INTERM
CONTIVU0
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
On voit que la presque totalité des fièvres continues palustres a été observée pendant les mois de juillet, août, septembre et octobre, c'est-à-dire pendant les mois les plus chauds.
Aux Indes la continue palustre devient la forme dominante *.
Les principales causes de la continuité des fièvres palustres paraissent être : la chaleur extérieure, la réaction vive que produit, surtout chez les individus vigoureux et sanguins, une première atteinte du paludisme, enfin l'intensité même de Tinfection.
La chaleur extérieure, lorsqu'elle atteint 40° ou 45° à Tombre, ce qui n'est pas rare en Algérie pendant les mois de juin à octobre, exerce une influence manifeste sur tous les fébricitants. L'individu sain se défend avec peine contre ces hautes températures, à plus forte raison la lutte est-elle difficile pour le fébricitant qui produit lui-même une quantité exagérée de calorique. On a constaté depuis longtemps que la fièvre typhoïde était plus grave en Algérie qu'en France ; quand le sirocco souffle, tous les tracés thermométriques s'en ressentent, l'état de tous les fébricitants s'aggrave.
Annesley, Griesinger et M. L. Colin ont insisté avec raison sur ce fait que les continues s'observent presque exclusivement comme fièvres de première invasion chez des individus nouvellement arrivés dans les localités palustres et jusqu'alors indemnes '.
En Algérie la continue n'atteint presque jamais les indigènes, ni les anciens fébricitants, elle peut cependant se produire chez des individus qui ont déjà eu une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente.
La rémittente, dit M. le D** Just Navarre, est presque toujours la première manifestation du paludisme dans les pays chauds *.
Maget au Tonkin *, Vincent et Burot à Madagascar " constatent que l'infection palustre débute le plus souvent par une fièvre rémittente qui dure plusieurs jours ; les fièvres franchement intermittentes se produisent lors des rechutes.
Parmi les causes propres à favoriser la transformation d'une fièvre intermittente en fièvre continue, il faut citer encore : les fatigues, les excès alcooliques, l'exposition en plein soleil, l'absence de tout traitement.
B. Description. — Entre la fièvre intermittente quotidienne et la continue palustre on trouve une série de formes intermédiaires qui
i. MoRBUEAD, Clinical Researches on diseases in India, 1860. 3. L. Colin, Traité des fièvres intermit., p. U3. 3. J. Natarrb, Manuel d'hygiène coloniale, Paris^ 1895.
4- Magbt, Notes pour servir à Thistoire du paludisme dans les pays chauds, Arch. de méd. nav., 1895.
5. ViKCEnT et Burot, Le paludisme à Madagascar, Revue scientif., 1896.
permettent de suivre les différentes phases de la transformation d'une quotidienne en continue.
« Pour mon compte, écrit Dutroulau {op. cit., p. 219), je n'hésite pas à dire que tant qu'on verra dans les seules modifications de l'intermittence par la rémittence et la continuité, des caractères suffisants pour constituer des différences de nature et d'espèce, on n'aura pas de notion exacte de la pathologie générale des fièvres paludéennes dans les pays chauds. Il faut en tenir compte, comme influence du climat sur la gravité et sur les formes symptomatiques de ces fièvres, et comme indications importantes sur le choix des moyens de traitement; mais il faut toujours les rapporter au type intermittent et à la nature palustre dont ce type est le caractère. La dénomination de fièvre intermittente sous laquelle on a désigné de tout temps la fièvre paludéenne, prouve l'importance que l'on a toujours attachée à ce type, et si elle ne paraît pas convenir aussi généralement que celle qui indique la cause et la nature, et paraît môme impropre dans les cas très nombreux où l'intermittence ne se reconnaît plus, elle n'en doit pas moins être considérée comme exprimant un caractère essentiel des fièvres palustres. C'est un caractère originaire et non pas seulement une modalité de marche qu'elle exprime. »
€ Les fièvres intermittentes et continues se développent, écrit Griesinger, lorsque les accès d'une fièvre intermittente grave se prolongent, rentrent l'un dans l'autre, et que, dans cette chaîne morbide, les paroxysmes subintrants ou anticipants sont à peine séparés par un intervalle apyrétique. » (Traité des malad. infect., trad. franc., 2" édit., p. 90.)
En comparant les tracés n°' 13 et 14 (intermittentes quotidiennes avec accès subintrants) aux tracés n°' 15 à 20 (continues palustres), on se rendra compte de la transformation du type intermittent en type continu.
La continue palustre débute d'ordinaire assez brusquement, mais sans frisson initial, au moins sans frisson violent.
La céphalalgie, généralement frontale, est très intense; quelques malades accusent en outre des douleurs lombaires comparables à celles qu'on observe au début de la variole.
La peau sèche et brûlante donne à la main la sensation désagréable qui a été désignée sous le nom de chaleur mordicante; le thermomètre atteint souvent ou même dépasse 40**.
Les tracés ci-joints (fig. 15 à 22) montrent que la continue palustre doit être rangée parmi les fièvres atypiques. La période d'ascension est difficile à observer, elle ne figure sur
Fig. 15. Fig. 16. Fig. 17.
Fig. r>. — Continue palustre grave. Le tracé commence au cinquième jour de la maladie. Sulfate
de quinine pendant quatre jours à la dose de 1 gr. 60 par jour, puis do 0 gr. 60. Guérison. Fig. 16. — Continue palustre. Le tracé commence au quatrième jour de la maladie. Traitement
par le sulfate de quinine, 1 gr. 60, puis 0 gr. 80 par jour. Guérison. Fig. 17. — Continue palustre. Le tracé commence au deuxième jour de la maladie. Traitement
par le sulfate do quinine, 1 gr. 60 par jour, puis 0 gr. 80. Guérison.
aucun de nos tracés ; la brusquerie avec laquelle les accidents se
Fig. 18. Fig. 19. Fig. 20.
Fip. 18. — Continue palustre. Le tracé commence au septième jour de la maladie. Le sulfate
de quinine est prescrit à la dose de 1 gr. 60, puis à celle de 0 gr. 60. Guérison. Fig. 19. — Continue palustre. Le tracé commence au sixième jour do la maladie. Le sulfate
de quinine est prescrit à la dose de 1 gr. 60, puis de 1 gr. pendant quatre jours. Guérison. Fig. 20. — Continue palustre. Le tracé commence au deuxième jour de la maladie. Sulfate de
quinine pendant trois jours à la dose de 1 gr. 60 par jour. Guérison.
produisent ne laisse d'ailleurs aucun doute sur la rapidité de l'ascension thermique.
A la période d'état on observe presque toujours des oscillations
plus ou moins étendues; les températures du soir sont en général plus élevées que celles du matin, comme dans la fièvre typhoïde, mais les exceptions à cette règle sont assez nombreuses.
La défervescence est rapide, critique; elle se fait en 12, 24 ou 48 h.
A la période d'état la langue est blanche, saburrale ou rouge à la pointe, une soif ardente tourmente les malades, Tanorexie est complète.
Il existe parfois de la diarrhée, plus souvent de la constipation, le ventre est souple.
Fig. 21.
Fig. "2:?.
Fig- 21. — Continuo palustre grave. La quinine est donnée le 20 et le 21 juillet, puis du 27 an 30.
Gnérison.
Fig. 22. — Continue palustre. La quinine est donnée du 4 au 9 octobre. Guérison.
Je n*ai jamais constaté Texistence de taches rosées.
En déprimant la paroi abdominale, au-dessous des fausses cotes du côté gauche, on provoque souvent une douleur plus ou moins vive. Quelques malades accusent spontanément un point douloureux dans la région spléniijue; cette douleur, qui s'exagère dans les inspirations profondes et dans les secousses de la toux, pourrait faire croire à Texistence d'un point pleurétique.
La rate est augmentée de volume, mais souvent dans de faibles proportions, attendu qu'il s'agit d'ordinaire de fièvres de première invasion.
Les épistaxis sont fréquentes et quelquefois abondantes, difficiles à arrêter.
La fièvre persistant, l'état général s'aggrave de plus en plus;
les symptômes nerveux ont la plus grande analogie avec ceux de la fièvre typhoïde; la céphalalgie est aussi intense au moins que dans cette dernière maladie ; il existe souvent de l'insomnie, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles. Les malades sont prostrés, indifférents à ce qui les entoure, ou inquiets, anxieux, agités; parfois même il existe un peu de délire pendant la nuit.
Lorsque la continue palustre s'accompagne d'un état typhoïde grave, de symptômes cérébraux très marqués : délire, sopor ou coma, elle rentre dans le cadre des fièvres pernicieuses qui seront étudiées plus loin (Ch. vi).
Dans certains cas les malades ont des vomissements bilieux et au bout de 24 ou 48 h., la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique ; cette forme bilieuse domine dans quelques épidémies de paludisme ^
Je ne crois pas qu'il y ait lieu de décrire à part la continue ou rémittente bilieuse d'origine palustre, comme l'ont fait quelques auteurs. Lorsque les symptômes bilieux n'ont pas une grande intensité, ils ne modifient pas suffisamment la marche de la maladie pour constituer une espèce distincte ; lorsqu'au contraire ces symptômes, par leur intensité et leur persistance, prennent le caractère d'une complication, ils rentrent dans le cadre des accidents pernicieux.
Ce qui a été dit plus haut des altérations du sang dans les fièvres intermittentes s'applique aux continues palustres; les mêmes éléments parasitaires se retrouvent dans le sang dans les deux cas ; dans les continues, comme dans les quotidiennes de première invasion, ce sont les corps amiboïdes qui se rencontrent le plus souvent dans le sang. Cependant il m'est arrivé quelquefois de noter la présence de corps en croissant.
L'existence des hématozoaires est constante, aussi l'examen histologique du sang rend-il les plus grands services pour le diagnostic différentiel, si difficile, de la continue palustre et de la fièvre typhoïde.
La durée de la continue palustre varie beaucoup, suivant que la fièvre est abandonnée à elle-même ou traitée énergiquement par la quinine. Abandonnée à elle-même, la fièvre s'aggrave jusqu'à entraîner la mort, ou bien la défervescence se produit et la fièvre continue fait place à une fièvre intermittente. Il est rare que la
1. Bacbotc, De l'infection palustre et particulièrement de la fièvre rémittente bilieuse. Rec, mém. de méd, miliL, 3* série, t. XXIX, p. 225.
continue palustre se prolonge au delà de 4 à S jours après qu'oa a institué le traitement par la quinine, à condition, bien entendu, que les sels de quinine soient proscrits à dose suffisante.
On voit bien en examinant le tracé reproduit dans la fig^ure21 qu'il faut insister sur la médication quinique ; cette médication, prescrite dans ce cas les 20 et 21 juillet, n'a produit qu'une défervescence temporaire et il a fallu prescrire de nouveau la quinine à forte dose, pendant quatre jours, pour obtenir une défervescence définitive.
La convalescence est rapide, les malades, quoique anémiés et affaiblis, demandent bientôt à manger et à se lever; mais si on ne prolonge pas le traitement, on ne tarde pas à observer une rechute sous la forme d^accès intermittents.
V. Coronado a décrit, à la Havane, des fièvres rémittentes palustres de longue durée qui, d'après lui, constitueraient un groupe spécial ^ Il n'est pas démontré que ces rémittentes de longue durée qui résistent à la quinine soient de nature palustre.
IV. Cachexie palustre. — La cachexie palustre succède le plus souvent à une série de rechutes de fièvre intermittente, mais elle peut aussi s'établir rapidement, à la suite de quelques accès graves, c'est la cachexie aiguëy ou bien lentement, sans le cortège ordinaire des manifestations aiguës du paludisme, c'est la cachexie d'emblée. Cette dernière forme s'observe principalement chez les indigènes des pays palustres.
Le cachectique palustre est anémié, amaigri, vieilli avant l'âge; ramaigrissement des membres contraste avec le développement de l'abdomen ; la pâleur et la teinte terreuse de la peau, la bouffissure de la face, l'apathie que dénotent la physionomie et Tallure, sont caractéristiques et permettent de faire le diagnostic à distance; ces signes sont si apparents qu'ils frappent même les voyageurs, étrangers à la profession médicale, qui traversent des contrées où sévit l'endémie palustre.
Les symptômes cardinaux de la cachexie palustre sont Yanémie et Vhrjpe7*splénie,
A. Anémie, altérations du sang. — La peau est pâle, terreuse, surtout à la face et chez les sujets qui ont été exposés aux ardeurs du soleil ; chez les palustres qui vivent renfermés, la peau de la face présente une teinte cireuse, semblable à celle des malades qui
1. T.-V. Coronado, Arch. de policlinique^ La Havane, juin 1894.
int eu des hémorragies abondantes. Les muqueuses sont décolorées, les sclérotiques d'un blanc bleuâtre.
L'auscultation révèle souvent Texistence de souffles anémiques lu cœur et dans les vaisseaux du cou.
Il existe fréquemment de Tœdème qui, limité d'ordinaire aux extrémités inférieures, peut envahir la face, les membres supérieurs et se transformer en une anasarque avec épanchement de sérosité dans le péritoine, dans le péricarde et dans les plèvres.
Je ne parle pas ici des cas nombreux dans lesquels Tascite est sous la dépendance d'une cirrhose du foie, ou Tanasarque sous la dépendance d'une néphrite.
En général ces œdèmes des cachectiques palustres ne s'accompagnent pas d'albuminurie et ils se dissipent sous l'influence d'un traitement rationnel.
L'altération du sang se révèle aussi par la tendance aux hémorragies. Les épistaxis sont communes, les hématuries beaucoup plus rares; les moindres lésions traumatiques sont la source d'hémorragies abondantes comme chez les hémophiles. Il est fréquent d'observer du purpura aux membres inférieurs, en particulier chez les enfants ^
Le nombre des hématies, toujours très réduit, tombe souvent de 4500 000, chiB're normal, à 1 000 000 par mm'.
Le nombre des leucocytes est souvent diminué.
Lorsque les cachectiques n'ont pas eu d'accès de fièvre depuis quelque temps, l'examen du sang ne révèle pas, d'habitude, la présence des hématozoaires. Chez les cachectiques qui ont des rechutes de fièvre, on trouve, au contraire, les éléments parasitaires caractéristiques et souvent en grand nombre.
Les corps en croissant se rencontrent fréquemment dans le sang de ces malades (V. p. 78).
B. Température y pouls. Rechutes de fièvre, — La température des cachectiques est souvent au-dessous de la normale, à 36'' par exemple; le pouls est quelquefois ralenti au repos, mais sa fréquence s'exagère au moindre mouvement, comme cela arrive dailleurs chez tous les individus profondément anémiés.
Les rechutes de fièvre intermittente sont fréquentes; les accès s'éloignent souvent du type classique. Beaucoup de malades ne
1. J. SixoN, op. cit. — E. HiRTz et Bbrnhbim, Deux cas de purpura, Soc, med, dfs hôp.y 25 juin 1891. Dans un des cas cités par ces auteurs il s'agit d'un ancien palustre qui succomba à un purpura des téguments et des muqueuses (lèvres, nez, bouche) et à des épistaxis abondantes.
frissonnent pas et s'aperçoivent à peine qu'ils ont la fièvre; les accès se reproduisent avec le type tierce ou quarte ou encore d'une façon irrégulière. La fièvre des cachectiques est souvent très rebelle; la quinine, même à forte dose, ne supprime que quelques accès.
La facilité avec laquelle se développent les parasites est d'ordinaire en raison inverse de la vigueur de Tètre aux dépens duquel ils vivent; il est donc naturel que les microbes du paludisme soient difficiles à détruire chez les cachectiques; une autre conséquence de cette loi est que, pour guérir ces malades, il faut user largement des toniques et des reconstituants et ne pas se contenter de prescrire la quinine, comme dans les formes aiguës du paludisme.
C. Hypersplénie, — La rate est toujours fortement augmentée de volume; elle est dure, fibreuse, et comme elle déborde toujours les fausses côtes, il est facile de limiter sa partie inférieure par la palpation. L'extrémité inférieure de la rate se trouve au niveau de l'ombilic ou môme plus bas. La matité splénique mesure souvent 15 à 20 cm. en hauteur.
Dans certains cas, l'hypersplénie atteint des proportions plus grandes encore ; la rate forme alors une tumeur qui remplit toute la moitié gauche de l'abdomen et qui donne lieu à une déformation caractéristique.
Le malade étant couché sur le dos, la moitié gauche de l'abdomen est saillante, tandis que la moitié droite s'affaisse, si les muscles sont dans le relâchement. Par la palpation on délimite facilement une tumeur dure, qui par sa partie supérieure s'enfonce sous les fausses côtes du côté gauche, iandis que son extrémité inférieure descend jusqu'à la fosse iliaque gauche, ou même s'enclave dans le petit bassin. Le bord antérieur de la tumeur, qui arrive à la ligne blanche ou dépasse cette ligne à droite, est net, tranchant, avec une encoche vers la partie moyenne.
Lorsqu'on fait coucher le malade sur le côté droit, la tumeur se déplace un peu vers la droite, quelquefois elle est assez mobile.
Dans la station debout la déformation du ventre est morns marquée, à cause de la tension des muscles abdominaux.
La tumeur est d'habitude indolore, sauf pendant les paroxysmes fébriles. Quelques malades accusent des douleurs vives dans la région splénique, spontanées et à la pression; ces douleurs, qui s'exagèrent dans les inspirations profondes, dans les mouvement^ de toux, s'expliquent par la périsplénite et par les adhérences si fréquentes de la rate au diaphragme. D'autres malades, chez les-
quels la rate hypertrophiée est mobile, éprouvent pendant la marche une sensation de pesanteur, de tiraillements, dans Thypocondre droit; ils ne peuvent pas se coucher sur le côté droit, parce que, dans cette position, la rate vient presser sur les viscères abdominaux et opère des tiraillements sur le diaphragme auquel elle adhère.
L'extrémité supérieure de la rate peut refouler le cœur en haut*. En Algérie, c'est surtout chez des indigènes habitant depuis leur enfance des localités malsaines, et qui n'ont jamais pris de quinine, qu'on rencontre ces hypersplénies énormes. Les militaires qui sont traités avec soin, dès le début de la maladie, et qui sont renvoyés en France quand leur état l'exige, n'arrivent jamais à ce degré de la cachexie.
Il est intéressant de constater que ce sont les sujets qui n'ont jamais pris de quinine qui présentent les rates les plus volumineuses; les malades accusent presque toujours la quinine de produire les tuméfactions de la rate et du foie ; c'est là un préjugé absurde et malheureusement très répandu, contre lequel on ne saurait trop s'élever.
Maissurianz a signalé chez les palustres l'existence d'un souffle splénique intermittent, exactement synchrone au pouls*.
Ce signe qui fait le plus souvent défaut a peu d'importance au point de vue de la clinique.
D. Foie, Voies digestives. — Le foie est en général augmenté de volume, mais dans des proportions bien moindres que la rate; il déborde d'un ou deux travers de doigt le rebord des fausses côtes.
Plus rarement on observe une diminution de volume du foie (cirrhose atrophique).
Du côté des voies digestives,. le symptôme le plus constant est l'anorexie, les malades ont souvent un dégoût marqué pour la viande, et il est difficile de les alimenter; les digestions sont laborieuses, il se produit quelquefois des vomissements. Il y a tendance à la constipation; rarement de la diarrhée.
1. Catrix, Remarques sur l'impaludisme chronique. Soc. méd. des hôp., n janv. 1896.
2. Maissurianz, Petersb. med. Worhenschr., 1884, n* 52. — R. Lbudet, Bévue de mid,y 1890, p. 868. — Cappblletti, R'forma med., 1893. — Piazza Martimi, Des bruits artériels rie la région splénique. Congrès ilal. de méd. int., Rome, 1896. D*après cet observateur le souffle splénique est la conséquence de la compression que la rate hypertrophiée exerce sur les vaisseaux émanant du côté gauche de Taorte; en déplaçant la rate à gauche on le fait disparaître.
Latkiian, Paladisme; i2
La dysenterie complique assez souvent la cachexie palustre mais seulement dans les pays où les deux maladies sont endémiques. Je reviendrai plus loin (Ch. vu) sur les rapports qui existent entre la dysenterie et le paludisme.
E. Voies urinaires. — La néphrite aiguë ou chronique est une complication assez fréquente de la cachexie palustre.
La néphrite se produit souvent d'une manière insidieuse, d'autant que les œdèmes cachectiques peuvent masquer Tanasarque consécutive à Tallmminurie; il est donc nécessaire d'examiner souvent les urines au point de vue de Talbuminurie.
F. Système Jierveux. — Les troubles nerveux s'expliquent, pour la plupart, par Tanémie grave qui accompagne toujours la cachexie palustre.
Les malades accusent une grande lassitude, une faildesse marquée surtout dans les membres inférieurs; les mouvements amènent facilement la fatigue, la démarche est parfois incertaine, titubante comme celle d'un homme ivre*.
Le tremblement des extrémités supérieures est fréquent, en dehors de l'alcoolisme bien entendu; pour le constater on fera étendre la main dans l'attitude du serment.
Dans certains cas le tremblement est très apparent et il ne se limite pas aux membres supérieurs.
Un de mes malades, atteint de cachexie aiguë, avait non seulement un tremblement très marqué des extrémités supérieures, mais aussi un tremblement de la tête dans le sens de la flexion et de l'extension, assez fort pour l'incommoder beaucoup quand il était assis, la tête non appuyée; cet homme n'était pas alcoolique; sous l'influence du quinquina et d'un régime tonique, le tremblement disparut rapidement.
Dans la station debout, les malades ont des vertiges, des éblouissements ; au moindre effort, ils sont pris d'oppression, de palpitations de cœur.
Le cachectique palustre est indolent, apathique, indifférent à ce qui l'entoure, il reste couché tout le jour sans s'occuper de ce qui se passe autour de lui ; sa paresse intellectuelle ne lui permet aucune occupation, ne lui fait môme désirer aucune distraction.
L'intensité des troubles nerveux varie beaucoup avec les individus et avec les conditions dans lesquelles s'établit la cachexie;
1. Cattkloup, De la cachexie palud. en Algérie, Rec. mém, de méd. mt7i7., 2* série, l. VIU, p. 1,
très marqués chez les malades atteints de cachexie aiguë, ces troubles sont en général légers chez ceux qui ne sont arrivés à la cachexie que lentement, progressivement.
Dans les pays palustres, on voit des indigènes atteints de cachexie bien caractérisée par Ténorme développement de la rate, qui se livrent à des occupations fatigantes et qui jouissent d'une assez grande vigueur.
G. Cachexie palustre chez les jeunes enfants, — Chez les jeunes enfants la cachexie ne s'établit en général, comme chez l'adulte, qu'à la suite d'une série d'accès plus ou moins bien caractérisés mais elle peut aussi se produire d'emblée.
L'enfant pâlit, devient dyspeptique, il est triste et abattu, le volume de la rate augmente et souvent aussi, celui du foie.
« La peau prend une teinte jaune cireuse, les troubles gastrointestinaux s'accentuent, la diarrhée constante est souvent accompagnée de miction sanglante, les urines se chargent d'albumine et d'indican et les tissus sous-cutanés se tuméfient, présentent les caractères d'une anasarque plus ou moins étendue. La rate occupe souvent la moitié de l'abdomen et le foie offre un volume considérable. Enfin il n'est pas rare de constater dans le derme et le tissu sous-cutané des taches de purpura. » (J. Simon, op. cit.)
H. Terminaisons. — La cachexie palustre se termine souvent par guérison lorsqu'elle n'est pas invétérée et que les malades sont bien traités, lorsque surtout ils peuvent s'éloigner des foyers palustres ; quand ces conditions ne sont pas réalisées, la cachexie persiste et de graves complications surgissent.
Parmi les complications les plus à redouter il faut citer : les pneumonies, les cirrhoses du foie, les néphrites.
La mort peut être aussi la conséquence d'un accès pernicieux ou d'une syncope.
Ces complications seront étudiées dans les chapitres suivants.
