CHAPITRE XXXVIII CHIRURGIE DE LA SCLÉROTIQUE

SGLÉROTOMIE - SCLÉRO-IRIDECTOMIE

La sclérotomie consiste dans une incision du limbe scléro-cornéen, dont la cicatrice, sinon cystoïde, du moins relativement élastique et perméable, contre-balance la perte d'élasticité de la coque sclérale et permet la filtration de l'humeur aqueuse, d'où une réduction permanente de la pression intra-oculaire. Préconisée surtout par Quaglino, cette opération sera étudiée en tant qu'indications à propos du glaucome.

Le sujet couché, l'œil tenu largement ouvert par le blépharostat et en même temps soumis à l'action de l'ésérine, l'opérateur se place du coté de la tète s'il opère l'œil droit, près de l'épaule gauche pour l'autre œil. La pince à fixation, tenue de la main gauche, fixe l'œil en évitant toute compression; un étroit couteau de Graefe est engagé, le tranchant en haut, à 1 millimètre du bord cornéen, comme s'il devait former à la partie supérieure du limbe scléro-cornéen un lambeau de 2 millimètres de hauteur. Enfoncée très lentement, la lame marche parallèle à l'iris, perfore la cornée dans le point opposé à la ponction, puis par de très lents mouvements de va-et-vient sectionne incomplètement le lambeau, respectant, entre les deux incisions de ponction et contre-ponction, un pont de tissu sclérotical de même largeur. Avant de retirer le couteau, on enlève la pince à fixation afin d'éviter toute pression fâcheuse sur le globe et prévenir le prolapsus de l'iris. Au moment de sortir la lame, on l'applique par le plat sur l'iris pendant que l'humeur aqueuse s'écoule lentement, puis, à mesure que le tranchant sort de la chambre antérieure, Ton abaisse le manche de l'instrument, de façon à inciser encore avec la pointe les arcades de la rigole de Fontana et à ne respecter dans le pont, qui mesure le tiers de la section, que le feuillet externe de la sclérotique.

Si l'iris vient faire hernie par l'une des incisions, on tente de le réduire avec la spatule et en s'aidant de douces frictions avec la curette en caoutchouc. En cas de non-réussite, on pratique l'excision. Pour cela,

on commence avec les pinces-ciseaux par inciser la conjonctive qui recouvre le prolapsus, puis, ce dernier mis à nu, on le soulève légèrement avec une pince à iridectomie droite et on l'excise au ras de la sclérotique. L'iris sectionné rentre, sous l'influence de Pésérine, dans la chambre antérieure. On a alors fait une scléro-iridectomie.

Fig. 85 Sclérotome de Galezowski.

On évitera toute hernie de l'iris et on fera un débridement plus étendu en utilisant le sclérotome de Galezowski (fig. 85). Cet instrument présente une lame en grain d'orge à double tranchant et à pointe relevée. On l'introduit dans le limbe scléro-cornéen, sa face convexe tournée vers l'iris et on l'enfonce jusque son milieu, dont le diamètre transverse mesure 3 millimètres. La convexité de la lame fait que la pointe est toujours portée vers la cornée à mesure qu'on enfonce l'instrument. Elle ne risque donc pas de blesser le cristallin dont elle s'éloigne. Cette particularité rend la sclérotomie possible et sans danger dans les cas où la chambre antérieure est des plus réduites. On répète la même ponction dans les quatre points cardinaux, d'où une incision totale de 12 à 14 millimètres.

La sclérotomie donne des cicatrices scléroticales plus étendues que l'unique cicatrice de Y iridectomie. Mais, si l'on considère quel grand courant nutritif intra-oculaire traverse la périphérie de l'iris, on trouvera préférable à la sclérotomie, pour certains cas au moins, l'iridectomie à grand lambeau détaché exactement à son insertion sclérale.