I. - CHOROÏDITES syphilitiques

La syphilis provoque dans le tractus uvéal des iritis, irido-choroïdites ou choroïdites diffuses, séreuses, plastiques ; elle y produit des gommes; enfin elle est donnée comme Tune des causes de la choroïdite aréolaire, variété de choroïdite localisée dans la région de la macula. En plus de ces manifestations il y a lieu de décrire une forme spéciale de chorio-rétinite syphilitique.

Chorio-rétinite syphilitique. — Affection qui traduit le passage de la période secondaire à la période tertiaire d'une syphilis souvent contractée à un âge déjà avancé, la chorio-rétinite syphilitique ne présente aucun symptôme fonctionnel pathognomonique, mais l'ensemble des troubles qu'elle provoque lui donne un cachet particulier.

Au début, le malade se plaint d'avoir constamment devant les yeux un voile léger, comme une toile d'araignée mobile, sans qu'il existe de diminution notable de l'acuité visuelle. Cette dernière toutefois est un peu émoussée, ainsi que l'indique la vive lumière que recherche le patient lorsqu'il veut bien y voir. Plus tard le malade perçoit souvent des lueurs qui lui passent devant les yeux (photopsies), puis c'est la micropsie ou la métamorphopsie qui attirent son attention. Les objets lui paraissent plus petits parce que les lésions rétiniennes écartent les éléments sensibles de la membrane, si bien que l'image vient se peindre au fond de l'œil sur un plus petit nombre de cônes et de bâtonnets; le déplacement irrégulier de ces éléments sensibles explique aussi l'irrégularité de

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leur impression par l'image rétinienne d'où la déformation apparente de l'objet, la métamorphopsie. Ces désordres fonctionnels sont parfois masqués par la diminution de l'acuité visuelle, diminution qui n'est pas régulièrement progressive, mais qui survient par crises de cécité presque complète pendant huit à quinze jours. Après chaque crise, la vision revient en partie, toujours diminuée, jusqu'à ce que finalement arrive une cécité complète. Parfois, cette fâcheuse terminaison est.précédée par l'apparition d'un scotome central, indice d'une lésion maculaire ; et parfois aussi le champ visuel se rétrécit concentriquement en raison du mode d'extension des lésions de la périphérie vers le centre. A ce symptôme, qui fait penser à la rétinite pigmentaire, vient s'en ajouter un autre, propre aussi à la même affection, l'héméralopie. Le malade voit mal le soir; une diminution de l'éclairage entraîne un affaiblissement considérable de la vision par suite d'un notable degré d'anesthésie rétinienne.

Les désordres anatomiques rendent compte des troubles fonctionnels observés; au début, dans les couches postérieures de l'humeur vitrée, le miroir plan et une lentille assez forte permettent de percevoir, en avant de la papille et de la macula, de très fines opacités qui tombent comme un nuage en avant de la rétine. C'est là la cause du brouillard accusé par les malades, et plus tard leur sensation de corps flottants s'explique par la présence d'opacités plus grosses, mobilisées par les brusques déplacements de l'œil. De même, les oscillations, que présente par crises successives l'acuité visuelle, sont en rapport avec des opacifications passagères de tout le vitré. Enfin, en plus de ces lésions, existe un trouble au niveau de la papille et dans son voisinage immédiat, sur une largeur de deux à trois diamètres papillaires. Les vaisseaux centraux n'offrent d'autre altération qu'une légère réduction du calibre des artères.

A l'anémie rétinienne s'ajoutent, pour rendre compte des troubles visuels observés, des lésions diverses suivant les cas. Souvent, pendant des mois ou des années, les désordres restent tels qu'ils* viennent d'être décrits, puis le corps vitré s'éclaircit et l'on constate une diminution de la pigmentation de la couche épithéliale rétinienne, surtout au niveau des régions papillaire et maculaire, tandis qu'à la périphérie apparaissent de petites masses de pigment d'un noir intense, situées dans la rétine elle-même. Cet état du fond de l'œil concorde bien avec le rétrécissement concentrique du champ visuel, tandis que la micropsie, la métamorphopsie, l'anesthésie rétinienne, l'héméralopie trouvent leur raison d'être dans le rétrécissement des vaisseaux centraux et la sclérose progressive du tissu conjonctif rétinien, qui déplace et comprime les éléments sensibles de la rétine. Cette altération se traduit encore par la décoloration de la papille, qui prend une teinte jaunâtre (atrophie jaune de la papille). Quant à la choroïde, elle présente parfois une inté-

grité, au moins apparente, remarquable, ou bien on y constate des taches exsudatives ou atrophiques disposées par groupes. Au total, cette forme de chorio-rétinite syphilitique mérite la qualification de pigmentaire; et pour la distinguer de la rétinite pigmentaire, lorsque les lésions choroïdiennes sont peu marquées, le clinicien doit faire appel aux antécédents du sujet, aux lésions de même nature dans d'autres membranes oculaires (iritis) ou dans d'autres organes, enfin à la marche même de l'affection. Ces mêmes données permettent le diagnostic de l'affection syphilitique et de la cyelo-choroïdite sympathique au début.

Dans une seconde variété de chorio-rétinite syphilitique, que Ton pourrait qualifier de disséminée, aux lésions du début, dans le vitré et la rétine, vient s'ajouter une véritable éruption de choroïdite disséminée, qui intéresse soit la zone équatoriale, soit la région maculaire. Sans revenir ici sur l'aspect que donnent au fond de l'œil les désordres subis par la choroïde du fait de cette choroïdite disséminée, il y a lieu de faire remarquer que les plaques choroïdiennes sont dans ce cas entremêlées parfois de taches pigmentaires dentelées, lesquelles siègent dans la rétine.

La chorio-rétinite syphilitique peut être hémorrhagique . A chacune des crises précédemment signalées dans révolution de la maladie, il se produit des hémorrhagies qui envahissent la choroïde, la rétine et en partie le corps vitré. Le sang extravasé se transforme dans le vitré en membranes qui masquent la papille optique, ou bien dans la rétine, le foyer hémorragique, au voisinage de la papille, prend peu à peu une teinte blanc bleuâtre, nacrée, et simule des traînées cicatricielles qui masquent par places les vaisseaux, et parfois couvrent la macula. C'est la rétinite proliférante de quelques auteurs. Enfin, outre ces lésions, on peut encore constater des plaques atrophiques de choroïdite disséminée, parfois mélangées d'amas pigmentaires dans la rétine.

Pas n'est besoin d'insister sur l'importance du traitement spécifique, promptement institué. On prescrira les frictions mercurielles (4 gr.) et l'iodure de potassium (8 à 10 grammes), combinés avec les injections de pilocarpine; puis on recommandera de ne pas se borner à une seule cure, mais de revenir au même traitement à deux ou trois reprises, même si l'affection paraissait arrêtée.

C'est pendant des mois que les frictions générales doivent être continuées en surveillant les accidents de stomatite possible. Parfois, pour agir plus rapidement, ou leur adjoindra les injections hypodermiques de cyanure d'hydrargyre à la dose de 0,005 milligrammes, à 0,01 centigramme.

IL — CHOROIDITE GOUTTEUSE

Manifestation larvée de la goutte, la choroïdite goutteuse se distingue par cela même des iritis et des irido-choroïdites de même nature, qui, elles, succèdent à des accès francs ou alternent avec eux.

Son début rapide s'annonce par un trouble variable du corps vitré, où l'ophtalmoscope démontre la présence de gros flocons hémorragiques fibrineux et mobiles. Accumulés vers les parties déclives, après le repos de la nuit, ils permettent, au matin, une acuité relativement bonne. Cette dernière, du reste, persiste toujours à un certain degré, car les plaques d'atrophie choroïdienne bien circonscrites, dépourvues de pigment à leur surface et sur leurs bords, qui traduisent la choroïdite plastique, se localisent dans la zone équatoriale sans envahir la région maculaire.

Souvent limitée à un œil pendant plusieurs années, cette affection, plus particulière à la vieillesse, se caractérise encore par les antécédents goutteux du malade, et souvent par d'autres lésions oculaires propres à la goutte qui l'accompagnent : sclérite, iritis avec hyphéma, iritis séreuse avec accidents glaucomateux.

Un régime anti-goutteux, des cures à La Bourboule ou à Bourbon l'Archambault, enfin un traitement par les alcalins et le salicylate de soude ou de lithine doivent être prescrits. En plus on fera des instillations alternatives d'atropine et d'ésérine, et l'application de vésicatoires volants sur les tempes.