I. - CONTUSIONS DE LA SCLÉROTIQUE

La sclérotique participe dans certains cas aux traumatismes de la conjonctive bulbaire qui la recouvre. En particulier dans les coups de feu à blanc, on observe une pigmentation anormale de la membrane par pénétration de grains de poudre dans son épaisseur. Ou bien encore, il y a eu implantation d'un grain de plomb, d'une parcelle de capsule. L'abstention est la règle, quand il ne survient pas de désordres indiquant une lésion du contenu de l'œil ; d'ordinaire le tissu scierai s'hypertrophie et se pigmente sans réaction au pourtour du corps étranger.

Dans les contusions violentes, le globe de l'œil se rompt au niveau de la sclérotique ; il est douteux que pareil accident puisse causer une rupture de la cornée. Alors, tantôt la déchirure est limitée à la sclérotique, la conjonctive parfois même n'étant pas rompue, les membranes sousjacentes faisant hernie sous elle; tantôt, au contraire, la lésion est complexe, les diverses membranes sont plus ou moins altérées.

Causées d'ordinaire par le choc d'un corps assez volumineux et arrondi (coup de poing, de bâton), les ruptures de la sclérotique surviennent soit au point d'application de la violence, soit au point diamétralement opposé. Dans ce dernier cas, le globe oculaire viendrait presser sur le bord de l'orbite d'où la rupture scléroticale, qui serait favorisée par la moindre résistance de la membrane en arrière du cercle ciliaire. Pour Arlt, la rupture scléroticale coïncide assez exactement avec un cercle affectant la position d'équaleur par rapport à l'axe qui joint le point frappé au point diamétralement opposé. Il admet toutefois le rôle que peut jouer la faible épaisseur de la sclérotique en certains points. C'est en particulier à cette dernière cause que Yvert attribue les localisations habituelles des ruptures sclérolicales, malgré la transmission uniforme du choc éprouvé par le contenu liquide incompressible du globe oculaire (fig. 83 et 84).

La déchirure de la sclérotique située d'ordinaire à sa partie supérieure

et interne, est linéaire ou un peu arquée, plus ou moins dentelée, longue de 6 à 12 millimètres, elle suit en général une direction parallèle au bord cornéen dont elle s'écarte en moyenne de 2à5 millimètres. Parfois elle présenterait l'aspect d'une plaie à lambeaux, surtout lorsque la lésion est voisine du bord de la cornée. La conjonctive se trouve déchirée et

Contusion du globe (choc sur la cornée).

Fig. 84.

Contusion du globe (choc porté en bas)

laisse à nu une portion de l'iris, une hernie du corps vitré, après avoir livré passage au cristallin. Si la muqueuse est respectée, une ecchymose sous-conjonctivale et du chémosis peuvent masquer la déchirure scléroticale, ou bien au-dessous de celle-ci la conjonctive intacte forme une poche que double parfois la choroïde non déchirée ou qui renferme du sang, de l'humeur aqueuse, un segment de l'iris, le cristallin, du corps vitré. L'ouverture de la sclérotique peut alors se dissimuler plus ou inoins sous cette petite tumeur.

Le diagnostic sera basé sur l'examen même de la lésion scléroticale, delà petite tumeur sus-jacente, et aussi sur la constatation de désordres possibles du côté de l'iris (tremblement, déformation pupillaire), du cristallin (luxation), enfin sur la diminution de la tension oculaire.

En général l'énergie du choc semble avoir été épuisée par la déchirure de la sclérotique et du cercle ciliaire, aussi il ne se produit que peu ou point d'altération dans la rétine et les parties postérieures du tractus uvéal.

La réaction immédiate, consécutive au traumatisme, n'atteint pas d'ordinaire un degré élevé, probablement à cause de }a diminution de tension de la coque oculaire qui persiste un certain temps. Les dangers, dont le pronostic doit tenir compte, consistent dans une perte trop abondante d'humeur vitrée, d'où la possibilité d'une hémorragie sous-choroïdienne ou d'un décollement. graduel de la rétine, et dans une irritation consécutive de l'iris, soit par enclavement dans la cicatrice en voie de consolidation, soit par pression du cristallin sur l'iris et le corps ciliaire.

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LÉSIONS TRÀUMATIQUES 213

L'épanchement sanguin, qui remplit la chambre antérieure, a une importance bien moindre que l'issue du corps vitré. Enfin, si certains blessés ont pu, même après luxation du cristallin, conserver une bonne acuité visuelle, quelques-uns ont couru les dangers d'une ophtalmie sympathique dans l'autre œil.

Lorsque la conjonctive nest pas déchirée en regard de la rupture scléroticale, il faut attendre qu'elle soit oblitérée avant d'ouvrir et d'évacuer la poche qui a pu se former à ce niveau. Dans le cas contraire, on cherchera à réduire le prolapsus irien à l'aide d'instillations d'ésérine et on placera un pansement compressif. S'il existe une hernie du corps vitré, mieux vaut i'abraser et fermer par la suture la déchirure, qui lui livrerait encore facilement passage.

Si le cristallin est luxé, on se conduira comme il sera dit ultérieurement. Si la plaie suppure, ce que l'on doit prévenir par une désinfection exacte du sac conjonctival, on sera autorisé à toucher ses bords avec la lame d'un galvanocautère dans le but d'arrêter le développement de la panophtalmie, qui réclamerait son traitement habituel.