ET LYMPHATIQUE

c De tous les problèmes, dont la solution intéresse l'ophtalmologie, il n'y en a pas de plus important que celui qui a trait à la nutrition du globe oculaire. A chaque pas, qu'il s'agisse de la cataracte, du glau* corne, de la myopie ou des divers processus ectasiques, dont la coque oculaire est le siège, c'est toujours à un trouble de nutrition sécrétoire ou excréteur que nous aurons affaire. De là la nécessité, pour nous, de bien connaître les lois physiologiques, qui président au flux et reflux continuels des liquides nutritifs intraoculaires, sous peine de voir noua échapper la pathogénie, ainsi que le traitement rationnel des maladies profondes de l'œil (Panas). »

La nutrition de l'œil est assurée par un système vasculaire, qui per-

met au sang de pénétrer dans le tractus uvéal et la rétine, puis d'en sortir, après avoir fourni les éléments nutritifs que le système lymphatique oculaire répartit dans tout le globe.

Le système vasculaire est double : d'une part il est constitué dans le

iS S

Fig. 363.

Yaisseaux du globe de l'œil.

1, cornée \ — 2, chambre antérieure ; — 3, iris ; — 4, cristallin ; — 5, muscle droit ; — 6, sclérotique; — 7, vœiwe vorlicosœ ; — 8, artère ciliaire longue ; — 9 et 10, artère ciliaire postérieure; — 11, veine ciliaire; — 12, vaisseaux de la couronne ciliaire ; — 13, artère ciliaire antérieure et sa communication avec le plexus ciliaire; — 14, artère musculaire; — 15, veine musculaire; — 16, couche choriocapillaire ; — 17, vaisseaux centraux du nerf optique; — 18, vaisseaux du nerf optique passant dans les vaisseaux choroïdiens; — 19, vaisseaux supra-scléroticaux (Lcber).

tractus uvéal par l'anastomose et la réduction en un réseau capillaire des artères ciliaires postérieures courtes ou longues et des artères cilîaires antérieures, auxquelles correspondent les veines choroïdiennes (vasa vorticosa) et les veines ciliaires. D'autre part, existe un appareil vasculaire rétinien propre, formé par les vaisseaux centraux de la rétine 9 ce

système s'anastomose avec le précédent au niveau du point d'implantation du nerf optique dans le globe oculaire, et chez le fœtus la terminaison de l'artère hyaloïdienne établit une anastomose temporaire avec les veines de l'iris.

Quant an système lymphatique, il est formé par un certain nombre de lacunes lymphatiques :

1° C'est d'abord la chambre antérieure avec ses voies d'excrétion, les canaux de Schlemm et de Fontana. Limitée en avant par la cornée, en arrière par l'iris, la chambre antérieure revêt la forme d'un segment de sphère dont la hauteur mesure 2,§ à 3 millimètres et le cercle de base de 12 à 13 millimètres.

Au point de jonction de l'iris et du limbe scléro-coméen, les fibres des diverses membranes se dissocient et forment un tissu caverneux, dont les lacunes, assez variables de forme, constituent d'une part le canal de Schlemm dans l'épaisseur de la sclérotique, et de l'autre les lacunes de Fontana placées en dehors du précédent, tout à fait au sommet de l'angle de l'iris. Par l'intermédiaire du canal de Schlemm la chambre antérieure communique avec les veines sclérales.

2° Communiquant avec la chambre antérieure par l'ouverture pupillaire, dont la circonférence est seulement juxtaposée à la cristalloîde antérieure, la chambre postérieure est virtuelle et circonscrite en avant par l'iris, en arrière par le cristallin et cette partie de la zone de Zinn, qui s'étend des procès ciliaires de la choroïde au-devant du pourtour de la lentille ; sur sa circonférence, la chambre postérieure est limitée par la partie libre ou flottante de ces procès ciliaires.

3° L'espace supra-choroïdien, interposé entre la face interne de la sclérotique et la surface externe de la choroïde, se présente comme un espace cloisonné, tapissé d'épithélium, qui communique avec la cavité sous-tenonienne par les gaines des veines vorticineuses, avec la chambre antérieure et le canal de Schlemm au travers des attaches ciliaires et iriennes, et d'autre part en arrière avec l'espace arachnoïdienou sous-vaginal du nerf optique.

4° Une cavité virtuelle, vestige de l'interstice des deux feuillets distal et proximal de la rétine, qui chez le fœtus est en communication avec les ventricules (espace ventriculaire).

5° Une cavité virtuelle qui, placée entre la rétine et le corps vitré, s'étend en avant jusqu'à la base de la zonule et en arrière jusqu'au disque du nerf optique, où elle entre en connexion avec les espaces lymphatiques du tronc nerveux, tandis que par l'intermédiaire du canal hyaloïdien elle se prolonge en avant jusqu'au cristallin (espace rétinohyaloïdien et sous-hyaloïdien).

Dans les expériences qu'il a faîtes chez l'animal avec la naphtaline, le professeur Panas note l'existence d'un courant liquide dirigé du nerl

optique vers l'intérieur de l'œil. Ce courant a provoqué d'abord une accumulation liquide entre la rétine et Phyaloïde, ainsi qu'entra les deux feuillets de la rétine, puis il s'est répandu dans le vitreum grâce aux con* nexions anatomiques, qui relient celui-ci à la papille optique, et enfin il a modifié la structure du cristallin. Il y a là la preuve que la nutrition de ce dernier est bien sous la dépendance de ce courant optico-rétinien, alors que l'humeur aqueuse ne jouerait dans la vie du cristallin qu'un rôle de désassimilalion ou de décharge du courant nutritif en question. A l'appui de cette manière de voirie professeur Panas rappelle que les chorio-rétinites, le décollement rétinien, provoquent souvent la cataracte ; et de plus l'absence physiologique d'épithélium et le défaut d'adhésion des fibres cristalliniennes à la cristalloïde postérieure tiennent sans doute au fait que le courant nutritif du cristallin aborde cet organe par sa face postérieure à travers le vitreum, qui en est le soutien.

D'autre part, le courant exosmotique du vitreum se fait d'arrière en avant, à travers le feutrage de la zonule de Zinn, vers la chambre de l'humeur aqueuse, et le liquide est sécrété en arrière de l'iris. Nicati attribue lasécrétionde l'humeur aqueuse à une glande des procès ciliaires ou glande uvée et étudie comme appartenant à cet appareil glandulaire : 1° un épithélium connu sous le nom de pars ciliaris retinse ; 2° les attaches de cet épithélium au cristallin ; 3°un réseau capillaire sous-jacent à l'épithélium, lequel est une expansion de la membrane chorio-capillaire ; 4° les artères et les veines qui desservent ce réseau (artères ciliaires postérieures courtes et longues, vasa vorticosa) ; 5° un appareil musculaire, le muscle ciliaire; 6° un système nerveux composé des fibres terminales sensitives et motrices d'un plexus ganglionnaire intra-oculaire émané des nerfs ciliaires, du ganglion ophtalmique et de sa triple origine ; 7° de conduits sécréteurs : le canal godronné, la chambre postérieure, les communications qu'établissent entre eux les interstices des procès ciliaires ; 8° le réservoir de l'humeur aqueuse (chambre antérieure) et ses voies d'excrétion.

Le fait que l'humeur aqueuse est sécrétée en arrière de l'iris (Boucheron) permet de comprendre, dans les cas d'occlusion totale de la pupille : les manifestations glaucomateuses ; l'utilité de l'iridectomie, qui en pareil cas rétablit la communication des deux espaces rétro et antéiridiens ; le peu de profondeur de la chambre antérieure vide de liquide et le bombement de l'iris repoussé en avant par l'humeur aqueuse.

Normalement enfin la sécrétion de l'humeur aqueuse est assez rapide pour que cinq minutes après son évacuation, la chambre antérieure ait repris ses dimensions primitives. Suivant Nicati, les éléments contractiles du tractus uvéal entrent alors enjeu, compriment les troncs vasculaires, d'où la fermeture des veines, l'oblitération incomplète des artères, l'hypérémie des capillaires et, par suite, l'exsudation de l'humeur aqueuse.

Arrivés dans la chambre antérieure, les liquides oculaires , c'est-à-dire les liquides nourriciers inutilisés ou épuisés, pénètrent dans le tissu trabéculaire péricornéen, se déversent en partie dans le plexus veineux qu'il renferme et en partie dans le tissu sous-conj onctival . C'est là la grande voie de filtration oculaire. En plus d'elle, il en existerait une autre au pourtour de la papille optique. Une certaine quantité du liquide déversé dans l'espace scléro-choroïdien transsude en petite quantité à travers la sclérotique et s'échapperait par l'espace inlervaginal des gaines du nerf optique.

Tension intra-oculaire. — Du jeu régulier de l'afflux et de la sortie des liquides dans la coque oculaire peu extensible résulte un certain degré de tension intra-oculaire. En raison de cet état l'œil donne au doigt la sensation d'un corps dur que l'on compare à une bille mobile dans l'orbite ; toutefois si on l'empêche de fuir, soit en le fixant entre les deux index, soit en le refoulant avec un doigt contre le plancher de l'orbite, on peut en déprimer la surface et en apprécier le degré de tension. Celle-ci a été étudiée au moyen d'instruments spéciaux appelés tonomètres, dont aucun modèle n'est entré dans la pratique courante.

La tension intra-oculaire a été évaluée à 20 ou 30 millimètres de mercure et dans les conditions physiologiques elle serait assez constante sans que l'on ait encore saisi le mécanisme de son existence. Si à première vue Ton est tenté de considérer le contenu oculaire comme formant un tout, l'on doit cependant admettre que le diaphragme formé par l'appareil cristallinien et renforcé par l'iris, quoique assez mobile, met un certain obstacle à l'équilibre de la tension en avant et en arrière de lui. Sous l'influence de l'ésérine le myosis s'accompagne de diminution de la pression en avant de l'iris et d'exagération en arrière, tandis que l'atropine produit des effets contraires. Certaines affections, qui allèrent l'appareil de sécrétion de l'humeur aqueuse, provoquent une diminution de tension, tandis que celle-ci s'exagère dans les affections oculaires qui obstruent les voies d'excrétion. En outre, les physiologistes ont expérimentalement étudié le rôle des systèmes nerveux et circulatoires dans la production de la tension oculaire. Cette dernière est liée à la tension sanguine ; elle s'abaisse avec elle; ainsi la ligature de la carotide diminue de 6 à 8 millimètres la tension intra-oculaire dans l'œil du même côté (Adamuck). L'irritation du nerf pneumogastrique et du nerf depressor sanguinis (Cyon), agit dans le même sens ; il en est de méfne des médicaments (opium, digitaline...) qui abaissent la tension sanguine. Tandis que la section de la moelle épinière provoque la même dépression en paralysant les vaso-moteurs abdominaux, l'irritation de la moelle centrale, qui excite ces nerfs, la compression de l'aorte abdominale, ont une action inverse. De son côté,

un obstacle au cours du sang veineux dans les vasa vorticosa fait plus que doubler la tension oculaire.

Relativement à l'influence du système nerveux, les expériences sont contradictoires ; tous les auteurs n'admettent pas avec Adamûck que l'irritation du grand sympathique amène une élévation brusque, puis unn lente diminution de la tension et de l'hypotonie. De même tous n'acceptent pas avec Yan Hippel et Grilnhagen que l'irritation du trijumeau provoque un excès de tension.

En résumé, si l'humeur aqueuse, grâce à sa facilité de reproduction, paraît être la cause prochaine de l'existence et de la constance de la tension intra-oculaire, on ne comprend pa» bien pourquoi une diminution dans la sécrétion ou une augmentation dans l'excrétion des liquides intra-oculaires ne la fait pas disparaître.

Récemment Nicati a formulé ainsi les lois de la tension oculaire.

1° La tension oculaire est fonction de la tension sanguine;

2° Elle obéit à une régulation réflexe opposant à la pression sanguine des pressions égales '(et empêchant soit les déformations qu'une pression sanguine exagérée pourrait provoquer, soit les ischémies qu'une pression sanguine trop faible amènerait inévitablement si l'œil conservait une pression constante) ;

3° Une régulation rapide, provisoire, a lieu par la rétraction rapide ou contraction de la coque oculaire musculeuse ;

4° Une régulation plus lente et plus durable a lieu par la sécrétion d'humeur aqueuse et son élimination.

Enfin le même auteur signale comme signe de mort certaine la diminution de la tension oculaire.

Les lésions congénitales qui intéressent le globe de l'œil dans son entier ont reçu les noms d'anophtalmie, de microphtalmie et de hydr ophtalmie. Cette dernière, qui peut ne débuter qu'après la naissance, sera étudiée comme maladie de l'œil, et elle sera encore indiquée à propos des kystes congénitaux de V orbite. Dans ce dernier chapitre également il sera question des cas d'anophtalmie compliquée de kyste séreux que l'on qualifie encore de cryptophtalmie.

MIGROPHTALMIE

A son degré le plus prononcé, la microphtalmie simule l'anophtalmie ; il faut une certaine attention pour que l'on puisse découvrir les vestiges de l'œil avorté. Ces cas sont rares.

Derrière les paupières atrophiées, et laissant entre elles une fente palpébrale plus petite qu'à l'état normal, existe un petit sac tapissé par une sorte de muqueuse recouverte elle-même d'une membrane fibreuse représentant la sclérotique et sur laquelle viennent s'insérer les muscles de l'orbite. Parfois même la muqueuse recouvre une nodosité formée d'un tissu conjonctif plus ou moins infiltré de graisse avec quelques traces de pigment; enfin il n'existe que des vestiges de muscles. C'est là tout le globe oculaire. La cavité orbitaire est rétrécie dans ses deux diamètres ; la glande lacrymale, elle aussi, a subi un arrêt de développement. En même temps, dans certains cas, il existe une atrophie des nerfs optiques et même des couches optiques (Picqué).

Dans le type habituel d'œil microphtalme, on constate des modifications variables des diverses membranes. La cornée, en général aplatie, contribue à donner au globe une forme sphérique bien particulière. Transparente, elle présente d'ordinaire une opacité annulaire périphérique, qui traduirait la persistance d'un état fœtal ou une inflammation de la zone ciliaire. Parfois cette membrane est complètement opaque et paratt absente. Enfin son aplatissement rétrécit la chambre antérieure,

où l'humeur aqueuse fait quelquefois défaut. L'iris est blanchâtre; il est atteint de colobome, ou il y a iridérémie absolue. Le colobome irien peut s'accompagner des lésions analogues de la choroïde et du nerf optique. La chorio-rétine, elle aussi, est altérée dans sa constitution. Le cristallin, opacifié en partie ou en totalité, est en ectopie; parfois il manque. Enfin, en raison des désordres musculaires concomitants, il existe du nystagmus ou du strabisme interne*

Malgré sa mauvaise conformation, l'œil n'est pas toujours aveugle et dans certains cas l'acuité visuelle est même relativement très bonne. Du reste il est rare que la microphtalmie porte sur les deux yeux.

Trois théories ont été proposées pour expliquer la pathogenèse de la microphtalmie : l'arrêt général de développement, le colobome du plancher ou arrêt de développement local, enfin des processus pathologiques. En réalité, dans quelques cas rares, il s'agit d'un simple arrêt de développement que caractérisent du reste les malformations concomitantes d'autres organes. Mais le plus souvent la microphtalmie est l'aboutissant d'une maladie oculaire intra-utérine. Il y a eu chorio-rétinite suivie d'atrophie du bulbe, ou bien kératite interstitielle avec lésions consécutives ou contemporaines des membranes profondes, lésions qui, elles aussi, aboutissent à l'atrophie du globe de l'œil (Picqué).