CHAPITRE XCVIII TROUBLES DE L'ACCOMMODATION

Sous diverses influences il peut exister soit une suractivité de l'appareil accommodateur, il y a spasme de l'accommodation, ou bien au contraire l'accommodation est en état de parésie, voire même de paralysie. Un dernier trouble, qui sera étudié dans le chapitre suivant, a reçu le nom de presbyopie ou presbytie, ce n'est autre chose que l'affaiblissement progressif de l'appareil accommodateur, résultat des progrès de l'âge.

Chargé de modifier l'état de réfraction du cristallin en vue de rendre possible la vision à courte distance, le muscle ciliaire se contracte en dehors de toute intervention volontaire sous la simple influence de la fixation d'un objet rapproché. A mesure que ce dernier s'éloigne, l'effort musculaire diminue, puis cesse, le muscle est au repos. Mais à côté de cette activité physiologique, il convient de signaler divers modes d'activité morbide du muscle ciliaire.

Normalement l'anneau musculaire doit produire un effort uniforme qui, réparti sur la circonférence du cristallin, augmente d'une même quantité la réfraction de ses différents diamètres. Dans certains cas d'astigmatisme, la contraction est inégale, plus intense dans quelques segments musculaires; son action sur le cristallin tend à rétablir l'équilibre entre la réfringence des divers méridiens de l'appareil dioptrique oculaire. Il s'agit alors de contractions partielles dont il sera question à propos de l'étude de l'astigmatisme.

Ces contractions totales ou partielles peuvent, au lieu d'être cloniques, devenir toniques, se transformer en contractures ou, comme on dit plus communément, il y a spasme du muscle ciliaire, spasme de V accommodation. Ceci se voit chez des sujets jeunes atteints d'hypermétropie ou de myopie avec ou sans astigmatisme. L'hypermétropie totale, a-t-il été dit précédemment, se décompose en hypermétropie manifeste et hypermétropie latente. Cette dernière fraction reste constamment masquée par

un spasme de l'accommodation, tandis que l'autre devient manifeste lorsqu'on sollicite le relâchement du muscle ciliaire, ainsi par la correction pour la vision au loin. Dans la figure 312, la lentille correctrice de l'œil hypermétrope est représentée par un verre correcteur trop faible, dont reflet est complété par le spasme accommodatif. L'hypermétropie latente égale parfois l'hypermétropie manifeste, et fréquents sont les cas où le spasme ciliaire transforme l'hypermétropie en une myopie factice.

Fig. 312.

CecLse voit tout particulièrement chez les collégiens hypermétropes qui ont la malencontreuse idée de prendre des verres concaves dans l'espoir d'améliorer leur vision. Alors l'examen subjectif et le plus souvent certaines épreuves de l'examen objectif — kératoscopie, image rétinienne — autorisent le praticien à poser le diagnostic de myopie dont l'examen

Fig. 313.

à l'image droite décèle la fausseté. De même, une erreur analogue, portant seulement sur le taux de l'amétropie, est presque fatale pour quiconque n'est pas prévenu de la fréquence de la myopie spasmodique. On l'observe spécialement chez les jeunes myopes, qui utilisent dans la vision de près les verres correcteurs pour la vision au loin ; chez ceux, si nombreux, qui portent des verres trop forts. Grâce à un spasme de leur accommodation, ils annihilent l'excès de réfraction négative de leur lentille concave (fig. 313).

Enfin l'astigmatisme, lui aussi, plus encore peut-être que les amétropies simples, provoque ces contractions spasmodiques, qui tantôt le corrigent, tantôt le surcorrigent et changent parfois le sens de l'amétropie.

Dans les cas précédents, le spasme ciliaire pourrait encore être tenu pour physiologique en ce sens qu'il a pour cause un état normal d'un œil dont l'appareil dioptrique est imparfait.

Il en est autrement, lorsque le spasme se voit dans un cas d'insuffi-

sance des droits internes ; cet état morbide des muscles de la convergence retentit sur le muscle ciliaire en raison des rapports qui existent entre les deux fonctions de la convergence et de l'accommodation. La faiblesse des adducteurs nécessite une incitation nerveuse exagérée, et synergiquement l'incitation accommodative s'en trouve augmentée.

Tout à fait morbide encore se présente la contracture du muscle ciliaire quand elle résulte de l'inQammation du corps ciliaire, d'une contusion du globe oculaire, qu il y ait alors altération du tissu musculaire lui-même ou irritation de ses nerfs moteurs.

Morbide également, le spasme survient par excitation réflexe des fllets moteurs du ganglion ophtalmique dans certaines conjonctivites, kératites, épisclérites et même blépharites.

Il y aurait encore lieu d'étudier l'influence sur le muscle accommodateur des diverses lésions cérébro-spinales, et, sans doute, l'on constaterait que ses contractures accompagnent celles de l'iris et des muscles moteurs de l'œil dans la méningite, la méningo-encéphalite...

Enfin il parait bien établi que certaines altérations pathologiques du sympathique cervical exagèrent la réfraction du cristallin, sans qu'on ait encore pu en expliquer le mécanisme. Y a-t-il spasme ciliaire ou simplement diminution de la tension intra-oculaire et par suite distension passive de la lentille?

Dans une dernière série de causes, qui sollicitent la mise en jeu de l'appareil accommodateur, doivent être rangés les myotiques : l'extrait alcoolique de fève de Galabar dont on a retiré l'ésérine et lacalabarine, la pilocarpine fournie par le jaborandi, la muscarine. A faibles doses les myotiques exagèrent la puissance du muscle ciliaire, ce qui cliniquement se traduit par le rapprochement du proximum et par suite une augmentation de l'amplitude d'accommodation. A doses fortes, leur action jnaxima rapproche le remotum plus que le proximum, sans cependant arriver à les fusionner ; l'amplitude d'accommodation se trouve donc réduite, mais non annihilée.

De même, la réaction de la pupille rétrécie au maximum dans un œil est encore appréciable, quand on excite la rétine du côté opposé. En général, on emploie le sulfate ou mieux le salicylate neutre d'ésérine en collyres à ~^- ou -^p, le chlorhydrate ou mieux le salicylate neutre de pilocarpine en collyres à -,J^-. Ces deux alcaloïdes agissent sur la pupille et l'appareil accommodateur; mais, tandis que l'ésérine agit sur le sphincter, bien avant de manifester son influence sur le muscle ciliaire, la pilocarpine paraît influencer simultanément ces deux muscles.

En outre, l'action des deux myotiques sur l'accommodation est beaucoup plus passagère (une heure et demie à deux heures) que leur action sur la pupille (un, deux ou trois jours).

La symptomatologie du spasme de l'accommodation est très variable;

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le plus souvent l'affection est binoculaire, mais elle peut n'intéresser qu'un œil, ainsi quand elle résulte d'une irritation réflexe unilatérale, d'instillations d'un collyre dans un seul œil. Souvent, mais non dans tous les cas, elle s'accompagne de rétrécissement pupillaire, et c'est la prédominance de ce signe qui a donné leur nom aux myotiques.

Le véritable signe du spasme ciliaire c'est la myopie spasmodique ou l'exagération de la réfraction oculaire due à l'augmentation de courbure du cristallin, et ici encore il y a lieu pour le clinicien d'être prévenu que, si dans certains cas les épreuves de l'examen subjectif ou de l'examen à l'image droite suffisent pour amener la cessation de la contracture, chez certains sujets il est indispensable de recourir aux mydriatiques, quand on désire mesurer le degré de l'amétropie réelle.

Gomme phénomènes accessoires, on signale la macropie etla polyopie La macropie, c'est-à-dire la vision des objets plus grands qu'ils ne sont en réalité, tient précisément à ce que l'excès de réfraction dû au spasme diminue d'autant l'effort nécessaire pour voir un objet. Or, comme la notion de distance repose en partie sur l'effort d'accommodation, celui-ci étant moindre, l'objet parait plus éloigné et par conséquent plus grand, puisque les dimensions de son image rétinienne n'ont pas été modifiées.

Enfin la polyopie monoculaire résulte de ce que les effets de la segmentation normale du cristallin se trouvent exagérés par le spasme du muscle accommodateur,cequi exagère aussi l'écart entre les divers foyers et par suite provoque sur la rétine la formation de plusieurs images.

Le traitement du spasme de l'accommodation comporte tout d'abord des indications qui découlent des données étiologiques signalées plus haut.

De plus, grâce au repos des yeux et à l'emploi, plus ou moins prolongé, des collyres mydriatiques, le muscle* ciliaire se relâche; puis, lorsque son spasme résulte d'une anomalie de la réfraction, la correction de l'amétropie s'impose, si l'on veut éviter le retour de l'affection.