RÉGION ILIAQUE

Cette région, formée par les parties qui appuient sur la fosse iliaque interne, est réellement limitée par le rachis, la crête iliaque et l'arcade crurale.

7>|rt ANATOMIt TOPOUKAPHlQl'E.

Les éléments qui entrent dans sa composition sout , la fosse iliaque interne, les muscles iliaque, grand et petit psoas. Ces organes sont maintenus en place par une très forte aponévrose appelée fascia iliaca. Elle s'attache en haut sur le ligament iléo-Iomhaire , et sur la lèvre interne de la crête iliaque; en dedans, elle se fixe à la marge du détroit supérieur du bassin ; elle se continue avec le tiers externe de l'arcade crurale, et dans le même point avec le fascia transver* salis. Confondue sous l'arcade crurale avec le feuillet profond de l'aponévrose fascia lata , elle est renforcée dans ce lieu par l'épanouissement du tendon du petit psoas. Cette gaine iliaque interne est exactement fermée en haut, en dehors et en dedans ; elle est continuée à la cuisse par le fascia lala, el vient se terminer en pointe vers le petit trochanler. Le péiitoinc est fort peu adhérent dans cette région. Les artères sont fournies par la circonflexe iliaque, la dernière lombam et l'iléo-lombaire. Sur la limite interne de la région , on trouve l'artère iliaque primitive, et l'iliaque externe qui la continue; c'est le plus ordinairement à l'instant où la dernière abandonne ce point, qu'elle donne l'épi gastrique et la circonflexe iliaque. Les veines accompagnent les artères. I n chapelet de ganglions suit l'artère iliaque externe. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques du membre et de la région. Les nerfs viennent du plexus lombaire. Le tissu adipeux n'existe que superficiellement; le tissu cellulaire est partout très lâche.

Les rapports sont les suivants : le péritoine et les intestins, une couche cellulaire et adipeuse très lâche ; en dedans , sur le trajet d'une ligne tirée de l'ombilic, au milieu de l'arcade crurale, l'artère iliaque primitive et l'externe, ayant à leur partie interne et inférieure leur veine satellite, sur laquelle setrouventplusieurs ganglions lymphatiques. On aperçoit ensuite l'aponévroscyàsciVz iliaca, embrassant les muscles iliaque et psoas, placés en dedans, et offrant un angle dans lequel est caché le nerf crural ; eu devant de ces muscles, le nerf çe~ nito- crural en dedans; ringuino -cutané en dehors; on rencontre ensuite une arcade anastomotique, formée par la circonflexe iliaque et la dernière lombaire; cette arcade et spécialement la première de ces artères, sont logées dans une petite gaîne constituée par un dédoublement du fascia

DO TltONC. PÉH1NLK. 7-{(J

iliaca. Un tissu cellulaire lâche réunit tontes ces parties so us-aponé v rotiq ues.

Nous ne parlerons point ici du pli inguinal proprement dit, et par conséquent de l'orifice supérieur du canal crural, parce que ces parties seront examinées à la région de la cuisse.

DU PÉRINÉE.

GÉNÉRALITÉS

Ucttc grande région , d'une si haute importance dans l'art chirurgical, est constituée par ce groupe d'organes renfermés dans l'aire du détroit inférieur du bassin. Ses limites sont celles de ce détroit.

Les éléments de cette région se composent d'un assez grand nombre de parties. On y trouve le releveur de l'anus, le sphincter, le bulbo-caverueux , l'ischio- caverneux et le trausverse. Le seul muscle grand fessier est extrinsèque. La peau et le péritoine n'offrent rien de particulier. L'artère honteuse interne y fournit plusieurs branches; ce sont l'hémorrhoïdalc inférieure, la superficielle du périnée, l'artère transverse ou uréthrale. Les veines suivent le trajet des artères; il faut cependant remarquer que la veine hémorrhoïdale s'anastomose avec l'origine de la petite mésaraïque, à l'aide de filaments qui traversent les faisceaux du sphincter de l'anus; que la veine superficielle du périnée est très petite et manque quelquefois ; que le tronc de la v eine honteuse a son origine dans le corps caverneux, ne rapportant pas le sang de sa veine dorsale, et qu'enfin celle-ci, près de la racine de l'organe excitateur, passe sous l'arcade pubienne, et va concourir à former un lacis très compliqué autour du col de la vessie. Les lymphatiques sont superficiels ou profonds : les premiers se rendent dans les ganglions inguinaux; les seconds se portent dans les ganglions hypogastriques. Le trajet des nerfs du périnée est presque celui du trajet des artères.

Les aponévroses sont au nombre de trois. Leur importance est extrême; elles forment chacune un plan horizontal distinct, l'un supérieur, l'autre, moyen, le dernier, inférieur. Il faut, néanmoins, faire remarquer que l'aponévrose inférieure manque en arrière, et qu'ensuite toutes ces apo-

750 AWATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

névroses ont entre elles une continuité évidente, <lc sorte qu'elles constituent en avant deux gaines, où sont successivement situés tous les organes.

\J aponévrose supérieure du périnée , fascia pelvia ( J. Cloquet) , aponévrose recto-vésicale (Carcassonue) , forme le plancher du bassin , dont elle tapisse aussi les parois ; elle est insérée latéralement à la marge du bassin, endroit où elle se continue avec le fascia iliaca , dans un point très circonscrit; en avant, elle est unie à la face postérieure du pubis et de sa branche horizontale; en arrière, elle a son origine à la face antérieure du sacrum , au-devant des trous sacrés, d'où elle se dirige en bas en se courbant, et vieut se terminer sur le rectum, sur le col de la vessie et sur les organes génitaux. Cette aponévrose, qui est seulement percée pour livrer passage au rectum , aux organes de l'urine et de la génération, a plus de densité en avant, où elle donne naissance à deux replis très forts, insérés sur le pubis et le col vésical {ligaments antérieurs de la vessie) , entre lesquels on trouve des ouvertures traversées par les veines dorsales de l'organe excitateur. Vis-à-vis le trou obturateur, l'aponévrose représente une arcade renversée, sur laquelle appuient les vaisseaux et nerfs obturateurs; en arrière, elle présente un trou pour le passage du nerf lombo-sacré et des vaisseaux fessiers, et un second pour celui des artères honteuse et sciatique; en haut, elle est en rapport avec le péritoine; en bas, elle appuie sur le relcvcur de l'anus, le pyramidal , l'obturateur interne, le plexus sacré, et les organes médians du périnée.

h'aponévrose moyenne du périnée, aponévrose du releveur de l'anus 9 ligament périnéal (Carcassonnc), tire son origine, en dehors et en arrière de la face externe de la précédente, au niveau du bord supérieur du releveur de l'anus inséré dans l'angle de séparation. Cette aponévrose est fixée en avant sur l'interstice des branches de l'arcade pubienne, et se continue avecleligament pubien inférieur; de ce lieu d'insertion, elle se dirige sur les côtés du bulbe de l'urèthrc, auquel elle donne beaucoup de fixité sur la ligne médiane, vers le pourtour de la marge de l'anus; en se prolongeant entre les organes digestifs, urinaires et génitaux, elle constitue un second plan fibreux, percé seulement pour laisser passer le>

DU TRONC. PEMNKE.

organes médians et quelques filets nerveux et vasculaires. On observe constamment sous la symphyse pubienne , un trou traversé en sens inverse par les veines et artères dorsales du corps caverneux. L'aponévrose moyenne du périnée a beaucoup de résistance en avant, elle est très foible en arrière; sa face supérieure est en rapport avec le muscle rcleveur de l'anus; sa face inférieure et externe laisse se détacher en dehors un feuillet fibreux très fort, qui descend perpendiculairement sur les côtés du bassin, et se termine sur le bord interne du grand ligament sacro-sciatique. Ce feuillet renferme dans sou épaisseur le tronc honteux interne, qu'il maintient contre la brauchede l'ischion. Ces deux aponévroses, à leur point de séparation, forment un angle ouvert en bas, rempli par du tissu cellulaire et de la graisse.

L'aponévrose inférieure ou superficielle du périnée a , jusque daus ce dernier temps, été prise pour le tissu souscutané du périnée. D'autres personnes ont prétendu qu'elle était unedépendance du fascia superficialis de l'abdomen ; en admettant cette supposition , il faudra toujours convenir que la disposition périnéaledece fascia n'était pas indiquée. On doit à M. Blandin des notions très exactes sur cette aponévrose, qui existe seulement au-devant d'une ligne tirée audevantdes tubérositéssciatiques.Son origine a lieu au-devant de l'anus, entre les tubérosités énoncées, à la face inférieure de l'aponévrose précédente; sur les côtés, elle s'insère très fortement sur la lèvre externe de l'arcade pubien ne; en avant, elle est continue avec le dartos, ce qui viendrait à l'appui de l'opinion de ceux qui pensent qu'elle est une dépendance de l'aponévrose fascia superficialis ; sa forme est presque moulée sur celle de l'espace triangulaire où elle est logée; elle est dense eu arrière, plus faible en avant, et se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l'anus les organes génitaux et uriuaircs. Dans l'homme, elle recouvre immédiatement, par sa face supérieure, le bulbe de l'urèthrc , les racines du corps caverneux, aitisi que ses muscles, et donne insertion , au milieu, au muscle bulbo-caverneux; par l'infér i c u x e , c 1 1 e r eço i 1 1 es fi b re s d e l 'ext r é m i té a n té r i e u r e d u sp h i n cler anal. -M. Bouvier avait déjà parlé de cette aponévrose.

Le tissu cellulaire abonde eu bas et en arrière. Le tissu adipeux se rencontre également eu grande quantité autour

•j5u ANATOMIE TOPOGnAPHIQUE.

du rectum; la portion inférieure de cet intestin appartient à la région périnéalc; elle occupe la ligne médiane, et7 suivant M. Blandin, ne se dévie point un peu a droite, comme quelques anatunistes l'ont avancé. Le rectum se rétrécit • beaucouppour constituer Tan us; ses bords froncés présentent des plis longitudinaux, au fond desquels existent des follicules qui sécrètent une matière fort odorante. Il ne faut pas oublierque les organes urinaireset génitaux sont réunis entre eux, et que le périnée renferme toujours la vessie, l'urèthre et l'organe excitateur.

Les rapports de la région qui nous occupe sont, du dehors au-dedans, la peau, le péritoine, deux couches cellulograisseuses , Tune sous-cutanée, l'autre sous-péritonéale. Le périnée peut être partage en deux sectious , la première anale, la seconde génito-urinairc y dout la séparation serait indiquée par une ligue qui passerait au-devant de la marge de l'anus. Les rapports de la première partie, très analogues dans les deux sexes, seront seuls notés ici ; on trouve d'abord la peau , au-dessous de laquelle existe une couche abondante de tissu cellulaire et adipeux, et sur les côtes principalement , une grande quantité de ce tissu placé dans un angle ouvert en bas, et qui résulte de la réunion de l'aponévrose moyenne avec celle du muscle obturateur interne. Les artères hémorrhoïdales inférieures marchent transversalement au milieu du tissu qui remplit cet angle, quelques lignes derrière la tubéroaité sciatique. En allant toujours du dehors au dedans, ou aperçoit le sphincter sur la ligne médiane, et dans les autres points, l'aponévrose moyenne du périnée; le muscle rclevcur de l'anus, l'aponévrose périnéale supérieure , une couche cellulaire lâche, et le péritoine partout, excepte en arrière, où le rectum n'est séparé du sacrum et du coccyx queparun tissu cellulairccontinu avec celui du mésorectum.

PÉRINÉE DE L'HOMME.

Le périnée de l'homme se mesure en menant deux diamètres, l'un, antéro-postérieur, coccy-pubien , de quatre pouces; l'autre, transverse, bi-sciatique , variant entre deux pouces et demi ht trois pouces et demi.

Sa hauteur doit être estimée entre la surface interne du

du Tronc. — périnée de l'homme. 753

col de la vessie , et le raphé cutané , dix lignes au-devant de l'anus ; entre la partie antérieure de la marge de l'anus , et le fond de la dépression recto-vésicale du péritoine. Dans le premier cas , la hauteur a varié, suivant M. Blandin , entre deux pouces et deux pouces huit lignes , et , dans le second , entre deux pouces dix lignes et trois pouces six lignes.

Les éléments sont tous ceux que nous avons signalés dans la description générale, auquel il faut ajouter ceux qui appartiennent au sexe. L'ano-cavci neux n'est point séparé. Sous le ligament pubio-vésical , qui mérite le nom de prosta- . tique , on trouve le muscle de IVilson , faisceau charnu , qui «i la môme direction et les mêmes limites. Le col de la vessie Fait part e de cette région ; le trigone lui appartient également. La prostate embrasse tout le pourtour du col. Cet organe glandiformc a beaucoup de résistance , et se trouve ceint par une membrane fibreuse peu extensible, très forte en haut , surtout , où elle est augmentée de toute l'épaisseur de l'aponévrose périnéale supérieure. La protaste est placée au-delà , un peu en arrière de la symphyse pubienne; sa largeur est de dix-neuf lignes , sa hauteur, de treize; l'urèthre la traverse ordinairement plus près de sa région Supérieure, que de l'inférieure. M. Senn , de Genève , a estimé les rayons de la prostate, en prenant pour centre la surface du col de la vessie; il a trouvé dans l'état régulier, sept à huit lignes pour le rayon médian inférieur, dixà onze ligncs.pour celui qui est obliquement dirigé en arrière et eu dehors ; le médian supérieur offre quelques ligues seulement.

La prostate contient encore les conduits éjaculateurs ; on trouve aussi dans cette région les vésicules spermatiques, qui sout côtoyées en dedans parles conduits déférents. Deux forts ligaments appelés pu bio-prostatiques, suspendent, derrière la symphyse , le col de ia vessie.

L'urèthre occupe une place importante dans le périnée de Phomme; ses deux premières portions , la prostatique et la membraneuse , même le bulbe et l'origine de la portion spongieuse, appartiennent à cette région : la première, dont la longueur peut être évaluée à douze ou quinze lignes environ , est dilatée dans sou centre, et surtout dans sa paroi inférieure ; on v trouve la crête uréthrale, sur les côtés de

754 ANATPMIZ TOPOGKAPHIQUE.

laquelle s'observent les orifices accolés des conduits éjaculateurs et les ouvertures des lacunes prostatiques : cette portion , et la moitié de la seconde , sont situées derrière l'aponévrose moyenne. La portion membraneuse est longue de dix lignes; elle est étroite , ses parois ont peu d'épaisseur, et le bulbe s'avance sur son côté inférieur. Ce renflement spongieux est compris dans l'ouverture de l'aponévrose moyenne , qui se termine sur les côtés , et le fixe solidemeot sur la ligne médiane. L'urètbre présente, au niveau du bulbe, une dilatation qui a reçu le nom de 7>entricule du bulbe. Ou voit, d'après ce qui vient d'être dit, que la portion périnéale de l'urètbre décrit une courbe ineffaçable à concavité * antérieur % Cette courbe résulte nécessairement de la traction eu haut de la prostate , par le ligament pu bio-prostatique, du passage de l'urètrhc à travers l'aponévrose périnéale moyenne, assez loin au-dessous de la symphyse, et enfin de la liaison de la verge au-devant du pubis, par son ligament supenscur. Les portions de l'urètbre, que nous venons d'examiner, sont remplies de follicules pourvus d'un large goulot , regardant en avant ( lacunes de Morgagni ). On les rencontre surtout à la paroi inférieure.

Les racines du corps caverneux font encore partie du périnée.

Les rapports ne présentent aucune variété sexuelle dans la portion rectale ; il n'en est pas de même dans la région genito-urinaire , comprise daus l'aire d'un triangle formé par les branches de l'arcade pubienne, et par une ligne tirée du sommet d'une tubérosité sciatique à l'autre.

On v trouve successivement, et en «allant du dehors au dedans : i° la peau, un tissu cellulaire, serré sur le milieu, lâche sur les côtés , l'aponévrose périnéale inférieure , contenant , dans son épaisseur , ou au-dessous d'elle , les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée , placés sur le trajet d'une ligne meuée de la partie interne de la tubérosité sciatique, vers l'épine du pubis opposé ; 2° cutre cette aponévrose et la moyenne , d'abord un plan charnu constitue par le bulbo-caverneux , les ischio-caverneux et le transverse , ensuite le bulbe de Purèthrc et la moitié de sa portion membraneuse au milieu - les racines du corps caverneux çu dehors j et, ouhe ces parties , un interstice cellulaire,