces' fièvres typhoïdes anormales, j'ai notamment sous les yeux en ce moment un traœ thermométrique remarquable à cet égard. Ce tracé est celui d'un malade entré à l'hôpital de Constantine pour dysenterie. Ce malade était convalescent de sa dysenterie, lorsqu'il contracta dans les salles la fièvre typhoïde. La plus haute température observée le matin, pendant la période d'état, fut de 38®, et ce chiffre ne fut atteint que deux fois; pendant la période des grandes oscillations, la température du matin tombait à 36®, et même à 35®, tandis que le soir elle montait à 40®,6 et 40®,8; plusieurs fois l'ascension de la température fut accompagnée de frissons, si bien qu'il était difficile de ne pas croire à l'existence d'une fièvre intermittente palustre; ce malade n'était pas sous l'influence du

1. DuTKOLLAu, Trailé desxnalad. des Européens dans les pays chauds. — Beiekcsb Fbhaud, Trailé clin, des malad. des Européens aux Antilles, t. I, p. 300.

paludisme, l'examen du sang était négatif, et la quinine n'avait aucune action sur la fièvre.

On a décrit sous le nom de fièvre typhoïde sudorale une forme de fièvre typhoïde qui diflière de la forme classique. Les paroxysmes fébriles sont très marqués et s'accompagnent de sueurs abondantes, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'accès de fièvre intermittente. Les troubles nerveux et abdominaux ont peu d'intensité. La durée moyenne de la maladie est de cinq semaines \

Quelques auteurs ont considéré cette fièvre comme une variété de typho-malarienne ; il paraît bien probable qu'elle n'a rien à voir avec le paludisme, on l'observe en effet en dehors des foyers palustres et elle ne cède pas à la quinine.

C'est naturellement le diagnostic différentiel de la continue palustre et de la fièvre typhoïde qui présente le plus de difficultés, on a vu (p. 169) combien étaient grandes les ressemblances symptoroatiques de ces deux espèces de fièvres; ce diagnostic présente, cependant, au point de vue pratique, un grand intérêt, car ces fièvres sont toutes deux très communes dans les pays chauds, et les indications thérapeutiques sont très différentes, suivant qu'on a affaire à un typhoïdique ou à un malade atteint de continue palustre.

Les caractères différentiels que l'on donnait autrefois * sont tous insuffisants.

Si le malade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a des chances pour que la fièvre soit de nature palustre, mais c'est là seulement une présomption.

On a dit que, chez le typhoïdique, on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le palustre, il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, au-dessous des fausses côtes du côté gauche, et que, dans le paludisme, l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde.

On peut trouver, chez les malades atteints de continue palustre, de la diarrhée, du gargouillement et même de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite; chez les typhoïdiques, il peut y avoir, par contre, de la constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante, ni toujours exactement localisée dans la fosse

1. Jaccoud, De la typhoïde sudorale. Semaine médicale, 10 février 1897. 1 ToRRis HOMS.N, Arch, de méd. nav,, 1879, t. XXXI, p. 50.

ilîaque droite; quant à Thypersplénie, elle n'est pas toujours plu! marquée dans la continue palustre, que dans la fièvre typhoïde.

Les taches rosées lenticulaires sont caractéristiques de la fièvre typhoïde, du moins je ne les ai jamais rencontrées pour ma pari dans la fièvre continue palustre, mais elles peuvent faire défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques et, d'ailleurs, elles ne se montrent que vers le huitième jour de la maladie.

L'action de la quinine fournit une donnée précieuse : si la médication quinique fait tomber la fièvre au bout de deux, trois ou quatre jours, c'est qu'il s'agissait, probablement, d'une continue palustre ; si la fièvre persiste le quatrième jour, alors que le malade a déjà pris 8 à 6 gr. de quinine, on peut en conclure, presque à coup sûr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou i quelque autre maladie étrangère au paludisme. Mais on ne peut faire ainsi qu'un diagnostic rétrospectif et il est évidemment à désirer que le diagnostic soit posé dès le début de la maladie.

L'examen histologique du sang rend ici les plus signalés services; j'ai diagnostiqué bien souvent ainsi des continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres typhoïdes.

On pourra utiliser dans certains cas la réaction de Widal *, mais comme il est nécessaire de faire le diagnostic au début de la maladie et que la propriété agglutinante du sérum ne s'observe qu'au sixième jour de la fièvre typhoïde et souvent beaucoup plus tard *, il est probable que cette réaction ne sera pas ici d'un grand secours.

La convalescence de la continue palustre est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde ; mais elle est souvent contrariée par des rechutes; la fièvre prend alors un type franchement intermittent, ce qui achève de la caractériser.

Dans les cas où la fièvre typhoïde survient chez un palustre, le diagnostic différentiel peut présenter des difficultés insurmontables et, de fait, il n'y a plus lieu à un diagnostic différentiel,

1. On sait que PfeilTer a découvert que le sérum des convalescents de fièvre typhoïde, mélangé à une culture du bacille d'Eberlh, produit sur les bacilles le phénomène dit d'agglutination. M. le D' Widal a montré que le sérum des typhoïdiques possède souvent dès le 6* jour de la maladie, la propriété agglutinante qui, par suite, peut être utilisée pour le diagnostic de la ûèTre typhoïde. A dix gouttes d'une culture récente du bacille d'Eberth il suffît d'ajouter i ou âgouU^s du sérum du sang du malade examiné, pour obtenir l'agglutination des bacilles s'il s'agit d'une fièvre typhoïde (Soc. méd. des hôp., 26 juin 1896, et Ann.dePinst. Pasteur y juin 1897).

2. RoLOKT, Debove, Soc. méd. des hôp., 1 mai 1897. — Gasskr, même Soc, 25 juin 1^7.

puisque les deux maladies coexistent, on peut seulement se demander quelle est, à un moment donné, la maladie dominante; ici encore, l'examen du sang rend les plus grands services, j'ai constaté plusieurs fois que les microbes du paludisme disparaissaient du sang chez les palustres qui étaient atteints de fièvre typhoïde et qu'ils reparaissaient pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, lorsqu'il y avait une rechute de fièvre intermittente (V. p. 243).

G. Typhus exanlhémaiique. — Le diagnostic différentiel présente ici, avec la continue palustre, les mêmes difficultés que pour la fièvre typhoïde. A la vérité, dans le typhus, on est souvent guidé par Tépidémicité de la maladie et par l'éruption exanthémo-pétéchiale qui est plus apparente, sinon plus caractéristique, que l'éruption de taches rosées dans la fièvre typhoïde. Mais le typhus peut se montrer à l'état sporadique ou concurremment avec l'endémo-épidémie palustre et, d'autre part, on trouve chez certains palustres des pétéchies qui rappellent l'éruption des typhiques.

Le D"" Soulié a cité l'observation d'un malade atteint de fièvre palustre grave avec éruption pétéchiale, chez lequel le diagnostic de typhus exanthématique semblait s'imposer; l'examen *du sang permit d'éviter cette erreur '.

H. Fièvre récuiTente, — Dans la fièvre récurrente l'examen du sang, fait au moment des paroxysmes, permettra de constater la présence des spirilles d'Obermeyer et l'absence de l'hématozoaire du paludisme.

L'évolution de la fièvre qui n'est pas influencée par la quinine, est caractéristique ; enfin il s'agit, comme pour le typhus exanthématique, d'une maladie qui se présente d'ordinaire à l'état épidémique et souvent en dehors des conditions de développement du paludisme.

L Hépatite aiguë. Abcès du foie. — L'hépatite aiguë diffuse peut s'accompagner d'une fièvre continue et d'ictère et simuler par suite une bilieuse palustre.

Chez les malades atteints de cette affection, le foie est douloureux spontanément et à la pression, il est en général augmenté de volume, tandis que la rate n'est pas hypertrophiée, la fièvre ne -cède pas à la quinine *, enfin l'examen du sang est négatif.