EXAMEN DE L'IMAGE RÉTINIENNE

de 30 à 50 centira., il engagera le malade à porter son regard dans la direction de l'oreille homonyme de l'œil examiné (1) et, prenant une lentille de 7 à 10 centimètres de foyer avec l'autre main, il la mettra au-devant de la pupille de l'œil observé, d'abord très-près, de manière à ce que l'iris se trouve en deçà de son foyer, puis à une distance un peu plus grande correspondant au point où limage rétinienne apparaît nettement. Ce point étant situé en-deçà de la lentille, l'œil de l'observateur n'a plus besoin de s'accommoder pour l'infini, mais bien pour la distance de l'image qui devra être à 30 centimètres environ si l'observateur est emmétrope; s'il est myope, il lui suffira de s'approcher; s'il est hypermétrope, de s'éloigner ou de mettre des lunettes qui corrigent l'amétropie, car l'image aérienne occupe alors une portion déterminée et fixe de l'espace, située dans le voisinage du foyer antérieur de la lentille.

L'observateur aura alors une image qui embrassera une assez grande étendue de la rétine, et au centre de laquelle apparaîtra la papille, ou plutôt le disque, du nerf optique avec les caractères qui lui seront propres. Si l'on veut étudier les détails, on pourra changer la lentille à court foyer pour une autre moins convexe. Le regard du malade étant dirigé comme nous l'avons dit, la papille doit être au centre de l'image ophthalmoscopique et ce sera le point de repère pour déterminer la situation des parties

(1) II peut arriver que le sujet soit atteint de strabisme ou de paralysie des muscles moteurs de l'œil qui l'empêchent de diriger son regard de la manière que nous avons indiquée. Dans le premier cas il suffira généralement de cacher l'œil non soumis à l'examen pour que l'autre recouvre sa liberté d'action. Dans le second cas, il faudra tourner la tête du malade de telle sorte que son regard soit dans la direction convenable. Chez les enfants et les sujets atteints de nijslagmus on est parfois obligé de fixer le globe oculaire avec les doigts ou un instrument pour pouvoir examiner convenablement le fond de l'œil.

128 EXAMEN Dl£ L'IMAGE RÉTIiNlENNE.

périphériques. Si l'on veut voir la macula, on fera fixer au malade le centre du miroir réflecteur, mais cet examen sera difficile si la pupille n'est pas largement dilatée à cause des images de la source éclairante réfléchies par la cornée et les faces du cristallin. Si une parlie périphérique de l'image est plus ou moins cachée, il suffira pour l'apercevoir d'engager le malade à regarder du côté opposé ou d'exécuter soi-même un mouvement, mais cette fois du même côté que la parlie à examiner. 11 ne faut pas oublier, en effet, que nous avons ici une image renversée, et que lorsque le malade tourne sa cornée à droite, le fond de son œil va à gauche, et vice versa. Dans celte image, tout ce qui paraîtra en haut sera en réalité en bas; ce qui paraîtra à droite sera à gauche et de même pour toutes les autres directions.

On devra aussi tenir compte, pour la situation relative des parties, du grossissement avec lequel elles paraissent; et si ce grossissement est en moyenne de 15 à 18 fois, il faudra diviser par ce nombre toutes les dimensions/pour avoir une idée de leur grandeur naturelle. On comprendra ainsi pourquoi des parties très-voisines de la papille paraissent en être très-éloignées.

La lentille, la cornée et le cristallin ne sont pas seulement des milieux réfringents; rnallieureusemenl ces parties présentent des surfaces qui agissent sur la source éclairante comme des miroirs réflecteurs et donnent les images correspondantes à chacun d'eux. Ainsi, lalentille ayant une face convexe et une autre concave, par rapport à la source éclairante, donnera une image virtuelle cl une image réelle de la flamme; il en sera de même du cristallin; la cornée agira comme miroir convexe. Nous aurons donc, sur le trajet du fond de l'œil, un certain nombre d'images brillantes, ou de reflets, qui gêneront beaucoup lorsque le malade regardera en face et qu'il aura la pupille peu dilatée.

Parmi tous ces reflets, ceux du cristallin sont peu visibles

EXAMEN DE L'IMAGE RÉTINIENNE. 120 et ne gênent pas; ceux de la lentille sont évités en inclinant légèrement celle-ci d'un côlé ou de l'autre. Seul le reflet de Vcornée se place au-devant des parties qu'on examine et ne peut être évité, il est d'autant plus intense que la source éclairante est elle-même plus lumineuse. Malgré cela, avec un peu de pratique, on parvient à faire abslraclion de ce reflet.

Si Ton veut agrandir l'image renversée il suffira de la regarder avec une loupe que l'on pourra placer derrière le mh-oir si sa dislance focale est suffisamment grande. M. Coccius a construit un oculaire qui répond au même but et donne un assez fort grossissement. Si l'œil examiné est très-myope, et que son image, naturellement renversée, soit à quelques pouces de dislance seulement, on pourra la grossir directement avec la lentille convexe, qui, au lieu d'èlre tenue près de l'œil, sera placée entre l'image et l'observateur de façon à agir comme loupe sur cette image et non comme lentille convergente. Il faudra, pour pouvoir s'en servir ainsi, que l'œil observé soit très-myope.

Quand on examine un malade on a généralement l'habitude de commencer par l'œil malade; souvent même ne regarde-t-on pas l'autre. C'est un tort grave car on est ainsi privé d'un élément de comparaison fort utile dans certains cas, et toujours nécessaire, non-seulement en oculislique mais encore en médecine générale. Et, à ce propos, nous pourrions citer de nombreux exemples d'erreurs de diagnostic dans les affections pulmonaires par suite du défaut de comparaison des deux côtés et dans lesquels on a pris le côté sain pour le côté malade. M. Pajot, dans ses cours, ne manque jamais de signaler l'importance, en obstétrique, de la comparaison de l'état normal avec l'état anormal, et cite l'exemple de celui qui, n'ayant jamais touché que des femmes dans un état de grossesse avancée, serait tout à fait incapable de juger des modifications éprouvées par le col de l'ulérus à telle ou telle période de la grossesse. D'un

130 RÉSULTATS DE L'EXAMEN OPHTIIALMOSGOPIQUli . autre côté, l'œil le plus malade est quelquefois celui dont le sujet se plaint le moins; et celui qu'il croit sain peut déjà présenter à l'oplilhalmoscope des signes particuliers qui permettront au médecin de prévoir une issue plus ou moins funeste, d'arrêter une affection grave incipiente, par des moyens employés à temps, et de conserver ainsi une vue qui, sans cela, eût été inévitablement compromise ou perdue.

Au début de la pratique ophthalmologique, il conviendra d'examiner le plus grand nombre d'yeux sains qu'il sera possible, car il faut savoir que l'état normal peut présenter de grandes différences individuelles qu'on doit pouvoir reconnaître, pour ne pas prendre cet état normal pour un état pathologique. Pour acquérir cette connaissance, les bonnes planches coloriées, et surtout la pratique, seront d'excellents moyens.

§ 10. — Résultats do rcxnmcn opiitlinliiio.scopiqiie. — Ites uiilicux rcfrîngcnt.s.

Si l'on voulait prévoir tous les cas qui peuvent se présenter en ophlhalmoscopie, il faudrait tout un volume dont la lecture serait fastidieuse et l'utilité assez problématique. Aussi nous nous contenterons de signaler, sous forme de résumé, les particularités les plus importantes relatives à l'examen de chaque partie de l'œil en particulier.

i° La. cornée saine ne présente rien de particulier à l'ophthalmoscope, si ce n'est un reflet brillant qui n'est autre chose que l'image virtuelle du foyer éclairant. Ce reflet est par conséquent d'autant plus clair, plus petit et mieux limité que le réflecteur est peu éloigné de la cornée ou de la source éclairante; d'autant plus diffus et plus grand que les conditions inverses se réalisent et se prononcent davantage. L'éclairage latéral montre la transparence parfaite et la régularité de courbure de cette membrane.