II. - IRITIS

V inflammation de l'iris a reçu le nom iïiritis. La vascularité de la membrane rend compte de sa fréquence et l'indépendance relative de son réseau sanguin explique que, cliniquement, elle puisse exister sans participation des autres membranes de l'œil. Différenciée de la simple hypérhémie parla production d'un exsudât ou l'hypergenèse des éléments du tissu cellulaire, ou encore une infiltration d'éléments cellulaires, l'iritis présente de nombreuses variétés. Au point de vue anatomo-pathologique on peut théoriquement n'en admettre que trois formes principales : 1° iritis simple ou plastique ; 2° iritis séreuse; 3° iritis paren-

LÉSIONS INFLAMMATOIRES 2il

chymateuse. Dans la pratique toutefois on rencontre des formes intermédiaires. Au point de vue étiologique l'iritis peut être : 1° diathèsique, syphilitique, rhumatismale \ goutteuse, blennorhagique, scrofuleuse, tuberculeuse, glycosurique; !2° dysménorrhéique ; 3° traumatique ; 4° secondaire. Enfin, en raison des rapports intimes qui unissent l'iris et la i choroïde, les deux membranes participent dans certains cas à l'inflammation; il y a irido-choroïdite, affection dont il sera question après l'étude des états inflammatoires de la choroïde. ;

Le plus souvent la cause de l'iritis doit être cherchée dans l'état général du sujet (syphilis, rhumatisme, goutte, blennorrhagie, scrofule, tuberculose, glycosurie, troubles menstruels, etc.). De plus, tantôt l'iris s'enflamme à la suite d'un traumatisme, tantôt l'iritis résulte de la propagation d'une inflammation voisine (kératite, choroïdite).

Parmi les inflammations spécifiques de l'iris, l'iritis syphilitique est la plus commune, et cela sans qu'il y ait lieu d'admettre sa venue sous l'influence du traitement mercuriel. Au second rang se placerait l'iritis rhumatismale, qui parfois constitue la première manifestation de r

la diathèse. Chez certains malades on trouve de la glycosurie ou des j

antécédents goutteux (migraines, coliques néphrétiques, gravelle, accès j

de goutte). Chez d'autres on observe la coexistence d'une blennorrhagie j

ou encore de troubles menstruels. j

Des traumatismes de Viris, les uns, en particulier les plaies opéra- I

toires, ne sont pas suivis de réaction inflammatoire ; les autres, au con- !

traire, provoquent l'infection de la membrane et une iritis suppurative. !

Enfin l'iritis peut être secondaire, c'est-à-dire survenir comme complication d'une inflammation de la conjonctive, de la cornée, de la choroïde et même de la rétine du môme œil. Parmi les iritis secondaires, la plus intéressante est Y iritis sympathique } qui le plus souvent est une irido-choroîdite.

Suivant les lésions subies par l'iris, on distingue une iritis plastique ou simple, une iritis séreuse, et une iritis parenchymateuse (suppurative),

1° Iritis simple ou plastique. — La quantité d'exsudation, qui se produit dans Y iritis simple, est fort variable. Parfois le brillant de la surface irienne est à peine diminué, l'humeur aqueuse à peine troublée, les adhérences entre la cristalloïde et le bord pupillaire h peine formées. Parfois des masses exsudatives obstruent la pupille et envahissent la chambre antérieure ; alors aussi la membrane paraît tuméfiée. Parfois encore l'humeur aqueuse se collecte sous des membranes fibrineuses qui simulent une vésicule, un cristallin luxé et opaque, puis tombent dans la chambre antérieure. Si l'iritis dure 2 ou 3 septennaires, on voit la cornée,' en l'examinant avec une forte loupe, devenir le siège d'exsudations punctiformes (Descemetite), complication que nous étudierons

NIMIER ET DESPAGNET. 16

mieux à propos de l'iritis séreuse, forme dans laquelle la plupart des auteurs prétendent exclusivement la rencontrer.

Tout d'abord les adhérences, établies entre l'iris et la cristalloïde, sont constituées par des masses fibrineuses amorphes, entremêlées de rares cellules pigmentées et, plus tard lorsqu'elles se rompent, leurs débris s'atrophient et disparaissent assez rapidement h l'exception toutefois des éléments pigmentaires qui résistent davantage. Mais, si l'iritis récidive, la production morbide se laisse envahir par des cellules, elle se transforme en une trame de cellules fusiformes, dans laquelle se prolongent les vaisseaux de l'iris. De son côté, cette membrane subit des troubles nutritifs (atrophie) du fait de la rétraction du tissu nouveau qu'elle supporte.

2° Iritis séreuse. — Cette variété est caractérisée : 1° par l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse, par l'exagération de la tension et l'agrandissement consécutif de la chambre antérieure et 2° par de petits dépôts grisâtres et brunâtres souvent disposés en forme de triangle sur la membrane de Descemet. Le parenchyme de l'iris n'est que peu altéré, et, s'il se forme des synéchies, elles sont fragiles et peu nombreuses. Cette affection consisterait en une lymphangite antérieure de l'œil avec infiltration cellulaire du ligament pectine de l'iris, principalement dans ses couches antérieures. Les petits dépôts sur la membrane de Descemet

sont constitués par des exsudats fibrineux amorphes, qui se laissent infiltrer par des éléments cellulaires provenant de la membrane elle-même, d'où de véritables excroissances papuleuses à la surface postérieure de la cornée (fig. 91). — Quoi qu'il en soit, l'existence même de ces dépôts enlève une partie de sa valeur à l'épithète séreuse attribuée à cette forme d'iritis. Du reste, si dans les cas légers il n'y a guère plus que de l'œdème de l'iris, dans les formes graves l'iritis est à la fois séreuse et plastique, ou encore séreuse et parenchymateuse.

3° Iritis parenchymateuse (suppurative). — Tandis que dans les deux formes précédentes on note l'exsudation fibrineuse, la transsudation séreuse et l'infiltration cellulaire, dans l'iritis parenchymateuse les produits inflammatoires résultent d'une nucléation et d'une prolifération cellulaire de la trame même de l'iris. Celle-ci s'épaissit soit par place {iritis gommeuse et tuberculeuse), soit dans toute son étendue. Les conséquences en sont variables. Parfois tout revient à l'état normal, parfois il se produit de véritables abcès qui s'ouvrent (iritis à hypopyon), parfois l'iris s'atrophie plus ou moins complètement. Il va sans

Fig. 91.

dire que dans cette variété d'iritïs on voit encore survenir des synéchies postérieures et même l'obstruction de la pupille.

Envisagés en général, les symptômes de l'iritis sont objectifs et fonctionnels. Parmi les premiers :

1° L'injection périkératique varie beaucoup d'intensité, pouvant s'accompagner d'hyperhémie et de chémosis conjonctival, voire même d'oedème des paupières;

2° La couleur de l'iris est modifiée par le manque de limpidité de l'humeur aqueuse et les altérations de son tissu propre. Elle est plus foncée et plus terne, sa surface paraît moins nette ; dans quelques cas il s'y montre des vaisseaux de nouvelle formation ;

3° La pupille est rétrécie et immobile (parésie inûammatoire et synéchies) ;

4° L'humeur aqueuse se trouble, devient louche et floconneuse, renferme du sang ou du pus ; 5° Rappelons encore les dépôts de la membrane de Descemet. Moins importants que les précédents au point de vue diagnostic, les symptômes fonctionnels guident souvent la thérapeutique en décelant l'acuité plus ou moins vive de la maladie.

1° La douleur oculaire et périorbitaire est précédée d'une sensation particulière de chaleur et de pesanteur. Elle siège au niveau du sourcil et du front, ou s'irradie en simulant une névralgie du trijumeau avec des exaspérations vespérales (syphilitiques, rhumatisants, paludéens) ;

2° La photophobie et le larmoiement sont d'ordinaire en rapport avec l'intensité des douleurs ;

3° Le trouble visuel varie beaucoup ; il dépend du trouble de la cornée, de l'humeur aqueuse, de la cristalloïde antérieure et parfois de la participation de la choroïde à l'inflammation.

L'iritis est aiguë ou chronique, c'est-à-dire disparaît en deux ou quatre semaines, ou persiste des mois et même des années. D'ordinaire même, en raison de la persistance des conditions qui ont favorisé son apparition, l'iritis est sujette à des récidives.

L'iritis syphilitique, la plus fréquente, apparaît à toutes les époques de la vérole; on l'a même signalée comme un accident de la syphilis héréditaire. Dans les syphilis galopantes, au bout de cinq ou six mois on peut voir une iritis parenchymateuse généralisée ou circonscrite (iritis gommeuse).

Au point de vue clinique l'iritis syphilitique se fait remarquer par l'irrégularité de ses symptômes : indolence, injection périkératique très légère où très marquée, surface irienne terne avec des taches cuivrées, ou des taches rouges comme hémorrhagiques constituées par une accumulation de très fins capillaires, enfin présence sur l'iris de petites tumeurs arrondies, grosses comme un grain de mil ou capables de mas-

quer le quart ou la moitié de la membrane, tumeurs recouvertes de vaisseaux .capillaires très fins et de couleur brun rougeàtre ou jaune intense, simulant un abcès. Ce sont de véritables végétations ou condylômes, des gommes au début, que Ton rencontre le plus souvent sur le petit cercle irien et par exception sur la surface ou dans l'angle iridocornéen.

Gomme autres particularités, il faut encore citer le trouble de l'humeur aqueuse, le pointillé de la cornée, les lésions concomitantes (choroïdite, rétinite, névrite, paralysie musculaire) du côté de l'œil et de l'ensemble de l'économie.

D'abord unilatérale, cette iritis atteint fréquemment les deux yeux; elle expose à des récidives de plus en plus sérieuses ; d'abord plastique, elle devient gommeuse. Son pronostic est d'autant plus grave que le sujet est plus âgé.

Y! iritis rhumatismale i qui parfois constitue la première manifestation de la diathèse, mais d'ordinaire succède ou alterne avec des poussées articulaires, se caractérise : 1° par l'intensité des douleurs périorbitaires et leur irradiation dans la sphère du trijumeau ; 2° par la participation du tissu épiscléral et scierai à l'inflammation (rougeur péricornéenne) ; 3° par la présence de produits exsudatifs très plastiques sur l'iris, par des synéchies rebelles ; 4° par sa tendance aux rechutes.

V iritis goutteuse, diagnostiquée surtout en raison des antécédents du malade (migraines, coliques hépatiques, gravelle, accès de gouttes), se reconnaît parfois : 1° à la violence des douleurs périorbitaires; 2° à des hémorrhagies dans la chambre antérieure (athérôme vasculaire d'origine goutteuse) ; 3° à sa tendance à l'envahissement du cercle ciliaire et de la choroïde, d'où une diminution de transparence du cristallin; 4° par la fréquence de ses récidives.

V iritis blennomhagique ne se déclare pas seulement chez les individus atteints de rhumatismes blennorrhagiques , elle peut constituer une manifestation isolée de l'infection blennorrhagique. Elle est plus souvent monoculaire, récidive fréquemment, présente au début les caractères d'une iritis séreuse, puis peu à peu des flocons fibrineux troublent la transparence de l'humeur aqueuse, aboutissant à de l'hypopyon, et il se forme des synéchies susceptibles de disparaître sans laisser de traces. L'un de nous en a publié un cas bien net1.

V iritis scrofuleuse survient parfois consécutivement à une affection de la cornée et ne présente rien de spécial. Cependant, mais beaucoup plus rarement, l'inflammation chez les scrofuleux pendant la deuxième enfance se localise d'emblée sur l'iris et provoque les symptômes d'une

(1) Despagnet : De Viritis blennorrhagique. — Compte rendu de la société française d'ophtalmologie, 1888.

iritis peu intense, à marche lente caractérisée par l'apparition à la surface de l'iris de petites tumeurs lisses, jaune verdàtre, ne dépassant pas le volume d'un pois. Ce sont des abcès qui tantôt se résorbent, tantôt crèvent et produisent un hypopyon.

La tuberculose, surtout la granulie, provoque du côté de l'iris des lésions que certains regardent comme une forme spéciale d'iritis, tandis que d'autres n'y voienl que l'évolution d'une tumeur particulière, le tubercule de Viris (voir plus loin) .

Viritis glycosurique signalée un très petit nombre de fois se caractérise par sa tendance aux hémorragies dans la chambre antérieure, elle peut s'accompagner d'hémorrhagies rétiniennes, liées également au diabète dont les symptômes habituels donneront le diagnostic.

Viritis dysménorrhéique se présente sous l'aspect d'une iritis séreuse à répétition périodique, accompagnée de kératite ponctuée; elle se diagnostique par la concomittance des troubles utérins.

L'irritation mécanique de l'iris ne provoque pas fatalement son inflammation ; mais, sans rechercher cliniquement si c'est à une action mécanique, clinique ou microbienne qu'il faut attribuer la plus grande part dans Téclosion de Viritis traumatique, on peut constater que cette iritis est surtout parenchymateuse , et que dans les cas infectieux, elle tend à la suppuration et à la destruction du globe de l'œil.

Sous la rubrique iritis secondaires peuvent être groupées les iritis qui surviennent comme complications des synéchies antérieures ou postérieures dans les inflammations des différentes membranes de l'œil (conjonctive, cornée, rétine), ou qui se manifestent dans un œil comme conséquence de lésions de son congénère (ophtalmie sympathique).

Ce n'est pas le lieu de discuter ici les indications thérapeutiques qui découlent de l'état diathésique des malades atteints d'iritis, il suffit d'en signaler l'importance.

Contre l'iritis elle-même, au début, si la maladie est aiguë et les douleurs vives, on appliquera des sangsues (une à trois chez les enfants, cinq à dix chez les adultes), ou des ventouses scarifiées près de l'angle externe de l'œil. Si l'affection ne parait pas assez aiguë pour réclamer une saignée locale, on prescrit des pédiluves sinapisés, quelques purgatifs salins, du calomel à doses fractionnées (1 gramme en 10 paquets à prendre d'heure en heure). En outre, l'œil sera protégé contre la lumière par des lunettes fumées forme coquille ou un bandeau noir. En vue de prévenir leur formation ou pour rompre les synéchies, on instillera quelques gouttes de collyre à l'atropine (1/500), on fera faire des onctions périorbitaires de pommade belladonée (1/20). Si les douleurs sont très vives, si elles résistent à une injection de morphine, surtout si au palper on note un certain degré de tension intra-oculaire, on pratiquera la paracentèse de la chambre antérieure.